Dictamen 261/16

Dictamen nº 261/2016

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de septiembre de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 11 de septiembre de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otra, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 341/15), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 11 de mayo de 2010 se presentó un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS) formulado por x, y, en nombre propio y en el de su hijo discapacitado mayor de edad x, en el que, en síntesis, expresan lo siguiente.

El día 22 de enero de 2009 llevaron a su hijo al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA) al presentar una suboclusión intestinal. Entre sus antecedentes personales destacan un retraso mental por anoxia perinatal, múltiples ingresos por reagudizaciones asmáticas y episodios de suboclusión intestinal resueltos con tratamiento conservador, habiendo sido intervenido en octubre de 1993 con funduplicatura de Nissen más piloroplastia por hernia de hiato. A su ingreso se le realizaron diversas pruebas de imagen y analíticas y se le colocó una sonda nasogástrica (para la que suscribieron el correspondiente documento de consentimiento, según añaden en el escrito a que luego se aludirá), sufriendo después una insuficiencia respiratoria, por lo que le colocaron una mascarilla de oxígeno. El siguiente 23, cuando le van a hacer una nueva placa de abdomen, se encuentra fatigadísimo y con los ojos vidriosos y una de las doctoras les dice que había vomitado y el vómito le había pasado al pulmón, por lo que lo ingresan en la UCI, donde pasó varios meses hasta su alta el 12 de mayo de 2009.

Seguidamente, los reclamantes, por remisión a un escrito complementario, exponen diversos episodios y circunstancias que estiman que sufrió su hijo durante los meses que estuvo en la UCI. En síntesis: que los medios para respirar que le aplicaron eran insuficientes; que inicialmente no les concretaban el diagnóstico, hasta que posteriormente les dijeron que se trataba de una aspiración de jugos gástricos al pulmón y que se trataba de forma similar a una neumonía; que, ante las dificultades respiratorias, le realizaron una traqueotomía, por la que cogió un virus y estuvo aislado tres meses; que sufrió una escara en la nalga izquierda de grandes dimensiones; que, debido a su retraso mental, el paciente estaba muchas veces agitado y quería quitarse la sonda de la nariz, el tubo de la traqueotomía y el de drenaje del pulmón que llevaba en el costado izquierdo, sin que les dejaran estar con él para tranquilizarlo y ayudar a que no llevara a cabo tales acciones; que, una vez, al moverlo el personal sanitario, se salió el citado drenaje, teniendo que volver a ponérselo; que a su hijo no lo aseaban con la celeridad necesaria y, en fin, que el trato hacia ellos fue muy desconsiderado en todo momento.

Añaden a todo lo anterior que la primera semana de abril de 2009 su hijo pasó a planta, donde posteriormente se le realizaron pruebas ante la fiebre que sufría y se advirtió que el líquido del pulmón no había desaparecido, por lo que se decidió colocar un nuevo drenaje, que no se realizó en su momento, sino bastantes días después, por problemas del hospital; que, una vez que se lo colocaron, a los dos días dejó de salir líquido y el paciente empezó a mejorar rápidamente, tras lo cual le dieron el alta, sin medicación ni prescripción de revisiones.

Consideran los interesados, en su escrito de reclamación, que "se desprende de la historia que la sonda nasogástrica fue colocada defectuosamente, lo que originó que el vómito que tuvo el paciente pasase al pulmón creando una insuficiencia respiratoria, existen placas de tórax antes y después de la colocación de la sonda nasogástrica que así lo demuestran. De esta circunstancia no se dieron cuenta los responsables médicos que le atendían en observación, sala adjunta a urgencias, hasta la mañana del día 23 de enero. Esto generó su ingreso en UCI, donde además de contagiarse de una infección nosocomial por A. Baumanii, sufrió un cierto abandono en los cuidados diarios que recibió, que generaron que se le produjeran unas importantes escaras a nivel de sacro", siendo dicha infección "la causa principal que motivó la prolongación de su estancia hospitalaria".

Por todo ello, los reclamantes solicitan una indemnización total de 19.312 euros, desglosada así:

- Para su hijo, 16.812 euros, cantidad desglosada, a su vez, así: a) por 106 días de incapacidad temporal hospitalaria (una vez descontados los 4 días que, a su juicio, hubiera sido el período normal de estancia en el HUVA si no hubiera existido la mala praxis alegada): 6.996 euros; b) por la escara a nivel de sacro y la traqueotomía: 1.200 euros; c) por daños psíquicos causados por su prolongada y traumática estancia hospitalaria, que califican como trastorno depresivo reactivo y valoran en 10 puntos: 8.616 euros.

- Para ellos mismos, por los "daños morales padecidos por los padres al ver a su hijo padecer en esa situación y las circunstancias que rodeaban su situación": 2.500 euros (la mitad para cada uno).

Adjuntan a su reclamación y al escrito complementario antes citado una copia de una hoja del Libro de Familia acreditativo de la filiación del paciente y un informe de 22 de abril de 2010, del psiquiatra Dr. x, del Centro de Salud Mental de Alcantarilla, que expresa lo siguiente:

"Paciente que sufrió una encefalopatía anóxica severa neonatal debido a una hernia de Bochdalek (hernia diafragmática congénita).

Esto ha supuesto una importante merma para su desarrollo intelectual estando afectado de un retraso mental profundo.

El paciente viene siendo atendido en esta Unidad de Salud Mental desde el 22 de Febrero de este año.

El paciente estaba estable y acudiendo a un colegio especial. Esta situación se alteró a raíz de padecer una neumonía con empiema en Mayo de 2.009. Precisó un internamiento muy prolongado y traumático, ya que tuvo que estar en UCI sometido a ventilación mecánica con traqueotomía.

Tras ser dado de alta se aprecia que en su domicilio y su medio habitual está más alterado e irritable y se ha hecho preciso el mantener tratamiento continuado con risperidona 1 mg /12 h".

SEGUNDO.- Mediante oficio de 20 de mayo de 2010 el Servicio Jurídico del SMS requiere a los reclamantes que presenten copia completa de Libro de Familia, lo que cumplimentan mediante escrito presentado el 18 de junio siguiente.

TERCERO.- Por Resolución del Director Gerente del SMS de 28 de junio de 2010 se admitió a trámite la reclamación, lo que fue notificado a los interesados.

En esta misma fecha se solicitó al HUVA copia de la historia clínica del paciente e informes de los facultativos que le atendieron.

CUARTO.- Mediante oficio de 27 de julio de 2010 desde el HUVA se remitió la documentación solicitada, destacando los siguientes informes:

- Informe de 23 de julio de 2010, del Dr. x, Jefe de Servicio de la UCI, en el que, además de remitirse, en cuanto al proceso asistencial del paciente, a los informes de alta de dicho Servicio obrantes en la historia clínica (donde como antecedentes constan, entre otros, su retraso mental secundario a anoxia neonatal, con asma desde la infancia en tratamiento con inhaladores, múltiples ingresos por reagudizaciones asmáticas y episodios de suboclusión intestinal resueltos con colocación de sonda nasogástrica y tratamiento conservador, que ingresó el 22 de enero de 2009 por disnea y náuseas, apreciando a la llegada taquicardia, sibilantes diseminados en campos superiores, crepitantes en base izquierda e hipoventilación en base derecha), añade lo siguiente:

"Segundo.- En la descripción de los hechos de la demanda (punto segundo) existe una interpretación, a mi juicio errónea, de los mismos. Dice textualmente: "Se desprende de la historia que la sonda nasogástrica fue colocada defectuosamente, lo que originó que el vómito que tuvo el paciente pasase al pulmón creando una insuficiencia respiratoria,...". En cambio, en la historia clínica del ingreso del paciente en UCI puede leerse (ver nota adjunta):"... Se realiza gastroscopia en quirófano bajo sedación para colocación de SNG en la que se aprecian restos hemáticos por sondaje traumático previo en cavidad orofaríngea. Esófago parcialmente dilatado y cardias que cuesta trabajo franquear sin apreciar lesiones mucosas, dilatación gástrica aguda. Se consigue progresar sonda pero no se termina exploración por abundantes restos alimenticios en estómago, aconsejando revisión una vez aspirado éste...". Además, el cuadro de aspiración masiva de contenido gástrico produce una catástrofe pulmonar por digestión ácida e inflamación subsecuente que provoca un síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto, cuyas manifestaciones clínicas y radiológicas en nada se parecen a las de este paciente.

De estos datos puede extraerse la siguiente interpretación:

1. No era posible una mala colocación de la sonda NG que provocara el vómito, ya que el cardias era infranqueable o difícilmente franqueable para un endoscopio, elemento de mayor rigidez que una sonda NG.

2. No se encontraron restos alimentarios en el esófago.

3. Sí se apreciaron signos de un intento de colocación de sonda NG en orofaringe, y ninguno en esófago.

4. En el informe UCI ya (se) alude a nauseas, tos y DISNEA como causa de consulta a este hospital; aunque hasta el día 23 no aparecen signos radiológicos de infiltrado basal derecho, no puede descartarse que el paciente acudiera con su infección pulmonar, de origen aspirativo, esto sí, como la mayoría de las neumonías (la aspiración orofaríngea es la causa más común de neumonía).

5. En el mismo informe de UCI del día 23 de Enero (ingreso 1) y tras realizar un TAC torácico se describe una lesión cavitada con un probable absceso pulmonar en LID (lóbulo inferior derecho). Este hecho confirma que la lesión pulmonar estaba activa varios días antes de su ingreso, ya que el absceso es algo que no se forma de manera inmediata, aunque su origen más común, como ya se comentó antes, es la aspiración de secreciones de la orofaringe.

Tercero.- En el mismo punto segundo sugiere que "...el paciente sufrió un cierto abandono en los cuidados diarios que recibió que generaron que se le produjeran unas importantes escaras sacras...".

Creo acertada la expresión de "cierto abandono" en cuanto a que limita el sustantivo abandono. Y sí, está limitado, ya que el paciente ingresó en UCI el día 23 de Enero y la primera referencia a una escara es del día 2 de Marzo, es decir un "abandono" casi un mes y medio después. Es un juicio falaz, ya que la referencia aludida aparece entre los más de 170 comentarios de enfermería y más de 50 de los servicios médicos. Además en este servicio existe un protocolo de evaluación y control de las escaras que limita mucho su frecuencia, no pudiéndolas evitar en el 100% de los casos, como la literatura científica aclara, máxime cuando estamos hablando de estancias muy prolongadas, dificultades de nutrición, infección y pérdidas continuadas del control de los esfínteres. No obstante, reseñar que las escaras curaron con el resto del paciente y no precisaron intervención quirúrgica ni revistieron gravedad alguna.

Cuarto.- La referencia a la infección por Acinetobacter Baumani, un comensal habitual de los pacientes críticos, es otra apreciación errónea del reclamante, ya que, si bien es cierta, también lo es que está provocada por la especial situación del paciente crítico. Es decir, son las circunstancias del paciente las que determinan su aparición, básicamente paciente debilitado pero vivo en un entorno de alta intensidad terapéutica. Ningún personal de UCI, y aquí trabajamos casi 200 personas, se contagia por estos gérmenes, sólo los pacientes debilitados, inmunosuprimidos y/o con tratamiento antibiótico muy intenso y prolongado (como era el caso que nos ocupa). El aislamiento es una medida de seguridad que trata de evitar la expansión a otros pacientes, en los que podría expresar una agresividad superior, dado el perfil de resistencia del citado germen.

Quinto.- En el punto cuarto reclama por los daños físicos, dentro de los que señala la traqueotomía que padeció. Es un hecho insólito que alguien reclame por una medida que pone su vida a salvo y procura suministrarle ventilación mecánica extraordinariamente prolongada. Medida que siempre se toma con el acuerdo del grupo y de los familiares. No le originó ningún daño permanente y permitió ventilarlo y, lo que es más importante, retirarlo de la ventilación mecánica de la manera más segura y confortable. Medida ésta de la traqueotomía ampliamente reconocida por la literatura científica y practicada en centenares de ocasiones en este Servicio.

Sexto.- Que existen diversas interpretaciones sobre la conveniencia de someter a pacientes tan limitados, a medidas de soporte posiblemente desproporcionadas. Estas controversias se basan en las distintas interpretaciones sobre la calidad vital de estos pacientes, a los resultados obtenidos en consonancia a los esfuerzos invertidos y al sufrimiento que, del informe de los padres se desprende, hemos provocado en el paciente y en ellos mismos.

Como personas sentimos profundamente la situación del paciente y el sufrimiento de sus padres y deseamos que estas palabras sirvan para mostrar nuestra solidaridad para con ellos. Por lo demás, no podemos compartir unos hechos que consideramos erróneos en su juicio y poco acertados en su exposición".

- Informe de 21 de julio de 2010, del Dr. x, Jefe de Sección de Endoscopias, que expresa:

"Que la aparición de lesiones a nivel faríngeo por intento de colocación de SNG es frecuente cuando no existe colaboración del paciente. No obstante, en este caso, en ningún momento se aprecia perforación del seno piriforme, que es la complicación más importante que puede darse mientras la sonda pasa por la faringe; a nivel esofágico no se aprecia contenido alimenticio ni líquido de retención.

La colocación de la SNG bajo anestesia en quirófano no aprecia ninguna lesión traumática a nivel esofágico y se describe cierta dificultad al paso del cardias, ocasionado por el antireflujo tipo NISSEN, del que es portador el enfermo como tratamiento antireflujo, lo que demuestra que dicho tratamiento quirúrgico es totalmente competente.

Los NISSEN, cuando son competentes, el enfermo tiene serias dificultades para vomitar, lo cual impide una regurgitación alimenticia. En ningún momento consideramos que el proceso respiratorio sea secundario al intento de colocación de la SNG sin control endoscópico.

En conclusión, no existe ninguna correlación entre la dificultad de colocación de la SNG sin control endoscópico y el problema respiratorio existente".

- Informe, sin fecha, de la Dra. x, facultativa que colocó la sonda nasogástrica al paciente el 22 de enero de 2009, que expresa lo siguiente:

"En contestación a su petición de Informe en la reclamación patrimonial interpuesta por los padres del paciente x, a la vista de los hechos que se alegan en la reclamación y contenido del informe suscrito por mí en la gastroscopia realizada, INFORMO:

Que ratifico el citado informe en todos sus términos, haciendo constar que el enfermo estaba con intubación orotraqueal en el momento de colocación de la sonda por vía endoscópica, precisamente para impedir el episodio de broncoscoaspiración, improbable por otro lado por su cirugía previa; las lesiones observadas en cavidad orofaríngea, si bien son relativamente frecuentes en la colocación de la sonda, resultan leves y en ningún caso justificaría, en este caso, la infección respiratoria que el enfermo ya padecía antes de la colocación de la sonda, según se desprende del informe de UCI y de su entrada en urgencias, que la propia familia relata. Me remito, en este extremo, al contenido del informe emitido en el expediente por el Jefe de Servicio de UCI.

La colocación de la SNG en este caso estaba totalmente indicada dada la dilatación gástrica aguda severa que el enfermo presentaba y que le provocaba, aún más, el deterioro de la función respiratoria en la que ya se encontraba el enfermo, mermando aún más su situación basal previa".

QUINTO.- Obra en el expediente dictamen médico, de 11 de marzo de 2011, aportado por la compañía aseguradora del SMS, elaborado por dos especialistas en Medicina del Aparato Digestivo, en el que, tras analizar los hechos del caso, realiza diversas consideraciones médicas, de las que se destacan las siguientes:

"Se trata de un paciente varón, con antecedentes de alergia al látex. Microcefalia y retraso mental secundario a encefalopatía anoxia neonatal, con dependencia total para las actividades de la vida diaria. Asma, con múltiples ingresos por reagudizaciones. Hernia de Bordaleck intervenida en la infancia, con posterior cierre de eventración residual y liberación de adherencias intestinales. Episodios de suboclusión intestinal repetidos resueltos con tratamiento conservador. Intervención de Nissen y piloroplastia. Retención testicular bilateral con orquidopexia derecha y extirpación de testículo izquierdo.

El paciente es trasladado a urgencias, por cuadro de náuseas y vómitos asociado a aumento de tos y clínica respiratoria. En urgencias, clínica y semiología compatible con cuadro de infección respiratoria, sin infiltrados en placa basal, y probable suboclusión intestinal, que se decide, tras consultar con servicio de cirugía, tratar con medidas conservadoras. En este sentido, se realiza colocación de SNG con intubación y asistencia por anestesista debido a la situación neurológica basal del paciente. La indicación de esta técnica es completamente acertada, con el fin de disminuir la dilatación gástrica existente, evitar los vómitos repetidos y con ello disminuir el riesgo de broncoaspiración por paso del contenido alimentario a la vía respiratoria. La técnica endoscópica se realiza con control por anestesia e intubación para facilitar la técnica endoscópica en un paciente con escasa colaboración.

En las horas posteriores a dicha intervención, la evolución clínica del paciente es mala, con cuadro de insuficiencia respiratoria que obliga a su ingreso en UCI. Durante su estancia en UCI, el paciente debe ser sometido a ventilación mecánica mediante realización de traqueotomía y sufre diversas complicaciones como la aparición de escaras sacras o la colonización por A., lo que prolonga su ingreso en UCI durante más de dos meses. Finalmente es dado de alta con los diagnósticos de: Insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección respiratoria. Lesión cavitada en LID compatible con absceso pulmonar; dilatación de asas de delgado sin neumoperitoneo; hidrocefalia con retraso psicomotor asociado; hipoplasia pulmonar secundaria a hernia de Bordaleck intervenida y asma crónico con reagudizaciones frecuentes vs neumonitis química de repetición por microaspiraciones.

Del análisis de la historia clínica, se desprende que el paciente acude a urgencias aquejado ya de un cuadro pulmonar, que podría estar en relación con broncoaspiraciones previas, cuya evolución clínica y radiológica en ocasiones es diferida. La probabilidad de broncoaspiración en el momento de la realización de la técnica endoscópica parece menos probable, por las características anatómicas del paciente (hernia de hiato intervenida), ausencia de contenido en cavidad gástrica, secuencia temporal y protección de la vía área por intubación traqueal.

La prolongación de la estancia hospitalaria del paciente, secundaria a la colonización por agentes patógenos oportunistas o el desarrollo de escaras, son complicaciones frecuentes que aumentan considerablemente la comorbilidad de pacientes inmunodeprimidos o sometidos a cuidados invasivos.

Por todos estos motivos, en conclusión, tras analizar los documentos presentados, parece claro que la actuación y manejo del cuadro clínico de x fue en todo momento la adecuada por parte de los profesionales sanitarios del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia.

CONCLUSIONES

x fue diagnosticado y tratado adecuadamente por los profesionales sanitarios del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, y se adecuó a la Lex artis ad hoc".

SEXTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 6 de octubre de 2014 (al que se adjunta documentación clínica adicional del paciente recabada por dicha Inspección), en el que, tras analizar los hechos del caso, realiza diversas consideraciones médicas y formula las siguientes conclusiones:

"1.- Varón de 22 años con antecedentes personales de microcefalia, retraso mental secundario a anoxia perinatal, insuficiencia respiratoria al nacimiento por hipoplasia pulmonar secundaria a hernia de Bochdaleck intervenida en Junio 1986 (Funduplicatura tipo Nissen + piloropiastia). Múltiples ingresos por reagudizaciones asmáticas, cuadro de disfagia aguda en 1999 y episodios de suboclusión intestinal de repetición resueltos con tratamiento conservador.

Ingresa el día 22/01/09 a las 15:31 horas por episodio de náuseas sin vómitos (según hoja de urgencias, el motivo de consulta: vómitos) con tos y disnea ocurrido el día 21/01/09, disnea que va en aumento durante la noche y la mañana del día siguiente acompañada de estreñimiento y mal estado general. Ante la sospecha de suboclusión intestinal se intenta colocación de sonda nasogástrica (sin éxito). Se indica gastroscopia en quirófano bajo sedación para colocar SNG, en la que se aprecian restos hemáticos por sondaje traumático previo en cavidad orofaríngea.

Se decide ingreso en UCI por saturaciones bajas e insuficiencia respiratoria, pérdida de conciencia. Se realiza IOT (intubación orotraqueal) y VM (ventilación mecánica). Se objetiva lesión cavitada en LID (lóbulo inferior derecho) en TAC torácico y abdominal, recibiendo tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico y clindamicina, extubándose el 03/02/09. Siendo trasladado a la planta de Neumología el 06/02/09, el paciente comienza de nuevo con disnea y fiebre, siendo necesario su reingreso en UCI, diagnosticándose de empiema pleural derecho con fístula broncopleural asociada; se realizó drenaje torácico mediante tubo pleural en dos ocasiones, obteniéndose unos 900cc. de líquido pleural de aspecto purulento con crecimiento de E. coli. Se realizó fibrobroncoscopia obteniéndose A. baumanii. Precisó de nuevo VM invasiva, posteriormente realización de traqueotomía.

Durante su estancia en neumología mejoró clínicamente. Se realiza nuevo drenaje pleural (E. col/). Es alta tras retirada de traqueotomía con cierre de la misma y resolución de la escara. Diagnósticos al alta: 1) Neumonía en LID con empiema pleural por E. coli productor de BLEE (betalactamasas de espectro extendido). 2) Insuficiencia respiratoria corregida al alta. 3) Asma bronquial. 4) Los previos.

2.- Tras revisión de radiografías de tórax de fecha 22/01/09 y 23/01/09 no se observa inadecuada colocación de sonda nasogástrica y se observa el día 23/01/09 una condensación pulmonar en base derecha con cavitación.

3.- En este caso, el paciente presenta como factores de riesgo para el desarrollo de neumonía comunitaria por Acinetobacter baumannii (comensal de la orofaringe) o cualquier otro microorganismo (E. coli): retraso psicomotor, hipoplasia pulmonar, disfagia, síndrome de distrés respiratorio agudo, cuadros múltiples respiratorios, tratamientos antibióticos previos, asma crónico, cuadros repetidos de suboclusión intestinal con vómitos que pueden producir broncoaspiración.

4.- De los antecedentes clínicos personales, análisis cronológico de los hechos, clínica, auscultación respiratoria y diagnóstico de sospecha al ingreso, se desprende que la neumonía basal derecha cavitada podría estar en relación con broncoaspiración previa al intento de sondaje nasogástrico.

5.- De cualquier forma, la indicación de sondaje nasogástrico es correcta, no existen contraindicaciones para su realización y es el tratamiento indicado para la resolución de una suboclusión intestinal con dilatación gástrica severa. Esta técnica no está exenta de complicaciones, como la broncoaspiración.

6.- La colonización e infección por microorganismos oportunistas y desarrollo de escaras son complicaciones frecuentes relacionadas con una prolongada estancia en UCI sometido a procedimientos invasivos (ventilación mecánica, traqueotomía, vía central, etc.).

7.- Referente a los cuidados diarios del paciente, no hay datos en la historia clínica de abandono de éstos por parte del personal sanitario. El paciente presenta escara sacra por decúbito prolongado que se trata adecuadamente y cura sin requerir cirugía plástica.

8.- Se concluye que los profesionales sanitarios del HUVA actuaron de forma correcta y de acuerdo a protocolos en paciente con sospecha de suboclusión intestinal, crisis asmática y broncoaspiración, valorando de forma adecuada la relación riesgo/beneficio en la colocación de SNG, tratamiento indicado en este caso".

SÉPTIMO.- El 17 de noviembre de 2014 comparece uno de los reclamantes ante el Servicio Jurídico del SMS y toma vista  y obtiene copia del expediente.

OCTAVO.- Solicitado informe al Servicio de Medicina Preventiva del HUVA sobre posibles brotes epidémicos de e. coli o a. baumanii en las fechas de asistencia al paciente, fue emitido por el Dr. x, Jefe del Servicio, el 25 de febrero de 2015, en el que expresa lo siguiente:

"La E. Coli es el germen mas prevalente en asistencia hospitalaria y por lo tanto con mucha frecuencia se declaran infecciones ocasionadas por esta bacteria, que en muchos casos son de origen endógeno, esto es, proceden del propio paciente.

El Acinetobacter baumannii es también un germen que se detecta con más frecuencia en asistencia hospitalaria que en asistencia comunitaria, y principalmente en las UCI, y ocasiona más problemas en su tratamiento y en las medidas de prevención que la mayoría de gérmenes aislados en asistencia hospitalaria.

En este servicio no tenemos constancia de la aparición de brotes epidémicos ocasionados por estas bacterias entre los días 23/01/09 y 06/02/09, en la UCI general y en Quirófano de urgencias, sí como ya hemos indicado más arriba se detectan habitualmente casos, de forma endémica, en éste y en todos los hospitales de agudos".

En informe complementario de 6 de marzo de 2015, el citado facultativo añade diversas consideraciones que abundan en lo expresado en su previo informe y añade lo siguiente:

"Este paciente, con antecedentes de múltiples ingresos por reagudizaciones asmáticas, el día 21/01/09 en su domicilio presenta un episodio con tos y disnea (patología respiratoria infecciosa) que se acompaña de estreñimiento, que sufre un empeoramiento progresivo de la disnea por la noche y precisa ingresar en Urgencias el día siguiente (22/01), en esta Unidad se le coloca una sonda nasogástrica que le resuelve el problema de pseudoclusión intestinal. Iniciándose ese mismo día un deterioro hemodinámico respiratorio por el que precisa ingresar desde allí a la UCI el día siguiente (23/01/09).

Conclusión: En menos de 24 horas durante su ingreso en el quirofanillo de Urgencias (el día 22/01/09) se le soluciona el problema intestinal y empeora de la patología respiratoria con la que ya ingresó el mismo día 22/01/09, precisando ingresar desde allí a la UCI al día siguiente (23/01).

Estamos ante un caso de Infección Comunitaria, pues además de que ya ingresa con patología respiratoria, que empeora en menos de 24 horas, y siendo los períodos de incubación de estas bacterias de uno a tres días, sería necesario superar las 24 horas para iniciar la sintomatología clínica, pero que además ya ingresó con esta sintomatología clínica desde su domicilio, y empeoró de ella en el hospital en las primeras horas del ingreso".

NOVENO.- Solicitado informe complementario a la referida Inspección Médica, fue emitido el 28 de abril de 2015, que concluye lo siguiente:

"En este caso, es probable una Infección Comunitaria, al presentar el paciente broncoaspiración domiciliaria el día antes de acudir a urgencias, que empeora en menos de 24 horas. Los microorganismos aislados, Acinetobacter baumannii multiresistente y Escherichia coli resistente a beta lactamasas de espectro ampliado, suelen colonizar la orofaringe tanto del personal sanitario como de los pacientes. En este caso, el paciente tiene antecedentes de múltiples broncoaspiraciones e ingresos hospitalarios.

Es decir, la neumonía basal derecha cavitada que presenta el paciente podría estar en relación con broncoaspiración previa en su domicilio por microorganismos procedentes de su flora orofaríngea o ambiente domiciliario, neumonía de origen comunitario.

Por último, no hay constancia en el Servicio de Medicina Preventiva del HUVA de aparición de brotes epidémicos ocasionados por estas bacterias en el Servicio de Quirofanillo de Urgencias el día 22/01/09 y en la UCI entre los días 23/01/09 y 06/02/09".

DÉCIMO.- Mediante oficios de 11 de mayo de 2015 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, sin que conste su comparecencia ni la presentación de alegaciones.

UNDÉCIMO.- El 24 de agosto de 2015 se formula propuesta de resolución desestimatoria; en síntesis, por no acreditarse infracción a "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios regionales y los daños por los que se reclama indemnización.

DUODÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo de la acción resarcitoria y el procedimiento tramitado.

I. En el presente caso, los reclamantes deducen dos pretensiones resarcitorias: una, "en representación" de su hijo discapacitado mayor de edad, para que se reconozca el derecho de éste a una determinada indemnización por un período de incapacidad temporal y varias secuelas; otra, en nombre propio, en la que solicitan indemnización por los daños morales causados por el sufrimiento de ver los padecimientos de su hijo y su situación durante su estancia hospitalaria.

Al margen de la legitimación activa sobre los referidos daños morales, que es clara en la medida en que los reclamantes afirman haberlos sufrido en su persona (cuestión distinta será su existencia e indemnizabilidad), debe analizarse lo relativo a la pretensión indemnizatoria relativa a los daños sufridos por el hijo de aquéllos.

En primer lugar, debe advertirse que los reclamantes no acreditan la representación de su hijo: a) en su forma voluntaria (art. 32 LPAC), no acreditan que éste se la hubiera otorgado, lo cual es comprensible porque si se advierte que su hijo padece un retraso mental profundo desde el nacimiento (vid. el informe médico aportado por los reclamantes, transcrito en el Antecedente Primero, y la historia clínica, que no dejan dudas al respecto), carecería de facultades de autogobierno suficientes para admitirse la validez de un eventual apoderamiento voluntario; b) en cuanto a la representación legal, debe recordarse que, conforme a los artículos 162 y 171 del Código Civil, los padres tienen la patria potestad y la consiguiente representación legal de sus hijos menores de edad no emancipados y de los mayores de edad que hubieren sido incapacitados (mediante resolución judicial, pues el CC no contempla otra forma al efecto), sin que conste que, en el caso, se hubiere declarado judicialmente la incapacidad del hijo de los reclamantes, lo que implica que, tras la mayoría de edad de éste, no se pueda considerar prorrogada la patria potestad sobre el mismo, además de que formalmente tiene capacidad de obrar.

No existiendo, pues, la apuntada representación, y a la vista de la formal capacidad de obrar del paciente, se plantea si cabe admitir la legitimación de los padres para reclamar en nombre propio, pero en interés y beneficio de su hijo materialmente discapacitado. La jurisprudencia contencioso-administrativa viene sosteniendo que "la correcta aplicación de las normas reguladoras de la responsabilidad patrimonial exigen que quien se pretende erigir como acreedor al derecho de indemnización acredite fehacientemente su condición de titular del derecho afectado" (STSJ de Asturias de 13 de diciembre de 2004, confirmada por STS de 10 de julio de 2009), ya se tenga tal derecho originaria o derivativamente (es decir, por subrogación o cesión, legal o voluntaria, expresa o tácita, del titular inicial), siendo lo habitual que el accionante reclame en nombre propio y para sí la indemnización solicitada. Ahora bien, como apunta la doctrina, el ordenamiento jurídico reconoce supuestos específicos de legitimación "indirecta", en el sentido de que un sujeto puede actuar en nombre propio pero en beneficio e interés del derecho de un tercero (vgr., las asociaciones de consumidores y usuarios), destacando que tales supuestos deben venir expresamente previstos en las leyes. No obstante también advierte que, en el ámbito del procedimiento administrativo, el artículo 31.1, a) LPAC, en cuanto considera interesados en el mismo a los que lo promuevan como titulares de derechos e "intereses" legítimos, permite, con las debidas cautelas, ampliar el alcance de la legitimación para reclamar ante la Administración, pudiendo reconocérsela a quienes, aun no siendo los titulares del derecho afectado por la actuación administrativa de que se trate (en nuestro caso el titular del derecho sería el hijo de los reclamantes, en cuanto es el paciente que sufrió los daños en cuestión) se puedan considerar titulares de un interés legítimo con la suficiente relevancia e intensidad que justifique el ejercicio de la acción resarcitoria en tales términos, es decir, en beneficio e interés del titular de dicho derecho.

Y, a nuestro juicio, tal es el caso que nos ocupa, pues el ordenamiento jurídico ofrece apoyo para admitir la existencia de un interés legítimo especialmente relevante a los efectos legitimadores de que aquí se trata: el artículo 164 CC, en cuanto establece que "los padres administrarán los bienes de los hijos con la misma diligencia que los suyos propios...", y la Ley 41/2003, de 18 de noviembre, de protección patrimonial de las personas con discapacidad y de modificación del Código Civil, de la Ley de Enjuiciamiento Civil y de la normativa tributaria con esta finalidad, son, entre otras, disposiciones que reflejan la especial relevancia que se reconoce a los padres en la protección del patrimonio de sus hijos, especialmente de los discapacitados. Ello, en fin, permite considerar que los reclamantes gozan del suficiente interés legítimo para ejercer la correspondiente acción de responsabilidad patrimonial en beneficio del derecho de un hijo discapacitado mayor de edad que, aun no constando su incapacitación judicial, carece materialmente de la capacidad volitiva necesaria para ejercer por sí mismo dicha acción u otorgar su representación voluntaria, como es el caso.

La Administración regional, a la que se dirige la presente reclamación, está legitimada para resolverla, pues es la titular de los servicios a los que se imputa el daño.

II. En cuanto al plazo anual de la acción resarcitoria, regulado en el artículo 142.5 LPAC, no hay objeciones que oponer, vistas las fechas de presentación de la reclamación y de las actuaciones sanitarias del caso.

III. Respecto al procedimiento tramitado, cabe indicar que se han seguido los trámites esenciales establecidos al efecto en la LPAC y RRP.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

-   Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

-   Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

-   Ausencia de fuerza mayor.

-   Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad no ya meramente porque exista un daño, sino porque, además, se hubiera producido una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.

I. Los reclamantes consideran que la asistencia prestada por los servicios sanitarios del HUVA durante la estancia del paciente en dicho centro desde el 22 de enero de 2009 incurrieron en determinada mala praxis: "se desprende de la historia que la sonda nasogástrica fue colocada (dicho día 22) defectuosamente, lo que originó que el vómito que tuvo el paciente pasase al pulmón creando una insuficiencia respiratoria, existen placas de tórax antes y después de la colocación de la sonda nasogástrica que así lo demuestran. De esta circunstancia no se dieron cuenta los responsables médicos que le atendían en observación, sala adjunta a urgencias, hasta la mañana del día 23 de enero. Esto generó su ingreso en UCI, donde además de contagiarse de una infección nosocomial por A. Baumanii, sufrió un cierto abandono en los cuidados diarios que recibió, que generaron que se le produjeran unas importantes escaras a nivel de sacro", siendo dicha infección "la causa principal que motivó la prolongación de su estancia hospitalaria".

Además, los reclamantes afirman que ello produjo unos determinados daños al paciente (incapacidad temporal hospitalaria y diversas secuelas físicas y psíquicas) y a ellos mismos como padres (daño moral al ver el sufrimiento de su hijo).

Siendo presupuesto esencial de toda reclamación patrimonial en materia sanitaria la acreditación de la existencia de los daños por los que se reclama y, de existir éstos, la verificación de que traen causa de la actuación pública cuestionada (causalidad vista en un principio desde una perspectiva meramente fáctica o médica, es decir, prescindiendo en este momento del ajuste o no de dicha actuación a la "lex artis ad hoc" médica), en el presente caso no hay duda de la existencia de un determinado período de estancia hospitalaria del paciente, generador, en mera hipótesis, de la incapacidad temporal por la que se reclama indemnización; sin embargo, no queda acreditada la existencia de las secuelas alegadas: respecto de la escara, los informes médicos emitidos, no desvirtuados por los reclamantes, señalan que se curó durante la estancia hospitalaria; y en cuanto al daño psíquico, el informe médico aportado por aquéllos, que advierte un aumento de la alteración e irritabilidad del paciente tras su estancia hospitalaria que requirió una medicación adicional,  está fechado en 2010, lo que, dadas las circunstancias de tal patología, exige una acreditación posterior del estado del paciente que confirme la existencia de una secuela propiamente dicha.

En cuanto al daño moral alegado por los padres, fundado, según afirman, en el sufrimiento experimentado por los mismos al ver los padecimientos de su hijo durante su estancia en el HUVA, debe recordarse la doctrina jurisprudencial que apunta la necesidad de diferenciar los supuestos en los que, aunque exista un cierto grado de preocupación, zozobra, pesadumbre o aflicción en el interesado (grado que, dado el carácter eminente subjetivo y personalísimo de esta clase de daños, es de difícil objetivación), no tienen la suficiente relevancia, en términos estrictamente jurídicos, para tener la consideración de daño moral indemnizable.

Así, por ejemplo, en el Dictamen nº 13/2011, de 26 de enero, el Consejo Consultivo de Castila-La Mancha expresa que "si bien es cierto que la noción de daño moral ha sufrido una progresiva ampliación de la que da fe la Sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo de 31 de mayo de 2000, también lo es, según dicha Sentencia se encarga de refrendar, que "la situación básica para que pueda darse lugar a un daño moral indemnizable consiste en un sufrimiento o padecimiento psíquico [...] o espiritual, [...] impotencia, zozobra, ansiedad, angustia", estados de ánimo con una permanencia e intensidad que afecte a la vida de la persona que los sufran. Además, el citado Tribunal también ha afirmado que por daño moral "no podemos entender una mera situación de malestar o incertidumbre, salvo cuando la misma ha tenido una repercusión psicofísica grave" (STS de 14 marzo 2007). Siendo de significar que el daño moral indemnizable "es el que perdura en el tiempo, el que convierte una preocupación en sufrimiento, en angustia, en pesar, es decir, en una situación que afecta profundamente a la vida íntima y de relación del sujeto" (sentencia de la Audiencia Provincial de Valencia de 30 de junio de 2008)". Por ello, la jurisprudencia reconoce el daño moral a familiares del paciente cuando se trata, esencialmente, de supuestos de fallecimiento o producción de secuelas especialmente graves en éste, pues en ambos casos el sufrimiento de aquéllos reúne los antedichos requisitos jurisprudenciales de intensidad y permanencia en el tiempo (lo que guarda evidente analogía con lo establecido a estos efectos sólo en caso de fallecimiento de la víctima o de "grandes lesionados" en el baremo aplicable en materia de accidentes de circulación, vid. hoy los artículos 36, 94, 110 y la Disposición Adicional Tercera de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación).

A partir de lo anterior, se advierte que, en nuestro caso, y conforme con lo expresado anteriormente, el paciente no sufrió secuela física alguna tras la asistencia sanitaria cuestionada, y la psíquica, de existir, no tendría desde luego la gravedad exigida para generar un daño moral indemnizable a terceros.

II. Por otra parte, cabe destacar la manifiesta falta de fundamento de la reclamación, pues los reclamantes no sólo no aportan informe médico alguno que indique la mala praxis a que se refieren en su reclamación (en la que omiten, por cierto, los antecedentes del paciente de "asma, con múltiples ingresos por reagudizaciones" -informe de la Inspección Médica- e "hipoplasia pulmonar, disfagia, síndrome de distrés respiratorio agudo, cuadros múltiples respiratorios, tratamientos antibióticos previos, asma crónico" -informe de la aseguradora del SMS), sino que todos los informes emitidos coinciden, con detallados razonamientos, en que no existió mala praxis alguna en la asistencia al paciente (rechazando específicamente la alegación relativa a la colocación de la sonda nasogástrica) y que las diferentes patologías que motivaron su permanencia en el HUVA hasta su alta (incluyendo la infección por A. baumanii) tuvieron su causa en sus importantes patologías de base.

III. En consecuencia, en el presente caso no queda acreditado que entre los daños por los que se solicita indemnización y el funcionamiento de los servicios médicos públicos cuestionados exista la relación de causalidad que es jurídicamente adecuada para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por lo que debe desestimarse la reclamación de referencia.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- No resulta acreditado que entre los daños por los que se solicita indemnización y el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales cuestionados exista la relación de causalidad que es jurídicamente adecuada y necesaria para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen, por lo que la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación por tal motivo, se dictamina favorablemente.

  No obstante, V.E. resolverá.