Dictamen nº 252/2024
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 24 de septiembre de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 15 de mayo de 2024 (COMINTER 105393) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 20 de mayo de 2024, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D. Y, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2024_170), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 13 de julio de 2023, un Letrado que actúa en nombre y representación del ciudadano ucraniano D. Y, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional, por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria que le fue dispensada por el Servicio Murciano de Salud.
La reclamación, tras relatar el proceso clínico del paciente, con indicación detallada de consultas y pruebas diagnósticas realizadas, lo sintetiza como sigue:
“…el día 10/10/22, el paciente fue intervenido quirúrgicamente [en el Hospital General “Reina Sofía”, de Murcia], de forma programada, para reparación de una hernia inguinal derecha por vía laparoscópica. Durante el acto quirúrgico se produjo una lesión iatrogénica de la vena iliaca externa derecha, previsible y evitable con una adecuada técnica operatoria, que obligó a efectuar una laparotomía para reparar la lesión vascular. Como complicación de la lesión iatrogénica vascular venosa, apareció una severa TVP, con necesidad de anticoagulación durante más de 7 meses y las secuelas propias de un síndrome postflebítico severo. Por otra parte, la hernia inguinal no fue reparada. Se encuentra, actualmente, en Lista de Espera”.
Al razonar la imputación del daño a la actuación facultativa, la reclamación afirma, literalmente, que “existe una relación de causa efecto entre la atención sanitaria prestada y el resultado: fallecimiento del paciente” (sic).
Solicita una indemnización a tanto alzado de 200.000 euros.
Efectúa proposición de prueba documental consistente en que se recabe la historia clínica del paciente. Solicita, además, que se le dé traslado de la póliza del seguro de responsabilidad civil suscrita por el Servicio de Salud y que se notifique la interposición de la reclamación “a la aseguradora del SERGAS” (sic).
Aporta junto a la reclamación diversa documentación clínica y escritura de poder para pleitos otorgada en favor del Letrado actuante.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, de 4 de agosto de 2023, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar al interesado la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), al tiempo que recaba la copia de la historia clínica del paciente y el preceptivo informe de los Servicios que le prestaron la asistencia por la que reclama.
Del mismo modo, da traslado de la reclamación a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
TERCERO.- Unida al expediente la información recabada por la instrucción, constan los siguientes informes de los Servicios actuantes:
- Informe del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital General Universitario “Reina Sofía”, de Murcia, que, tras realizar un detallado y minucioso repaso de la asistencia sanitaria dispensada al paciente, tanto en el indicado centro hospitalario como en el Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”, al que fue trasladado tras la intervención de la hernia y la complicación del sangrado, se expresa como sigue:
“Primero. En el apartado sexto de los hechos, se transcribe erróneamente que el paciente sufrió un Shock Séptico. Se trata de un error grave dado que, afortunadamente, el Sr. Y no padeció en ningún momento esa grave complicación. También se equivoca al afirmar que la hernia no fue reparada pues, como se ha comprobado en la segunda intervención, la hernioplastia se mantenía indemne sin recidivas.
Nuevamente, el letrado responsable de la demanda demuestra un pobre conocimiento del caso que nos ocupa, o al menos, signos de una profunda confusión cuando afirma en sus fundamentos de derecho que la anormal actuación sanitaria prestada tuvo como resultado el fallecimiento del paciente. Afortunadamente, el Sr. Y está vivo y goza de buena salud.
Segundo. No podemos admitir, como sostiene el demandante, que la actuación del Dr. Z fuera negligente dado que en ningún momento el facultativo realizó actos que no eran los apropiados, ni se desvió de los estándares que están aceptados por la comunidad médica ni le faltó la diligencia requerida para el caso en concreto. Muy al contrario, fue la rápida y experta actuación del facultativo la que permitió resolver una urgencia tan compleja.
Tercero. También se equivoca el demandante al afirmar que la actuación de los profesionales sanitarios fue mala. El Dr. Z es el Jefe de la Unidad de Cirugía Compleja de la Pared Abdominal y tiene 30 años de experiencia en este tipo de cirugías. Es el cirujano que más intervenciones de este tipo ha realizado en el servicio de cirugía del hospital general y está acreditado desde 2018 para la realización de hernias por vía TEP. Todas las maniobras que realizó el facultativo fueron apropiadas, ajustadas a la técnica y acordes con las necesidades del paciente.
Cuarto. Observando escrupulosamente la normativa sobre los derechos del paciente, los médicos responsables le prestaron la información sobre la naturaleza y finalidad de la operación, sus riesgos y sus consecuencias. El Sr. Y entendió y aceptó la intervención, firmando el consentimiento informado. En dicho documento se informa de los riesgos generales y específicos de la intervención, haciendo hincapié en los riesgos poco frecuentes y graves "por la cirugía laparoscópica puede haber lesiones vasculares (también en la abierta), lesiones de órganos vecinos, embolia gaseosa y neumotórax" que, excepcionalmente pueden conducir a la muerte del paciente. En dicho documento también se explica que, "en casos en que técnicamente o por hallazgos intraoperatorios no sea posible concluir la cirugía por vía laparoscópica, se procederá a conversión a cirugía abierta (laparotomía)". También se recoge que "es posible que durante o después de la intervenci ón sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados".
Todo lo relatado de forma ordenada y sistemática en este informe está fielmente reflejado en las sucesivas anotaciones de la historia clínica establecidas día a día. En consecuencia, considero que la actuación de los facultativos de este Servicio fue adecuada y ajustada a los antecedentes y estado del paciente en cada momento”.
- Informe de un facultativo del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”, centro regional de referencia en cirugía vascular, que se expresa como sigue:
“El día 10/10/2022 el paciente citado en el encabezado del presente informe es ingresado en la unidad de reanimación del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca procedente de su hospital de referencia por complicación (sangrado) con deterioro hemodinámico en cirugía de hernioplastia vía laparoscópica. A su llegada y tras la optimización del paciente, se realizaron pruebas complementarias pertinentes, el servicio de cirugía cardiovascular consideró como mejor opción el tratamiento conservador, pues tanto el TAC como la ecografía dóppler muestran signos de trombosis venosa y ausencia de sangrado activo, con presencia de hematoma, por lo que el tratamiento quirúrgico realizado en su hospital de referencia para tal fin resultó eficaz (sutura), detuvo el sangrado y permitió la recuperación hemodinámica del paciente. En ese caso, la reparación vascular presenta un alto riesgo de nuevo sangrado con mayor deterioro hemodinámico y necesidad de politra nsfusión, elevada mortalidad y posterior embolización hacia la circulación pulmonar, considerando que la mejor opción es el tratamiento anticoagulante. De este modo [el] paciente pasa a planta para control evolutivo, que muestra edema en miembro inferior derecho por congestión venosa. Recomendamos mantener terapia compresiva (venda compresiva, con adecuada tolerancia) y tratamiento anticoagulante. Dado que se precisa dicho tratamiento a medio-largo plazo, se consulta con la unidad de trombosis (medicina interna) de nuestro centro para ajuste de tratamiento y consideración del mejor anticoagulante para dicha situación, así como para control evolutivo de la trombosis venosa ilíaca. Tras un periodo de tiempo adecuado, decidimos que el paciente puede continuar tratamiento en su domicilio y no precisar atención hospitalaria especializada.
Dicho esto, queremos constatar que nuestra participación en el proceso del paciente que interpone la reclamación no ha sido otra que paliar y tratar la complicación derivada de una cirugía previa, sin medidas invasivas ante la ausencia de compromiso hemodinámico durante su estancia, y pautar un tratamiento que debe continuar hasta que la unidad de trombosis considere oportuno”.
- Informe de la Responsable de la Unidad de Enfermedad Tromboembólica, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”, que relata la atención posterior del paciente y efectúa las siguientes consideraciones en relación con el síndrome postrombótico o postflebítico:
“…El síndrome postrombótico o postflebítico es una afección común que afecta hasta el 50% de las personas que padecen una TVP. Se puede diagnosticar de 3 a 6 meses después de un episodio de TVP. Los signos y síntomas de SPT incluyen dolor, sensación de pesadez, edema, decoloración de la piel, lipodermatoesclerosis y úlceras venosas en casos graves. (no hay descripción de afectación cutánea en las historias clínicas de las atenciones realizadas al paciente).
La anticoagulación eficaz es una de las estrategias más efectivas para prevenir el SPT a través de la resolución temprana del trombo al prevenir su propagación y por tanto reducir el daño valvular y la obstrucción venosa residual. Aunque el tiempo de anticoagulación para tratar la TVP no está asociada a un mejor resultado clínico, el tiempo en rango terapéutico es crítico (rango que siempre se obtuvo y en el que se mantuvo el paciente ya que el tratamiento anticoagulante con HBPM se encontraba ajustado a función renal y peso).
Así mismo, el paciente desde el momento del alta ha llevado un tratamiento concomitante con medias de compresión venosa, que según los estudios, puede llegar a generar una reducción de alrededor del 50% de la incidencia del SPT.
Para la clasificación de severidad del SPT se encuentra aprobada la escala de Villalta que aunque los ítems que la componen (Síntomas: dolor, calambres musculares, pesadez, parestesias, prurito. Signos: edema pretibial, induración de la piel, hiperpigmentación, eritema, dilatación venosa, compresión dolorosa a nivel gemelar, úlcera venosa), no están todos descritos específicamente en los informes de seguimiento, sí que dichos son informes son claros en explicar que no se observan signos cutáneos de complicación por lo que en ausencia de los mismos en el seguimiento hacen menos probable que el síndrome postrombótico sea severo…”.
CUARTO.- Con fecha 4 de octubre de 2023, se solicita el preceptivo informe de la Inspección Médica al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales. No consta que haya llegado a evacuarse.
QUINTO.- Por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud se aporta informe médico pericial elaborado por un Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, que alcanza las siguientes conclusiones:
“l. Don Y fue intervenido quirúrgicamente el 10-10-2022, de una hernia inguinal derecha recidivada, mediante un abordaje laparoscópico totalmente extraperitoneal. Durante el procedimiento quirúrgico se produjo una hemorragia que procedía de un desgarro a nivel de la vena ilíaca externa, vaso sanguíneo en íntima relación con la zona inguinal herniada.
2. Las hernias inguinales se relacionan topográficamente con vasos iliacos y femorales y ramas vasculares tributarias de ellos, y la posible lesión de estos vasos sanguíneos constituye una complicación, aunque infrecuente, perfectamente descrita en la bibliografía con cualquier procedimiento de abordaje en la reparación de la hernia inguinal. Tal lesión vascular no obedece necesariamente a inexperiencia o mala técnica, aconteciendo incluso a cirujanos muy experimentados.
3. Se constata en la documentación analizada que el consentimiento informado firmado por don Y especifica de forma explícita la posible lesión vascular, por lo que puede afirmarse que era un riesgo posible e informado que se materializó desafortunadamente en la intervención de don Y.
4. El control de la hemorragia venosa en don Y precisó convertir a un abordaje abierto y se efectuó una reparación de la vena lesionada, sin interrumpir su continuidad. Todo lo anterior es conforme a la mejor práctica médica en tales ocasiones. El procedimiento quirúrgico finalizó con la reparación de la hernia utilizándose, según la documentación, una malla de material sintético (plug de polipropileno).
5. Don Y sufrió en su postoperatorio la trombosis venosa de1 vaso sanguíneo reparado, que es un evento posible tras una cirugía vascular, complicación que fue tratada mediante anticoagulación, aspecto totalmente conforme con la práctica médica habitual. En la revisión de 09- 05-2023 se constata la ausencia de trombosis venosa profunda y se suspende la anticoagulación finalizándose el tratamiento anticoagulante pautado.
6. Según la documentación analizada, don Y no experimentó una nueva recidiva herniaria, sino la persistencia del lipoma graso que habitualmente acompaña a las hernias inguinales, que en su caso no fue extirpado por la premura de los acontecimientos, siendo nuevamente intervenido el 18-09-2023 extirpándose dicho lipoma o bulto de grasa, sin que en la exploración quirúrgica se encontrase ninguna recidiva herniaria.
7. En resumen, en todo el conjunto de acontecimientos analizados, según la documentación obrante, no puede apreciarse mala práctica médica, ni negligencia, ni negación de medios materiales o humanos”.
SEXTO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a los interesados (reclamante y aseguradora del Servicio Murciano de Salud), comparece el actor y presenta escrito de alegaciones de fecha 11 de abril de 2024, para ratificarse en las contenidas en su solicitud inicial de responsabilidad patrimonial.
Precisa ahora que, “durante las maniobras de disección del saco herniario, por una escasamente depurada técnica quirúrgica, se produjo una lesión iatrogénica de los vasos venosos epigástricos en la entrada de la venia ilíaca externa con laceración de esta última, previsible y evitable con una atenta disección. Posteriormente, la intervención efectuada para reparar la citada vena ilíaca externa -por una incorrecta técnica operatoria- produjo una "estenosis venosa" con estasis venosa distal a la misma que produjo, primero, una trombosis venosa distal a la estenosis venosa y, secundariamente, un Síndrome Postflebítico que requirió tratamiento anticoagulante durante, al menos, seis meses, con sintomatología secuelar posterior típica del síndrome postflebítico, a pesar del tratamiento anticoagulante y la de compresión mecánica (medias elásticas)”.
SÉPTIMO.- Con fecha 3 de mayo de 2024, se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no apreciar la unidad instructora la presencia de todos los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en particular el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado ni su antijuridicidad, y ello por no haber llegado a acreditar el interesado que en la asistencia sanitaria que le fue dispensada se incurriera en mala praxis.
En tal estado de tramitación y una vez incorporado el preceptivo extracto de secretaría y un índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen mediante comunicación interior del pasado 15 de mayo de 2024, complementada con el envío de un CD, que fue recibido en este Órgano Consultivo el 20 de mayo de 2024.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, y 81.2 LPAC, y con dicho carácter preceptivo se ha recabado y se emite este Dictamen.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Cuando de daños físicos o psíquicos a los usuarios de servicios públicos se trata, la legitimación para reclamar por ellos corresponde, de forma primaria, a quien los sufre en su persona, lo que determina que el legitimado en el supuesto sometido a consulta sea el propio paciente, a quien resulta obligado reconocer la condición de interesado, conforme a lo establecido en el artículo 4.1 LPAC.
Si bien en la fundamentación jurídica del escrito inicial de reclamación se afirma que el paciente ha fallecido, ha de señalarse que dicho óbito no consta en la documentación aportada a este Consejo Jurídico y, de hecho, es él mismo quien formula la reclamación, por lo que cabe presumir que se trata de un lapsus del redactor de la reclamación.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.
II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPAC, toda vez que se ha ejercitado el 13 de julio de 2023, antes del transcurso de un año desde la intervención quirúrgica, de 10 de octubre de 2022, a la que el interesado pretende imputar los daños alegados, y ello sin necesidad de entrar a considerar la fecha, muy posterior, de estabilización o curación de las lesiones por las que se reclama, a la que el indicado precepto legal vincula el dies a quo del plazo prescriptivo.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, sin que se aprecien carencias esenciales, toda vez que constan realizados todos los preceptivos.
Conviene destacar la ausencia de prueba por parte del reclamante de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, cuya carga le corresponde en exclusiva. En el supuesto sometido a consulta, el informe médico de los facultativos actuantes y el del perito de la aseguradora no han sido cuestionados o rebatidos por la parte actora, con soporte probatorio adecuado y suficiente. Las consecuencias de la omisión de dicha actividad probatoria por parte del interesado serán analizadas en ulteriores consideraciones. Baste ahora con recordar el carácter de prueba esencial que en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de forma contundente expresa la sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 27 de junio de 2001, según la cual “quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial (...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos”.
Por otra parte, en cuanto a continuar el procedimiento sin haber llegado a evacuarse el informe de la Inspección Médica, cabe recordar que el artículo 22.1, letra d) LPAC, prevé que, transcurridos tres meses desde la solicitud, sin que haya llegado a recibirse el informe, proseguirá el procedimiento. Y esto es lo que ha ocurrido en el supuesto sometido a consulta. Ha de precisarse, además, que dados los términos en los que se plantea el debate, existen suficientes elementos de juicio en el expediente para poder resolver, aun sin el valioso informe de la Inspección, toda vez que aunque el interesado alega que se incurrió en mala praxis durante la intervención, no ha llegado a probar dicho aserto, que contradice el resto de los pareceres técnico-médicos obrantes en el expediente mediante los correspondientes informes, que afirman el pleno ajuste a normopraxis de la asistencia dispensada al hoy actor, como se razona en la Consideración cuarta de este dictamen.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia, pudiendo sintetizarse en los siguientes extremos:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.
De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 337/22, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, act? ?a como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
En esta misma línea, la STSJ Madrid, núm. 681/2021, de 10 de septiembre, sintetiza la doctrina jurisprudencial relativa a la exigencia y valoración de la prueba pericial médica en el proceso judicial en materia de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria y que, mutatis mutandi, puede hacerse extensiva al procedimiento administrativo:
“…es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado”.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al servicio público sanitario.
Según señala el reclamante, durante la intervención de herniorrafía laparoscópica que se le practicó el 10 de octubre de 2022, se le ocasionó una lesión iatrogénica de la vena iliaca externa derecha, que obligó a efectuar una laparotomía para reparar la lesión vascular. Como complicación de la lesión venosa, apareció una severa trombosis venosa profunda, que determinó que el paciente estuviera sometido a anticoagulación durante más de 7 meses, causándole secuelas propias de un síndrome postflebítico severo. Por otra parte, afirma que la hernia inguinal no fue reparada.
Entiende el actor que la lesión vascular producida durante la intervención era “previsible y evitable con una adecuada técnica operatoria”. Con ocasión del trámite de audiencia, precisó algo más su imputación, aunque se limitó a señalar que la lesión vascular se habría evitado de haberse realizado “una atenta disección” y de no haber aplicado “una incorrecta técnica operatoria”. Como consecuencia de esta deficiente actuación facultativa se produjo una trombosis venosa y un síndrome postflebítico.
Esta alegación está íntimamente ligada al criterio de la lex artis, pues se pretende vincular la producción del daño con la actuación de los facultativos intervinientes en la asistencia sanitaria, la cual ha de ser valorada y analizada desde la ciencia médica, determinando en qué medida aquélla se ajustó o no a los parámetros de una praxis correcta.
La valoración de la actuación facultativa, para establecer en qué medida la intervención, tanto en su indicación como en su desarrollo resultó adecuada a las exigencias médicas de esta práctica, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales, como se dijo supra, los informes médicos que puedan obrar en el expediente.
Ahora bien, el interesado no ha traído al procedimiento una prueba adecuada y suficiente para generar la convicción acerca de la concurrencia de la mala praxis alegada, en particular, un informe pericial que sostenga sus alegaciones. Adviértase que, de la sola consideración de la documentación clínica obrante en el expediente, no puede deducirse de forma cierta por un órgano lego en Medicina como es este Consejo Jurídico, que la técnica quirúrgica empleada durante la disección para separar las diferentes estructuras anatómicas presentes en el campo operatorio, no fuera adecuada a normopraxis. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es al actor a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.
En cualquier caso, los informes técnicos que sí obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada al paciente fue la adecuada y ajustada a normopraxis, como de forma singular se desprende de la valoración crítica que de ella efectúa el perito de la aseguradora, a cuyas razonadas conclusiones, reproducidas en el Antecedente quinto de este Dictamen, cabe remitirse en orden a evitar innecesarias reiteraciones.
Baste señalar ahora que el informe pericial de la aseguradora señala que la complicación hemorrágica surgida durante la intervención de la hernia es “infrecuente pero descrita con cualquier procedimiento de abordaje en la reparación de la hernia inguinal” ya sea intrabdominal o extraperitoneal. Explica el perito que “las hernias inguinales se relacionan topográficamente con vasos iliacos y femorales y ramos vasculares tributarias de ellos, arteriales y venosos, hasta el punto de que en anatomía descriptiva se ha llegado a llamar el conjunto de vasos que rodean el orificio inguinocrural como la Corona mortis, o corona de la muerte, por el riesgo de su lesión quirúrgica al abordar las hernias inguinocrurales, riesgo reconocido desde hace muchos años. Concretamente en la reparación inguinal mediante abordaje laparoscópico totalmente extraperitoneal (TEP) se ha señalado la lesión vascular de la vena ilíaca externa, siendo esta una complicación, aunqu e infrecuente, perfectamente descrita o tipificada (3, 4,5). El Sangrado severo en la cirugía laparoscópica de la hernia inguinal se ha reportado con una incidencia del 0,1 al 0,4% y ha acontecido, según refiere claramente la bibliografía médica, incluso a cirujanos muy experimentados en el procedimiento”.
Precisa el informe pericial que “la producción de un desgarro venoso está específicamente descrita en la bibliografía médica como posible complicación de un procedimiento quirúrgico sobre una hernia inguinal y también particularmente mediante un abordaje laparoscópico totalmente extraperitoneal, como el que fue llevado a cabo en don Y. Tal complicación puede darse incluso en cirujanos muy experimentados con el procedimiento quirúrgico, por lo que su producción no depende necesariamente de inexperiencia o mala técnica quirúrgica, influyendo las condiciones locales en su producción. Así, en el caso concreto de don Y, el informe del doctor don Z describe haberse producido el desgarro venoso en la inserción de la vena epigástrica que se encontraba adherida a la malla puesta en la intervención anterior, pues era una hernia recidivada. Tal adherencia justifica en efecto una susceptibilidad mayor a un desgarro al disecar el espacio operatorio, pero, en cualquier c aso, es una complicación típica y en ningún modo insólita en este tipo de procedimientos quirúrgicos”.
Frente a estas consideraciones técnicas, el actor opone su mera manifestación acerca del descuido en la disección y la inadecuada técnica operatoria, pero sin precisar qué concretas actuaciones u omisiones durante la intervención le llevan a formular dichas imputaciones de mala praxis, las cuales parecen basarse únicamente en el resultado producido. Más en el supuesto sometido a consulta, ya ha quedado dicho por los técnicos, que la complicación surgida no sólo se puede producir por una actuación descuidada o negligente, sino que a menudo son las propias condiciones del paciente las que pueden generar el daño, como de hecho ocurrió en el supuesto sometido a consulta, pues el desgarro de la vena ilíaca se produjo por la adherencia del material sintético que se había colocado en la zona en la primera intervención de la hernia realizada años atrás.
El carácter típico de esta complicación en relación con la técnica quirúrgica empleada se confirma al comprobar que está expresamente prevista entre los riesgos comunes (“graves y poco frecuentes”) de la operación en el documento de consentimiento informado firmado por el paciente.
Del mismo modo, el informe del Servicio de Cirugía General del Hospital “Reina Sofía”, manifiesta que la intervención fue realizada por “el Jefe de la Unidad de Cirugía Compleja de la Pared Abdominal y tiene 30 años de experiencia en este tipo de cirugías. Es el cirujano que más intervenciones de este tipo ha realizado en el servicio de cirugía del hospital general y está acreditado desde 2018 para la realización de hernias por vía TEP. Todas las maniobras que realizó el facultativo fueron apropiadas, ajustadas a la técnica y acordes con las necesidades del paciente” y, de hecho, fue su rápida reacción frente a la complicación intraoperatoria que puso en peligro la vida del paciente la que permitió su recuperación, pues en contra de lo señalado en la reclamación, el Sr. Y no sólo no falleció, sino que vio reparada su hernia inguinal.
Corolario de lo expuesto es que no puede considerarse acreditada una actuación contraria a normopraxis en la asistencia sanitaria dispensada al hoy actor, lo que impide apreciar la existencia de nexo causal entre el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria a la población y el daño alegado, ni su antijuridicidad, por lo que procede desestimar la reclamación.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que no se aprecia la concurrencia de todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en particular el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, ni su antijuridicidad.
No obstante, V.E. resolverá.
