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Dictamen nº 52/2017
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 6 de marzo de 2017, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 14 de julio de 2016, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por su madre, x, por el anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 224/16), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 7 de septiembre de 2015 el Director Gerente del Área VI de Salud, Vega Media del Segura, traslada al Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud (SMS) copia de la reclamación formulada por x ante el Servicio de Atención al Usuario, por la atención sanitaria dispensada a su madre, x, en Urgencias del Hospital Morales Meseguer de Murcia. La escueta reclamación se expresa, textualmente, en los siguientes términos: "Que sin hacerle pruebas le mandaron el Sintrom y estuvo a la muerte y quiero que me indemnicen de las secuelas que le han quedado".
Junto a la reclamación se acompaña copia de la historia clínica de la paciente, tanto de Atención Primaria como del Hospital, así como informe emitido por el Jefe de Servicio de Urgencias de este último centro, de 7 de septiembre de 2015, que es del siguiente tenor literal:
"La paciente acudió a este Servicio el día 24 de marzo de 2015 por tumefacción del miembro inferior derecho. Tras la correspondiente anamnesis y exploración clínica, se solicitaron diversas pruebas complementarias de laboratorio y de imagen que dieron como resultado el diagnóstico de sospecha de trombosis venosa profunda en extremidad inferior derecha.
Una vez concluido el diagnóstico se inició el protocolo de tratamiento, administrando anticoagulantes (enoxaparina y acenocumarol) en dosis ajustadas a su peso. Tratamiento que debía continuar en su domicilio hasta el día 27 de marzo de 2015 cuando fuera valorada en la consulta de ETV (Enfermedad de Trombosis Venosa) y en donde el tratamiento anticoagulante se le ajustaría a sus parámetros analíticos (calendario de acenocumarol).
Considero que: Todas las actuaciones de este Servicio han estado ajustadas a "lex artis" y que el hecho de no haber anticoagulado a la paciente sí hubiese sido un riesgo para su integridad física, dadas las complicaciones que pueden surgir de la trombosis venosa que padecía la enferma".
SEGUNDO.- El 14 de octubre de 2015 se requiere al reclamante para que subsane su reclamación inicial, acreditando la representación que ostenta de su madre y especificando las lesiones por las que reclama, la fecha en la que se le produjeron y la evaluación económica del daño, así como cuantas alegaciones, documentos e informaciones estime oportunos. Asimismo, se le insta a proponer la prueba de la que pretenda valerse.
En contestación a dicho requerimiento, presenta el interesado autorización firmada por x para actuar en su nombre.
El actor, a su vez, designa como representante suyo y de su madre a un Letrado, que solicita la suspensión del plazo concedido para la aportación de la documentación requerida y de un informe médico de valoración del daño.
TERCERO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar a los interesados la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, al tiempo que da traslado de la reclamación a la aseguradora del SMS, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la Dirección de los Servicios Jurídicos.
CUARTO.- En fecha 23 de noviembre de 2015 se solicita informe a la Inspección Médica, cuya evacuación no consta que se haya llegado a producir.
QUINTO.- Por la aseguradora del SMS se aporta informe pericial evacuado por un especialista en Medicina Interna, que concluye:
"1. Paciente de edad avanzada que consulta en el Servicio de Urgencias por edema en miembro inferior derecho y que tras la realización de las pruebas analíticas y radiológicas correspondientes, se diagnostica de trombosis venosa profunda.
2. Se pusieron a disposición de la paciente las pruebas necesarias para la valoración del caso mediante exploración, analítica dirigida y ecografía doppler.
3. Las pruebas practicadas confirmaron el diagnóstico clínico y se decidió anticoagular a la paciente.
4. El tratamiento anticoagulante en los pacientes con trombosis venosas es del todo correcto, ya que de no indicarse las complicaciones que se pueden producir son extremadamente graves.
5. Se tomaron las decisiones correctas y ajustadas al caso de la paciente.
CONCLUSIÓN FINAL
La atención recibida por x en el Hospital Morales Meseguer por tumefacción del miembro inferior derecho y diagnóstico de trombosis venosa profunda se considera adecuada a la lex artis no hallándose indicios de conducta negligente ni por parte del personal sanitario ni por los centros hospitalarios referidos".
SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, no consta que hicieran uso del mismo, presentando alegaciones o justificaciones adicionales.
SÉPTIMO.- Con fecha 28 de junio de 2016, la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño padecido, cuya antijuridicidad tampoco ha quedado acreditada, toda vez que no puede considerarse que en la atención prestada a la paciente se incurriera en mala praxis.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 14 de julio de 2016.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable, legitimación, plazo y procedimiento.
I. La LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a), la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPACAP, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP), no siendo el caso del sometido a Dictamen.
II. La reclamante tiene legitimación para formular la pretensión resarcitoria objeto de análisis, en cuanto reclama indemnización por los daños físicos que dice haber sufrido y que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS.
La inicial falta de acreditación de la representación de la paciente por parte de su hijo fue subsanada a requerimiento de la instrucción.
La Administración regional, a la que se dirige la presente reclamación, está legitimada para resolverla, pues es la titular de los servicios a los que se imputa el referido daño.
III. En cuanto al plazo anual de la acción resarcitoria, regulado en el artículo 142.5 LPAC, no hay objeciones que oponer, vistas las fechas de presentación de la reclamación y de las actuaciones sanitarias del caso.
IV. Respecto al procedimiento tramitado, cabe indicar que se han seguido los trámites esenciales establecidos al efecto en la LPAC y RRP. No obstante, debe indicarse que la instrucción debió responder de forma expresa y no guardar silencio acerca de la solicitud efectuada por la representación letrada de la interesada sobre la suspensión del plazo conferido para la subsanación de la reclamación. No obstante, en los ocho meses transcurridos entre que se formula dicha petición y la propuesta de resolución, tiempo suficiente para recopilar la documentación médica y elaborar un informe médico sobre los daños alegados, no consta que la interesada haya aportado tales actuaciones al procedimiento, como tampoco lo hizo durante el trámite de audiencia.
En relación con la decisión de continuar el procedimiento sin que haya evacuado el informe la Inspección Médica en el plazo de tres meses, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, este Órgano Consultivo muestra su conformidad con tal decisión en el presente caso, puesto que concurre el supuesto considerado en nuestro Dictamen núm. 193/2012: "sólo cabrá continuar los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto en el artículo 42.5,c) LPAC sin que se haya evacuado el informe preceptivo y determinante, cuando en el expediente existan suficientes elementos de juicio para adoptar la decisión que resuelva el procedimiento, pues de lo contrario la Administración no podría resolver expresamente sobre el fondo hasta tanto no fueran emitidos aquellos informes y cumplidos los demás trámites preceptivos". Efectivamente, la decisión contenida en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio, dado que el informe del Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer refiere la praxis seguida con la paciente y que ésta no ha presentado prueba pericial o de otra clase que permita alcanzar la conclusión de que el daño alegado se debió a una actuación contraria a normopraxis. Tampoco aprecia mala praxis alguna el informe pericial aportado por la aseguradora del SMS.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en materia sanitaria.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba. No obstante, y como hemos reiterado en anteriores Dictámenes, habiéndose solicitado dicho informe y no siendo emitido hasta el momento, en el presente caso no resulta determinante para la resolución del procedimiento, pudiendo entrarse en el fondo del asunto a la vista tanto de los informes obrantes en el expediente como de la falta de contradicción técnica de los mismos por parte de la reclamante.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al servicio público sanitario: ausencia de relación causal entre el funcionamiento de dicho servicio y el daño alegado.
La reclamante considera que la instauración de un tratamiento anticoagulante sin hacerle previamente las pruebas necesarias, deterioró su estado de salud de forma grave y le causó unas secuelas, que no identifica, por las que pretende ser indemnizada.
A pesar del requerimiento efectuado por la instrucción a la actora en el sentido de identificar la actuación médica a la que se imputa el daño, las secuelas que pretende vincular con aquélla y la evaluación económica de las mismas, la interesada no lo ha llegado a cumplimentar, por lo que extremos tan relevantes para la resolución de la reclamación han quedado en la más absoluta indefinición, lo que bastaría para su desestimación.
También abocaría al fracaso de la pretensión resarcitoria formulada por la interesada la no aportación de un informe médico que acreditara la posible infracción de la lex artis en la atención sanitaria dispensada a la paciente, pues, como se ha señalado en la Consideración Tercera es ésta una cuestión eminentemente técnica que precisa de su valoración y acreditación por los profesionales de la Medicina.
No obstante, y abundando en las razones de la desestimación, debe señalarse que de los informes médicos obrantes en el expediente se desprende, además, que no puede admitirse que concurra mala praxis en las actuaciones médicas cuestionadas.
En efecto, en la medida en que se alega como causa de los eventuales daños reclamados que se pautó a la paciente tratamiento anticoagulante sin la realización de pruebas, ha de atenderse al momento en que se adoptó dicha decisión terapéutica, el 24 de marzo de 2015 en el Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer. La paciente consulta por tumefacción de miembro inferior derecho y, tras anamnesis y exploración física (miembro tumefacto, eritematoso, con dolor, con perímetro ampliado en la zona de la pantorrilla), se realiza un análisis de sangre que desvela anemia y un Dímero D 3514. Tales resultados orientan claramente a una patología trombótica, por lo que se decide realizar una ecografía doppler que confirma la presencia de un trombo en la vena femoral común. Se pauta heparina y anticoagulantes orales para mantener el efecto de anticoagulación tras la retirada de la heparina. Describe el informe de la aseguradora del SMS que, con posterioridad, la paciente presenta hematoma abdominal que requiere ingreso.
El informe de la aseguradora afirma que "el informe de urgencias y la actuación es impecable, ajustada a un correcto enfoque del caso y un tratamiento que no deja lugar a dudas sobre la indicación".
Continúa el perito señalando que "la trombosis venosa profunda que padecía la paciente a nivel de la femoral común, es decir, ya en un territorio venoso importante, no superficial, sino profundo, que de progresar sin duda habría provocado una enfermedad tromboembólica con complicaciones respiratorias severas, por embolia pulmonar e incluso el fallecimiento de la paciente por este motivo...además, los parámetros analíticos sobre todo por el Dímero D muy elevado, obligan a descartar esta patología, al menos sospecharla e indicar la prueba diagnóstica principal en este caso, que es la ecografía doppler. Se practica dicha ecografía que muestra la presencia de material dentro de la vena femoral común, compatible con un trombo y no cabe ninguna duda del diagnóstico finalmente emitido. La decisión que corresponde ahora es decidir si se anticoagula o no a una paciente de estas características. Esta decisión debe ser sopesada, como ocurre en medicina en muchas ocasiones, por el balance entre el riesgo de tomarla y el beneficio obtenido. Los riesgos de todo tratamiento anticoagulante son casi de conocimiento general y fundamentalmente consisten en el mayor riesgo de sangrado espontáneo o ante pequeños traumatismos. El beneficio está claro, evitar la progresión del trombo, desprendimiento posterior de éste y embolia pulmonar, que es una patología extremadamente grave y que con toda probabilidad podría ser causa de muerte. Por tanto, en este caso, el beneficio era muy superior al riesgo y se decide tomar la decisión por el bien de la paciente".
Partiendo de tales consideraciones, el perito concluye que se tomaron las decisiones correctas y ajustadas al caso de la paciente, excluyendo cualquier atisbo de mala praxis en la actuación médica.
En consecuencia, en el presente caso no queda acreditado que entre los daños por los que se solicita indemnización y el funcionamiento de los servicios médicos públicos cuestionados exista la relación de causalidad que es jurídicamente adecuada para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por lo que debe desestimarse la reclamación de referencia, en la cual tampoco se ha valorado el daño.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, que no advierte la concurrencia de los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios púbicos sanitarios y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco se ha acreditado, al no apreciarse actuación u omisión alguna contraria a normopraxis.
No obstante, V.E. resolverá.
