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Dictamen nº 184/2015
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 29 de junio de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 23 de julio de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 233/14), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 16 de marzo de 2010, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud (SMS), por las secuelas sufridas como consecuencia de la deficiente atención sanitaria recibida del Centro de Salud de la Manga del Mar Menor, del Hospital Universitario Santa María del Rosell (HSMR) y del Hospital de la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional-- (en lo sucesivo --).
Los hechos se produjeron, según versión del reclamante, del siguiente modo:
- El día 21 de mayo de 2007, durante el transcurso de su jornada laboral sufrió una caída desde una altura de dos metros por la que se le trasladó en ambulancia al Centro de Salud de la Manga del Mar Menor, desde donde se le derivó al HSMR. En este último centro sanitario, después de realizarle las oportunas pruebas radiológicas, se le diagnosticó una "fractura vertebral D12 y fractura marginal de astrágalo de su pie izquierdo" y se le remitió para su tratamiento definitivo a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, --.
- En la citada mutua, el 24 de mayo de 2007, se le realizó una resonancia magnética del tobillo izquierdo, con diagnóstico de "fractura anterior D12, fractura trabecular de astrágalo y rotura de ligamento peroneo astragalino anterior". Se le prescribió como tratamiento, reposo e inmovilización de tobillo con escayola durante seis semanas y posteriormente colocación de tobillera y rehabilitación. El 31 de agosto de 2007 se le dio de alta médica por curación con el diagnóstico de "fractura de astrágalo".
Al no poder realizar ninguna actividad laboral a causa del dolor y la inflamación que tenía en ese tobillo, con presencia de signos de tipo vegetativo que le impedía la deambulación prolongada, (enrojecimiento, piel fría en zona de tobillo), la mutua de trabajo lo valoró de nuevo, sometiéndolo a nuevas pruebas diagnósticas y a la vista de su resultado le prescribió que continuara con su tratamiento rehabilitador.
Al no mejorar por persistir la sintomatología en el pie izquierdo y aparecer algunas alteraciones en la resonancia magnética nuclear realizada, (edema óseo en maléolo tibial calcáneo, escafoides, lesión osteocondral en cabeza del astrágalo, persistencia de derrame en articulación tibio-astragalina), se le propuso que se sometiera a intervención quirúrgica. Así en sesión clínica celebrada en la mutua se valoró que el motivo de las molestias se podía deber a una lesión del ligamento inter-óseo de la articulación subastragalina que le provocaba inestabilidad. Se le propuso la reconstrucción con tendón lateral corto o, en su defecto, artrodesis subastragalina, y en cualquier caso continuar con tratamiento rehabilitador.
Como no se producía ninguna mejoría, el 20 de febrero de 2008 se dirigió al Instituto Murciano de Cirugía Ortopédica y Traumatología (IMUCOT), para que le valorasen, y después de realizarle el oportuno estudio en el que se incluyeron las pruebas complementarias precisas, el Dr. x apreció que en un primer momento el paciente tuvo una lesión grave de la "articulación tibio-perónea-astragalina" con lesión de la "sindemosis" "signos de diastasis" y "fractura trabecular del astrágalo". Posteriormente los signos clínicos y pruebas realizadas orientaban el diagnóstico a una "distrofia simpático refleja", o enfermedad de Sudeck.
-- le propuso someterse a una intervención quirúrgica de "artroscopia de tobillo" que se realizó el 12 de marzo de 2008, mediante un "desbridamiento artroscópico de la subtragalina", colocándosele después una escayola hasta la rodilla. La evolución de la cirugía no fue satisfactoria al aparecer como complicación por la colocación de escayola, una "parálisis del nervio ciático poplíteo externo" para cuya corrección precisó de una férula y de posterior tratamiento rehabilitador que se alargó hasta el mes de octubre en que el proceso se estabilizó.
Durante dicho periodo el paciente acudió en diversas ocasiones al IMOCOT a fin de que se le valorase. El 17 de abril de 2008 lo examinó el Dr. x, que emitió el siguiente diagnóstico: "rotura de sindesmosis tibio-astragalina, con rotura del ligamento lateral externo del tobillo izquierdo; fractura osteocondral del astrágalo y posterior desarrollo de enfermedad de Sudeck".
El reclamante indicó que después continuó con tratamiento rehabilitador hasta que se estabilizó su proceso; momento en el que x propuso su valoración por el equipo de valoración de incapacidades del INSS, reconociéndosele el día 13 de octubre de 2009 en situación de incapacidad permanente total para su profesión habitual.
El reclamante considera que las secuelas que padece y que concreta en una disminución de la funcionalidad del tobillo izquierdo, inflamación residual y cuadro ansioso depresivo reactivo, son consecuencia de un error diagnóstico al no ser detectada por los facultativos del SMS primero y por los de -- después, la afectación grave de la articulación tibio-peroneo-astragalina que padecía y que describe como lesión del ligamento externo y de los tibio-peroneos (sindemosis) con signos de diástasis. A ello, además, habría que añadir un error de tratamiento, por lo que solicita una indemnización de 123.290,77 euros, por los siguientes conceptos: trastorno depresivo-reactivo; síndrome post-algidistrofia en tobillo; artrosis post-traumática del tobillo, incluidas pérdidas funcionales; perjuicio estético ligero; y días de incapacidad transitoria, según desglose que aparece a los folios 7 y 8, y todo ello con base en el informe de valoración emitido por el Dr. x, Médico Valorador del Daño Corporal, que adjunta a la reclamación.
Según este facultativo las secuelas que describe en su informe se habrían producido como consecuencia de una falta de diagnóstico de la afectación grave de la articulación tibio-peroneo- astragalina (alteración de la mortaja tibio-peroneo). Según el perito no se resolvió el problema de la lesión padecida y se intervino una articulación diferente a la lesionada. Las secuelas que presentaba provenían de la no resolución de la lesión descrita, de la intervención quirúrgica realizada, (desbridamiento artroscópico subastragalina), y del postoperatorio e inmovilización tras la misma.
Junto con el anterior informe se une otro emitido por el Dr. x, especialista en medicina del deporte, en el que se alcanzan las siguientes conclusiones:
"En un principio el paciente tuvo lesión grave de la articulación tibio-peroneo-astragalina con lesión del ligamento lateral externo, lesión de los ligamentos tibio-peroneo, signos de diastasis como se aprecia en RX inicial y en las posteriores en la que se ve el aumento de la distancia de separacíón entre el maléolo tibial y peroneo y que pasó desapercibida. Fractura trabecular del astrágalo. Fractura del cuerpo vertebral en zona dorsal que se resolvió en tiempo y forma pertinentes.
Que posteriormente los signos clínicos (hiperpatía, dolor articular difuso e impotencia funcional relativa) y pruebas aportadas orientan a la instauración de un síndrome doloroso regional complejo (SDRC-I), también llamado distrofia simpática refleja o enf.de Sudeck, en un grado mayor o menor. Esta es una complicación que cuando aparece ensombrece el pronóstico y retarda el proceso de curación.
Estamos de acuerdo con el Prof. X que propone actuación quirúrgica, (A- artroscopia de tobillo, limpieza de artrofibrosis; B- posible actuación sobre fractura osteocondral y C- estabilización de la articulación tibio-astragalina).
No creemos que una actuación sobre la articulación sub.-astragalina fuera beneficiosa; es más creemos que ensombrecería el diagnóstico limitando aún más la movilidad del tobillo y pie ya que el problema que persiste es la lesión en la articulación tibio-peroneo-astragalina.
La resolución de la distrofia simpático refleja o enf. De Sudeck va a depender de las actuaciones que se realicen y en todo caso será lenta.
Con el paso del tiempo al forzar la rodilla izquierda ha iniciado un proceso de sobrecarga de la misma en el polo anterior.
En el momento actual presenta un cuadro ansioso depresivo de tipo reactivo que precisa de tratamiento farmacológico y que es susceptible de mejora en función de la resolución del problema que fue su origen".
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación y notificado ello tanto al interesado como a la compañía de seguros del SMS, la instrucción requiere al HSMR y a -- el envío de la historia clínica del paciente, así como informe de los facultativos que le atendieron.
TERCERO.- Por -- se remite la historia clínica del reclamante, así como informe del servicio de traumatología del Hospital -- del siguiente tenor:
"El paciente fue atendido en el hospital de Santa María del Rosell de Cartagena tras accidente laboral por caída de espaldas al intentar saltar a través de una ventana de 1 metro y medio de altura y tras valoración clínica por médico de urgencias así como estudios complementarios radiográficos fue diagnosticado según consta en informe médico de fecha de 21 de mayo de 2007:
1.- Fractura acuñamiento anterior vertebral d 12.
2.- Fractura marginal astrágalo izquierdo.
(*) No consta en informe de la SS. diagnóstico de lesión de la sindesmosis de tobillo.
Se pautó tratamiento mediante aines y reposo así como inmovilización con férula posterior de tobillo y pie izquierdos.
Posteriormente fue remitido al Hospital -- para continuar tratamiento siendo valorado de nuevo por médico de guardia.
EXPLORACIÓN CLÍNICA:
El paciente presentaba a la exploración dolor en región lumbar, sacroccix y en dorso de pie izquierdo. Buen estado vascular y nervioso distal de la extremidad. Portaba férula posterior de tobillo y pie.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
El estudio radiográfico de TOBILLO y COLUMNA de 21 de MAYO de 2007 demuestra:
1. Fractura acuñamiento anterior de cuerpo vertebral D12, y
2. Fractura marginal medial del astrágalo izquierdo, con signos de incongruencia articular parcial subastragalina.
3. Indemnidad de la sindesmosis tibioperonea.
Posteriormente se realizaron nuevos estudios radiográficos en Julio de 2007 de su tobillo, no objetivándose nuevas lesiones, ni afectación de la sindesmosis.
Se practicó también estudio RMN de tobillo izquierdo el 24 de mayo de 2007, con diagnóstico:
1. Edema medular por fractura trabecular en cuerpo de astràgalo y
2. Rotura del ligamento peroneo astragalino anterior
3. Edema de partes blandas en dorso del pie.
4. No afectación de la sindesmosis.
Estudio TAC en enero de 2008 con diagnóstico:
1.- Lesiones líticas en hueso astragalo.
2.- No demuestra alteraciones en la sindesmosis ni se diagnostica lesión alguna en dicha zona anatómica.
EVOLUCIÓN:
Se practicó nueva valoración clínica en Sesión Médica de fecha de 22 de enero de 2008 ante la ausencia de mejoría del cuadro doloroso del pie. Presentaba dolor a la inversión del pie, pero indoloro con el bloqueo de la subastragalina. Signo del cajón anterior negativo. No dolor a la palpación o compresión de la sindesmosis. No atrofias significativas ni alteración vasculonerviosa distal. Tras dicha valoración se efectuó el siguiente diagnóstico:
DIAGNÓSTICO:
1. Fractura acuñamiento vertebral dl2
2. Fractura de astrágalo izquierdo, con afectación de la articulación subastragalina.
PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL:
Se ofreció al paciente tratamiento de su lesión mediante artroscopia, con el fin de preservar al máximo la articulación subastragalina, que fue practicada el 12 de marzo de 2008, en donde se objetivó pequeño fragmento osteocondral de cuerpo de astrágalo secundario a la fractura, ocupando la articulación subastragalina y sinovitis reactiva secundaria. Se procedió a la sinovectomía y limpieza articular así como exéresis del fragmento osteocondral.
El paciente presentó una complicación postoperatoria transitoria que consistió en la paresia del nervio ciático poplíteo externo izquierdo que se recuperó espontáneamente completamente a los 3 meses de evolución. La evolución posterior no fue favorable y ante la persistencia de la sintomatología dolorosa en el pie se recomendó al paciente la artrodesis de la articulación subastragalina. Concomitantemente el paciente desarrolló una infección ocular que desaconsejó su intervención quirúrgica hasta la curación del cuadro ocular. El paciente en septiembre de 2008 decidió asumir las secuelas de dolor en subastragalina y no fue intervenido, emitiéndose informe de valoración de secuelas.
CONCLUSIONES:
El paciente x de 35 años de edad, sufrió el día 21 de mayo de 2007 accidente laboral, con resultado de lesión vertebral y de astrágalo izquierdo y articulación subastragalina (posible subluxación periastragalina lateral), que fueron correctamente diagnosticados tanto por el personal de urgencias del Hospital del Rosell, como por el personal médico de urgencias del Hospital -- de Murcia, así como los radiológicos que realizaron los estudios RMN de tobillo y pie y TAC de tobillo y pie. Dicho diagnóstico se consensuó en sesión clínica por 7 facultativos especialistas en COT pertenecientes al Servicio Médico de COT del Hospital --.
La intervención practicada fue la correcta, aunque presentó una complicación postoperatoria transitoria, y tuvo como resultado final la aparición de secuelas de dolor subastragalino que fueron valoradas en su día, ofreciéndose al paciente el tratamiento quirúrgico de las mismas, mediante una artrodesis de la articulación subastragalina lesionada. Tratamiento que rechazó el paciente por lo que causó alta con secuelas el día 22 de septiembre de 2008".
CUARTO.- Desde la Agencia del Área II, de Cartagena, se remite la historia clínica del paciente, así como informe de los facultativos que lo atendieron. De la documentación obrante en dicha historia clínica cabe destacar lo siguiente:
- Informe de la asistencia prestada el día 21 de mayo de 2007 en el punto de atención continuada, servicio normal de urgencias, de La Manga, en el que se hace constar que el motivo de consulta es una caída accidental, anotando en el apartado de "exploración" que no perdió el conocimiento, que la exploración neurológica fue normal y que en el pie izquierdo presentaba dolor e inflamación importante con impotencia funcional, sin pérdida de sensibilidad en los miembros inferiores, ni cefaleas, ni vómitos, con dolor en zona lumbar derecha que no le permitía la deambulación. Finalmente se emitió el juicio clínico de "politraumatismo accidental" y se avisó a la UME para trasladarlo a su Hospital de referencia (folio 215).
- Informe de alta emitido por el Servicio de Urgencias del HSMR de la misma fecha que el anterior, en el que se describe que el paciente ha sufrido una caída desde una altura aproximada de metro y medio, se queja de dolor lumbar y tobillo/pie izquierdo. En la exploración se indica que presenta un hematoma en maléolo externo y región mediotarsiana externa del pie izquierdo. Se concluye con el juicio diagnóstico de "fractura de pie izquierdo y fractura marginal astrágalo".
- Informe de fecha 13 de mayo de 2010, emitido por el Dr. x, del Centro de Salud de Barrio de Peral, del siguiente tenor:
"x, es paciente del Centro de Salud Barrio Peral, y según consta en su Historial Clínico informatizado, posee los siguientes episodios diagnósticos: Accidente laboral en mayo de 2007. Fractura vertebral D12 y de astrágalo izquierdo. Rotura del ligamento peroneo astragalino anterior. Lesión grave de la articulación tibioperoneoastragalina con sindesmosis y diastasis. Distrofia simpático-refleja.
Presencia de geodas en astrágalo, escafoides y cuña medial. Cirugía en marzo de 2008.
Limitaciones orgánicas: limitación para la bipedestación mantenida y deambulación prolongada. Informe del Centro de Salud Mental de Cartagena de 2008 en el que se le diagnostica de Trastorno adaptativo y depresión reactiva en relación a secuela de accidente laboral en tratamiento médico y posteriores controles periódicos por equipo multidisciplinar de profesionales del Centro de Salud Mental de Cartagena (clínica de tristeza, apatía, anhedonia irritabilidad, desesperanza, agotamiento, crisis de pánico y alteraciones del sueño.
Informe del Psicólogo Clínico del Centro de Salud Mental en el que indica que sus condiciones físicas le impiden y le limitan el desarrollo de actividades de la vida diaria por lo que sufre cambios de carácter y de estado de ánimo con alteraciones en la dinámica familiar y de relaciones interpersonales".
- Informe de 8 de octubre de 2010, emitido por el Jefe del Servicio de Traumatología del HSMR, en el que se señala lo siguiente:
"El enfermo x sufrió caída desde dos metros de altura según consta en historia clínica de urgencias con el diagnóstico de fractura D12 y fractura de astrágalo izquierdo. El mismo día fue trasladado a su mutua laboral para su estudio y tratamiento. Solo recibió el tratamiento de urgencias".
QUINTO.- Por el órgano instructor se dirige escrito a -- comunicándole que, a tenor de lo establecido en el artículo 58 en relación con el artículo 31.1,c), ambos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico las Administraciones Pública y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), se le tenía como parte en el procedimiento de reclamación iniciado por x, instándole a que pusiese tal circunstancia en conocimiento de su aseguradora.
SEXTO.- Trasladado el expediente a la Compañía de Seguros del SMS ésta comparece aportando dictamen médico realizado colegiadamente por tres facultativos especialistas en Traumatología y Cirugía, en el que, tras resumir los hechos y efectuar las consideraciones médicas que estiman oportunas, concluyen del siguiente modo:
"1. x, sufrió un accidente laboral que provoca fractura de D12 y fractura osteocondral de cuerpo del astrágalo. No hay alteración de la articulación subastragalina (demostrado en RM, tres días después del traumatismo). El tratamiento es conservador según lex artis ad hoc.
2. Estuvo inmovilizado con férula de escayola aproximadamente cinco semanas (hasta el 28-6-07), cambiando por tobillera y permitiendo apoyo parcial mínimo. El 4-7-07 se remite a Rehabilitación con ortesis. Realizó fisioterapia.
3. La evolución en Rehabilitación fue lenta, con edema de partes blandas, mejorando la movilidad, pero con dolor en subastragalina, sobre todo al apoyar prolongadamente. En Rehabilitación hablan con el paciente proponiéndole alta con secuelas y remitir a EVI el Informe correspondiente para tramitar su incapacidad.
4. El paciente primero aceptó, pero posteriormente prefirió seguir tratamiento. Se realizaron estudios TAC y RM identificando las lesiones del inicio del cuadro.
5. El 27-11-07, tiene clínica evidente de irritación del seno del tarso, dolor en bipedestación mantenida, aumento del mismo en la exploración (eversión y flexión forzada) y edema No hay correlación nueva entre clínica e imagen (muy frecuente en el síndrome del seno del tarso.
6. El 22-1-08 en sesión clínica de --, como consta en el folio 41 Dr. x, proponen exploración artroscópica de la subastragalina y en su defecto artrodesis.
7. Ante la focalización del cuadro consultó en la Clínica ICOT, (20-2-08) donde aconsejaron la posibilidad de artroscopia subastragalina. Esta misma indicación le había ya sido recomendada al paciente.
8. El 12-3-08 se procede a artroscopia, realizándose desbridamiento, sinovectomía. Se administra analgésicos. Como secuela de la artroscopia aparece irritación de CPE.
9. Realizó rehabilitación después de la artroscopia. Recuperó CPE con estimulación y fisioterapia. Ganó movimiento en el pie, pero persiste el dolor subastragalino por posible síndrome del tarso".
SÉPTIMO.- Concedido trámite de audiencia a las partes, se formulan las siguientes alegaciones:
a) Por --, mediante escrito que tiene entrada en el registro general del SMS el 24 de febrero de 2014, en el que, en síntesis, señala lo siguiente:
- Que al haberse producido el alta el 22 de octubre de 2008, fecha en la que las secuelas quedaron consolidadas, el plazo del año que al efecto fija la LPAC para reclamar, habría transcurrido con creces y, por lo tanto, la acción ejercitada el día 16 de marzo de 2010, estaría prescrita.
- En cuanto al fondo señala que la asistencia que se dispensó al paciente estaba perfectamente recogida en la historia clínica y en el informe emitido el 7 de julio de 2010 por los especialistas en Traumatología de su Hospital. En el citado informe se concluía que el accidente causó una lesión vertebral y de astrágalo izquierdo y articulación subastragalina, (posible subluxación periastragalina lateral), que fueron correctamente diagnosticados en el Hospital Santa María del Rosell, y posteriormente por los médicos de urgencias de --, y en los estudios realizados en RMN de tobillo y pie y TAC de tobillo y pie, siendo además dicho diagnóstico confirmado en sesión clínica del Servicio de Traumatología del Hospital de --. En la intervención realizada el 12 de marzo de 2008 se objetivó un fragmento osteocondral de cuerpo astrágalo secundario a la fractura, que ocupaba la articulación subastragalina y sinovitis reactiva secundaria, realizándose sinovectomía y limpieza articular así como exéresis del fragmento osteocondral. Después el paciente sufrió una paresia de nervio poplíteo externo izquierdo que desapareció con el tiempo. Al persistir la sintomatología dolorosa se le recomendó la artrodesis de la articulación subastragalina, pero éste decidió no intervenirse.
- Por otro lado hace referencia al dictamen médico emitido por la aseguradora del SMS, resaltando la conclusión que en el mismo se alcanza sobre la idoneidad del tratamiento médico recibido por el paciente.
- Finalmente señala que la indemnización solicitada por el reclamante es totalmente desproporcionada, ya que si bien se le otorgó una incapacidad permanente para su profesión habitual, su cuadro residual no derivaba de las técnicas aplicadas, sino de las graves lesiones sufridas.
b) Por el interesado, a través de escrito en el que, en primer lugar, se ratifica en el contenido de su escrito de reclamación y, en segundo lugar, señala que la actuación médica no ajustada a lex artis ha quedado acreditada a través de los informes médicos presentados (especialista en valoración del daño corporal, especialista en traumatología y especialista en medicina del deporte), en los que se pone de manifiesto que el paciente inicialmente tuvo, "una lesión grave de la articulación tibio-peroneo-astragalina, con lesión del ligamento lateral externo, lesión de los ligamentos tibio-peroneos, signos de diastasis, como se apreciaba en la radiografía inicial y en las posteriores, en las que se observaba el aumento de la distancia de separación entre el maléolo tibial y peroneo que pasó desapercibida. El estudio de la radiografía de mayo de 2007 revelaba una clara apertura de la sindesmosis con un aumento de la separación de la interlínea tibio-astragalina interna". También afirmaba que en el juicio crítico del informe emitido sobre la asistencia realizada el 21 de mayo de 2007, en el Servicio de Urgencias del HSMR, no se describió la lesión de la sindesmosis de tobillo. No se diagnosticó la lesión grave de la articulación tibio-peroneo-astragalina, con lesión del ligamento lateral externo que padecía tal como pusieron de manifiesto en los informes aportados, los Doctoresx, y. Sin embargo tal lesión fue tenida en cuenta en la resolución del INSS como determinante de la incapacidad permanente total para la profesión habitual que padecía. Añade que la falta de diagnóstico impidió que se tratara correctamente la lesión lo que provocó su empeoramiento. Finalmente reiteró que tal y como exponía en su informe el Dr. x, existía una relación causal entre las secuelas que presentaba y la omisión de diagnóstico de la afectación de la articulación tibio-peroneo-astragalina, que impidió que se resolviese su problema al intervenirse otra articulación diferente a la lesionada.
OCTAVO.- El 27 de febrero de 2014, se emite el correspondiente informe por la Inspección Médica en el que, tras valorar los hechos y la documentación que conforma la historia clínica, emite el siguiente juicio clínico:
"La presente reclamación lo es por las secuelas derivadas de la asistencia sanitaria que se prestó al reclamante tras el accidente de trabajo sufrido el día 21/05/2007. Como quiera que dicho accidente se consideró como accidente laboral, la asistencia al lesionado fue prestada por la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales correspondiente (--).
El papel del Servicio Murciano de Salud fue exclusivamente el de prestar la asistencia inicial, asistencia de urgencias, tanto en el nivel de atención primaria como de atención especializada.
En esa asistencia inicial al paciente:
- Se le atendió en tiempo y forma adecuado.
- Se le practicaron las exploraciones y se realizaron las pruebas complementarias adecuadas tanto para descartar patología neurológica derivada del traumatismo como para proceder al diagnóstico de las lesiones que presentaba.
- Se le aplicó un tratamiento inicial adecuado a la sintomatología y al resultado de las pruebas realizadas.
- Se procedió con celeridad al traslado al Hospital de la Mutua responsable de la asistencia.
Por las razones anteriores esta inspección considera irrelevante a la hora de enjuiciar la asistencia prestada por el Servicio Murciano de Salud determinar si en el momento del alta por traslado al Hospital de la Mutua, el paciente presentaba o no una lesión de la sindesmosis tibioperonea como alega en su reclamación, ya que esta lesión, de haberse presentado, no hubiera requerido en modo alguno asistencia de urgencia distinta a la prestada, ya que este tipo de lesiones, cuando se presentan, se tratan inicialmente con inmovilización y reposo quedando reservada la cirugía a casos severos y rebeldes a tratamiento conservador.
No se enjuicia el resto del tratamiento por haber sido realizado por los servicios médicos de --".
NOVENO.- Conferido nuevo trámite de audiencia a las partes, comparecieron el reclamante e --, ambos para ratificarse en las alegaciones que habían formulado con ocasión del primer trámite de audiencia.
DÉCIMO.- Seguidamente la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los requisitos establecidos legalmente para que nazca la responsabilidad patrimonial de la Administración, en primer lugar porque la acción estaría prescrita y, en segundo lugar, porque no habría quedado acreditado que la actuación de los servicios sanitarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia fuese contraria a la lex artis.
En la fecha y por el órgano indicados en el encabezamiento del presente se solicitó de este Consejo Jurídico la emisión de su preceptivo Dictamen, acompañando el expediente e índice de documentos del mismo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamación fue interpuesta por el propio paciente, es decir por quien sufrió el daño que se imputa al funcionamiento del servicio público, lo que le otorga legitimación activa para reclamar, en virtud del artículo 139.1 LPAC.
En lo que se refiere a la legitimación pasiva, la ostenta la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia en lo que se refiere a la asistencia sanitaria recibida en los Servicios de Urgencias del Centro Médico de La Manga y del HSMR; por el contrario hay que descartarla en lo que se refiere a la asistencia prestada por la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales --.
En efecto, en relación con estas mutuas el Consejo de Estado viene manteniendo que la naturaleza privada de las mismas excluye la vía de la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública. Tampoco la jurisprudencia considera que los daños que pudiesen haber nacido de la prestación de servicios de dichas Mutuas puedan imputarse, como responsable, a la Administración General del Estado como consecuencia de la relación de tutela entre el Ministerio de Trabajo y las citadas Mutuas.
En este sentido resulta ilustrativo traer a colación el Dictamen del Consejo de Estado 54/2014, en el que dicho Órgano Consultivo afirma lo siguiente:
"Es doctrina reiterada del Consejo de Estado (dictámenes 2.872/2001, 1.869/2005, 778/2006, 1.112/2006, 2.223/2006, 1.564/2008, 809/2009, 251/2012, 294/2012, 1.229/2012, 1.446/2012, 916/2013 ó 21/2014, entre otros) que las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, en su calidad de entidades privadas dotadas de personalidad jurídica propia, son responsables directas de los perjuicios derivados de la asistencia sanitaria que prestan a los empleados de las empresas asociadas. En este sentido, el artículo 68 de la Ley General de la Seguridad Social las define como asociaciones que se constituyen "por empresarios que asuman al efecto una responsabilidad mancomunada"; lo cual es corroborado por el Reglamento de colaboración de las Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre (artículos 2 y 8). Por tanto, a juicio del Consejo de Estado, las mutuas responden directamente (sin perjuicio de los convenios o pactos que al efecto hayan podido acordar) y en su defecto lo hacen mancomunadamente los empresarios asociados, pudiendo el que se considere perjudicado dirigirse a la Administración solo en caso de insolvencia de aquélla y para las prestaciones derivadas de accidentes de trabajo (y sin perjuicio de la responsabilidad mancomunada de los empresarios).
De las notas características del régimen jurídico de las mutuas, en definitiva, no cabe deducir que éstas y la Administración titular de la potestad de tutela presten en colaboración los servicios de atención a los mutualistas. La colaboración se produce en la "gestión del sistema", no en la realización y prestación de los servicios asumidos por la mutua en cuestión. Las mutuas no son Seguridad Social, sino asociaciones de empresas constituidas para facilitar la gestión de la Seguridad Social, que responden por sí mismas de todas sus obligaciones legales o contractuales. Por consiguiente, la Administración no ofrece servicios médicos, ni selecciona al personal que los presta, ni tiene margen alguno de colaboración en la prestación de dichos servicios, por lo que no asume responsabilidad alguna sobre esos extremos.
En su día se suscitó ante este Consejo de Estado la incidencia que en la doctrina expuesta podía tener la disposición adicional duodécima ("Responsabilidad en materia de asistencia sanitaria") de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en la redacción que le dio la Ley 4/1999, de 13 de enero. En concreto, establece la misma lo siguiente:
'La responsabilidad patrimonial de las Entidades Gestoras y Servicios Comunes de la Seguridad Social, sean estatales o autonómicos, así como de las demás entidades, servicios y organismos del Sistema Nacional de Salud y de los centros sanitarios concertados con ellas, por los daños y perjuicios causados por o con ocasión de la asistencia sanitaria, y las correspondientes reclamaciones, seguirán la tramitación administrativa prevista en esta Ley, correspondiendo su revisión jurisdiccional al orden contencioso-administrativo en todo caso'.
En el dictamen del expediente n.º 945/2008, el Consejo de Estado consideró, en línea con la última jurisprudencia en la materia, que la introducción de la citada disposición adicional duodécima en la Ley 30/1992 supuso una innovación de orden procesal, en cuanto a la competencia jurisdiccional en materia de responsabilidad mutual, y recordaba que habían recaído numerosos pronunciamientos dirigidos a perfilar las cuestiones de competencia entre los diferentes órganos de la jurisdicción contencioso-administrativa (del que serían ejemplos las Sentencias de 14 de marzo de 2007 y 9 de mayo de 2008).
Para el Consejo de Estado, por tanto, ese cambio de jurisdicción competente supuso la exclusión de la jurisdicción civil y de la jurisdicción social (dejando a salvo, en su caso, la jurisdicción penal) para conocer de estos temas, sin cambio alguno del régimen jurídico aplicable a la imputación de esa responsabilidad patrimonial que deriva de la propia naturaleza y del régimen jurídico de las mutuas patronales, sin que de aquella modificación legal pudiera deducirse la voluntad del legislador de imponer la responsabilidad directa de la Administración de la Seguridad Social por los daños causados a los particulares por la asistencia sanitaria que reciben de las mutuas, como también ha entendido el Tribunal Supremo (Sentencia de 4 de mayo de 2007)".
II. En los procedimientos por responsabilidad patrimonial de la Administración el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. Sin embargo, tratándose en este caso de daños de carácter físico y psíquico a las personas, es necesario hacer coincidir el dies a quo del cómputo del plazo con el de estabilización de los efectos lesivos, pues hasta ese momento no se tiene conocimiento del quebranto padecido por la víctima (inciso final del artículo 142.5 LPAC). A este respecto se ha de tener en cuenta que la secuelas del reclamante se estabilizaron el día 22 de septiembre de 2008, momento en el que la asistencia sanitaria se da por finalizada ante la negativa a someterse a una artrodesis subastragalina (folio 83), sin que pueda considerarse como dies a quo la fecha del reconocimiento oficial, a los solos efectos laborales y de Seguridad Social, de su situación de incapacidad permanente total (vid. STS, Sala 3ª, de 4 de diciembre de 2012, entre otras). Con base en este razonamiento la propuesta de resolución considera que la reclamación, presentada el día 16 de marzo de 2010, debe considerarse extemporánea. Coincide este Órgano Consultivo en el razonamiento sobre la fecha de la estabilización de las secuelas físicas, pero no puede compartir la conclusión de extemporaneidad, puesto que el reclamante en el momento de ejercer la acción aún se encontraba en tratamiento psiquiátrico por las secuelas de este tipo que presentaba: trastorno adaptativo y depresión reactiva en relación con el accidente laboral sufrido (informe del Centro de Salud Barrio Peral de 13 de mayo 2010, obrante al folio 143); apareciendo en la historia clínica de atención primaria la prescripción farmacológica relativa a este trastorno y referencia a un informe de revisión psiquiátrica realizada el día 17 de diciembre de 2009 (folio 147), por lo que ha de concluirse que la acción resarcitoria se ha ejercitado dentro del plazo legalmente habilitado para ello.
III. El procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas jurídicas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
El artículo 106.2 de la Constitución Española reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos, cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. Esta regulación constitucional resulta completada por el artículo 139.2 y 141 LPAC, para configurar así un régimen objetivo de responsabilidad patrimonial, de modo que cualquier consecuencia dañosa en los bienes y derechos de los particulares derivada del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos debe ser indemnizada, siempre y cuando se den los siguientes requisitos:
Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.
Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos.
Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Por otro lado, en lo que se refiere a reclamaciones patrimoniales en materia sanitaria, el Consejo de Estado ha afirmado en numerosas ocasiones (por todos, Dictamen núm. 3.362/2003), que para estimar las reclamaciones de indemnización por daños derivados de intervenciones médicas o quirúrgicas, no resulta suficiente con que la existencia de la lesión se derive de la atención de los servicios sanitarios, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, en casos como el presente se hace preciso acudir a parámetros tales como la lex artis, de modo tal que tan sólo en caso de una infracción de ésta cabría imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados.
A su vez la doctrina jurisprudencial ha venido declarando la necesidad de fijar un parámetro que permita determinar el grado de corrección de la actividad de la administración sanitaria a la que se imputa el daño; es decir, que permita diferenciar aquellos supuestos en los que el resultado dañoso se puede imputar a la actividad administrativa y aquellos otros casos en los que el resultado se ha debido a la evolución natural de la enfermedad y al hecho de la imposibilidad de garantizar la salud en todos los casos, y ello porque, como ha manifestado la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo (sentencias de 4 de abril de 2000 y 17 de mayo de 2004, entre otras muchas), el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es el de la adecuación objetiva al servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen y mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Ciñéndonos a la asistencia sanitaria dispensada por los servicios sanitarios públicos (Punto de Atención Continuada , Servicio Normal de Urgencias de La Manga y Servicio de Urgencia del HSMR), el día 21 de mayo de 2007, única que puede ser objeto de la reclamación cuyo Dictamen nos ocupa, resulta que el reclamante mantiene que ya en esos momentos debió detectarse la afectación grave de la articulación tibio-peroneo-astragalina, y que al no hacerlo se condicionó el tratamiento posterior recibido y la producción de las secuelas que padece.
Pues bien, aunque el interesado aporta diversos informes médicos para respaldar sus afirmaciones, lo cierto es que tanto los peritos de la aseguradora como la Inspección Médica, coinciden en afirmar que la actuación de los facultativos que prestaron la asistencia sanitaria fue ajustada a normopraxis.
En efecto, en el informe de la aseguradora se afirma que el tratamiento conservador prescrito en el Servicio de Urgencias fue adecuado, y que el cuadro final de secuelas del paciente es provocado por el propio traumatismo y no por dicha decisión terapéutica cuya indicación era absoluta.
Por otro lado, el Inspector Médico informante considera que resulta irrelevante si en el momento de la asistencia dispensada en el Servicio de Urgencia del HSMR el paciente presentaba o no una lesión de la sindemosis tibioperonea, ya que en caso afirmativo no hubiese requerido una asistencia de urgencia distinta a la prestada, ya que este tipo de lesiones cuando se presentan, se tratan inicialmente con inmovilización y reposo, quedando reservada la cirugía a casos severos y rebeldes al tratamiento conservador.
En suma, de acuerdo con las consideraciones precedentes, cabe afirmar que la intervención de los facultativos integrados en el SMS se ajustó a la lex artis, sin que la secuelas que padece el reclamante les sean en absoluto imputables, sino que más bien son resultado de la evolución de las lesiones que presentaba como consecuencia del traumatismo sufrido.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- Carece de legitimación pasiva la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia en lo que se refiere a la asistencia sanitaria prestada al reclamante por --.
SEGUNDA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución en lo que se refiere a la prescripción de la acción de responsabilidad, al considerar que ésta es temporánea tal como se razona en la Consideración Segunda, II del presente Dictamen.
TERCERA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en lo relativo a apreciación de que la asistencia sanitaria dispensada por los servicios sanitarios públicos de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia se ajusta a la lex artis, y que, por lo tanto, procede desestimar la reclamación por este motivo.
No obstante, V.E. resolverá.
