Dictamen nº 179/2015

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 22 de junio de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 2 de julio de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otro, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 201/14), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 4 de julio de 2012 x, abogado en ejercicio, actuando en nombre y representación de x, y, que intervienen a su vez en el de su hija menor de edad x, presenta un solicitud de indemnización fundamentada en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración de acuerdo con lo que se establece en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).

La parte interesada entiende que la asistencia que le fue prestada a la reclamante durante el parto de su hija x no fue adecuada. Así, en el escrito de reclamación se expone que el día 6 de julio de 2011 acudió al Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca", de Murcia, donde quedó ingresada por pródromos de parto. Se explica seguidamente que a las 7:50 horas del siguiente día 7 de julio se indicó una cesárea urgente por riesgo de pérdida de bienestar fetal. En la cesárea se apreció una rotura uterina. A las 8:20 horas nació la hija de la reclamante con APGAR 0/4/4, y quedó ingresada en la UCI neonatal con acidosis metabólica severa, con Ph 6,88; pCO²: 44; Bic: 7,9, y Láctico: 16 mmol/L.

La recién nacida fue dada de alta el día 12 de julio de 2011. Del informe de alta la parte reclamante destaca lo siguiente:

"Parto: Cesárea urgente por monitor patológico. Presentación: No consta. Amniorrexis de 3 de horas. Líquido sanguinolento en la cesárea. Al realizar la cesárea se constata rotura uterina. Nace en asistolia, con coloración pálida de piel y mucosas, precisando masaje cardiaco e intubación nasotraqueal. Se aprecian secreciones sanguinolentas por TET que se aspiran. Recupera a los pocos minutos frecuencia cardiaca y color, sin precisar adrenalina, NO respuesta a estímulos en ningún momento. Apgar: 0/4/4.

DIAGNOSTICOS:

1.- RNT (40+2 SEM) aeg (2900G)

2.- PERDIDA BIENESTAR FETAL AGUDA GRAVE

3.- SHOCK SECUNDARIO

4.- ACIDOSIS METABOLICA SEVERA

5.- HIPERTENSION PULMONAR SECUNDARIA

6.- COAGULOPATIA SECUNDARIA

7.- ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA ESTADIO II".

La parte interesada sostiene que existe una relación de causalidad entre la asistencia dispensada y los perjuicios reseñados, pues la niña presentó las lesiones por las que ahora se reclama desde su nacimiento, al padecer sufrimiento fetal agudo en el parto. Por ello, presentó palidez de piel y mucosas y, dado que nació en asistolia, es decir, con insuficiencia cardiaca, precisó masaje cardiaco e intubación nasotraqueal. También se destaca que la niña no respondía a los estímulos.

Así, para que no se hubiera producido el daño derivado de la hipoxia, afirman que se debió haber practicado antes la cesárea, de acuerdo con lo que aconseja la técnica obstétrica. Sin embargo, manifiestan los peticionarios que no se realizó esa intervención ya que no se llevó a efecto un control adecuado de la parturienta.

De igual modo, después de analizar el registro gráfico del monitor que se realizó a la interesada durante el período de dilatación, se destaca en la solicitud de indemnización que desde las 06:00 horas del día del parto se advertían alteraciones que exigían la realización de pruebas complementarias para el estudio del bienestar fetal y que hubieran permitido, incluso, que se hubiera indicado cesárea urgente en esos primeros momentos, ya que las condiciones obstétricas para un parto vaginal eran nulas en esos momentos (dilatación 3-4 cm y situación de la cabeza fetal entre SES y I plano de Hodge). Además, cuando se rompió la bolsa amniótica se constató que el líquido amniótico era "teñido ++", lo que suponía otro motivo por el cual, según considera el representante de los interesados, se debía vigilar con más rigor la evolución del parto.

También se apunta en el escrito de reclamación que, a partir de las 07:10 horas, las bradicardias en el monitor se producían de manera más continua y denotaban mayor gravedad, por lo que se debía haber indicado cesárea urgente. Sin embargo, se señala que en el partograma no consta que se controlase a la paciente durante el período de tiempo comprendido entre las 05:40 y las 07.30 horas. Precisamente, se destaca que a esa última hora tan sólo se anotó dilatación 3-4, plano I y SV en medicación.

Por esa razón, se expone que no tiene ninguna justificación que la niña no fuese extraída hasta las 08:20 horas, cuando los signos de alarma eran evidentes desde las 06:00. Además, se afirma que cuando finalmente se realizó la cesárea ello no evitó que se le produjese el daño a la menor, puesto que ya era demasiado tarde para evitar las lesiones con las que nació.

En consecuencia, se solicita que se indemnice a la niña x en la cantidad de 1.200.000 euros, sobre la base de las secuelas fisiológicas que se le han producido, el preatium doloris y la pérdida de la capacidad de desarrollo de una vida plena; y a sus padres, x, y, en la cantidad de 130.000 euros para ambos, por los daños morales causados. En consecuencia, el importe de la indemnización solicitada asciende a un millón trescientos treinta mil euros (1.330.000 euros), más los intereses legales que puedan corresponder desde la fecha de presentación de la reclamación.

Junto con el escrito, la parte reclamante aporta copia de las escrituras de representación procesal otorgadas por los interesados a favor del letrado compareciente; copia del Libro de Familia, acreditativo de la relación de parentesco referida, así como un manuscrito de la reclamante en el que ofrece un relato detallado de los hechos.

De igual modo, acompaña copia del informe de alta en el Servicio de Ginecología de fecha 11 de julio de 2011; copia del citado informe de alta de la UCI neonatal de fecha 12 de julio de 2011; copia del informe de alta de la menor en el Servicio de Neonatología, de 26 de julio del mismo año; copia del informe clínico del Servicio de Neuropediatría de fecha 22 de noviembre de 2011, y copias del resultado de la prueba de monitor y del partograma facilitadas por el centro hospitalario.

SEGUNDO.- Con fecha 12 de julio de 2012 el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución por la que admite a trámite la reclamación de responsabilidad formulada por los interesados y se designa instructora del procedimiento, lo que es debidamente notificado a la parte reclamante junto con un escrito en el que se contiene la información a la que se hace alusión en el artículo 42.4 LPAC.

TERCERO.- Por medio de oficios y notas interiores de esa fecha de 12 de julio de 2012 se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros "--" con el propósito, en este último caso, de que lo comunique a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.

CUARTO.- También mediante oficio de esa misma fecha se solicita de la Gerencia de Área de Salud I-Hospital "Virgen de la Arrixaca" copia de la historia clínica de la reclamante y de su hija menor e informes de los facultativos que las atendieron, relativos a los hechos descritos en la reclamación.

QUINTO.- El día 19 de septiembre de 2012 se recibe copia de las historias clínicas de la interesada y de su hija, así como los informes suscritos respectivamente por el Doctor x y por la Doctora x. También se informa que la Doctora x ya no trabaja en ese centro hospitalario.

En el informe del Doctor x, facultativo del servicio de Neuropediatría, de 9 de agosto de 2012, se pone de manifiesto que "La paciente x de poco más de un año de edad, ha sido valorada por nuestra Sección de Neuropediatría desde los 12 días de vida cuando fue vista en hoja de interconsulta mientras se encontraba ingresada en Neonatología, hasta los 11 meses de edad, en que es valorada por última vez en revisión de nuestra consulta externa.

Se trata de una paciente que presenta cuadro clínico, neurorradiológico y evolutivo, característico de una ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA PERINATAL, configurando una Parálisis Cerebral Infantil de tipo Diskinético, por lesión de ganglios basales (ver informes clínicos emitidos previamente por esta sección), que afecta al desarrollo psicomotor de la paciente, con aparente mayor participación motora que intelectual, aunque sin poder ofrecer un pronóstico definitivo en el momento actual".

Por otra parte, en el informe de la Doctora x, de 12 de septiembre de 2012, se pone de manifiesto que:

"La paciente ingresó a las 15 horas del 6/7/2011 en la planta de gestantes del Hospital Virgen de la Arrixaca con diagnóstico de pródromos de parto. Tenía como antecedente obstétrico una cesárea en noviembre de 2006 por inducción fallida tras RPM (rotura prematura de membranas). La gestación actual, de 40+2 semanas había sido de curso normal. Al ingreso la monitorización fetal era satisfactoria con dinámica irregular y las condiciones cervicales propias de un período de latencia de parto: bolsa íntegra, presentación cefálica SES, cérvix acortado, posterior y 1 cm. de dilatación.

En la planta de gestantes fue controlada con monitorización fetal y exploración obstétrica por la matrona y cuando esta lo requirió por el ginecólogo de guardia. Los monitores fueron satisfactorios, las condiciones cervicales se modificaron progresivamente y la dinámica uterina fue haciéndose más intensa y regular como corresponde al inicio del período activo de parto.

A las 4.25 horas del 7/7/2011 la paciente bajó a la sala de dilatación para la estimulación del parto. A las 5 horas se procedió a realizar la analgesia epidural y a las 5.40 se inició la administración de oxitocina a bajas dosis, continuando con la monitorización fetal y el control de la mujer en la sala de dilatación por la matrona.

A las 7.25 horas la monitorización fetal presentaba deceleraciones variables de la FCF (frecuencia cardiaca fetal) con buena reactividad, ante lo cual la matrona cerró la administración de oxitocina y a las 7.35 horas avisó al ginecólogo de guardia. Este, tras valoración del monitor y exploración de la mujer; 3-4 cm., cefálica I plano, indicó la realización de una determinación de PH para comprobar el bienestar fetal. Cuando se procedía a pasar a la paciente a la sala donde se realiza dicha prueba la monitorización fetal empeoró por lo que a las 7.50 h. se informó a la paciente y a su familia de la necesidad de realizar una Cesárea Urgente por Riesgo de Pérdida de Bienestar fetal.

A las 8 h. se realizaba la intervención comprobándose rotura de la pared uterina a nivel de la cicatriz por cesárea previa. Tras la extracción del feto, que pasó a la sala de reanimación para ser atendido por el neonatólogo de guardia, se revisó el útero y los órganos vecinos comprobándose la integridad de los mismos y se procedió a suturar la pared uterina, realizar hemostasia e instaurar el tratamiento uterotónico y antibiótico oportuno con el fin de evitar la morbilidad materna.

En relación a la actuación clínica dispensada a x señalar:

- En el Servicio de Obstetricia del Hospital Virgen de la Arrixaca, las pacientes con antecedente de una cesárea previa son atendidas según las directrices actuales de Asistencia al Parto vaginal tras Cesárea, compartidas con otros hospitales como el Hospital Clínico de Barcelona, Hospital La Paz de Madrid o el Hospital Las Cruces de Bilbao, así como avaladas por la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y por numerosos estudios científicos (...).

- (...)

- Esta conducta obstétrica a favor de intentar un parto vaginal tras una cesárea en las mujeres sin otros factores de riesgo de rotura uterina, se apoya en el hecho de que la tasa de conseguir un parto vaginal seguro para la madre y el feto se aproxima al 70%. El riesgo de rotura uterina oscila del 0,32 al 0,47 frente al 0,03% en los casos de cesárea electiva. Por otro lado, la mayor morbilidad de esta última así como el aumento de complicaciones en futuras gestaciones (3% de riesgo de rotura uterina, acretismo placentario, lesiones quirúrgicas) corroboran la indicación de intentar un parto vaginal.

- La opción de un parto vaginal tras cesárea deberá realizarse con monitorización fetal, uso de oxitocina a bajas dosis y analgesia epidural, en hospitales donde haya posibilidad de realizar una cesárea urgente, con obstetras cualificados para solucionar una rotura uterina si esta llega a producirse y con neonatólogos para la reanimación inmediata del RN (recién nacido).

En el caso concreto de x, señalar:

- No existía ningún factor que incrementase la probabilidad de rotura uterina: la cesárea previa fue segmentaria transversa y sin complicaciones técnicas, habían transcurrido más de 4 años entre ambas gestaciones y no había diabetes gestacional, ni macrosomía en el embarazo actual.

- Durante la fase de dilatación la paciente estuvo monitorizada y la administración de oxitocina fue a bajas dosis y de incremento progresivo, llevando sólo 2.30 horas de administración cuando se realizó la cesárea en la que se evidenció la rotura.

- Cuando se sospechó la pérdida de bienestar fetal, la cesárea se efectuó de forma urgente con toda la rapidez para la extracción fetal que la cirugía previa y el sangrado producido por la rotura permitió, procediéndose a reconstruir la pared uterina con el fin de preservar el útero".

SEXTO.- El día 6 de noviembre de 2012 recibe el órgano instructor el oficio de la Gerencia del Área de Salud I, de 31 de octubre anterior, con el que acompaña las historias clínicas de atención primaria del Centro de Salud de Mula, de la reclamante y de su hija, con las que se acompañan diversos informes médicos.

Así, en el informe emitido por el Doctor x, del Centro de Salud de Pliego, el día 28 de septiembre de 2012 se apunta que la menor x"... Tiene sus revisiones de 2 meses, 4 meses, 6 meses y 12 meses (Peso 7950 Kg, Talla 71 cm, Pc 44 cm) con sus respectivas vacunas, y actualmente está en control en atención temprana en Mula y Neuropediatría en la Arrixaca por su parálisis cerebral infantil (asfixia neonatal)".

También se acompaña junto con el referido oficio el informe realizado el día 28 de septiembre de 2012 por la Doctora x, en el que se pone de manifiesto lo siguiente:

"La paciente acude el 06/07/2011 en la semana 40+2 de gestación por sensación de dinámica uterina. Se realiza monitorización fetal, en la que el feto presenta buena variabilidad y reactividad y dinámica uterina irregular. Posteriormente procedo a realizar un tacto vaginal encontrándose el cuello uterino con un Bishop de 4, presentación fetal en cefálica y bolsa amniótica íntegra. Con el diagnóstico de pródromos de parto decido ingresar a la paciente en la planta de gestantes a la espera de iniciar período activo de parto de forma espontánea, según las directrices actuales de Asistencia al parto vaginal tras cesárea anterior.

A las 7.35 h me avisa la matrona encargada de la dilatación de x para valorar el Monitor fetal. Procedo a realizar tacto vaginal comprobando que la dilatación cervical es de 3-4cm, presentación fetal en cefálica y bolsa amniótica rota, una vez valorado el RCTG (Registro cardiotocográfico) indico la realización de Ph de calota fetal a las 7.40h.

Durante el proceso de preparación para desplazar a la paciente a paritorio (ya que es allí donde se realiza el Ph) para realizar Ph fetal el Monitor fetal empeora por lo que indiqué cesárea urgente a las 7.50h.

Durante la cesárea se observa rotura uterina a nivel de cicatriz de cesárea previa, se procede a extraer al feto en cefálica y se lleva a sala de reanimación para valoración por neonatólogo de guardia. Posteriormente se procede a revisar útero y reconstruir pared uterina. Se realizó hemostasia del lecho quirúrgico y administración endovenosa de oxitocina para favorecer la involución y contracción uterina.

Respecto a la actuación clínica dispensada, suscribo lo dicho por mi compañera la Dra. x:

- No existía ningún factor que incrementase la probabilidad de rotura uterina: la cesárea anterior fue segmentaria transversa sin complicaciones técnicas, el tiempo transcurrido entre las 2 gestaciones era mayor de 24 meses, y no había diabetes gestacional ni macrosomía fetal.

- Durante la fase de dilatación la paciente estuvo monitorizada y la administración de oxitocina fue a bajas dosis y de incremento progresivo, llevando sólo dos horas y media de administración cuando se realizó la cesárea en la que se evidenció la rotura.

- Cuando se sospechó la pérdida de bienestar fetal, la cesárea se realizó de forma urgente con la mayor rapidez para la extracción fetal que las condiciones (cirugía y previa y sangrado secundario a la rotura uterina) permitían".

SÉPTIMO.- El día 30 de noviembre de 2012 el órgano instructor remite un oficio, de fecha 21 del mismo mes, a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria en el que solicita que la Inspección Médica emita un informe valorativo de la referida reclamación. Más adelante, concretamente el día 21 de marzo de 2013, se solicita de nuevo la remisión de dicho informe valorativo, ésta vez con carácter urgente.

OCTAVO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial emitido el día 10 de abril de 2013, a instancias de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, por el Doctor x, Médico adjunto Especialista en Ginecología y Obstetricia. En el primer apartado de ese documento se recoge el relato de los hechos y a continuación, en el segundo, se contiene una descripción de la praxis aplicable al caso. Por último, en el informe se plasman las siguientes:

"CONCLUSIONES MEDICO-PERICIALES

x, acude al hospital universitario Virgen de la Arrixaca en proceso de pródromos o inicio de parto siendo ingresada.

Entre sus antecedentes presentaba un parto previo mediante cesárea por fracaso de inducción en un caso de rotura prematura de membranas.

La indicación de permitir e iniciar el control del parto por vía vaginal es absolutamente correcta y acorde a las guías clínicas al uso. El parto se desarrolla bajo control fetal y materno más con anestesia epidural.

A las 7h 35 m aparecen alteraciones de la gráfica de control fetal que se catalogan como no tranquilizadoras por lo que se indica la realización de una prueba complementaria, determinación del pH en sangre capilar del feto.

Debido al empeoramiento de la gráfica (se transforma en gráfica patológica) de control fetal durante el traslado para la realización del pH, se decide la realización de una cesárea urgente.

La secuencia de hechos está dentro de un tiempo razonable para realizar el diagnóstico e indicar el tratamiento. La gráfica patológica no tiene una duración superior a 20 minutos.

Se realiza una cesárea urgente encontrándose una rotura uterina en la cicatriz previa de cesárea con salida completa del feto a cavidad abdominal.

En resumen: La asistencia médica prestada a x en el Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" fue en todo momento acorde a la lex artis ad hoc, pero a pesar de ello se produjo una rotura uterina que produjo un daño fetal grave en la forma de encefalopatía hipóxico isquémica con evolución posterior a parálisis cerebral".

NOVENO.- Con fecha 30 de julio de 2013 se recibe el informe valorativo emitido por el Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales, de fecha 5 de julio, con el que se acompaña una documentación complementaria consistente en 94 folios recabada por el Inspector Médico para su elaboración. En el informe se contienen la relación de los hechos, un extenso apartado sobre "Juicio crítico" y las siguientes:

"CONCLUSIONES

1. No consta en la historia clínica de la reclamante que se avisara por la matrona a la ginecóloga de guardia ni se adoptara medida alguna en el momento de aparición de las primeras alteraciones de relevancia en el monitor del ritmo cardiaco fetal a las 06:40 h, que situaron el registro de la frecuencia cardiaca fetal al menos en la categoría de "sospechoso".

2. No consta que se adoptara medida alguna de comprobación de los transductores de presión durante la aparición de alteraciones en forma de picos intensos en el registro de actividad uterina durante el intervalo de tiempo comprendido entre las 06:59 y las 07:04h.

3. No consta que a partir de las 07.04 h (momento de desaparición efectiva y completa de la dinámica uterina de parto y en que el feto, en principio y conforme a los registros obrantes en el expediente, era aún viable sin que de su situación en dicho momento se debiera haber derivado daño cerebral posterior alguno) se realizara por la matrona medida de comprobación o actuación alguna ni se avisara a la ginecóloga de guardia para valoración de la parturienta, habiendo realizado sus primeras actuaciones a las 07:25h conforme a las anotaciones efectuadas manualmente en el gráfico del monitor.

4. No consta que se documentara el estado fetal entre las 05:56h (tras la última administración de oxitocina) y las 7:25 h (07:30 en el partograma), indicando expresamente el protocolo de la SEGO relativo a la monitorización continua de la actividad cardíaca fetal en caso de existencia de factores de riesgo que dicho estado debe documentarse cada hora.

5. No consta en el partograma ni en el resto de historia clínica de la reclamante anotación alguna por la ginecóloga de guardia relativa a la brusca desaparición de la dinámica uterina de parto a partir de las 07:04h, por lo que cabe suponer que este dato, si no pasó desapercibido, no fue valorado convenientemente en su magnitud y alcance, retardando la decisión de cesárea urgente como actitud terapéutica que hubiere evitado la progresión del daño fetal.

6. Teniendo en cuenta los factores o antecedentes de riesgo de la reclamante (cesárea previa), presentando una repentina ausencia de dinámica uterina efectiva de parto desde las 07:04h (inexplicable con la medicación moduladora uterina administrada y la fase de parto en que se encontraba) y con un registro cardiaco fetal definible a partir de las 07:31h como patológico conforme a los protocolos de la SEGO y habiendo podido por tanto tomarse la decisión de realizar extracción fetal urgente mediante cesárea en dicho momento, se optó a las 07:40h, conforme anotación efectuada en el partograma, por realizar una toma de pH en sangre de calota fetal para confirmar el estado de bienestar de un feto cuyo registro cardiaco era ya por sí claramente patológico en dicho momento, lo que retrasó la realización de la extracción urgente del feto que la situación demandaba.

7. Finalmente, y conforme a lo expuesto anteriormente, se puede concluir que existe relación causa-efecto directa entre el conjunto de la atención sanitaria que le fue prestada el 07/07/2011 a la reclamante en paritorios del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca y la magnitud del daño sufrido por su hija en forma de parálisis cerebral infantil, el cual ha quedado objetivado como una encefalopatía tetraparésica espástica de origen perinatal con pobre progresión madurativa y del cual se deriva una completa responsabilidad patrimonial de la Administración".

DÉCIMO.- Obra en el expediente administrativo un Informe suscrito por el Dr. x el día 3 de octubre 2013, complementario del que elaboró el día 10 de abril de 2013 a instancias de la compañía aseguradora, en el que realiza varios comentarios acerca del informe realizado por el Inspector Médico, al que se hace referencia en el Antecedente anterior, y contradice varias de sus apreciaciones.

Acerca de las conclusiones recogidas en el informe de la Inspección Médica, el perito apunta que "... Podemos concluir que la conclusión número 7, en la que se afirma que "existe una relación causa-efecto directa entre el conjunto de la atención sanitaria que le fue prestada el 07/07/2011 a la reclamante en paritorios del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca y la magnitud del daño sufrido por su hija en forma de parálisis cerebral infantil..." adolece de base médica cierta.

Lo que sí podemos establecer en términos próximos a la certeza, es que el episodio de rotura uterina con el correspondiente desprendimiento agudo de la placenta se produjo de forma accidental, sin poderse prever de ninguna manera, y que la actuación correcta y acorde a lo establecido en todos los protocolos del personal y servicios sanitarios del hospital en su conjunto, minimizó el daño en la madre y presumiblemente disminuyó el daño que se produjo en el feto como consecuencia del accidente".

UNDÉCIMO.- El día 16 de octubre de 2013 tiene entrada en el registro de documentos de la Consejería de Sanidad y Política Social un escrito suscrito por x, letrado perteneciente al Ilustre Colegio de Abogados de A Coruña, el día 9 anterior, en el que solicita que se le tenga por personado en nombre y representación de los reclamantes y se entiendan con él los sucesivos trámites del procedimiento. A tal efecto, acompaña copia de una escritura de apoderamiento notarial otorgado a su favor.

DUODÉCIMO.- Con fecha 19 de diciembre de 2013 el órgano instructor remite un oficio, del día 16 anterior, al Presidente de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología en el que solicita que esa entidad acuerde designar un perito especialista para que emita un informe acerca de la asistencia prestada a la reclamante durante el parto.

DECIMOTERCERO.- El día 26 de diciembre de 2013 x presenta un escrito, de 20 del mismo mes, en el que expone la intención de sus mandantes de formular demanda de juicio declarativo ordinario ante la jurisdicción civil contra la aseguradora del Servicio Murciano de Salud. En ese sentido, solicita que se le facilite copia de la póliza de seguro suscrita.

Con fecha 9 de enero de 2014 el órgano instructor remite al referido representante un oficio, del día anterior, con el que acompaña copia del documento contractual solicitado.

DECIMOCUARTO.- Con fecha 22 de enero de 2014 se recibe una comunicación de la secretaría de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, de 14 de enero, en la que se informa que la persona designada para realizar el informe solicitado es el Doctor x, Médico Especialista y Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Autónoma de Madrid.

El día 31 de enero de 2014 recibe el órgano instructor el informe médico pericial suscrito por el facultativo mencionado el día 24 del mismo mes. Al comienzo de dicho documento se detalla la documentación que se ha valorado para su realización y se ofrece un resumen del caso clínico. Por último, en dicho informe se recogen las siguientes:

"CONCLUSIONES

- Es correcto permitir el intento de parto por vía vaginal como se indica en los protocolos clínicos al uso.

- Se realizó un control efectivo de la vigilancia del estado materno-fetal mediante monitorización externa continuada de la FCF y la dinámica uterina.

- La aplicación de la analgesia epidural, así como la utilización de oxitocina son prácticas permitidas en estos casos.

- Cuando aparecen signos poco tranquilizadores en la gráfica de la FCF se indica la determinación de pH fetal para cuantificar el grado de compromiso fetal (decisión acorde con los protocolos).

- Ante el empeoramiento sobrevenido en la gráfica (bradicardia fetal), se decide cesárea urgente que es la conducta obstétrica de elección, tal y como se indica en el protocolo nº 9 de la SEGO.

- Cuando se realiza la cesárea se evidencia una rotura uterina completa.

- En mi criterio, y en base a todo lo expuesto hasta aquí, la asistencia prestada a x se ha ajustado a la "lex artis ad hoc".

Por último, en el informe se realizan una serie de comentarios sobre algunas de las conclusiones que se recogen en el informe médico realizado por la Inspección Médica.

DECIMOQUINTO.- Con fecha 12 de febrero de 2014 se confiere a la parte reclamante y a la compañía aseguradora el correspondiente trámite de audiencia a los efectos de que pudiesen formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tuviesen por convenientes.

El día 27 de marzo de 2014 se recibe un escrito de x, representante de los reclamantes, de 17 de marzo, en el que anuncia que en breve plazo aportará un informe pericial de parte acerca de la cuestión que es objeto del presente procedimiento.

Sin embargo, con fecha 22 de mayo de 2014 el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, por delegación de la Excma. Sra. Consejera, dicta una Orden por la que declara a la parte reclamante decaída en su derecho a presentar dicho informe por haber transcurrido en exceso el plazo concedido en el trámite de audiencia.

DECIMOSEXTO.- El día 25 de junio de 2014 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por considerar que no queda acreditada la concurrencia de los requisitos necesarios para el nacimiento de responsabilidad patrimonial, en concreto la relación causal que debe mediar entre los daños reclamados y la asistencia prestada por el Servicio Murciano de Salud.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el pasado 2 de julio de 2014.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 142.3 LPAC y el artículo 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. En relación con los daños derivados de la deficiente asistencia sanitaria en el parto que se alega, se reconoce a los padres reclamantes la condición de interesados ya que ostentan la representación legal de su hija menor de edad, extremo que acreditan con la copia compulsada del Libro de Familia que obra en el expediente, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 162 del Código Civil. Con respecto de los daños morales referidos, también se advierte que concurre en ellos la condición de interesados.

La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. Desde el punto de vista temporal, la reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que la Ley concede para que los perjudicados deduzcan su pretensión ante la Administración (artículo 142.5 LPAC). En el presente caso, el parto se produjo el día 7 de julio de 2011 y la reclamación se presentó el día 4 de julio del año siguiente por lo que se debe concluir que se interpuso dentro del plazo legalmente establecido.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimiento, si bien se advierte que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación al que se refiere el artículo 13.3 RRP.

Por otro lado, conviene hacer una observación acerca de la solicitud que se formuló al Presidente de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) para que una persona por ella designada emitiese un informe acerca de la asistencia sanitaria que se prestó a la reclamante durante el parto.

En este sentido, no hace falta recordar que ya obraban en ese momento en el expediente dos informes elaborados, respectivamente, por un perito médico a instancias de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud y por la Inspección Médica. Y tampoco resulta necesario insistir en el hecho de que el artículo 82 LPAC avala cualquier solicitud formulada por un órgano instructor para que se emitan aquellos informes no preceptivos que se consideren necesarios para tratar de valorar la actuación médica analizada con arreglo a la normopraxis exigible. Sin embargo, sí que resulta necesario resaltar que dicho precepto requiere que se fundamente en ese caso la conveniencia de reclamar dichos informes.

A pesar de ello, en el expediente administrativo no se encuentra fundamento alguno que pueda justificar la práctica de dicho medio adicional de prueba pericial, máxime cuando en la referida solicitud remitida a la SEGO (folio 365) se apunta que dicha prueba tenía como finalidad determinar si la asistencia recibida por la paciente fue ajustada a las exigencias de la "lex artis ad hoc" y, por lo tanto, no presentaba un objeto distinto de aquél sobre el que ya trataban los otros dos informes periciales incorporados al expediente. Por esa razón, se advierte en este caso que no se ha justificado adecuadamente en el procedimiento la conveniencia de reclamar ese nuevo informe, de manera similar a lo que ya dejó apuntado en el Dictamen de este Consejo Jurídico núm. 276/14, de 29 de septiembre.

A ello se debe añadir que esa demanda del órgano instructor, que carece en el presente procedimiento de la oportuna y necesaria justificación acerca de su necesidad y conveniencia, contraviene claramente las previsiones que se contienen en el artículo 14.6, a) del Decreto 15/2008, de 25 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, que atribuye a dicho servicio inspector, en materia de responsabilidad patrimonial,  la función de elaborar los informes técnico-sanitarios en los expedientes de reclamaciones de responsabilidad patrimonial que se instruyan por el Servicio Murciano de Salud.

Por esa razón, siempre que dicha actuación inspectora se haya llevado a efecto en un procedimiento de esa naturaleza resulta necesario que se justifique cumplidamente la necesidad de requerir otro parecer técnico, actuación que no puede ampararse tan sólo en la circunstancia de que se hayan alcanzado conclusiones contrapuestas en el informe de la Inspección Médica y en algún otro de carácter pericial que también se contenga en el expediente. Y mucho menos cabe atribuir a ese nuevo dictamen el carácter de dirimente, valor que se le atribuye en la propuesta de resolución, sino que debe ser valorado de manera conjunta con el resto de los medios de prueba que se hayan practicado en el procedimiento.

En cualquier caso, y dado que ese tercer informe llegó a ser solicitado y emitido en este procedimiento, considera este Órgano consultivo que hubiera resultado muy oportuno haber dado traslado a la Inspección Médica tanto del informe adicional suscrito por el perito propuesto por la compañía aseguradora como del emitido por el perito designado por la SEGO, y haber solicitado entonces la emisión de un nuevo dictamen. Debe advertirse que ese fue precisamente el trámite que se siguió una vez que la Inspección Médica emitió su informe, cuando se recabó un informe adicional del perito de la aseguradora, y ello hubiera permitido que del contraste de pareceres técnicos se hubieran alumbrado datos o elementos de juicio determinantes de la decisión a adoptar en el presente procedimiento.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

Como ya se ha puesto de manifiesto con anterioridad, sostiene la parte reclamante que en el presente supuesto se produjo una deficiente asistencia médica de la gestante, ya que no se le realizó un adecuado control durante el parto que hubiera evitado el daño que alega. Además, consideran los interesados que si se hubiera realizado una cesárea de urgencia, que era lo que procedía en aquel momento, se hubieran evitado el sufrimiento que padeció el feto, la rotura uterina que se produjo y, de modo particular, la parálisis cerebral que sufre su hija como consecuencia de la hipoxia que se derivó de esa situación.

También apuntan, después de analizar el registro gráfico del monitor que se realizó a la interesada durante el período de dilatación, que desde las 06:00 horas del día del parto se advertían alteraciones, compatibles con otros indicios, que hubieran exigido la realización de pruebas complementarias para el estudio del bienestar fetal y que hubieran inducido a los facultativos, incluso, a realizar una cesárea urgente en esos momentos.

De igual forma, manifiestan en su reclamación   que, a partir de las 07:10 horas, las bradicardias en el monitor se producían de manera más continua y denotaban mayor gravedad, por lo que se debía haber indicado cesárea urgente. Sin embargo, señalan que en el partograma no consta que se controlase a la paciente en el período de tiempo comprendido entre las 05:40 y las 07.30 horas. Por esa razón, sostienen que no tiene ninguna justificación que la niña no fuese extraída hasta las 08:20 horas, cuando los signos de alarma eran evidentes desde las 06:00 horas. Por último, afirman que cuando se practicó la cesárea ya era demasiado tarde para tratar de evitar las lesiones con las que nació.

Ya se ha señalado con anterioridad que la determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para realizar una adecuada valoración de los actos médicos realizados en un supuesto de hecho concreto. De acuerdo con esa premisa, el principal apoyo probatorio del que debieran servirse los interesados en un procedimiento de responsabilidad patrimonial debiera consistir en un informe pericial que pusiera de manifiesto los errores o las omisiones cometidos, en su caso, durante el proceso asistencial.

Sin embargo, y a pesar de haberlo llegado a anunciar, la parte reclamante no han traído al procedimiento ningún informe pericial en el que se valore de forma crítica la asistencia dispensada durante el parto, sino que tan sólo se han limitado a ofrecer una exposición de los hechos acaecidos y a realizar diversas consideraciones de las que deducen la existencia de responsabilidad administrativa en este caso.

Pues bien, a pesar de esa falta de actuación probatoria, dichas alegaciones de asistencia defectuosa han sido corroboradas por la Inspección Médica cuando reconoce en su informe valorativo (Conclusión 7ª) que existe una relación de causa a efecto directa entre el conjunto de la atención sanitaria que le fue prestada a la reclamante y la magnitud del daño sufrido por su hija en forma de parálisis cerebral infantil (encefalopatía tetraparésica espástica de origen perinatal con pobre progresión madurativa), de la que se deriva una completa responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin embargo, frente a ese parecer se alzan los que expresan en sus respectivos informes los peritos propuestos por la compañía aseguradora del Servicio consultante y por la SEGO, que vienen a sostener que la asistencia prestada en esta ocasión fue acorde en todo momento a la "lex artis ad hoc".

Con carácter previo al análisis que se debe realizar del contenido de dichos informes periciales conviene apuntar que, de acuerdo con lo que en ellos se explica de manera unánime, la indicación de permitir e iniciar el control del parto por vía vaginal resultaba absolutamente correcta y acorde con las guías clínicas al uso y que el hecho de que se produjera una rotura uterina en este supuesto resultaba algo impredecible e inevitable. También reconoce este Órgano consultivo sobre la base de dichos informes que una vez que eso se advirtió en el curso de la cesárea se actuó de una manera tan adecuada que impidió la muerte de la recién nacida y evitó las graves complicaciones que se derivaban para la salud de la madre. Se trata, por tanto, de actuaciones médicas que no están en entredicho y sobre las que no procede hacer, en consecuencia, más valoración.

De manera contraria, los hechos controvertidos en este caso se refieren a la diligencia que pudo emplearse en la asistencia a la embarazada durante el momento del parto y a la trascendencia que pudo presentar la decisión de realizar una toma de pH en sangre de calota fetal para confirmar, en ese momento, el estado de bienestar del feto.

Y en relación con esas cuestiones este Consejo Jurídico debe asumir las consideraciones que se contienen en el informe valorativo de la Inspección Médica en el que, como se ha señalado, se concluye que de la asistencia sanitaria prestada a la reclamante se deriva una completa responsabilidad patrimonial de la Administración, si bien para ello también puede extraer algunas apreciaciones del informe emitido por el perito designado por la SEGO. Por lo tanto, se hace necesario traer a colación seguidamente, y analizar separadamente, las apreciaciones y valoraciones que se recogen en dichos informes.

I. Para llegar a la anterior conclusión, el Inspector Médico explica en el punto 3 del apartado del informe referente a "Juicio crítico" que la presencia de una cesárea anterior se considera un factor de riesgo del parto natural, que exige monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal conforme al Protocolo asistencial de la SEGO "Guía Práctica y signos de alarma en la Asistencia al Parto", de forma que se debe documentar el estado fetal cada hora (folio 331 del expediente, que se corresponde con el anexo 71 del informe). De otra parte, en el punto 4 recuerda que el registro de la frecuencia cardiaca fetal definido como patológico es, de acuerdo con el protocolo de la SEGO antes citado, aquél con dos o más criterios intranquilizadores o bien uno o más clasificados como anormales, y se relacionan detalladamente esos criterios (folio 332, que se corresponde con el anexo 72 del informe).

En este sentido, pone de manifiesto en el informe (punto 6) que se objetivaron las primeras alteraciones de relevancia en el monitor fetal entre las 06:40 y las 06:46 horas, que consistieron:

- Entre las 06:40 y 06:42, en bradicardia sostenida de entre 100 y 120 latidos (criterio definido como intranquilizador en el protocolo de la SEGO), llegando a tener picos entre 90 y 100 latidos.

- A las 06:43 horas, en un episodio de un minuto de duración compatible con una deceleración prolongada única de hasta 3 minutos (criterio definido como intranquilizador y que en conjunción con el anterior convertía el registro en patológico). De igual forma, también se señala que resultaba compatible con una bradicardia menor de 100 latidos (frecuencia cardiaca fetal definida como anormal según el mencionado protocolo de la SEGO), circunstancia que permitía por sí misma calificar ya el registro como patológico.

A juicio del Inspector Médico, dichas alteraciones situarían la gráfica cuanto menos en la categoría de "sospechosa", sin que conste ni haya quedado registrada en la historia clínica de la reclamante actuación o medida alguna de comprobación por las matronas encargadas de su seguimiento.

De otro lado, también señala en el informe (punto 7) que tampoco consta anotación alguna relativa a la desaparición, a partir de las 07:05 horas, de la dinámica uterina acorde con la fase del parto en que se encontraba, motivo por el cual debió avisarse de inmediato al ginecólogo de guardia. Se apunta asimismo que dicho momento se corresponde probablemente con aquél en que se produjo la rotura uterina, ya que se alteraron simultáneamente los registros de presión abdominal.

Se manifiesta de igual modo en el informe (punto 8) que a partir del momento de la pérdida de la dinámica uterina (desaparición de las contracciones rítmicas y periódicas y aparición de hipertonía uterina mantenida en presencia de contracciones disrrítmicas y de poca intensidad) se observa un lento descenso del latido cardiaco fetal, bradicardia progresiva que se produce de forma simultánea con intensas deceleraciones variables, sin que conste que por parte de las matronas encargadas de la vigilancia del monitor se realizase actuación alguna de comprobación.

Tras ello, entre las 07:31 y las 07:35 horas el monitor fetal presenta un claro signo patológico, con bradicardia fetal de entre 100 y 70 latidos (criterio clasificado como anormal y que convierte por sí mismo el registro en patológico, conforme con el protocolo de la SEGO), con presencia de deceleraciones en las que la frecuencia cardiaca llega a caer hasta los 60 latidos.

Se destaca asimismo (punto 10) que, por otra parte, a las 07:31 horas se observa de nuevo en el monitor un brusco incremento mantenido de presión, compatible tanto con hipertonía uterina como con una salida del feto a la cavidad abdominal, ya que desde entonces la gráfica de la frecuencia cardiaca fetal sufre un más rápido empeoramiento.

Según se apunta en el informe (punto 11), a las 07:37 horas la situación fetal sería compatible además con otro de los criterios calificados como anormales y que conducen a definir el monitor fetal como patológico (presencia durante más de 30 minutos de deceleraciones variables atípicas con más del 50% de las contracciones o de deceleraciones tardías durante más de 30 minutos), por presentar desde las 07:07 horas continuas deceleraciones ajenas al contexto de contracciones uterinas propias de un trabajo de parto eutócico.

No obstante, a partir de las 07:40 horas se decidió realizar una prueba de pH en sangre de calota fetal en presencia de un parto que se había detenido repentina e inexplicablemente más de 30 minutos antes y que presentaba un registro cardiaco fetal ya claramente patológico en dicho momento, según expresa el Inspector Médico, hechos ambos que aparecían en conjunción y cuya consecuencia no podía ser otra que la realización de una cesárea urgente, cuya demora no podía conducir más que a un compromiso de la viabilidad fetal (punto 12).

Finalmente, y conforme a las anotaciones efectuadas en el monitor, se indicó cesárea urgente a las 07:50, que se llevó a cabo a las 08:10 horas. Nació una niña sin latido cardiaco (asistolia) por lo que debieron realizarse maniobras de reanimación. Según se expresa en el informe, dicha pérdida de latido fetal acaeció entre las 07:45 y las 08:10, si bien no se puede determinar el momento exacto ya que se desconectó el monitor a las 07:45 horas para la toma de pH.

Además, en el informe se explica que una vez iniciado un trabajo de parto el monitor de frecuencia cardiaca fetal precisa del registro simultáneo de la actividad uterina para, entre otros datos, obtener una correcta interpretación de la reactividad fetal, de modo que se pueda realizar una correcta clasificación de las deceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal en precoces, tardías y variables. También se señala que la causa última que obligaba a mantener una monitorización fetal continua no era sólo la administración de una anestesia epidural y el empleo de oxitocina, sino la presencia de un factor de riesgo como la cesárea previa, que debió haber orientado el diagnóstico de la complicación que surgió durante el proceso del parto, esto es, la rotura uterina.

En relación con ello, se apunta en el informe de la Inspección Médica (punto 16) que en algunos de los informes médicos analizados se indica que se siguieron los protocolos de actuación acordes con la situación, si bien el alcance de dichos informes queda limitado por el hecho de que en ninguno de ellos se hace mención expresa de que el curso del parto natural (una vez iniciado y presentando una contracción cada dos o tres minutos desde las 04:00 horas en que la parturienta fue llevada a la sala de dilatación) se interrumpiera bruscamente a las 07:04 horas conforme al registro de actividad uterina simultáneo al de frecuencia cardiaca fetal.

Por tanto, tal y como se ha señalado más arriba, de acuerdo con lo que establece en el protocolo de la SEGO "Guía Práctica y signos de alarma en la Asistencia al Parto" que resultaba de aplicación, se pone de manifiesto que se puede establecer una relación directa causa-efecto entre la asfixia perinatal sufrida por la niña y el cuadro de parálisis cerebral infantil que padece en la actualidad.

II. Sin embargo, esas no son las únicas consideraciones que se pueden traer a este Dictamen en apoyo del reconocimiento de la responsabilidad de la Administración sanitaria en este supuesto concreto, pues también se encuentran en el informe elaborado por el perito designado por la SEGO numerosos elementos de juicio que ayudan a reforzar la convicción de este Órgano consultivo en aquel sentido. Y ello, a pesar -como ya se ha dicho- de que en dicho dictamen se concluya que la asistencia prestada a la reclamante se ajustó a las exigencias derivadas de la "lex artis ad hoc".

Sin embargo, como se apunta, no pueden dejar de recogerse aquí manifestaciones de enorme trascendencia para abonar la tesis que aquí se sustenta. Así, en el apartado 2) de dicho documento, referido a la vigilancia del estado fetal, se ofrece una detallada explicación acerca de los parámetros que hay que tener cuenta para realizar la valoración del trazado de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) en un registro, como son la frecuencia cardiaca basal, las variaciones lentas (aceleraciones y desaceleraciones) y las variaciones rápidas.

De acuerdo con ello, se explica que en el registro de la FCF obtenido durante el parto la frecuencia es normal hasta el momento en que se produce la rotura artificial de las membranas, cuando surgieron una serie de variaciones que, en criterio del perito, se debieron a la estimulación fetal que se produce durante la rotura y que carecen de significación clínica.

Sin embargo, se advierte que a las 06:13 horas aparece una caída que llega hasta los 80 latidos por minuto (situación de bradicardia grave), si bien se recupera la normalidad un minuto y medio después.

También se destaca que a las 06:32 la línea de base es saltatoria, situación que permanece hasta las 06:46 horas. En relación con las desaceleraciones, se apunta en el informe que en este intervalo de tiempo aparecen una serie de ascensos y caídas que no están relacionadas con las contracciones, por lo que deben calificarse como DIP variables. En el propio informe se explica (folio 388) que este tipo de desaceleraciones pueden estar relacionadas con la pérdida de bienestar fetal. Además, en este lapso de tiempo las variaciones rápidas eran de tipo III o saltatorio. Se apunta en el informe (folios 393 y 408) que ese tipo de variabilidad no es interpretada de igual forma por los diferentes autores, ya que algunos la consideran prepatológica mientras que otros entienden que suponen una buena repuesta del feto a un estrés no muy intenso. No obstante, y a pesar de esa explicación del perito, lo cierto es que debe considerarse que ese registro ofrecía en aquel momento una relevancia tal que requería que fuese valorado, a la luz de la situación de la paciente y las circunstancias clínicas concretas, por un especialista médico.

Se explica también en el informe que, con posterioridad, y hasta las 07:24 horas la línea de base sufre caídas y ascensos bruscos (80-160 lat/min), es decir, que se produce una situación en la que se alternan bradicardias graves y leves con momentos de normalidad.

Desde las 7.24 hasta las 7:38 se registran caídas en la FCF que llegan en algunos casos hasta los 80 latidos por minuto (bradicardia grave). En relación con este dato, el perito apunta que, en este caso, el final del registro puede considerarse como "poco tranquilizador" y, por tanto, compatible con la pérdida de bienestar fetal, de acuerdo con lo que se establece en el Protocolo nº 9 de la SEGO titulado "Monitorización fetal intraparto, 2004".

A partir de las 07:42 la FCF desciende por debajo de los 100 latidos por minuto (bradicardia moderada mantenida), recuperándose a las 07:50 horas. De manera más concreta, se apunta en el informe que en el período de tiempo que sucedió entre las 7:43 y las 7:49 horas la variabilidad (variaciones rápidas) no resultaba compatible con la normalidad, ya que fue de tipo I, ondulatoria baja, por lo que la amplitud varió tan sólo entre 5 y 10 latidos por minuto.

Todos esos apuntes, como se ha dicho, vienen a corroborar, más que a refutar, la convicción a la que ha llegado este Consejo Jurídico de que pocos minutos después de las 06:00 de la mañana se produjeron y sucedieron hasta el momento concreto del parto unos registros de la frecuencia cardiaca fetal de tal naturaleza y entidad que hubieran requerido ser interpretados, analizados y valorados convenientemente por facultativos especialistas con vistas a la adopción de las medidas que hubieran procedido.

El simple contraste de las previsiones del protocolo de la SEGO con la información proporcionada por los registros tococardiográficos, según la interpretan los peritos que han intervenido en este procedimiento, permiten alcanzar con facilidad la impresión de que una práctica médica adecuada hubiera exigido la presencia en aquellos momentos del ginecólogo de guardia. Y ese defecto en la asistencia a la paciente constituye el déficit prestacional del que se desprende la responsabilidad administrativa en este caso, pues de él se deriva sin duda la producción del daño por el que se reclama.

III. Por último, resulta necesario dejar apuntadas unas breves observaciones acerca de los criterios de valoración de la prueba pericial que este Órgano consultivo, con arreglo al criterio de la sana crítica, ha seguido en este supuesto para emitir su parecer. Para ello, conviene recordar que el informe valorativo de la Inspección Médica reviste la condición de preceptivo, y, en ciertos casos determinante, en la resolución de los procedimientos de responsabilidad patrimonial, de conformidad con lo que se establece en el artículo 14.6, a) del Decreto 15/2008, de 25 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia.

Ya se advertía en nuestro Dictamen núm. 50/2007 que "para la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RPP, por el de la Inspección Médica que, en su cualidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis objetivo e imparcial de las actuaciones efectuadas por los facultativos de la Sanidad Pública, lo que le otorga un especial valor a efectos de prueba".

De ello se desprende el carácter necesario del informe de la Inspección Médica en el seno de los procedimientos de responsabilidad patrimonial como el presente, en atención a su carácter técnico y por la especial imparcialidad y objetividad a que vienen obligados los inspectores en la valoración de los hechos y actuaciones sanitarias implicadas en el proceso asistencial del que derivan los daños por los que se reclama en este tipo de procedimientos indemnizatorios.

Como se ha dicho, tales características han llevado a este Consejo Jurídico a dotar a ese informe de un singular valor probatorio, lo que determina que la visión técnica de la asistencia dispensada al paciente que dicho órgano ofrece no pueda ser suplida con plenitud de garantías por el informe pericial de la aseguradora del ente público sanitario, tal y como se ha dejado apuntado numerosos Dictámenes.

Si ello es así, se advierte en este caso la concurrencia de una serie de cualidades en el informe valorativo de la Inspección que vienen a constituir, en sentido inverso, los defectos que se advierten en los informes suscritos por los peritos propuestos por la compañía aseguradora y por la SEGO. De acuerdo con ello, se aprecia que en dicho informe se realiza un estudio del registro de actividad uterina, que se obtiene de manera simultánea al de frecuencia cardiaca fetal, que no se  lleva a efecto en los otros informes.

Además, y esto resulta especialmente significativo, de que es el único que contrasta detenidamente la documentación clínica de la paciente con las reglas de actuación que se contienen en el protocolo de la SEGO denominado "Guía Práctica y signos de alarma en la Asistencia al Parto", que es el que hace alusión a los registros de la frecuencia cardiaca fetal, a sus definiciones como normales, sospechosos o patológicos, y a los criterios de interpretación de dichos registros como tranquilizadores, intranquilizadores o anormales.

De manera contraria, el perito designado por la compañía aseguradora apunta que, en la actualidad, el sistema más apropiado y útil para el estudio, valoración y determinación de qué gráficas son tranquilizadoras o no es el elaborado por los Institutos Nacionales de la Salud del Niño y el Desarrollo Humano, dependientes de los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos (NIH, en sus siglas en inglés), y que es el que sigue en su informe. Sin embargo, no llega a explicar las razones que aconsejan la utilización de dicho sistema y no el ya citado de la SEGO.

Por otro lado, el perito designado por la SEGO tampoco hace referencia expresa a aquel protocolo en su informe y parece apoyarse en sus apreciaciones en el contenido de un manual de obstetricia, que cita en el apartado relativo a bibliografía, pero no en el de dicho protocolo de la SEGO, lo que hubiera también parecido más adecuado y conveniente en este caso.

Por esa razón, se hace evidente que si estos dos últimos peritos hubieran analizado la atención médica a la luz de dicho protocolo podrían haber ofrecido criterios homogéneos de valoración que hubieran resultado extraordinariamente valiosos para ayudar a conformar la convicción de este Órgano.

IV. Como conclusión de lo apuntado hasta aquí no pueden sino traerse a este Dictamen las conclusiones que se recogen en el informe valorativo de la Inspección Médica, en el que se señalan las deficiencias que se aprecian en la asistencia médica de la paciente que constituyen, por tanto, los supuestos de infracción de la "lex artis" en este caso de los que se deriva la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria regional. Así:

1. No consta en la historia clínica de la reclamante que se avisara por la matrona a la ginecóloga de guardia ni se adoptara medida alguna en el momento de aparición de las primeras alteraciones de relevancia en el monitor del ritmo cardiaco fetal a las 06.40 horas, que situaron el registro de la frecuencia cardiaca fetal al menos en la categoría de "sospechoso".

2. No consta que se adoptara medida alguna de comprobación de los transductores de presión durante la aparición de alteraciones en forma de picos intensos en el registro de actividad uterina durante el intervalo de tiempo comprendido entre las 06.59 y las 07:04 horas.

3. No consta que a partir de las 07:04 (momento de desaparición efectiva y completa de la dinámica uterina de parto y en que el feto, en principio y conforme a los registros obrantes en el expediente, era aún viable sin que de su situación en dicho momento se debiera haber derivado daño cerebral posterior alguno) se realizara por la matrona medida de comprobación o actuación alguna ni se avisara a la ginecóloga de guardia para valoración de la parturienta, habiendo realizado sus primeras actuaciones a las 07.25 horas conforme a las anotaciones efectuadas manualmente en el gráfico del monitor.

4. No consta que se documentara el estado fetal entre las 05:56 (tras la última administración de oxitocina) y las 07.25 horas (07:30 en el partograma), indicando expresamente el protocolo de la SEGO relativo a la monitorización continua de la actividad cardiaca fetal en caso de existencia de factores de riesgo que dicho estado debe documentarse cada hora.

5. No consta en el partograma ni en el resto de historia clínica de la reclamante anotación alguna por la ginecóloga de guardia relativa a la brusca desaparición de la dinámica uterina de parto a partir de las 07:04 horas, por lo que cabe suponer que este dato, si no pasó desapercibido, no fue valorado convenientemente en su magnitud y alcance, retardando la decisión de cesárea urgente como actitud terapéutica que hubiera evitado la progresión del daño fetal.

6. Teniendo en cuenta los factores o antecedentes de riesgo de la reclamante (cesárea previa), presentando una repentina ausencia de dinámica uterina efectiva de parto desde las 07:04 (inexplicable con la medicación moduladora uterina administrada y la fase de parto en que se encontraba) y con un registro cardíaco fetal definible a partir de las 07.31 horas como patológico conforme a los protocolos de la SEGO y habiendo podido por tanto tomarse la decisión de realizar extracción fetal urgente mediante cesárea en dicho momento, se optó a las 07:40 por realizar una toma de pH en sangre de calota fetal para confirmar el estado de bienestar de un feto cuyo registro cardíaco era ya de por sí claramente patológico en dicho momento, lo que retrasó la realización de la extracción urgente del feto que la situación demandaba.

Como consecuencia de dicha asistencia sanitaria deficiente se ocasionó a la paciente y a su hija un daño que ellas no tenían el deber jurídico de soportar, concurriendo de ese modo todos los elementos determinantes de la responsabilidad administrativa.

QUINTA.- Acerca del quantum indemnizatorio.

Admitida la efectividad de la lesión y establecida su conexión causal con el servicio público sanitario, procede, como señala el artículo 12.2 RRP, analizar la valoración del daño producido y la cuantía y el modo de la indemnización. En ese sentido, es preciso recordar que los reclamantes solicitan en su escrito inicial que se les indemnice por el daño sufrido en la cuantía de un millón trescientos treinta mil euros (1.330.000euros), que desglosan del siguiente modo: para la menor, la suma de 1.200.000 euros, sobre la base de las secuelas fisiológicas que se le han producido, el preatium doloris y la pérdida de la capacidad de desarrollo de una vida plena; y para sus padres, la cantidad de 130.000 euros para los dos, en concepto de daño moral.

Sobre el cálculo de la indemnización, el Consejo Jurídico viene aplicando de forma constante una serie de criterios legales y jurisprudenciales entre los que destaca aquel que establece que la legislación sobre indemnización en caso de accidentes de tráfico no es más que un criterio orientativo, debiendo precisarse y modularse al caso concreto en que surge la responsabilidad patrimonial, por lo que han de tenerse en cuenta las circunstancias personales, familiares y sociales de la lesionada.

De acuerdo con ello, conviene recordar que en el informe de la Inspección Médica se establece una relación directa causa-efecto entre la asfixia perinatal sufrida por la niña y el cuadro de parálisis cerebral infantil que padece en la actualidad y se destaca que en el mes de febrero de 2013 el Servicio de Neuropediatría del Hospital mencionado confirmó dicho diagnóstico (parálisis cerebral) cuando constató que la hija de los reclamantes presentaba un cuadro severo de encefalopatía tetraparésica espástica de origen perinatal, con pobre progresión madurativa.

Ante minusvalías similares en las que existe una incapacidad casi total derivada de problemas de nacimiento, el Tribunal Supremo es partidario de conceder sólo una indemnización global y suele fijar en esos casos la indemnización en 600.000 euros por todos los conceptos.

Tal y como se ha señalado, el Alto Tribunal determinó en su sentencia de 15 de marzo de 2007 que "Para la fijación de la indemnización procedente resulta necesario tener en cuenta la extrema gravedad de las secuelas de todo tipo, físicas, psíquicas y neurológicas con las que resultó el menor, todas ellas de carácter irreversible, que le impiden durante toda su vida el más mínimo desarrollo de su personalidad, de su autocuidado, y de relación con el mundo exterior, generándole una limitación muy profunda de todo género, así como el daño moral que se ha causado a sus padres encargados de su cuidado. A la vista de todo ello, parece ponderado otorgar como indemnización global por todos los conceptos reclamados la cantidad de cien millones de pesetas (601.012,10 euros), cantidad que se establece con referencia al día en que se formula reclamación en vía administrativa...".

Más adelante, el mismo Tribunal Supremo estableció en su sentencia de 27 de junio de 2008 que "No obstante, el criterio seguido por esta Sala en casos análogos a éste, en que hay una incapacidad casi total derivada de problemas en el nacimiento, es conceder sólo una indemnización una tantum, sin añadir una pensión vitalicia. Por ello, siempre teniendo en cuenta lo que la Sala suele otorgar en casos análogos, se fija la indemnización en seiscientos mil euros...".

Conviene precisar en este punto que dicho criterio ha sido seguido por el Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia en su sentencia  núm. 451/2013, de 7 de junio, y por este Consejo Jurídico en sus Dictámenes números 164/2008, de 7 de julio, y 6/2009, de 12 de enero.

De conformidad con lo que se ha señalado, el importe total de la indemnización que procede reconocer en este caso asciende a seiscientos mil euros (600.000euros), si bien debe tenerse en consideración que dicha cantidad debe ser actualizada de acuerdo con lo que se establece en el artículo 141.3 LPAC.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, ya que el Consejo Jurídico considera que sí concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública sanitaria y concretamente el nexo causal que debe existir entre su funcionamiento y el daño producido.

SEGUNDA.- La cuantía de la indemnización a abonar a los reclamantes debería ajustarse a lo indicado en la Consideración Quinta de este Dictamen.

No obstante, V.E. resolverá.