Dictamen nº 251/2024
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 24 de septiembre de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 22 de abril de 2024 (COMINTER 87536), y disco compacto (CD) recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 25 de abril de 2024 sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otra, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2024_129), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 11 de marzo de 2023, D.ª X y Dª. Y formulan una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.
En ella exponen que son la viuda y la hija de D. Z, que falleció el 13 de marzo de 2022.
Explican que a su familiar la atendieron el 1 de octubre de 2021 en el Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) de Murcia. Relatan que le realizaron un electrocardiograma (ECG) y una ecocardiografía holter y que le diagnosticaron una fibrilación auricular (FA).
Consideran que los facultativos no pusieron suficiente cuidado en la observación y estudio de la historia clínica, puesto que tenían en ella una radiografía realizada en el mes de junio del mismo año, por el Servicio de Anestesia, que permitía diagnosticar un aneurisma de aorta.
Alegan que el anestesista pidió y estudió la radiografía de tórax y el ECG y que le explicó personalmente al enfermo que había detectado unas anomalías que incrementaban el peligro de la operación de vesícula a la que debía someterse. Añaden que también le dijo que se le debería derivar a Cardiología para estudiar y determinar el tratamiento de esas anomalías.
Exponen que la intervención de vesícula transcurrió sin complicación y que fue dado de alta y remitido a Cardiología.
Destacan que su marido y padre falleció el 13 de marzo de 2022 debido, según se determina en la autopsia que se le realizó, a la disección aortica extensa, tipo I de bakey, Tipo a de stanford con rotura de aneurisma a nivel de aorta ascendente, edema agudo de pulmón, corazón con hipertrofia ventricular izquierda y derecha.
Las interesadas argumentan que, si se le hubiese diagnosticado el aneurisma de aorta, se le habría dado la oportunidad de realizarle una intervención quirúrgica, que es la actuación indicada en el caso de un aneurisma del tamaño que tenía el paciente. Advierten que, si no se opera a un enfermo quejado aneurisma de aorta y se produce la rotura, la muerte es segura en casi todos los supuestos.
También sostienen que concurren los requisitos para declarar la responsabilidad de la Administración sanitaria, puesto que el fallecimiento se produjo como consecuencia de una mala praxis médica, debido a la falta de diagnóstico inicial de un aneurisma de aorta, durante el estudio de corazón que se realizó en el HUVA por parte de los cardiólogos.
Por lo que se le refiere a la indemnización que solicitan, la concretan en 95.044,6 €.
Con la solicitud de indemnización aportan copias del Libro de Familia, del Certificado Médico de Defunción, del Informe de Anatomía Patológica que se elaboró, y de la historia clínica del enfermo.
SEGUNDO.- La reclamación se admite a trámite el 22 de marzo de 2023, y dos días más tarde se informa de este hecho a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS), para que lo comunique a la compañía aseguradora correspondiente.
Ese último día se solicita, asimismo, a la Dirección Gerencia del Área I-HUVA de Salud que remita una copia de la documentación clínica del paciente fallecido (tanto de Atención Primaria como Especializada), y los informes de los facultativos que lo atendieron.
TERCERO.- El 9 de mayo de 2023 se recibe la copia documental requerida, que incluye la copia de la historia clínica aportada por el Centro de Salud de Aljucer (Murcia) y dos informes médicos.
El primero es el informe elaborado el día 2 de ese mes por el Dr. D. P, Jefe de Sección de Anestesia y Reanimación del HUVA, en el que expone lo siguiente:
“Realizamos a petición del Servicio de Cirugía General una visita preoperatoria al paciente (…) el día 08/06/2021 por padecer una pancreatitis aguda leve, para la realización de una colecistectomía.
Se realizó el informe preanestésico tras la valoración clínica del paciente, consistente en una anamnesis, exploración y realización de pruebas complementarias. En dicha valoración preanestésica se detectó en un ECG una arritmia cardiaca, consistente en una fibrilación auricular, con una respuesta ventricular adecuada, que no contraindicaba la realización de la intervención quirúrgica, por lo que se da el visto bueno para dicha cirugía, para evitar la posible complicación si no se realizaba de una pancreatitis.
Informamos al paciente de su arritmia y que tras la cirugía se realizará consulta con el Servicio de Cardiología, para valoración de tratamiento anticoagulante si procediera, requisito que se realizó por parte del Servicio de Cirugía General el día 26/06/2021.
Consideramos que nuestro proceder en el caso descrito se encuentra dentro de los protocolos establecidos por la Sociedad Española de Anestesiología y de nuestro Servicio en el H.U.V. Arrixaca según Lex Artis”.
El segundo informe es el realizado por el Dr. D. Q, facultativo del Servicio de Cardiología del HUVA, que explica que “El día 1 de Octubre se realizó un ecocardiograma solicitado por el doctor (…). En dicha solicitud me pedían valorar la posible cardiopatía subyacente por una arritmia (fibrilación auricular) que apareció en el contexto de un cuadro de pancreatitis aguda.
Se realizó la prueba para descartar valvulopatías, valorar el tamaño de las cavidades cardíacas y valorar la función cardiaca. No se realizaron medidas de aorta ascendente (no era objeto del estudio)”.
CUARTO.- El 22 de agosto de 2023 se remite a la correduría de seguros del SMS una copia del expediente administrativo para que se pueda elaborar, en su caso, el correspondiente informe pericial.
QUINTO.- La instructora del procedimiento solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud mencionada que aporte los siguientes documentos y resultados de pruebas realizadas:
- Informes emitidos por el Servicio de Radiodiagnóstico de las radiografías de tórax realizadas al paciente durante el ingreso comprendido entre el 27 de mayo de 2021 y el 11 de junio siguiente.
- Imágenes en formato digital de las radiografías de tórax efectuadas durante el citado ingreso hospitalario.
- Imágenes y clips de vídeos en formato digital referentes al ecocardiograma transtorácico realizado el 1 de octubre de 2021.
SEXTO.- Con fecha 3 de octubre de 2023 se envía una copia del expediente administrativo a la Inspección Médica para que pueda elaborar un informe valorativo.
SÉPTIMO.- El 17 de noviembre de 2023 se recibe una comunicación con la que se adjunta un disco compacto (CD) que contiene las imágenes radiológicas obtenidas durante el ingreso del enfermo del 27 de mayo de 2021. Sin embargo, se advierte que no se facilitan los informes relativos a dichos resultados, porque no se contienen en el historial clínico.
De igual modo, se acompaña el informe elaborado por el Dr. D. Q facultativo especialista del Servicio de Cardiología, referente al ecocardiograma transtorácico efectuado el 1 de octubre de 2021. Se añade otro CD que incorpora las imágenes radiológicas que se obtuvieron en esa prueba.
En el informe se recogen las siguientes conclusiones: “Estudio en FA con respuesta ventricular controlada. Función sistólica biventricular normal. Ligera dilatación AI (aurícula izquierda). IM (insuficiencia mitral) ligera. Cava inferior de 24 mm con colapso inspiratorio”.
Se remiten copias de esos documentos a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS el 24 de noviembre de 2023.
OCTAVO.- El 11 de enero de 2024 se recibe el informe pericial elaborado tres días antes, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, por una especialista en Cardiología, en el que se realizan varias consideraciones acerca sobre las pruebas de imagen que se llevaron a efecto y sobre el fallecimiento -que se expondrán detalladamente más adelante- y se exponen las siguientes conclusiones:
“1. [El paciente] falleció como consecuencia de una complicación (disección y rotura) de un aneurisma de aorta ascendente que no tenía diagnosticado y que hasta el momento de la complicación había permanecido asintomático.
2. Unos meses antes de su fallecimiento, se había realizado una radiografía de tórax, como parte de una valoración preoperatoria de una cirugía de extirpación de vesícula, que fue valorada por el anestesista que la solicitó y que mostraba alteraciones inespecíficas que no permitían sospechar o diagnosticar un aneurisma de aorta ascendente.
3. Además, fue valorado posteriormente por Cardiología por el hallazgo incidental de una arritmia, realizándose un ecocardiograma transtorácico dirigido a descartar cardiopatía estructural, en el que no se detectó el aneurisma aórtico. La ausencia de sospecha clínica de patología aórtica, la obesidad del paciente y la localización del aneurisma en una zona difícilmente visualizable con esta técnica, limitaron las posibilidades de realizar el diagnóstico.
4. La atención sanitaria recibida por [el paciente] fue correcta y acorde a la lex artis. Sin embargo, las características del paciente (obesidad y ausencia de síntomas) y las limitaciones de las pruebas de imagen realizadas, impidieron establecer la sospecha y el diagnóstico de aneurisma de aorta ascendente”.
El 12 de enero de 2024 se envía una copia de este informe a la Inspección Médica.
NOVENO.- El 16 de febrero de 2024 se concede audiencia a las reclamantes y a la compañía aseguradora interesada para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen pertinentes.
DÉCIMO.- Las interesadas presentan el 12 de marzo de 2024 un escrito en el que solicitan que se suspenda el procedimiento durante 2 meses para que puedan aportar un informe médico pericial a la vista de la documentación clínica que se ha aportado al procedimiento.
UNDÉCIMO.- Con fecha 22 de abril de 2024 se formula propuesta de resolución desestimatoria por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen mediante un escrito recibido en este Consejo Jurídico el 22 de abril de 2024, que se completó con la presentación de un CD tres días más tarde.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, dado que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.
I. La reclamación por daño moral se ha formulado por dos personas interesadas que son la viuda y una de las hijas del paciente fallecido, según se deduce del contenido del expediente administrativo y de la copia del Libro de Familia que ha aportado al procedimiento.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. El artículo 67.1 LPAC determina que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.
En el presente supuesto, el fallecimiento del enfermo se produjo el 13 de marzo de 2022, y la acción de resarcimiento se interpuso el 11 de marzo del siguiente año 2023, dentro del plazo de un año establecido al efecto y, por tanto, de manera temporánea.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado el plazo de tramitación previsto en el artículo 91.3 LCAP.
Asimismo, interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de suficientes elementos de juicio para resolver el procedimiento, de acuerdo con lo señalado en el Dictamen de este Consejo Jurídico núm. 193/2012.
Así, la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada asume las consideraciones médicas que se exponen en el informe pericial que ha traído al procedimiento la compañía aseguradora del SMS. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes, puesto que las reclamantes no han presentado algún informe pericial -aunque anunciaron que lo harían- que les permita sostener la realidad de las imputaciones de mala praxis que llevan a cabo.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de oct ubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesione s derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Se ha expuesto que las interesadas solicitan que se les reconozca el derecho a percibir una indemnización total de 95.044,60 € como consecuencia del fallecimiento de su marido y padre, respectivamente, en marzo de 2022.
Consideran que ese desenlace fatal se produjo como consecuencia de una mala praxis médica, ya que los cardiólogos del HUVA que lo valoraron después de que se le hubiese extirpado la vesícula no advirtieron que sufría un aneurisma de aorta ascendente. Consideran que disponían en la historia clínica de una radiografía de tórax que permitía hacerlo. Entienden que la falta de diagnóstico impidió que se pudiese operar al enfermo y que ello fue la causa que motivó su muerte.
A pesar de las imputaciones de mala praxis que realizan, las reclamantes no han presentado ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que les permita sostener dichas alegaciones. No hay que olvidar que anunciaron que lo llevarían a cabo. En este sentido, conviene recordar que el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, aplicable asimismo en materia de práctica de prueba en el ámbito de los procedimientos administrativos, impone al actor la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la reclamación.
De manera contraria, la Administración sanitaria ha aportado al procedimiento la historia clínica completa del paciente fallecido -tanto de Atención Primaria como Especializada- y los informes del anestesista y del cardiólogo que lo atendieron en el HUVA. Además, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, se ha incorporado al expediente un informe pericial realizado por otra especialista en Cardiología.
En este informe se recuerda que se le efectuó al paciente una radiografía de tórax como parte de un estudio preoperatorio de una cirugía (extirpación de la vesícula) que se le practicó, pero sin que mostrase ningún síntoma a nivel cardiovascular. La perita explica que ninguno de los hallazgos que refirió el anestesista en su informe eran específicos de aneurisma aórtico. Además, advierte que se le realizó un electrocardiograma en que se diagnosticó una arritmia (fibrilación auricular) no conocida hasta ese momento.
Recuerda la especialista que las interesadas alegan que en las mencionadas radiografías de tórax se mostraban evidencias de la existencia del referido aneurisma. A ello responde que ella ha podido estudiar las imágenes radiológicas citadas y que no muestran signos lo suficientemente claros como para sospechar un aneurisma aórtico, y por tanto menos aún para realizar un diagnóstico. Se observa un ensanchamiento mediastínico muy discreto en la radiografía posteroanterior, sin desplazamiento traqueal y sin que se aprecie un aumento de la silueta aórtica en la radiografía lateral.
Asimismo, advierte que la radiografía de tórax es una técnica poco sensible para la detección de aneurismas de aorta ascendente y, en determinadas ubicaciones, la superposición de estructuras dificulta o impide su visualización.
Por otro lado, destaca que sí que se solicitó la realización de un ecocardiograma transtorácico para valorar la presencia de alguna anomalía estructural a nivel cardíaco, pero resalta que existen varias circunstancias que dificultaron el diagnóstico del aneurisma de aorta ascendente (Conclusión 3ª).
Así, recuerda, en primer lugar, que se trataba de un paciente con una obesidad muy importante (grado II). En estos casos, la capa de grasa subcutánea puede dificultar la visualización de las estructuras cardíacas, incluida la aorta ascendente, y disminuir de forma significativa la calidad del estudio.
Añade, en segundo lugar, que el aneurisma se localizaba en la porción más alta de la aorta ascendente tubular, a 35 mm de la raíz aórtica, y que esa es una que, con frecuencia, no se consigue visualizar con un ecocardiograma transtorácico.
En tercer lugar, resalta que la prueba estaba dirigida a valorar fundamentalmente la existencia o no de cardiopatía estructural, es decir, tamaño y grosor de las cavidades, contractilidad del miocardio y funcionamiento de las válvulas. No era un estudio dirigido a descartar patología aórtica, ya que no existía sospecha clínica en este sentido. Por tanto, aunque un ecocardiograma transtorácico generalmente incluye la valoración de la raíz aórtica y de la aorta ascendente, si el estudio no está específicamente dirigido a ello pueden no buscarse o realizarse ciertos planos que resultan útiles para valorar la aorta en casos de calidad subóptima o anatomías atípicas, y que no forman parte un estudio estándar.
Debido a esas circunstancias, las pruebas radiológicas que se le efectuaron al paciente no permitieron a los facultativos sospechar la existencia de la dilatación o ensanchamiento de la aorta y haber actuado en consecuencia. Además, la ausencia de síntomas específicos no facilitó tampoco alcanzar una sospecha clínica (Conclusiones 1ª y 4ª).
Ello le permite concluir a la especialista que la falta de diagnóstico no obedeció a una atención médica deficiente, sino a las limitaciones de las pruebas de imagen que se le efectuaron, que impidieron establecer la sospecha y el diagnóstico ya citado (Conclusión 4ª).
Por tanto, no se aprecia que se haya incurrido en este caso en un supuesto de mala praxis, ni que exista una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento normal del servicio sanitario y el daño moral por el que se reclama, cuyo carácter antijurídico tampoco se ha demostrado convenientemente. Así pues, pese al lamentable desenlace que se produjo en este supuesto, procede la desestimación de la reclamación planteada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria, en concreto, una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y el daño moral que se alega, cuyo carácter antijurídico tampoco se ha acreditado.
No obstante, V.E. resolverá.
