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Dictamen nº 3/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 7 de enero de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 3 de febrero de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otro, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 44/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 23 de diciembre de 2013 se presentó escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial formulado por un representante de x y, dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS), en el que, en síntesis, expesan lo siguiente.
x, primípara de 30 años, ingresó el 22 de diciembre de 2012, a las 8´33 horas, en el Servicio de Obstetricia del hospital "Rafael Méndez", de Lorca, con gestación a término, por dinámica uterina y bolsa amniótica rota. Se trataba de una paciente sin antecedentes médicos de interés salvo ser alérgica a la penicilina y a los aminoglucosidos. El embarazo había sido bien tolerado y adecuadamente controlado en dicho hospital. En el informe de ingreso hospitalario consta que la paciente ingresó de 37+6 semanas, con una dilatación de 2 cm., con un borramiento de cuello de 60-70%, con una consistencia intermedia y una posición posterior del feto. La presentación era cefálica por encima del estrecho superior. La dinámica uterina era leve (hipodinamia). La frecuencia cardiaca fetal mostraba un patrón reactivo, con diagnóstico de rotura prematura de membranas La paciente fue ingresada para inducción al parto.
Según el informe de alta maternal, el nacimiento del niño se produjo a las 21'25 horas del día 22 de diciembre de 2012, pesando al nacer 2.695 gr. El inicio del parto se efectuó por inducción mediante prostaglandinas vaginales y oxitocina intravenosa. Se efectuó anestesia epidural y se finalizó el parto mediante vacuoextracción. El test de Apgar fue de 4 al primer minuto y de 6 a los cinco minutos.
El recién nacido (x) ingresó en el Servicio de Neonatología del hospital con frecuencia cardiaca de 156 lpm, TA 39/15, FR 55 rpm, Sat O2 91%, con una coloración pálido-sucia generalizada con acrocianosis, revascularización periférica alargada, cráneo con Caput por vacuoextracción. Polipnea con quejido audible sin fonendo. Hipotónico en actitud de libro abierto, escasa actividad espontánea y pobre respuesta a estímulos. A su ingreso presentaba un pH de 6.75 con un lactato de 17 y un CO3H de -980. A la hora de ingreso el pH era de 6.6 y el exceso de bases de -34.5 con un lactato de 21. Se alcanzaron los diagnósticos de "RNT 37-3 semanas, AEG 2695 Pérdida de bienestar fetal. Acidosis metabólica grave. Coagulopatía severa. Hipoglucemia neonatal precoz, Hiperamonemia".
El recién nacido fue trasladado al Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA), donde empeora y fallece el 26 de diciembre de 2012, a las 17'30 horas. Los diagnósticos, según informe del Servicio de Neonatología, fueron:
"- Pérdida de bienestar fetal agudo grave. Encefalopatía hipóxico-isquémica grave secundaria (sospecha muerte encefálica).
- Shock multifactorial. Fallo multiorgánico (insuficiencia renal y hepática) 2º.
- Acidosis metabólica e hiperlacticemia grave 2a A 3.
- Anemia, trombopenia y coagulopatia 2ª.
- Hipoglucemia.
- Hemorragia intracraneal (intraventricular, parenquimatosa y extraxial) grave.
- Miocardiopatía hipertrófica a estudio. (Omiten decir los reclamantes que el informe añade: "Sospecha de enfermedad innata del metabolismo (cadena respiratoria)".
- Exitus. Concedida necropsia".
El resultado de la necropsia fue el siguiente:
"Recién nacido varón sin malformaciones externas ni internas evidentes.
S.N.C. Hemorragia subaracnoidea masiva, el hemisferio izquierdo (ver examen macroscópico) que se asocia a signos de edema cerebral.
Corazón: Hipertrofia biventricular (ver informe de cardiología infantil) que se confirma histológicamente por los signos de hipertrofia e hiperplasia de fibras miocárdicas.
Pulmones: Hemorragia pulmonar bilateral intraalveolar asociada a signos de edema agudo de pulmón con áreas de atelectasia congestiva.
Hemorragias intersticiales subpleurales y septales como signos de anoxia terminal.
Riñones: Necrosis (infartos) corticales en ambos riñones.
Suprarrenales: infartación hemorragia de ambas suprarrenales de forma incipiente.
Hígado: Hígado de shock con signos de necrosis hemorrágica zonal.
Bazo: Hematoma subcapsular esplénico.
Resto de los órganos sin hallazgos patológicos relevantes".
Según los reclamantes, el fallecimiento pudo haberse evitado "mediante un correcto manejo obstétrico que hubiese impedido la aparición de una pérdida del bienestar fetal agudo-grave, con la correspondiente aparición de una encefalopatía hipóxico-isquémica letal, así como la aparición de una hemorragia subaracnoidea masiva del hemisferio izquierdo"; además, alegan que el "calamitoso manejo diagnóstico y terapéutico del recién nacido en el Servicio de Neonatología del Hospital Rafael Méndez de Lorca, contribuyó significativamente al fallecimiento del recién nacido", sin mayor especificación.
Por ello, solicitan una indemnización de 125.000 euros, más los correspondientes intereses. Solicitan la incorporación al expediente de las correspondientes historias clínicas y del protocolo de extracción fetal mediante ventosa obstétrica. Adjuntan a su escrito escritura de poder de representación y diversos documentos de las referidas historias clínicas.
SEGUNDO.- Con fecha 9 de enero de 2014, el Director Gerente del SMS dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que es notificado a los interesados. Ese mismo día se solicita la historia clínica y los informes de los profesionales que asistieron a la gestante y el recién nacido en los citados hospitales.
TERCERO.- Mediante oficio de 7 de febrero de 2014 desde el hospital "Rafael Méndez" se remite la documentación solicitada, destacando los siguientes informes:
- Informe de los Dres. x, y, z, del Servicio de Ginecología, que expresa lo siguiente:
"La paciente x acude el día 22 de Diciembre de 2012 a las 07:10 por rotura prematura de membranas (RPM) en domicilio a las 05:45 horas, en la semana 37+6 de gestación.
A su ingreso, tras confirmar la RPM (mediante test rápido no invasivo de detección de RPM) y tras informar adecuadamente del proceso a la paciente y acompañante (marido), con el subsiguiente consentimiento por parte de los mismos (consentimiento informado con rúbrica de la paciente), se inicia inducción al parto con prostaglandinas vaginales por condiciones cervicales desfavorables (cerviz con 2 cms, borramiento 70%, posterior) y RPM, según dicta el protocolo en estas situaciones.
Tras monitorización prolongada y comprobar bienestar fetal tras inserción de dichas prostaglandinas (a las 12:00 horas) baja a planta de maternidad, como se realiza normalmente.
La paciente llega de nuevo a paritorio procedente de la planta de maternidad a las 16:30 horas por dinámica de parto (contracciones), y es reevaluada, objetivándose condiciones cervicales compatibles con inicio de período activo de parto (cervix borrado con dilatación de 4 cms. centrado y presentación cefálica insinuada).
Se inicia protocolo de asistencia al parto y cuando la paciente lo solicita y existe la posibilidad por parte del servicio de Anestesia se administra anestesia epidural a las 19:20 horas. Durante este proceso el feto está monitorizado de forma continua con registro de frecuencia cardiaca fetal reactivo.
A las 18:50 horas se administra ATB profiláctico tras 12 horas de RPM.
A las 20:44 se indica realización de PH (gasometría) en calata fetal por TNS poco tranquilizador (taquicardia leve y desaceleraciones tipo 1). Tras el resultado del mismo, prepatológico (PH: 7,24), y dadas las condiciones obstétricas en ese momento (21:10 horas: Dilatación completa, punto guía fetal en III plano de Hodge), se indica finalización de parto mediante vacuoextractor, avisando a pediatra de guardia, como se realiza sistemáticamente en todos los partos instrumentados. Se realizan 3 tracciones eficaces y nace varón a las 21:25 horas con Apgar 4-6-7 y 2695 gramos, Ph cordón umbilical: 7.06-7.13. El recién nacido pasa a cargo de servicio de Pediatría, realizándose a partir de ese momento las medidas oportunas según sus protocolos".
- Informe de 7 de febrero de 2014 de la Dra. x, pediatra del hospital, que expresa lo siguiente:
"Nos avisan a busca de pediatra de guardia para asistir al nacimiento de un niño a término (37+3s) con parto instrumentado (vacuoextracción). El niño nace hipotónico, bradicárdico, sin esfuerzo respiratorio, con coloración "pálido-grisácea" de piel y acrocianosis, se seca, se estimula y se procede a administración de oxígeno a presión positiva durante unos segundos, remontando frecuencia cardíaca por encima de 100 lpm. e iniciando llanto. APGAR 4/6/7, PN 2695g, siendo la frecuencia cardiaca normal y presentando polipnea con respiración eficaz, auscultación pulmonar con buena ventilación bilateral sin ruidos patológicos. Persiste mal estado general con cutis marmorata y coloración "grisácea" de piel, mala perfusión periférica y escaso tono muscular y actividad espontánea, por lo que se decide su traslado a planta de Pediatría en incubadora de transporte. Gasometría de sangre de cordón umbilical: Ph 7,06.
A su llegada a Planta se procede a monitorización de constantes, administración de profilaxis oculoumbilical y vitamina K intramuscular. Se realiza glucemia capilar con resultado de "low" sin marcar ningún valor el aparato, por lo que se administra inicialmente bolo oral de suero glucosado al 10% a 2ml/kg., siendo los resultados de glucemia capilar posteriores normales (57, 89, 103). Presenta Ta 35,5ºC, FC156 lpm, FR 50 rpm, Sat de O2 91% con Fi02 ambiental y TA de 39/15 (19), con signos de mala perfusión periférica y revascularización alargada. Se inicia CPAP nasal con Fi02 de 40%, consiguiéndose saturaciones adecuadas de 99-100%. Se intenta canalización de vía periférica por parte de enfermería que no se consigue, se procede a canalización de vía venosa central de vena umbilical, extracción de analítica sanguínea y reexpansión con suero salino fisiológico a 20 ml/kg en dos ocasiones, consiguiéndose muy leve mejoría de los valores de tensión arterial, por lo que se inicia tratamiento con dopamina a 10 microgramos/kg/minuto. En gasometría capilar al ingreso se constata Ph 6.6, PCO2 67.5, HCO3 6.4, Eb -34.5 y lactato de 19, tras las reexpansiones arriba indicadas presenta: Ph 6,76, PCO2 48, HCO3 6.5, Eb -28.5 y lactato de 19. Tras recibir resultado de analítica de sangre venosa se procede a administración de plasma, como se indicará posteriormente, tras perfusión de plasma presenta la siguiente gasometría: Ph 6.84, PCO2 37, HCO3 7.5, Eb -23.3 y lactato de 20, ante la persistencia de acidosis metabólica se indica tratamiento con bicarbonato 1/6 molar a 1 mEq/kilo, tras ello la gasometría previa al traslado fue: Ph 7.08, PCO2 36, HCO3 10.4, Eb -18 y lactato de 19. Amoníaco en plasma de 761.
Los resultados de la analítica de sangre venosa recibidos aproximadamente a las 3 horas y media del nacimiento del niño fueron: hemograma: leucocitos 23900 (N32.5%, L57.6%, M7.6%), hgb/HCT 16.6/50%, plaquetas 267000; bioquímica: glucosa 178, urea 30, Cr 1.1, Ca 10.6, CK 1254 U/L, GOT 62, PCR 0.1 mEq/L, Na 134, K 6.6; coagulación: TP 37.3 seg, actividad de protrombina 19.7%, TTPA no coagula, fibrinógeno 188 mg/dL. Se procede a transfusión de plasma a 15 ml/kg. Mejoría clínica del niño, presentando llanto, escasa actividad espontánea pero aceptable respuesta a estímulos, caput de vacuoextracción de unos 2x2 cm, persistencia de coloración acidótica de la piel sin acrocianosis y con mejoría de la perfusión periférica con revascularización adecuada y pulsos palpables. Ante la disminución de las necesidades de Fi02 hasta 21% y disminución de la PCO2 en la gasometría se procede a retirar CPAP nasal, quedando el niño estable respiratoriamente con Sat de 02 de 99-100%. Inicia diuresis aproximadamente a las 4 horas del nacimiento. Mejoría hemodinámica con ascenso de la tensión arterial hasta conseguir medias de 30.
Por AGA desconocido y acceso venoso central (vena umbilical) se extrae hemocultivo y se inicia tratamiento antibiótico iv con ampicilina y gentamicina.
Se contacta con Uci Neonatal de Hospital Virgen de la Arrixaca y con el 112 y se procede al traslado del niño. Previamente al traslado presenta mejoría clínica con respecto a su ingreso, con estabilidad respiratoria, presentando Sat de 02 de 99-100% sin necesidad de oxígeno en incubadora, estabilidad neurológica, presentando a la exploración escasa actividad espontánea e hipotonía pero con aceptable respuesta a estímulos y sin signos de focalidad neurológica y, a pesar de tensiones arteriales todavía bajas, estabilidad hemodinámica con frecuencia cardiaca de 155 lpm, aceptable perfusión periférica, pulsos palpables e inicio de diuresis. Se procede a su traslado con aceptable estabilidad dentro de la gravedad del paciente, con los siguientes diagnósticos:
- Recién nacido término (37+3s) de peso adecuado a la edad gestacional (2695g).
- Pérdida de bienestar fetal.
- Acidosis metabólica grave.
- Coagulopatía severa.
- Hipoglucemia neonatal precoz resuelta.
Se procede al traslado a Hospital Virgen de la Arrixaca con: pulsioxímetro, monitorización de constantes, incubadora, perfusión con suero glucosado y gluconato cálcico a necesidades basales y dopamina en perfusión continua por vía central a 10 microgramos/kg/minuto".
CUARTO.- Mediante oficio de 10 de febrero de 2014, desde el HUVA se remite la documentación solicitada el 14 de febrero de 2014, destacándose el informe de 3 de febrero anterior del Dr. x, Jefe de Sección de Neonatología, que expresa lo siguiente:
"El paciente ingresó en nuestra unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) con fecha 23/12/2012 procedente del Hospital Rafael Méndez de Lorca y falleció a los 3 días en nuestra unidad: ver informe pormenorizado de los doctores x, y, z. Como resumen, destacar que este paciente padeció un cuadro de asfixia perinatal con encefalopatía hipóxico isquémica grave que le condicionó todas las lesiones descubiertas durante su vida y por los hallazgos anatomopatológicos observados en el estudio necrópsico, a excepción de la miocardiopatía hipertrófica diagnosticada por Cardiología Infantil y confirmada por estudio anatomopatológico. Esta miocardiopatía no se considera sea secundaria a la asfixia neonatal sino que no se puede descartar que haya sido la desencadenante del cuadro asfíctico en el periodo perinatal. La causa de este severo problema cardíaco se desconoce pese a los estudios realizados".
QUINTO.- Mediante oficio de 20 de febrero se comunica a los reclamantes la incorporación al expediente de las historias clínicas e informes recibidos y se les concede un plazo de proposición y práctica de pruebas, y se les informa que se solicita informe a la Inspección Médica.
SEXTO.- El siguiente 5 de marzo comparece ante la instrucción un representante de los reclamantes y obtiene copia del expediente, presentando un escrito el 4 de junio de 2014 en el que solicita que se requiera al hospital "Rafael Méndez" copia del "Libro de Paritorios" y que se incluyan en el expediente varios documentos de la historia clínica que aporta, de los que dice que no constan en la remitida por dicho centro; también adjunta un oficio de 22 de febrero de 2013 del citado hospital, mediante el que se le entregaba a uno de los interesados copia de la historia clínica.
SÉPTIMO.- Solicitado el "libro de paritorios" al citado hospital, éste envía informe de 24 de julio de 2014 del Dr. x, Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia, que, en síntesis, reitera que los datos disponibles sobre la paciente son informáticos y los registros correspondientes ya fueron remitidos.
OCTAVO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial, de 9 de julio de 2014, aportado por la compañía aseguradora del SMS, realizado por un especialista en Ginecología y Obstetricia, en el que, tras analizar los hechos y formular extensas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:
"x acudió al hospital Rafael Méndez para ser asistida por encontrarse en la 37,2 semana de embarazo, con rotura prematura de membranas.
Se indicó la inducción del parto en primer lugar con prostaglandinas y en segundo lugar con oxitocina de acuerdo a los protocolos actuales de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.
El periodo de dilatación se desarrolló dentro de la normalidad. En el periodo de expulsivo se diagnosticó una gráfica del tipo no tranquilizador, por lo que de forma correcta se indicó terminar el parto con la ayuda de la ventosa obstétrica.
Al nacimiento el feto presentó un cuadro que evolucionó a encefalopatía neonatal y posteriormente le produjo al cuarto día la muerte, demostrándose en el estudio necrópsico del neonato una alteración cardíaca congénita compatible con hipertrofia miocárdica biventricular con disminución muy marcada de la capacidad de ambos ventrículos.
El parto de x fue atendido en el Hospital Rafael Méndez de forma acorde a la lex artis ad hoc más estricta.
La muerte del neonato se produjo en última instancia a consecuencia de un defecto congénito del corazón".
NOVENO.- Mediante oficios de 16 de octubre de 2014 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, compareciendo un representante de los reclamantes el siguiente 29 para tomar vista y obtener copia de diversos documentos del expediente, sin que conste la presentación de alegaciones.
DÉCIMO.- El 27 de enero de 2015 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por no acreditarse infracción a "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama.
UNDÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Los reclamantes están legitimados para reclamar indemnización por los daños morales inherentes al fallecimiento de su hijo, que imputan a los servicios médicos del SMS.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vistas las fechas de los hechos y de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis· responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba. No obstante, y como hemos señalado en anteriores Dictámenes, habiéndose solicitado el informe de dicha Inspección y no constando su emisión tras un plazo prudencial, podrá proseguirse la tramitación del procedimiento cuando la obtención de dicho informe no resulte imprescindible porque se considere que en el expediente hay suficientes elementos de juicio para resolver fundadamente la reclamación, tal y como sucede en el presente caso, según se verá en la siguiente Consideración.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.
I. Como se expuso en el Antecedente Primero, los reclamantes imputan el fallecimiento de su hijo recién nacido a la falta de "un correcto manejo obstétrico" en el parto, acaecido el 22 de diciembre de 2012 en el hospital "Rafael Méndez", de Lorca, así como al "calamitoso manejo diagnóstico y terapéutico del recién nacido en el Servicio de Neonatología" de dicho hospital. Salvo estas genéricas e inconcretas imputaciones de los reclamantes, no hay en el expediente ninguna otra manifestación (menos aún, un informe médico) que especifique siquiera en qué consistió la alegada errónea asistencia de los servicios médicos públicos en el parto y postparto del hijo de los reclamantes. Conforme con lo expuesto en la Consideración precedente, ello determinaría ya, sin mayores argumentaciones, la desestimación de la reclamación.
Es más, considerando que de la documentación reseñada en el Antecedente Sexto se desprende que los reclamantes, antes de presentar la reclamación, ya disponían de la historia clínica del caso e incluso de la reveladora autopsia del niño, la falta siquiera de una mínima concreción en el escrito de reclamación sobre cuál sería la mala praxis de los servicios sanitarios del citado hospital, incluso sin apoyo en un informe médico, revela que la probable única intención de los reclamantes, ante el lamentable, imprevisto y luctuoso suceso, era provocar la emisión de informes médicos (de los correspondientes Servicios de los hospitales intervinientes, de la aseguradora del SMS, de la Inspección Médica...), para, a su vista, decidir en consecuencia, pero sin tener siquiera indicios de un verdadero reproche a la actuación médica realizada, pues de ser así lo lógico es que los hubieran expresado en su reclamación. Este proceder supone una utilización impropia de esta clase de procedimientos, en los que, como mínimo, es exigible que en el escrito inicial los reclamantes especifiquen, aun en esencia, y sin perjuicio de lo que resulte de la instrucción, cuáles son los procederes médicos, por acción u omisión, que consideran contrarios a la "lex artis ad hoc", para que así los servicios actuantes puedan pronunciarse sobre tales imputaciones. En cualquier caso, como decimos, tal concreción no se ha producido ni siquiera con ocasión del trámite final de audiencia, ya que los reclamantes no han presentado alegación alguna, por lo que su "esfuerzo" argumentativo se queda en la inaceptable, por genérica, afirmación contenida en su escrito inicial.
Sin perjuicio de lo anterior, el referido informe de la aseguradora del SMS, con gran detalle, analiza el caso y llega a dos conclusiones: a) que las lesiones y posterior fallecimiento del recién nacido no traen causa, desde una perspectiva meramente fáctica y sin entrar siquiera en el análisis de la praxis médica empleada, en las respectivas actuaciones de los Servicios de Ginecología y de Neonatología o Pediatría del citado hospital; b) que, al margen de ello, la praxis empleada por ambos fue plenamente acorde con la "lex artis ad hoc".
A este respecto, es útil reseñar alguna de las consideraciones expresadas al efecto por dicho informe:
"En todo momento durante el período de inducción (al parto) se siguió las indicaciones actuales sobre el control y tratamiento de la rotura prematura de las membranas en el parto a término, es decir, se actuó conforme a la más estricta "lex artis ad hoc". El informe desarrolla seguidamente tal afirmación:
"A pesar de la prudencia con la que se actuó, el feto nació con sintomatología compatible con "depresión neonatal", en un comienzo moderada, pero que al no responder a las medidas iniciales tomadas por el servicio de Neonatología se fue complicando y haciéndose más grave. Iniciando una acidosis metabólica grave con el cortejo de patología acompañante que desembocó en una encefalopatía neonatal, en principio de origen desconocido, aunque en algunos informes se le añadía, sin justificación, el apellido de: "hipoxico-isquémica por asfixia intra parto grave". Esta situación motivó con plena justificación la indicación del traslado del recién nacido a la unidad de cuidados intensivos regional del Hospital Virgen de la Arrixaca.
Se puede comentar, desde nuestro punto de vista pericial, que la actuación del servicio de Neonatología del hospital Rafael Méndez fue absolutamente correcta, aunque no consiguió mejorar el estado fetal, sino que por el contrario fue empeorando.
El recién nacido fue trasladado a la UCI neonatal del H. Virgen de la Arrixaca donde a pesar de los cuidados y tratamientos completos que se practicaron no pudieron evitar el fallecimiento a los cuatro días del parto.
Se realizó estudio necrópsico completo del neonato, en el que se diagnostica una miocardiopatía por hipertrofia biventricular (hipertrofia e hiperplasia de las fibras miocárdicas), de origen congénito y ya sugerida por los cardiólogos antes de su fallecimiento. (...)
En el análisis de conjunto con los resultados del estudio necrópsico se puede concluir que el feto padecía una miocardiopatía del tipo de hipertrofia biventricular con ambas cavidades muy disminuidas de tamaño, lo que muy probablemente le produjo una insuficiencia cardíaca de comienzo intra parto y que se manifestó de forma completa al nacimiento, produciendo inicialmente un cuadro leve de insuficiencia cardíaca agravado posteriormente y que no pudo mejorar con las medidas tomadas en el servicio de Neonatología y posteriormente en la UCI neonatal debido a que se trataba de una lesión congénita sin tratamiento conocido en la actualidad.
La lesión hemorrágica subaracnoidea del hemisferio izquierdo, asociada al edema del mismo lado no creemos que pueda ser atribuida a un teórico evento acaecido intra parto que hubiera producido un episodio de "hipoxia isquemia", ya que en este caso la hemorragia y especialmente el edema cerebral hubieran sido de ambos hemisferios.
También se realiza estudio metabólico de las fibras miocárdicas y estudio genético para intentar conocer la etiología última del proceso, pero no se encuentran resultados valorables".
II. A la vista de todo lo anterior, y conforme con lo señalado en la Consideración precedente, ha de afirmarse que no existe una relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de generar la responsabilidad pretendida, entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios cuestionados y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación objeto de Dictamen.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria ya que no existe relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.
No obstante, V.E. resolverá.
