Dictamen nº 147/2015

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 25 de mayo de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 25 de febrero de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 61/14), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 25 de mayo de 2005, x presentó escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, dirigida al Servicio Murciano de Salud (SMS), en el que, en síntesis, expresa que el 28 de octubre de 2003 fue operada de periartritis de hombro derecho, por rotura de manguito rotador en estado avanzado, en el hospital "Virgen de la Arrixaca", y que, según informe de 1 de octubre de 2004 del Dr. x, que aporta, durante la rehabilitación posterior, efectuada en ese hospital, sufrió una desinserción del deltoides en la zona del acromiun, quedándole como consecuencia de ello un hueco que le ocasiona pérdida de fuerza, con impotencia y dolor de dicho hombro, añadiendo tal informe que una nueva intervención tendría resultados muy dudosos, por lo que dicha situación se debía considerar como secuela definitiva.

Añade la reclamante que el 7 de junio de 2004 se dictó Resolución del INSS por la que se declara su incapacidad permanente en grado total para su profesión habitual, recogiendo el previo Dictamen médico del INSS que la última ecografía practicada revelaba una rotura de manguito rotadores derecho. Adjunta dicha documentación del INSS.

Por todo ello, considera que la causa directa de tal lesión y la incapacidad que padece está en el defectuoso tratamiento rehabilitador, que le provocó la rotura del manguito rotador, "sin perjuicio de lo que revele una más exhaustiva investigación de lo acontecido", por lo que solicita una indemnización por los referidos daños, que cuantificará más adelante.

SEGUNDO.- Solicitado al citado hospital la remisión de la historia clínica de la reclamante e informe de los facultativos que la atendieron, lo efectuó mediante oficio de 19 de julio de 2005.

Mediante oficio del siguiente 2 de agosto, remitió informe de 28 de julio de 2005 del Dr. x, Jefe de Sección de Traumatología del hospital, en el que expresa lo siguiente:

"La paciente fue intervenida el 28-10-03 por rotura del manguito rotador en estadio avanzado, practicándole reinserción trans Ósea y reconstrucción de estructura.

En revisiones posteriores en periodo de Rehabilitación se apreció reinserción parcial de la zona del deltoides sobre acromio, lo que se tradujo en pérdida de función, con escotadura pertinente y dolor.

La paciente pidió un informe de su situación para minusvalía y así se le hizo con fecha 1-10-04, explicando que las reinserciones secundarias del deltoides a ese nivel son problemáticas, por lo que aceptó la secuela".

TERCERO.- El 3 de noviembre de 2005 el Director Gerente del SMS dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que fue notificado a las partes interesadas.

CUARTO.- Mediante oficio de 21 de noviembre de 2006 la instrucción requirió a la reclamante para que propusiera los medios de prueba pertinentes, presentando ésta un escrito el 13 de diciembre de 2006 en el que propone prueba documental, tras cuya práctica consideraría proponer determinada prueba testifical.

QUINTO.- Solicitado por la instrucción un informe al Servicio de Rehabilitación de dicho hospital, mediante oficio de 13 de febrero de 2007 fue remitido informe de 1 de febrero anterior del Dr. x, de dicho Servicio, en el que expresa lo siguiente:

"Paciente intervenida el 28/10/2003 por presentar rotura completa del supraespinoso derecho.

Acudió a mi consulta el 12 de diciembre con la siguiente exploración clínica de hombro derecho- RE 20°; abd. Libre; RI libre.

Se inició tratamiento rehabilitación el 16 de enero 2004 hasta el 19 de febrero de 2004 en que causó alta al afirmar que la rehabilitación le hacía daño. La movilidad activa es siempre dolorosa al principio tras la cirugía. Volvió de nuevo a mi consulta el 21 julio 2004 solicitando un informe. Volví a explorarla, con el siguiente resultado:

En su H. Clínica no encuentro iconografía relativa a su hombro derecho en la que se confirme el aserto de la paciente relativo a que se le rompió el manguito rotador a causa del tratamiento recibido. Se intervino porque lo tenía roto y el Dr. x habla de otra lesión (desinserción deltoidea parcial) que justificaría la pequeña limitación funcional con la que recibió el alta, que supone una pequeña secuela que apenas supone menoscabo funcional".

Mediante oficio de 2 de abril de 2007 la instrucción acuerda trasladar dicho informe a la reclamante.

SEXTO.- Obra en el expediente un dictamen, de 21 de junio de 2009, aportado por la compañía aseguradora del SMS, elaborado por tres especialistas en Traumatología y Cirugía Ortopédica, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:

"1. La paciente x fue diagnosticada de rotura total del manguito rotador del hombro derecho, en estadio avanzado.

2. Ante la ausencia de respuesta al tratamiento conservador realizado correctamente, se procedió al tratamiento quirúrgico mediante sutura transósea del manguito, cirugía de reconocida utilidad en la mayoría de las ocasiones.

3. En el transcurso del tratamiento rehabilitador postoperatorio se produjo una desinserción del músculo deltoides no susceptible de tratamiento quirúrgico reparador, en opinión de los cirujanos que la intervinieron.

4. La enferma dejó de acudir de forma voluntaria a realizar el tratamiento rehabilitador pautado, antes de terminar el período que es aconsejable. No podemos conocer cuál hubiera sido el resultado funcional final tras la terapia rehabilitadora completa.

5. El especialista en rehabilitación habla de una secuela pequeña sin apenas menoscabo funcional. Dicha secuela puede ser secundaria a la desinserción deltoidea o bien a una reruptura del manguito rotador.

6. No existe documentación en relación con exploración clínica ni pruebas de imagen que confirmen la nueva ruptura del manguito a que hace referencia la enferma en su reclamación. Aunque existiera y realmente se confirmara esta nueva ruptura, sería atribuible, bajo nuestro punto de vista, a la propia patología de la enferma y no al tratamiento realizado.

7. Bajo mi punto de vista los procedimientos realizados se ajustan a la lex artis".

SÉPTIMO.- Solicitado en su día un informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 27 de noviembre de 2013, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:

"1.- x, de 56 años, fue diagnosticada de rotura total del manguito rotador del hombro derecho en estadio avanzado.

2.- Tanto la indicación de la intervención el día 28-10-03 como el procedimiento de la misma fue adecuado a la lesión que padecía.

3.- El tratamiento rehabilitador se limitó a poco más de un mes por acusar dolor la paciente, estando el hombro subjetivamente bien.

4.- En opinión del cirujano que la intervino se produjo una desinserción del músculo deltoides no susceptible de tratamiento quirúrgico. No hay pruebas de imagen que lo confirmen. También puede deberse a re-rotura del manguito rotador.

5.- Tras la intervención queda una limitación en la extensión del brazo derecho, según el rehabilitador, pequeña secuela sin apenas menoscabo funcional.

6.- Tras el análisis de toda la documentación podemos decir que la limitación en la extensión del brazo derecho no es debida a una mala actuación por parte de los facultativos y sí puede ser consecuencia del carácter avanzado y completo de la rotura del manguito rotador".

Además, en dicho informe se expresa que la reclamante fue dada de baja en el sistema sanitario el 12 de junio de 2013, por fallecimiento.

OCTAVO.- Mediante oficios de 15 de enero de 2014 se notificó a los interesados la apertura de un trámite de audiencia, sin que conste su comparecencia ni la presentación de alegaciones.

NOVENO.- El 17 de febrero de 2014 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por no acreditarse infracción a "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama.

DÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Ante el fallecimiento sobrevenido de la inicial reclamante, promotora del presente procedimiento, ha de considerarse que sus eventuales derechos indemnizatorios y su posición en el mismo se han transmitido, "ope legis" y "mortis causa", a sus herederos legítimos, ex artículo 31.2 LPAC, teniendo así éstos legitimación "iure hereditatis" para obtener una hipotética indemnización por los daños en que se basa la pretensión resarcitoria. El hecho de que tales herederos no hayan comparecido en el procedimiento no constituye una causa que permita declarar que se haya producido el desistimiento de la reclamación, pues ello no se prevé en la referida ley, por lo que, conforme con el principio "pro actione", debe proseguirse el procedimiento y notificar en su día a dichos herederos la resolución que proceda sobre el fondo del asunto, en el domicilio indicado en su día por la reclamante, ante el hecho de que aquéllos no hubieran comparecido para señalar otro distinto y considerando además que los previos trámites, incluído el final trámite de audiencia, se notificaron efectivamente en el indicado domicilio.

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha del informe que determina las secuelas, 1 de octubre de 2004, y la de presentación de la reclamación, tal y como señala la propuesta de resolución.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

No obstante, se debe hacer notar la tardía adopción, por parte del Director Gerente del SMS, del acuerdo de admisión a trámite de la reclamación, pues aquél se efectúa después de que dicha Entidad hubiese realizado actuaciones que denotan que tal admisión se había realizado ya previamente de una forma tácita (vid. los Antecedentes Segundo y Tercero).

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.

Como se expuso en los Antecedentes, la reclamante inicial, luego fallecida y sustituida "ope legis" por sus herederos legítimos, considera que el tratamiento rehabilitador realizado en el hospital "Virgen de La Arrixaca" tras su intervención del 28 de octubre de 2003 le provocó la rotura del manguito rotador de su hombro derecho, "sin perjuicio de lo que revele una más exhaustiva investigación de lo acontecido", por lo que solicita indemnización por tal daño y por la incapacidad laboral posteriormente declarada.

Sin embargo, además de que la reclamante o sus causahabientes no aportan informe alguno que avale que en la actuación sanitaria pública se produjera una infracción a la "lex artis ad hoc" que determinase la responsabilidad patrimonial pretendida, los informes médicos emitidos en el procedimiento coinciden en que no existe en el expediente ninguna prueba que acredite la existencia de una rotura del manguito rotador del hombro derecho de la paciente que se produjera tras la rotura que motivó precisamente su intervención quirúrgica, que estuvo correctamente indicada. Además, señalan que, incluso para en la hipótesis de aceptarse tal nueva rotura, las limitaciones de movilidad del hombro existentes tras dicha intervención y la rehabilitación son imputables a la importante patología de base de la reclamante (rotura de manguito rotador en estadio avanzado), sin que pueda exigirse a la medicina en todo caso la curación de las enfermedades, concluyendo, en definitiva, en la inexistencia de infracción a la "lex artis ad hoc".

Ello determina que no se pueda considerar acreditado que, entre la actuación sanitaria pública cuestionada y los daños por los que se solicita indemnización, exista una relación de causalidad jurídicamente adecuada para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por lo que, conforme con lo expresado en la Consideración precedente, procede desestimar la reclamación de referencia.

No cuantifica, lo cual también es causa de desestimación.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- No existe relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.

SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente. Sin perjuicio de ello, en dicha propuesta deberá incluirse lo expresado en la Consideración Segunda, I, sobre la sustitución y subrogación, en la posición procedimental de la reclamante inicial, de los herederos legales de ésta.

No obstante, V.E. resolverá.