Dictamen nº 181/2015

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 22 de junio de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 4 de diciembre de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 339/14), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 17 de septiembre de 2010, x, asistida de Letrado, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante la Administración regional por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida del Servicio Murciano de Salud (SMS).

Relata la reclamante que el 19 de agosto de 2009, acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" de Murcia por presentar vómitos y dolor abdominal. Queda ingresada a cargo del Servicio de Medicina Interna. La paciente había sido intervenida años antes de bypass gástrico por obesidad mórbida.

Efectuada radiografía de abdomen se evidencia un asa intestinal dilatada en mesogastrio.

El 21 de agosto se practica gastroscopia que muestra contenido alimenticio en esófago, anastomosis gastro-yuyenal (asa alimentaria) patética, dilatada y con restos alimenticios. La enferma continuó con vómitos y con disminución del peristaltismo intestinal durante los días siguientes. Se le mantuvo con dieta líquida y sueroterapia pese a lo cual continuó el cuadro clínico. En los sucesivos controles radiológicos se observaba un asa de intestino delgado dilatada en mesogastrio.

El 28 de agosto se realiza colonoscopia por presentar íleo paralítico, observándose algunos divertículos y dos pequeños pólipos que fueron extirpados. En hemocultivo aparecieron Cocos Gram (+) prescribiéndose tratamiento antibiótico.

El 2 de septiembre se detectó en hemocultivo "S. Viridans" y el día 4 del mismo mes se realizó un tránsito esófago-gastro-intestinal. El dolor abdominal había aumentado y el peristaltismo desaparecido. La enferma comenzó con síntomas de fracaso renal agudo, motivo por el que se realizó una ecografía renal que no demostró ninguna anormalidad.

Ante el empeoramiento de la enferma, con tendencia a la oliguria, febrícula, dolor abdominal de tipo cólico difuso sobre todo a nivel de mesogastrio, el 9 de septiembre de 2009 es intervenida de urgencia. Se evidencia la existencia de peritonitis aguda difusa purulenta, con bario en la cavidad peritoneal y se descubre una estenosis con perforación del asa alimentaria (resultante del bypass gástrico realizado años antes) a su paso por el mesocolon transverso, muy próxima a la anastomosis yeyuno-yeyunal.

En la intervención se reseca la zona estenosada, se amplía el ojal del mesocolon y se realiza una nueva anastomosis yeyuno-yeyunal. La evolución fue favorable siendo alta hospitalaria el 17 de septiembre de 2009.

Siguió siendo asistida en las Consultas Externas de Cirugía del Hospital Virgen de la Arrixaca hasta el 5 de febrero de 2010, aunque el 13 de octubre de 2009 hubo de ser atendida en el Servicio de Urgencias por un absceso de la herida quirúrgica.

Considera la reclamante que existió un retraso en el diagnóstico de la suboclusión intestinal que afectaba a la paciente. Entiende que una vez que el 21 de agosto la radiografía y la gastroscopia habían puesto de manifiesto la existencia de la estenosis por debajo del asa alimentaria, ya debió realizarse la TAC con contraste, prueba que, sin embargo, se demoró hasta el 9 de septiembre, cuando ya se había producido la perforación intestinal y la subsiguiente peritonitis, y como consecuencia de ello la agresiva intervención quirúrgica abdominal a que debió someterse. Entiende que la tórpida evolución de la enfermedad era previsible y evitable, si se hubiera actuado con diligencia y no se hubieran escatimado medios de los que se disponía.

Difiere la valoración del daño reclamado al momento en que pueda contar con la clínica de la paciente historia correspondiente a las consultas externas de Cirugía.

Aporta junto a su solicitud copia de la escritura de apoderamiento otorgada en favor del Letrado actuante, y copia (parcial) de la historia clínica de la paciente.

SEGUNDO.- Con fecha 30 de septiembre de 2010, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud admite a trámite la reclamación y ordena su instrucción al Servicio Jurídico del indicado Ente Público sanitario, que procede a recabar copia de la historia clínica al Hospital "Virgen de la Arrixaca" e informe de los profesionales que prestaron asistencia a la paciente.

Asimismo, da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la aseguradora del SMS.

TERCERO.- Desde el Hospital se remiten sendos informes del Jefe de Servicio de Medicina Interna y de la Especialista del Servicio de Cirugía que atendió a la paciente, así como 17 folios que, integrantes de la historia clínica que fue facilitada a la interesada, ésta omitió entre la documentación presentada junto a su reclamación.

El Jefe de Servicio de Medicina interna informa en los siguientes términos (folio 103):

"En atención a la solicitud acerca de la asistencia prestada a la paciente x cabe establecer algunas consideraciones siempre con la premisa bien entendida de que a posteriori es fácil establecer diagnósticos precisos y no digamos cuando las manifestaciones clínicas son evidentes, lo que no sucedía en la presente ocasión.

En primer lugar no se tienen en cuenta en las consideraciones un aspecto crucial como es el de que en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica previa, por la reconstrucción que se opera en la anatomía del tubo digestivo, las expresiones de los problemas digestivos como en el cuadro conocido como abdomen agudo no tienen la misma presentación clínica que en el resto de enfermos no operados, por lo que aplicar criterios generales para analizar las consecuencias de un grupo concreto y especial no sirve.

En segundo lugar las enfermedades son procesos dinámicos, la evolución es la que marca las pautas y las decisiones a tomar. De acuerdo con la revisión de la historia, la clínica que relataba la enferma no enfatizaba en la presencia de dolor abdominal así como tampoco la exploración física y los múltiples estudios invasivos a los que fue sometida orientaban hacia un diagnóstico concreto. Tan es así, que incluso cuando se requirió el concurso del especialista en cirugía para conocer su opinión acerca del cuadro abdominal, complicado con afectación del estado general, su actitud no fue la de indicar la cirugía inmediata sino que, según consta en el expediente clínico, se le concedió un plazo de 48 horas a la paciente antes de decidir sobre la actitud más adecuada, en su caso la intervención quirúrgica. Y eso aun teniendo a su disposición un amplio cuerpo de exploraciones físicas, radiológicas, endoscópicas y valoraciones por diversos expertos, habituados a manejar a diario este tipo de situaciones.

Sobre otras consideraciones fisio-patológicas acerca del cuadro infeccioso que presentó, se trata de opiniones razonables pero que en absoluto se puede afirmar de manera tajante que exista una relación directa entre causa y efecto que permita afirmar que el proceso infeccioso fuera secundario al cuadro abdominal que presentaba".

Por su parte, la cirujana que intervino en la asistencia a la paciente informa como sigue:

"Cuando es valorada inicialmente (8/septiembre/2009) la enferma se encuentra, tal y como queda reflejado en las observaciones acerca del curso clínico (Docs. nº 38 y 39 de Historia Clínica), con mal estado general, oligoanúrica y febril, pero con dudosos signos de irritación peritoneal. La enferma había defecado y había peristaltismo presente lo que junto a la muy difícil exploración física, hacía muy difícil el establecer un diagnóstico de certeza. De hecho, la paciente es valorada repetidamente (11:00, 14:00 y 00:00 horas) en un intento de aproximar el diagnóstico, y con ello, instaurar un plan terapéutico apropiado. Ante esta situación, se decide dejar en observación vigilada con dieta absoluta, colocación de SNG y petición de un "preoperatorio", esto es, RX de tórax, hemograma, bioquímica y coagulación y un ECG, ante una potencial intervención quirúrgica en caso de que con las medidas instauradas no mejorara el cuadro (Doc. N° 39 de Historia Clínica). Según queda reflejado en la Historia Clínica (Doc. N° 41 de Historia Clínica), la enferma es valorada de nuevo tras 24 horas de observación (9/9/2009), por miembro de la unidad de cirugía bariátrica del servicio de cirugía general, evidenciándose una leve mejoría clínica subjetiva y objetiva de la paciente, que había defecado con la práctica desaparición del dolor abdominal (Doc. N° 42 de Historia Clínica). A pesar de este hecho se re-evalúa la situación (Doc. Nº 42 de Historia Clínica) el mismo 9/9/2009 y ante la mala evolución de la paciente se practica TAC abdominal urgente que evidencia neumoperitoneo y líquido libre. Con estos hallazgos y junto a los ya más claros signos de irritación peritoneal se indica cirugía urgente (laparoscopia exploradora) el mismo 9/9/2009, con los hallazgos ya descritos en la hoja operatoria (Doc. Nº 23 de Historia Clínica) y evolución conocida (Doc. N° 46 de Historia Clínica)".

CUARTO.- El 17 de noviembre de 2010 se solicita informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias (Inspección Médica), que se evacua el 7 de abril de 2014, con las siguientes conclusiones:

"Aunque la consulta con cirugía en las fases iniciales del proceso hubiera podido estar justificada, sobre todo por los antecedentes quirúrgicos de la paciente, no es menos cierto que, al menos hasta pocos días antes de la intervención la situación clínica de la paciente no parecía indicar la necesidad de tratamiento quirúrgico.

Es a partir del relativo empeoramiento que podemos datar en el día 04/09/2009 cuando parece más evidente la conveniencia de consultar con cirugía, pero es difícil concluir que exista retraso diagnóstico, máxime cuando los cirujanos no aprecian urgencia quirúrgica inmediata cuando valoran a la paciente una vez consultados.

El tratamiento de la patología que presentaba la paciente hubiera sido quirúrgico en cualquier caso. Sí que se hubiera podido evitar la perforación del asa y la consecuente peritonitis si se hubiera intervenido antes a la paciente. De la documentación analizada se desprende que la intervención fue un éxito, que la paciente fue dada de alta en pocos días y que, aunque presentó una infección de la herida que obligó a realizar curas a domicilio, fue dada de alta definitiva el 26/12/2009 sin que consten secuelas posteriores".

QUINTO.- Por la aseguradora del SMS se aporta informe pericial elaborado por cuatro especialistas en Cirugía General, tres de ellos, además, especialistas en Digestivo, que finaliza con las siguientes conclusiones:

"1. En este caso, lo que se produce es, más que un herniación interna, una excesiva cicatrización en el orificio transmesocólico, que produce una estenosis progresiva.

2. Cuando acude a urgencias, presenta un cuadro de intolerancia digestiva inespecífico, sin datos de gravedad inmediata, con lo que se toma la decisión adecuada de ingresarla para completar estudio.

3. Una vez ingresada, se le solicita en primer lugar una endoscopia digestiva alta, de forma correcta.

4. Dado que la paciente no presenta datos de complicación aguda, se amplía el estudio de forma reglada.

5. Cuando la paciente comienza a empeorar, se toma la decisión correcta de avisar al equipo quirúrgico.

6. La presencia de neumoperitoneo obliga a la revisión quirúrgica.

7. Dicha cirugía se realiza en tiempo y lugar adecuados, obteniendo los adecuados consentimientos, y con la técnica correcta en base a los hallazgos.

8. La actuación del equipo quirúrgico es adecuada en tiempo y forma en todo momento, y consigue solucionar de manera irreprochable una situación en absoluto sencilla.

9. En cuanto a la actuación del equipo de medicina interna, es correcta en forma, y probablemente sería deseable que hubiera transcurrido un tiempo menor.

10. Juzgamos que esta posible demora no ha afectado el resultado final, ya que el problema que presentaba la paciente hubiese necesitado de forma invariable un tratamiento quirúrgico igual o similar al que se le realizó.

11. El problema tuvo un resultado plenamente satisfactorio sin complicaciones mayores ni secuelas, a pesar de la complejidad que conlleva".

SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, no consta que hayan hecho uso del mismo mediante la aportación de alegaciones o justificaciones adicionales.

SÉPTIMO.- Con fecha 17 de noviembre de 2014, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar que no se dan los presupuestos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado, toda vez que la reclamante no ha conseguido acreditar la existencia de mala praxis en la actuación de los diferentes facultativos intervinientes.

En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 4 de diciembre de 2014.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La paciente se encuentra legitimada activamente para interponer la presente reclamación, por ser ella quien sufrió el daño que se imputa al funcionamiento del servicio público, en virtud de lo que establece el artículo 139.1 LPAC.

En cuanto a la legitimación pasiva tampoco suscita duda que la actuación a la que la reclamante imputa el daño que dice haber sufrido, acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional.

II. La reclamación, presentada el 17 de septiembre de 2010, lo fue antes del transcurso del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, cuyo dies a quo ha de fijarse en el momento de la curación o de la estabilización de las lesiones por las que se reclama. En este sentido, la paciente recibió el alta hospitalaria el 17 de septiembre de 2009, prolongándose la asistencia sanitaria derivada de la intervención hasta algunos meses más tarde, con alta definitiva el 26 de diciembre de 2009.

III. El examen conjunto de la documentación remitida evidencia que la instrucción se ha ajustado a las normas que disciplinan este tipo de procedimientos, sin que se adviertan carencias esenciales, toda vez que consta la realización de todos los trámites preceptivos, como el informe de los facultativos actuantes y de la Inspección Médica, la audiencia a los interesados y la solicitud del presente Dictamen.

No consta que por la interesada se haya llegado a cuantificar el daño y concretar el importe reclamado, tras anunciar en su escrito de solicitud inicial que difería dicha determinación al momento en que contara con la historia clínica completa.

TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

-   Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

-   Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

-   Ausencia de fuerza mayor.

-   Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.

Para la reclamante se incurrió en un retraso diagnóstico, de modo que el juicio clínico acertado acerca de la patología que la aquejaba se alcanzó más tarde de lo que una buena praxis habría permitido. Considera que ya el 21 de agosto de 2009, cuando sólo habían transcurrido dos días desde su ingreso en el Hospital, podía haberse diagnosticado la suboclusión intestinal que padecía, en la medida en que las pruebas de imagen realizadas hasta ese momento (radiografía y gastroscopia) así lo evidenciaban al mostrar un asa alimentaria dilatada, y se confirmó con las pruebas efectuadas en los días siguientes. Considera que fue en ese momento cuando debió hacérsele la TAC abdominal que habría permitido alcanzar un juicio de certeza acerca de dicho diagnóstico e intervenirla quirúrgicamente, y no esperar hasta el momento en que se le practicó, el 9 de septiembre, cuando ya se había producido la perforación intestinal y la peritonitis cursaba ya con varios días de evolución, lo que agravó el cuadro y puso en riesgo de muerte a la paciente.

Así pues, la imputación del daño al servicio público se objetiva como omisión de medios, por escatimar la Administración pruebas y recursos que, de haberse aplicado antes, hubieran permitido anticipar el diagnóstico de la suboclusión intestinal e instaurar de forma precoz el necesario tratamiento quirúrgico. A la luz de tales argumentos, cabe recordar que la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así, o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.

La antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la actuación administrativa y el daño sufrido, derivarían tanto de la no aplicación de todos los medios diagnósticos adecuados en el momento oportuno como de la ausencia o el retardo excesivo en la instauración del tratamiento procedente, cuestiones que aparecen íntimamente relacionadas con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis", como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la normopraxis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica, o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico. Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar.

La valoración de dicha actuación y en qué medida en los días que transcurrieron entre la aparición de los síntomas que la reclamante considera que evidenciaban ya la existencia de una suboclusión intestinal (el 21 de agosto) y el momento en que se realizó la TAC abdominal (el 9 de septiembre) y se intervino a la paciente, y si habría resultado exigible anticipar la realización de dichas actuaciones médicas para evitar que la peritonitis progresara y aumentara la gravedad del cuadro de la paciente con el consiguiente riesgo que ello conllevaba, precisa de un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina.

Y examinado el expediente tal actuación valorativa de la asistencia prestada sólo cabe considerarla efectuada en cuatro documentos, a saber: los informes del Servicio de Medicina Interna y de la cirujana actuante, la pericial médica aportada al procedimiento por la aseguradora del SMS y el informe de la Inspección Médica. Todos ellos valoran positivamente las decisiones tomadas en el proceso asistencial y el momento en que se realizaron sin advertir conductas contrarias a normopraxis, aunque con una matización referida al momento en que se requirió la valoración de la paciente por el Servicio de Cirugía y que será objeto de consideración posterior.

Frente a la general valoración positiva que de la actuación facultativa realizan los médicos informantes y la Inspección Médica, no puede oponerse la mera apreciación de la parte reclamante acerca de la tardanza en alcanzar el diagnóstico correcto, al no apoyar tal consideración en una prueba que, a la luz de la ciencia médica, permitiera desvirtuar el juicio de adecuación a la lex artis que de las pruebas practicadas se infiere.

Ha de considerarse, además, que la aparente pasividad de la reclamante en el seno del procedimiento, que no llega a valorar el daño por el que reclama ni presenta alegaciones para combatir la valoración que de la actuación médica se contiene en los informes aportados al expediente, unido a la ausencia de una pericial que otorgue una mínima cobertura técnica a las argumentaciones efectuadas por aquélla para discutir las apreciaciones médicas que obran en el expediente y que afirman la adecuación a normopraxis de las actuaciones sanitarias desarrolladas sobre la paciente, excusan el análisis exhaustivo de la praxis médica desarrollada, el cual, no obstante, ya se contiene tanto en la propuesta de resolución, como en los informes técnicos obrantes en el expediente y cuya reproducción, al menos en sus términos esenciales, se ha acometido en los antecedentes de este Dictamen.

Baste, por tanto, señalar que de las actuaciones practicadas durante la instrucción del procedimiento, singularmente del informe técnico-médico aportado al expediente por la aseguradora del SMS y, en especial, el de la Inspección Médica, se desprende que la actuación de los facultativos intervinientes fue ajustada a normopraxis y que la perforación intestinal y consiguiente peritonitis no se debió a una eventual negligencia médica ni a un retardo contrario a las exigencias de la ciencia médica en el diagnóstico y posterior intervención de la suboclusión intestinal, sino a ésta misma, la cual no estaba provocada por la actuación sanitaria, sino que constituye una complicación propia y típica de la cirugía bariátrica a la que se había sometido años atrás la paciente para tratar la obesidad mórbida que padecía.

En efecto, coinciden los informes de la aseguradora y de la Inspección Médica en que, desde el ingreso de la paciente el 19 de agosto y hasta el día 4 de septiembre, su evolución es a una cierta mejoría y se le realizan las pruebas adecuadas. El diagnóstico de presunción tras la gastroscopia del 21 de agosto es de íleo paralítico y se orienta la actitud diagnóstica a valorar suboclusión intestinal por causa abdominal o extraabdominal, siendo también correcta la instauración de observación y medidas conservadoras en atención a la evolución que va mostrando la paciente, sin que haya signos en todo este período de oclusión intestinal completa ni de progresión evidente de suboclusión.

En consecuencia, no resultaba necesaria ni exigible la realización de pruebas adicionales distintas de las que se le practicaron en este período, como la TAC abdominal que demanda la reclamante.

A partir del 4 de septiembre cambian las circunstancias clínicas, con dolor abdominal de características variables, evidencia de retención en el tránsito gastrointestinal que se le había realizado y, a partir del día 6, además, signos indirectos de alteración metabólica con alteraciones de la coagulación y pérdidas al tercer espacio. Aun en tales circunstancias, cuando se requiere la opinión de los cirujanos, éstos no aprecian urgencia quirúrgica inmediata y plantean observación durante 24-48 horas.

Entiende la Inspección que "aunque la consulta con cirugía en las fases iniciales del proceso hubiera podido estar justificada, sobre todo por los antecedentes quirúrgicos de la paciente, no es menos cierto que, al menos hasta el día 4 de septiembre, la situación clínica no hacía presagiar la necesidad de tratamiento quirúrgico. A partir del relativo empeoramiento que podemos datar en el día 4 de septiembre y con los resultados del tránsito sí que parece más evidente la conveniencia de consultar con cirugía, pero es difícil concluir el momento en que debió hacerse esa consulta, máxime cuando los cirujanos no aprecian urgencia quirúrgica inmediata cuando valoran a la paciente el 7 de septiembre. No se puede asegurar, por tanto, que existiera retraso diagnóstico y, de existir, es imposible cuantificarlo" (informe de la Inspección Médica, folio 134 del expediente).

Adviértase que la única actuación médica que recibe una cierta valoración negativa por parte de la Inspección y de los peritos de la aseguradora es el retraso del Servicio de Medicina Interna en consultar con Cirugía, cuya actuación en el caso no se pone en cuestión ni se critica, sino que antes al contrario, se considera plenamente adecuada a normopraxis ("toma la determinación adecuada de dejar en reposo, con descompresión gástrica y bajo vigilancia estrecha, y en cuanto se verifica que el cuadro no se resuelve con estas medidas, se le solicita un TC de forma indicada, que demuestra la presencia de neumoperitoneo, dato que obliga a la revisión quirúrgica", informe de la aseguradora). Pues bien, si cuando finalmente se consulta con Cirugía a última hora del 7 de septiembre, los cirujanos entienden que no existe en ese momento urgencia quirúrgica inmediata, cabe inferir que si la consulta se hubiera efectuado antes, por ejemplo el día 4 de septiembre, careciendo de los resultados del tránsito intestinal (realizado ese día 4 pero cuyos resultados no se incorporan a la historia clínica hasta el día 7 de septiembre) y sin que se hubieran evidenciado aún alteraciones metabólicas en la paciente (debutan el 6 de septiembre), tampoco habría cambiado la actitud terapéutica conservadora que se decidió por Cirugía en la indicada fecha.

En todo caso, tanto la Inspección Médica como los peritos de la aseguradora coinciden en señalar que la eventual demora en avisar a Cirugía por parte del Servicio de Medicina Interna no ha afectado al resultado final, ya que el problema que presentaba la paciente (dehiscencia de la anastomosis efectuada nueve años antes en la cirugía bariátrica y que se produce por un exceso de cicatrización del orificio mesocólico por el que se pasó el asa alimentaria, con la consiguiente estenosis primero y perforación después, de ésta) habría precisado de forma invariable un tratamiento quirúrgico igual o similar al que se le realizó y que tuvo un resultado plenamente satisfactorio a pesar de la complejidad que conllevaba.

En consecuencia, al no existir otros elementos de juicio aportados por los reclamantes -a quienes corresponde la carga de la prueba de sus imputaciones ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil-, que lleven a la convicción de que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso, este Órgano Consultivo dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, al no poder considerar acreditada la presencia en el supuesto sometido a consulta de dos elementos exigidos por el ordenamiento para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial, como son el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño por el que se reclama y la antijuridicidad de éste.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no apreciar la concurrencia de todos los elementos a los que el ordenamiento anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial por el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.

No obstante, V.E. resolverá.