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Dictamen 51/2015
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 25 de febrero de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Secretario General de la Consejería de Sanidad y Política Social (por delegación del Excmo. Sr. Consejero), mediante oficio registrado el día 20 de junio de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 192/14), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Mediante nota interior de 27 de junio de 2013, se remitió por el Director Gerente del Área III de Salud la reclamación presentada, en modelo normalizado, por x ante el Servicio de Atención al Usuario del Hospital Rafael Méndez, de Lorca, fechada el 29 de mayo anterior, en la que relata los siguientes hechos (folios 6 y 7):
"Que el día 2-05-13 me hicieron cesárea y precisé de un taponamiento por hemorragia de balón intrauterino más venda de unos 30 cms.
Que el día 5-05-13 me dieron el alta sin una revisión médica de exploración vaginal al alta.
El día 26-05-13 acudí a urgencias porque estando en el aseo noté que algo salía de mis partes. Miré en un espejo y empecé a tirar cuando me salió la gasa que me pusieron para taponar la hemorragia. Que mis partes las he tenido en carne viva sin poder tocarme y echando mal olor debido a la gasa. Que cada vez que iba a curarme preguntaba por el olor si era normal y me decían que era por la infección de la cesárea o por la cuarentena (...)".
Finalmente, solicita que los médicos tengan más cuidado y precaución a la hora de hacer las intervenciones.
La anterior reclamación o queja recibió contestación por parte de la Dras. x, y, facultativas pertenecientes al Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Rafael Méndez, en los siguientes términos (folio 4):
"(...) Exponemos que dicha paciente ingresó en nuestro servicio el día 02/05/2013 a las 3:00 horas con motivo de metrorragia con gestación de 37 semanas diagnosticada de placenta previa, se decide dado que el sangrado no es intenso y la valoración del estado fetal está dentro de normalidad realización de la cesárea por vía de urgencias a la mañana siguiente (la cesárea estaba programada posteriormente); durante el acto quirúrgico la zona de inserción placentaria presentaba sangrado de difícil control tanto con puntos como con otros medios para hemostasia de la zona, tras valoración en la reanimación quirúrgica durante un período razonable de tiempo y comprobando que no se producía la hemostasia y la paciente mantenía el sangrado uterino se decide realizar taponamiento de dicha zona bajo anestesia, requiriendo balón intrauterino y tapón de gasa vía vaginal sujetando la sonda del balón (todos estos pasos siguiendo el protocolo establecido de hemorragia posparto); la paciente responde bien ante estas últimas medidas por la que se pasa a planta de hospitalización.
Durante su ingreso en planta de hospitalización la paciente evoluciona favorablemente sólo precisó transfusión de concentrados de hematíes para reposición de pérdidas, pasadas las primeras 24 horas se realiza exploración vaginal con espéculo y retirada del balón no observándose más materiales en la vagina, debido a lo ocurrido posteriormente podemos deducir que pudo haber quedado oculta la gasa de taponamiento entre los líquidos propios del puerperio inmediato. Tal como refiere la paciente al alta no se realizó nueva exploración vaginal puesto que no había ningún dato objetivo que sugiriera la existencia de gasa en vagina. Se actuó como con todos los pacientes de alta de cesárea en las que se evalúa el estado general, las constantes, la contractilidad uterina, los puntos de laparotomía y el sangrado vaginal escaso, por lo que se dio el alta sin ningún síntoma ni signo de alerta que nos sugiriera una nueva exploración vaginal al alta, informándole como a todas las pacientes que acudiera a urgencias de este hospital aportando el informe de alta sí es que lo precisase (...)".
Finalmente, exponen que lamentan las molestias que haya tenido la paciente por esta causa, agradeciendo "la comunicación de tales hechos que nos ayuda a mejorar la calidad asistencial".
Posteriormente, la reclamante presentó nuevo escrito de fecha 19 de junio de 2013 ante el Servicio de Atención al Usuario del Hospital Rafael Méndez, manifestando su disconformidad con la contestación recibida por parte del Servicio de Ginecología y Obstetricia, solicitando una indemnización de 10.000 euros a tanto alzado por los daños físicos y psicológicos sufridos a consecuencia de la aludida asistencia sanitaria (folio 2).
SEGUNDO.- Con fecha 15 de julio de 2013, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial. En la notificación de la resolución a la interesada se le requirió para que propusiera los medios de prueba de los que pretendía valerse (folio 9). En la misma fecha se notificó la reclamación a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, a través de la Correduría de Seguros --.
TERCERO.- En la fecha precitada también se solicitó copia de la historia clínica de la paciente e informes de los profesionales intervinientes a la Gerencia del Área III de Salud, siendo remitida dicha documentación en fecha 30 de julio de 2013 (folios 16 a 46).
Entre la documentación, figura el informe del Jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Rafael Méndez, de fecha 29 de julio de 2013, en el que se indica (folio 17):
"En cuanto a su reclamación, le indico que se halla contestada en todos su puntos en la contestación a la reclamación anterior, cuya fotocopia compulsada le adjunto, así como los informes de asistencia en este proceso y en el anterior (Embarazo Ectópico-2012).
Como sabe, se halla usted citada en consulta externa por petición de su médico de cabecera el 16/08/2013 a las 10.45 horas en consulta de Gine n°1.
Respecto a sus restantes peticiones, no consideramos que sean cuestiones médicas".
CUARTO.- Con fecha 12 de agosto de 2013 (registro de entrada), la reclamante presentó escrito proponiendo prueba, consistente en la documentación médica que anexa a su escrito, así como una fotografía de la gasa que se extrajo de la vagina (folios 47 a 55). Asimismo, informa que hace aproximadamente un mes sufrió una hemorragia, dándole cita su médico de cabecera para ser vista por el Servicio de Ginecología.
QUINTO.- Mediante oficio de fecha 26 de agosto de 2013 se solicitó informe a la Inspección Médica y se remitió copia del expediente a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud (folios 56 a 57).
Seguidamente, al constatar que la paciente había sido citada el día 16 de agosto de 2013 en la consulta de ginecología para valoración de metrorragia por petición de su médico de cabecera, se solicitó el 3 de septiembre de 2013 el informe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Rafael Méndez sobre la asistencia prestada a la paciente, contestando lo siguiente (folios 59 a 62):
"En relación a su reclamación, le comunico que a la paciente arriba mencionada, se la vio en consulta el 16-08-13 y que las pruebas que se le hicieron son totalmente normales. Adjunto informe de Anatomía Patológica e informe de consulta externa".
Dicha documentación fue remitida tanto a Inspección Médica, como a la compañía de seguros del Servicio Murciano de Salud, -- (folios 63 a 64).
SEXTO.- La precitada aseguradora aporta un informe pericial 19 de noviembre de 2013, emitido por la Dra. x, especialista en Obstetricia y Ginecología, con las siguientes conclusiones (folios 65 a 68):
"Primera: x precisó la realización de una cesárea de urgencia por placenta previa sangrante. Debido a la persistencia del sangrado uterino la paciente requiere nueva exploración bajo anestesia para control de la hemorragia y la colocación de un balón de taponamiento intrauterino. La hemorragia fue muy abundante por lo que durante la revisión precisó la utilización de múltiples compresas quirúrgicas para secado y limpieza de la zona. La paciente requirió transfusión de 4 concentrados de hematíes. La paciente respondió bien a estas medidas, por lo que se evitó la histerectomía obstétrica; es decir la extirpación del útero para control de la hemorragia. Situación muy grave que en algunas ocasiones es inevitable.
Segunda: Al día siguiente de la cesárea, la paciente evoluciona favorablemente en planta por lo que se realiza exploración vaginal con espéculo para retirada del balón intrauterino y taponamiento vaginal. Por lo que no era necesaria nueva exploración al alta, pues la paciente no presentó ningún signo de alarma de compresa retenida.
Tercera: A los 21 días del alta, la paciente acudió a urgencias del mismo Centro por leucorrea maloliente, y expulsión de compresa quirúrgica por vía vaginal. La retención de la compresa no tuvo repercusiones clínicas para la paciente pues todas las exploraciones realizadas fueron normales.
Cuarta: La persistencia de una compresa en vagina tras parto o cesárea es una situación que puede ocurrir, siendo a veces un hallazgo casual en la exploración realizada varios días después del parto en la revisión puerperal rutinaria. Ocurre sobre todo en pacientes que han presentado hemorragias abundantes o que han precisado revisiones posteriores como el caso de esta paciente.
Quinta: Esta situación se puede entender y justificar dada la gravedad del cuadro clínico hemorrágico que presentó la paciente. El olvido accidental de una compresa en vagina no suele traer repercusiones clínicas importantes como el caso de esta paciente. En este caso ocurrió a pesar de la exploración con espéculo realizada a la paciente al día siguiente de la cesárea, pues la compresa pudiera estar oculta en fondo de saco vaginal y no ser vista".
SÉPTIMO: Mediante oficio del órgano instructor de 10 de febrero de 2014 se solicitó a la Gerencia del Área III de Salud copia de los consentimientos informados suscritos por la paciente para la cesárea electiva que, finalmente, se le practicó el 2 de mayo de 2013.
En la contestación, la Directora Gerente del Área III de Salud remitió copia de los siguientes documentos de consentimiento informado (folios 71 a 75):
-Cesárea programada
-Intervención de oclusión tubárica.
-Transfusión de hemoderivados.
-Anestesia general y loco-regional.
OCTAVO.- Al no haberse evacuado el informe por la Inspección Médica en el plazo otorgado, el órgano instructor acordó continuar con la tramitación del expediente administrativo, conforme al Protocolo de Agilización del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por Acuerdo del Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en su sesión de 27 de mayo 2011, al existir en el expediente suficientes elementos de juicio para adoptar la decisión que resuelva la reclamación.
NOVENO.- Mediante sendos oficios de 26 de febrero de 2014 se otorgaron trámites de audiencia a las partes interesadas, sin que conste que las mismas hayan presentado alegaciones (folios 76 a 77).
DÉCIMO.- La propuesta de resolución, de 10 de junio de 2014, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos necesarios para reconocerla.
UNDÉCIMO.- Con fecha 20 de junio de 2014 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
Este Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre la propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y 12 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP), aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
1. La reclamante, al sufrir los perjuicios imputados a la actuación administrativa consistente en la atención sanitaria recibida en un centro dependiente de la Administración, ostenta la condición de interesada para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 4.1 RRP.
Respecto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en su condición de titular del Centro Hospitalario en el que se prestó la asistencia sanitaria de la que deriva la reclamación.
2. La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año de producido el hecho lesivo que el artículo 142.5 LPAC fija para la prescripción del derecho a reclamar.
3. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).
Por ello, la doctrina jurisprudencial lo utiliza como parámetro que permita determinar el grado de corrección de la actividad de la administración sanitaria a la que se imputa el daño, diferenciando aquellos supuestos en los que el resultado dañoso se puede imputar a la actividad administrativa y aquellos otros casos en los que el resultado se ha debido a la evolución natural de la enfermedad y al hecho de la imposibilidad de garantizar la salud en todos los casos, y ello porque, como ha manifestado la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo (sentencias de 4 de abril de 2000 y 17 de mayo de 2004, entre otras muchas), el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es el de la adecuación objetiva al servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Sobre el funcionamiento del servicio público y el daño.
Para la reclamante la causa del daño se encuentra en el olvido de una gasa en el interior de la vagina de la paciente con ocasión de la cesárea que le fue practicada en el Hospital Rafael Méndez. Como consecuencia de dicho olvido, la paciente afirma que se le produjeron daños físicos y psicológicos, que cuantifica en 10.000 euros, sin mayor justificación.
Frente a esta imputación, el órgano instructor sostiene, de una parte, que la reclamante no acredita la efectividad del daño (artículo 139.2 LPAC), ni el nexo de causalidad con la atención médica prestada, pues no se puede establecer a ciencia cierta que en este caso se olvidara por el personal sanitario una gasa en la vagina; incluso en tal hipótesis, su expulsión por vía vaginal no tuvo repercusiones clínicas para la misma, por lo que el olvido accidental de ese material es irrelevante en términos de causalidad.
1. Sobre el funcionamiento del servicio público sanitario en el presente caso.
Aunque el órgano instructor cuestione, por falta de prueba, el hecho mismo del olvido de la gasa en el interior de la vagina de la paciente sobre la base del testimonio de las ginecólogas intervinientes, que exponen que pasadas 24 horas de la intervención se le realizó exploración vaginal con espéculo y retirada del balón, no observando materiales en la vagina, así como de la falta de fecha de la fotografía de la gasa aportada por la reclamante, sin embargo este Órgano Consultivo considera que hay otros datos en el expediente que sí permiten dar por probada la versión de la paciente:
a) En el informe de la asistencia del Servicio de Urgencias del día 26 de mayo de 2013, se anota como motivo de la consulta: "leucorrea maloliente desde la última cesárea. Expulsión reciente de material textil por vía vaginal". En el juicio diagnóstico se recoge: "expulsión textiloma. Antecedentes de cesárea y hemorragia de alumbramiento" (folio 51).
b) Las propias ginecólogas intervinientes reconocen que "pudo quedar oculta la gasa de taponamiento entre los líquidos propios del puerperio" (folio 18), todo ello pese a que en la exploración vaginal con especulo y retirada de balón no se observaron más materiales en la vagina.
c) La perito de la compañía aseguradora del Ente Público expone que "la persistencia de una compresa en vagina tras parto o cesárea es una situación que puede ocurrir", más aún en el caso de pacientes que han presentado hemorragias abundantes como ocurre en el presente caso.
En suma, este Órgano Consultivo considera acreditados los hechos que motivan la reclamación, otro aspecto diferente es si concurren todos los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
A partir de tales hechos, no cabe duda, como ha señalado este Consejo Jurídico, entre otros, en el Dictamen 125/2011, que los olvidos de instrumental o material en los cuerpos de los pacientes evidencia una defectuosa praxis y funcionamiento del servicio sanitario, conforme han puesto de manifiesto distintas sentencias, entre ellas, la de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional de 24 de septiembre de 2008, de la que se transcribe el siguiente párrafo:
"En el mismo sentido la sentencia de 1 de enero de 2001 mantiene esta línea, expresando que si bien es cierto que la Administración sanitaria no está obligada a obtener un resultado favorable total y sin lesión en las intervenciones quirúrgicas que practique, lo que no admite justificación es que se produzcan olvidos dentro del cuerpo del paciente, cuyas consecuencias jurídicas no pueden ser equiparables a las que resultarían de enfermedades o infecciones imprevisibles que fueran consecuencia ordinaria de las operaciones practicadas".
La misma conclusión de mala praxis médica sostiene la sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia de 12 de noviembre de 2010, en el caso del olvido de una gasa en una intervención practicada en un centro concertado.
Ahora bien, para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que se advierta un funcionamiento anormal del servicio público, sino que han de concurrir los restantes requisitos exigidos para reconocer la responsabilidad patrimonial, concretamente la efectividad del daño y la relación de causalidad con aquél.
2. Sobre la efectividad del daño y la relación de causalidad.
La parte reclamante reclama la cantidad a tanto alzado de 10.000 euros por los daños físicos y psicológicos sufridos. Sin embargo, como sostiene el órgano instructor, la interesada no acredita la efectividad del daño (artículo 139.1 LPAC).
En efecto, la reclamante no prueba daños físicos durante el periodo que discurre entre la fecha de alta tras la cesárea (el 5 de mayo de 2013) hasta que acude al Servicio de Urgencias el día 26 del mismo mes, tras la expulsión de la gasa. En dicha asistencia se anota "la vulva y la vagina es normal", lo que no viene a confirmar que tuviera "sus partes en carne viva, con salpullido (...)" según expresa en la reclamación. Tampoco se advierte en la asistencia del día 28 de mayo (anterior a la fecha de la reclamación) en la que se le examina a la paciente, pues se anota que la exploración ginecológica es normal siendo "el flujo de aspecto normal, no maloliente, exploración sin hallazgos significativos, no dolor a la movilización cervical, ni signos de irritación peritoneal" (folios 52 y 53). Es decir, no consta que se produjera una infección por dicho motivo.
Tampoco resulta acreditado tales daños con posterioridad a su expulsión, puesto que al presentar la paciente metrorragia tras la cesárea, que es una de las complicaciones postquirúrgicas según el consentimiento informado suscrito, el especialista que la examina no advierte nada anormal respecto a otras complicaciones que pudieran relacionarse con el olvido de la gasa, afirmando que la exploración ginecológica es normal (folio 62, reverso).
Respecto a los daños psicológicos genéricamente alegados se coincide con el órgano instructor que existe una ausencia total de probanza por la parte reclamante, a lo que contribuye que no haya formulado alegaciones durante el trámite de audiencia otorgado.
A la vista de lo señalado, como señala la perito de la compañía aseguradora del Ente Público, se puede afirmar que el olvido de la compresa no tuvo repercusiones clínicas para la paciente pues todas las exploraciones fueron normales.
En suma, no resulta acreditada la efectividad del daño, ni por consiguiente la relación de causalidad con el funcionamiento del servicio público, al no haberse acreditado aquél.
Por último, la cuantía del daño no se justifica, considerándose desproporcionada en relación con la constatación de la inexistencia de repercusiones clínicas para la reclamante.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, pues aunque se advierte un funcionamiento anómalo del servicio público, no consta acreditada la efectividad del daño y el nexo causal con aquél.
No obstante, V.E. resolverá.
