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Dictamen nº 167/2017
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 3 de julio de 2017, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 23 de mayo de 2016, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 141/16), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 3 de julio de 2014 se presentó un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, dirigida al Servicio Murciano de Salud (SMS) formulada por x en representación de x, en el que, en síntesis, expresa lo siguiente.
x fue sometido el 30 de mayo de 2011, en el Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA) de Murcia, a un cateterismo cardíaco para la ablación de la fibrilación auricular, con radiofrecuencia, al objeto de dar solución a su patología de arritmias, intervención de la que se hizo cargo el facultativo x. Afirma que fue aconsejado por el Dr. x, entonces Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital "Santa Lucía", de Cartagena, quien le indicó la conveniencia de que la intervención de ablación se llevara a cabo en el HUVA, en lugar de otro hospital que podía haber elegido el paciente, ya que le comunicó que en las próximas semanas iba a entrar en funcionamiento en dicho hospital una nueva Unidad de Electrofisiología, con equipamiento de última generación, que garantizaba el resultado exitoso de la intervención, máxime cuando ya había sido sometido anteriormente a la misma intervención (en 2003), y que tras la recidiva de las arritmias su potencial riesgo le hacía acreedor al empleo de los últimos avances en los mecanismos de la intervención de los que se pudiera disponer.
Añade que el 9 de Marzo de 2011 pasó consulta en dicho hospital con el Dr. x, de la Unidad de Arritmias, quien le advierte que el nuevo equipo había sido instalado en una sala equivocada y no estaría operativo hasta dentro de dos meses, por lo que hubo que posponer la operación. No obstante, se realizó la solicitud de su ingreso el 10 de Marzo de 2011. Afirma que posteriormente fue avisado de que el equipo ya se encontraba operativo, por lo que el 23 de Mayo de 2011 se le practicó una ecocardiografía por el Dr. x, supervisado por el Dr. x, para posteriormente realizar la intervención el día 30 de Mayo.
Continúa afirmando que el 30 de Mayo de 2011 descubrió, para su sorpresa, que fue ingresado en una pequeña habitación, parecida a un almacén, en la que apenas cabía su camilla, equipada con un pequeño monitor, ubicado encima de una caja de cartón, lo que constituía un escenario completamente distinto y muy alejado del que se le había indicado que sería el utilizado para su intervención, cuando de haber tenido conocimiento de ello podía haberse realizado la intervención en otro hospital que garantizara el uso de la tecnología adecuada, que no fue la finalmente utilizada en su intervención. Añade que, al parecer, el nuevo equipamiento había dado problemas en su funcionamiento y que, en lugar de suspender la intervención, que es lo que se tenía que haber hecho, se dispuso realizarla en un lugar y con un equipamiento inapropiados.
Afirma asimismo que ya en la camilla e iniciada la sedación se le entregó para su firma el documento de "Consentimiento Informado", cuya presentación previa e información adecuada y completa y conscientemente consentida, había sido omitida.
En dicha intervención, el Dr. x inicia las maniobras de manipulación del catéter, de tal suerte que provoca una perforación en la aurícula izquierda del corazón, lo que da lugar a un taponamiento cardíaco y la entrada del paciente en "shock" y parada cardiorrespiratoria, por lo que hubo de ser intervenido de urgencia por el equipo de Cirugía Cardiovascular, mediante toracotomía, para extraerle el coágulo formado en el pericardio y taponarlo con parche de "Tachosil".
Considera el interesado que dicha perforación no encuentra cabida entre las eventuales complicaciones, raras e inusuales, de una aparentemente sencilla práctica de cateterismo, y de cuya existencia no hay rastro en el documento de consentimiento informado, el cual, en todo caso, no justificaría la mala praxis del facultativo. Añade que no se le prescribió proceso preoperatorio sistemático alguno, a pesar de tratarse de un paciente reintervenido, por lo que la perforación constituye un efecto o resultado impensable y desproporcionado y, consecuencia de ello, un claro supuesto de mala praxis.
Añade que por tales hechos se tramitaron ante el Juzgado de Instrucción nº 1 de Murcia las Diligencias Previas nº 5371/2011, de las que resalta algunos párrafos de dos de los informes del Forense emitidos en dichas Diligencias, que concluyeron mediante Auto de sobreseimiento provisional de 10 de julio de 2013, que le fue notificado al día siguiente (no constan actuaciones jurisdiccionales posteriores).
Por todo ello, solicita una indemnización total de 77.550,49 euros, que desglosa así:
Días de baja hospitalarios: 16 (a razón de 67,98 euros/día): 1.087,68 euros.
Días de baja impeditivos: 517 (a razón de 55,27 euros/día): 28.574,59 euros.
Secuelas: valoradas en 22 puntos (a razón de 1.001,73 euros/punto): 22. 038,06 euros.
Considera que la cantidad de 51.700,33 euros, resultante de la suma de los anteriores conceptos, debe ser incrementada en un 50% (25.850,16 euros) como indemnización por daños morales, toda vez que se quedó sin trabajo al estar tanto tiempo de baja, sin que le fuera renovado el contrato eventual que le unía a la empresa para la que prestaba servicios.
Finalmente, solicita la práctica de prueba documental, en forma de la historia clínica del paciente aportada en su día a las referidas diligencias penales (de las que aporta cierta documentación), así como la demás documentación obrante en éstas, y la prueba testifical de los Dres. x, y. Asimismo solicita que se emplace como interesada en el procedimiento a la compañía aseguradora del SMS.
Además de la documentación antes apuntada, adjunta a su escrito un informe de valoración del daño corporal, de fecha 29 de mayo de 2014, elaborado por el Dr. x, en el que detalla y valora las secuelas y el período de incapacidad temporal, en línea con lo expresado por el reclamante al cuantificar la indemnización; también aporta un informe de su vida laboral emitido por la Tesorería General de la Seguridad Social, comprensivo de sus períodos de cotización y de las empresas reconocidas a este efecto.
SEGUNDO.- Con fecha 18 de julio de 2014 el Director Gerente del SMS dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que fue notificado a los interesados.
TERCERO.- Solicitada al HUVA la historia clínica del paciente e informes de los profesionales que lo atendieron, fue cumplimentado mediante oficio de su Director Gerente de 23 de septiembre de 2014, destacando lo siguiente:
- Informe del Dr. x, Jefe de Sección de Cardiología (Arritmias), de 2 de septiembre de 2014, en el que expresa:
"La intervención (ablación de fibrilación auricular) fue realizada en la sala de electro-fisiología cardíaca del hospital, sala en la que se han realizado todos los procedimientos de electrofisiología invasiva de la Comunidad de Murcia durante más de 10 años y que, como es lógico, contaba con todos los equipos necesarios para realizar esta actividad. En esta sala se habían efectuado ya unos 100 procedimientos de ablación de venas pulmonares en esa fecha, y un número mucho mayor de cateterismos transeptales, con un índice de eficacia y de complicaciones similar a los descritos en la literatura. La intervención no se realizó en ninguna sala "provisional" ni con ningún equipo distinto del que se utilizaba en el centro en ese momento. En concreto, ocupaba el espacio que ahora ocupa una sala de hemodinámica intervencionista, y el equipo radiológico era un Philips Pulsera con programa de imagen radiológica para escopia de tórax, que contaba con la autorización necesaria por la Consejería para su utilización en sala radiológica y cumplía con los estándares de funcionamiento requeridos a los dispositivos radiológicos asistenciales, según revisiones periódicas practicadas por el Servicio de Radiofísica del centro. Los monitores del equipo estaban situados sobre la peana específica que lleva el sistema para su colocación (de hecho, no pueden separarse porque van fijos a la peana, por lo que es imposible colocarlos "sobre cajas de cartón"). En la sala existía además un polígrafo digital, un navegador no radiológico y el resto de componentes habituales en un laboratorio de electrofisiología, incluyendo desfibrilador y equipo completo para resolver emergencias vitales, que fue utilizado con éxito para resolver la complicación acaecida al paciente.
En relación con el consentimiento informado, el paciente recibió información oral del médico que le atendió en la consulta externa (Dr. x) y recibió el impreso de consentimiento, entregándolo firmado el día del procedimiento. En el consentimiento consta información sobre los riesgos del mismo, entre ellos la posibilidad de "complicaciones serias relacionadas con la manipulación de los catéteres, como... derrames alrededor del corazón", que fue la complicación que el paciente presentó (el término utilizado en el consentimiento nos parece más fácil de entender por el paciente que el término "taponamiento cardíaco").
La aparición de derrame pericárdico y taponamiento cardíaco durante un procedimiento de cateterismo (y en concreto durante un estudio electrofisiológico) es infrecuente, pero ocurre en la literatura en un porcentaje próximo al 1% en este tipo de procedimientos (p. ej. en un registro internacional de 182 centros ocurrió en el 1.3% de pacientes: "Cappato et al. Updated worldwide survey of the methods, efficacy and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010, 3:32-38"). En la literatura nacional, los datos publicados por el Hospital Clinic de Barcelona, uno de los centros con mayor experiencia y prestigio en España, indican que se produjo un taponamiento en el 1% de los procedimientos ("Calvo et al. Evolución de la mejora en los resultados y complicaciones de la ablación por catéter de la fibrilación auricular: aprendizaje, técnicas y metodología. Rev. Esp. Cardiol. 2012; 65:131-138"). De todo ello se deduce que el riesgo de perforación es inherente a la práctica de este tipo de ablación, existe en todos los centros, y que su aparición en un caso concreto no implica que no se disponga de la tecnología o de la experiencia adecuadas para efectuar el procedimiento, ni supone mala praxis por parte del operador que efectúa la técnica. En este sentido, nuestra tasa de perforaciones en este tipo de procedimiento es similar a la descrita en la literatura.
Respecto a la supuesta ausencia de un estudio "preoperatorio sistemático", el paciente fue evaluado por un electrofisiólogo en la consulta externa antes del procedimiento y además se le practicaron todas las pruebas complementarias que se indican habitualmente para este tipo de procedimientos: electrocardiograma, ecocardiograma, analítica y una prueba de imagen (en este caso un TAC cardiopulmonar) para confirmar que la anatomía era normal y que no había complicaciones tardías relacionadas con el procedimiento que se le había practicado anteriormente.
Además, se realizó un ecocardiograma transesofágico unos días antes de la intervención para comprobar que no había trombos en la aurícula izquierda, por lo que la evaluación previa a la ablación fue perfectamente adecuada y completa para este tipo de procedimiento terapéutico.
Como conclusión, pensamos que el procedimiento se realizó cumpliendo con todos los requisitos necesarios para su desarrollo, y que la complicación acaecida no fue consecuencia de impericia o utilización de tecnología inadecuada. Como sucede en todos los procedimientos médicos invasivos, siempre existe un componente aleatorio que hace imposible controlar todas las variables de forma absoluta y reducir a cero las posibles complicaciones derivadas del mismo".
- Informe del Dr. x, Facultativo CVV, de 2 de septiembre de 2014, en el que expresa:
"Estando de guardia el día 30-5-2011 avisan del Servicio de Electrofisiología por un paciente que tras intento de ablación de venas pulmonares se produce perforación de aurícula izquierda y como consecuencia taponamiento cardíaco, parada cardiorrespiratoria y shock. Tras intentar pericardiocentesis no se consigue evacuar en su totalidad el derrame pericárdico y dada la situación inestable del paciente se decide intervención quirúrgica urgente. Se procede a esternotomía media, extracción de coágulos de saco pericárdico y colocación de parche de Tachosil en la base de orejuela izquierda, donde se observa hematoma adherido que sugiere la localización de la perforación. Tras la intervención del paciente pasa a Reanimación. Presenta buena evolución desde el punto de vista quirúrgico, siendo trasladado a sala de Cardiología de este Hospital y posteriormente a su Hospital de referencia".
CUARTO.- Mediante oficio de 23 de octubre de 2014, el Secretario del Juzgado de Instrucción nº 1 de Murcia remite copia testimoniada de las Diligencias Previas, Procedimiento Abreviado, nº 5371/2011, del que se destaca lo siguiente:
- Informe del Médico Forense, de fecha 10 de julio de 2012, en el que se alcanzan las siguientes conclusiones médico-legales:
"1o) El estudio previo es absolutamente correcto, descartándose patologías o déficits previos estructurales derivados de su primera intervención de 2004 (sic).
2o) La técnica empleada está perfectamente protocolizada y estandarizada.
3o) La complicación que se presenta está perfectamente descrita como tal en toda la literatura médica y consta en el consentimiento informado.
4°) Dicha complicación pudo llevar perfectamente a la muerte al paciente o a una situación de gravísimas secuelas por su gravedad (especialmente neurológicas), sin embargo fue bien controlada, dentro de que no fue una perforación mayor, lo que nos traduce que los medios que se emplearon, tanto materiales como humanos, fueron los exigibles, tanto para su detección como para su resolución.
5°) No se puede hablar en ningún caso, por tanto, de mala praxis médica.
6o) La anterior complicación ha dejado una serie de secuelas.
7o) Entre dichas secuelas debemos considerar el descenso de la FEVI (de 64 a 55%), la cicatriz de toracotomía y el aumento de frecuencia de la presentación de las crisis de FA y tratamiento médico psicológico. En esta situación el paciente se encuentra en situación de Incapacidad laboral, hasta en tanto no se resuelva el problema.
8o) Las conclusiones 6a y 7a son consecuencias de una complicación médica dentro del contexto de una intervención médica".
- Informe del Médico Forense, de 23 de abril de 2013, de ampliación del anterior, en el que, tras dar respuesta a las preguntas de la parte denunciante, se ratifica en su informe de 10 de julio de 2012, concluyendo lo siguiente:
"En conjunto y a modo de resumen tengo que manifestar, como aclaración última, que la técnica de ablación de venas pulmonares por referencia electrofisiológicas es la más segura y menos traumática de las que se puedan utilizar, por ello es una técnica de elección, como consta en muchas publicaciones científicas.
En toda esta literatura médica aparece la perforación auricular y el taponamiento como complicación, además de otras muchas como la muerte súbita, el infarto agudo de miocardio, accidentes cardiovasculares, embolias aéreas por manipulación de material, arritmias (algunas gravísimas y de peores consecuencias que la propia fibrilación auricular), reacciones a contraste, reacción a pirógenos, edema agudo de pulmón, shock, perforación vascular en el recorrido, reacciones vagales, sepsis y alguna más.
Es una técnica segura, pero no olvidemos que es muy invasiva y que por tanto tiene complicaciones, y si estas están descritas es porque se pueden producir, de hecho se producen a pesar de la bondad de la técnica y por lo bien seleccionado que esté el paciente".
-Auto del Juzgado de Instrucción nº 1 de Murcia, de 10 de julio de 2013, por el que se decreta el sobreseimiento provisional de la causa, procediéndose al archivo de las actuaciones, fundado en los referidos informes forenses.
QUINTO.- Solicitado informe del Dr. x, en ese momento Jefe de Sección de Cardiología del HUVA, lo emitió el 13 de enero de 2014, en el que expresa lo siguiente:
"(...) le informo que, revisada la misma (la reclamación del interesado), me remito íntegramente a lo reflejado en la Historia Clínica del paciente existente en el Hospital Santa Lucía de Cartagena. Debido al tiempo transcurrido desde la finalización del desempeño de mis funciones en dicho hospital y el número de pacientes atendidos durante el ejercicio profesional, no recuerdo exactamente los términos verbales de conversaciones mantenidas con el reclamante, por lo que necesariamente debemos circunscribirnos a los datos clínicos y asistenciales del proceso existentes en la citada historia clínica".
SEXTO.- Mediante oficio de 4 de febrero de 2015, la instructora comunica al reclamante el resultado de las pruebas practicadas, indicándole, entre otros extremos, que no se consideraba necesario recabar el testimonio del Dr. x porque constaba en la historia clínica del paciente un informe de la asistencia prestada por dicho facultativo el 9 de marzo de 2011 (folio 161), a la que se aludía en la reclamación.
SÉPTIMO.- Con fecha 10 de febrero de 2015 se solicitó informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante.
OCTAVO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial, aportado por la compañía aseguradora del SMS, de 18 de junio de 2015, emitido por una especialista en Cardiología, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:
"1. El paciente se había diagnosticado de fibrilación auricular paroxística sin cardiopatía estructural sintomática por mareo. Y, además, recurrencia tardía tras ablación previa de FA paroxística en 2003.
Se le había indicado un nuevo procedimiento de ablación de venas pulmonares.
La ablación de venas pulmonares requiere acceso a la aurícula izquierda por punción transeptal. La técnica es compleja y no exenta de riesgos, entre ellos derrame pericárdico y taponamiento cardiaco.
Se realizaron previamente los estudios recomendados por la Sociedad Europea de cardiología para procedimientos de ablación de fibrilación auricular: ECG, Ecocardiograma transtorácico y transesofágico, TC cardiaco (venas pulmonares, coronariografía).
Se le informó convenientemente y se le aportó el documento de consentimiento informado, que fue firmado por el paciente previamente al procedimiento. En él se especificaba el riesgo de complicaciones, entre ellas, "muy rara", la de taponamiento cardiaco (el término empleado en el documento es "derrame alrededor del corazón"). Aunque rara, estadísticamente es posible la presencia de esta complicación, y ello no implica que sea resultado de "mal praxis". Estos riesgos son los inherentes a estas pruebas y por tanto, similares en el estudio previo de 2003.
6. Para el procedimiento, el equipo técnico y humano disponible era el adecuado conforme a las guías de la Sociedad Española de Cardiología, y con resultados similares (eficacia y complicaciones) a los que aparecen en la literatura publicada.
7. El procedimiento se complicó con taponamiento cardíaco secundario a perforación de la aurícula izquierda. El diagnóstico del mismo fue rápido y apropiado. La actuación frente al mismo fue el adecuado, lo que le salvó la vida. El paciente precisó drenaje quirúrgico del pericardio (esternotomía) e implante de parche de Tachosil. Como secuela de ello presenta algias costales crónicas. También está bajo tratamiento psicológico, aunque no se dispone de información sobre si es también una secuela de la cirugía.
Posteriormente, el paciente ha referido aumento de los episodios de FA, lo que puede estar en relación con la evolución natural de la enfermedad. También ha notado disnea. Los episodios de FA se han reducido notablemente tras el ajuste de la medicación. El ecocardiograma practicado después del procedimiento fue rigurosamente normal. El estudio Neumológico fue normal. Por tanto, no hay datos de que estos síntomas guarden una relación directa con patología cardiaca ni pulmonar.
El paciente fue tratado exitosamente de ablación de venas pulmonares unos meses después en otro centro sanitario".
NOVENO.- Con fecha 11 de enero de 2016 se otorgó trámite de audiencia y vista del expediente para las partes interesadas, sin que conste su comparecencia ni la presentación de alegaciones.
DÉCIMO.- El 11 de mayo de 2016 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por no acreditarse infracción a "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización.
UNDÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), vista la fecha de iniciación del procedimiento.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. El reclamante tiene legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por haber sufrido en su persona los daños (de posterior análisis) que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS.
Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y la de la presentación de la reclamación, considerando el efecto interruptivo de dicho plazo en virtud de las actuaciones penales reseñadas en los Antecedentes.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
Sin perjuicio de lo anterior, debe decirse, respecto de la solicitada declaración del Dr. x, que hubiera sido procedente recabar su testimonio al margen de que en el expediente constase documentada la consulta realizada por aquél con el reclamante el 9 de marzo de 2011 (vid. Antecedente Sexto). No obstante, el hecho de que el interesado no opusiese objeción, en el final trámite de audiencia, a la consideración de la instrucción de que con lo consignado por dicho facultativo en el documento de dicha consulta resultaba innecesario recabar su posterior testimonio, permite entender que el interesado asume lo reflejado en dicho documento sin necesidad de un mayor detalle al respecto.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba. No obstante, y como hemos reiterado en anteriores Dictámenes, habiéndose solicitado dicho informe y no siendo emitido hasta el momento, en el presente caso no resulta determinante, pudiendo entrarse en el fondo del asunto a la vista tanto de los informes obrantes en el expediente como de la falta de contradicción técnica de los mismos por parte del reclamante.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.
I. De la reclamación reseñada en el Antecedente Primero se desprende que se imputan a la Administración regional varias actuaciones que el reclamante considera contrarias la correcta "lex artis ad hoc" sanitaria, en el marco del proceso asistencial prestado al mismo con motivo, según los informes médicos emitidos, de la intervención para la ablación de venas pulmonares, mediante cateterismo, para remediar la fibrilación ventricular cardíaca recurrente que padecía, intervención por la que ingresó en el HUVA el 30 de mayo de 2011, previa consulta e indicación de dicha intervención por el Dr. Martínez Sánchez, de dicho hospital, el 9 de marzo de 2011.
El reclamante alega que, debido a dichas deficientes actuaciones, de posterior comentario, se le causaron unos determinados daños, físicos y de índole económico-laboral, reseñados en el Antecedente Primero, por los que solicita indemnización.
Siendo presupuesto necesario para la eventual determinación de la responsabilidad patrimonial administrativa la acreditación de los daños por los que se solicita indemnización, del expediente se desprende que, al proceder el correspondiente facultativo, Dr. x, a realizar el 30 de mayo de 2011 la mencionada intervención de ablación y, en concreto, al realizar la punción transeptal indicada en este tipo de intervenciones, se produjo una complicación, la perforación de la aurícula izquierda cardíaca y el taponamiento pericárdico. Sin necesidad de ahondar en la determinación de los exactos daños que pudieren imputarse al acaecimiento de dicha complicación (que obligó a realizarle una esternotomía para drenaje quirúrgico del pericardio, según los informes médicos), es claro que ello implicó un período de incapacidad temporal superior al que hubiere conllevado la citada intervención sin producirse la Apuntada complicación, y el informe de la aseguradora del SMS reconoce, al menos, una de las secuelas alegadas por el reclamante (algias costales), aunque no considera acreditadas el resto por las que solicita indemnización. Ello es suficiente para abordar lo relativo a la praxis médica cuestionada.
II. Las actuaciones médicas cuestionadas por el reclamante pueden sintetizarse en tres: a) deficiente preparación y estudio del paciente; b) inadecuación del material técnico empleado para la intervención de ablación de venas pulmonares; y c) defectos en el consentimiento informado.
Para los tres casos, el reclamante aduce que el hecho de haberse sometido en 2003 a una intervención de ablación con el mismo objeto que la programada para mayo de 2011 exigía unas actuaciones preparatorias que no se realizaron, así como el empleo de un nuevo equipo que iba a instalarse en el HUVA para este tipo de intervenciones, y que se sometió a dicha intervención en la creencia de que se le iba a aplicar dicho nuevo equipo, lo que no sucedió.
Por lo que respecta a las meras alegaciones, ayunas de todo soporte pericial, sobre la corrección de las actuaciones preparatorias y la exigencia de que se le interviniese con el indicado nuevo equipo, basta remitirse a lo expresado con detalle en los informes médicos emitidos, incluídos los del Médico Forense en las Diligencias Penales de referencia, para concluir en la absoluta falta de fundamento técnico al respecto y la corrección de la actuación médica desplegada, lo que es abordado con suficiencia por la propuesta de resolución dictaminada.
En lo atinente al consentimiento informado, debe decirse, por una parte, que la complicación acaecida estaba contemplada en el documento de consentimiento informado que se le facilitó, sin que, como expresa el informe de la aseguradora del SMS, exista ningún indicio de que fuera suscrito por el paciente de forma indebida, como sería en estado de presedación o inicial sedación. Además, en el expediente no existe una sola referencia ni a que el hecho de que el paciente se hubiera sometido previamente, en 2003, a una intervención similar implicase la necesidad de realizar alguna prueba preoperatoria que no se le hubiese realizado en 2011, ni a que fuera necesario o siquiera especialmente conveniente realizarle dicha intervención con el nuevo equipo al que se refiere el interesado. El único dato relevante al efecto es la consulta realizada con el Dr. x el 9 de marzo de 2011 (f. 161 exp.), en el que se reseña la ablación realizada en 2003, estando asintomático desde entonces, hasta que consulta, en el citado mes y año de 2011, por reaparición de fibrilación ventricular, haciendo constar el facultativo que la analítica resultaba normal y un "corazón estructuralmente normal", no prescribiendo tratamiento farmacológico adicional. En cuanto a la referida intervención de ablación, se insiste en que dicho facultativo no consignó ningún elemento de riesgo especial por el indicado antecedente del paciente, ni ninguna consideración relativa a la exigencia, o siquiera recomendación, de que la nueva intervención se le practicara con el nuevo equipamiento. Los informes médicos reseñados en los Antecedentes abundan en detalles sobre la plena idoneidad del equipamiento empleado para la intervención, que fue el habitual en numerosísimas intervenciones realizadas hasta ese momento y para casos similares al del paciente, con resultados plenamente admisibles y encajables dentro de lo previsto en los protocolos médicos para esta clase de intervención, así como que la complicación acaecida, de la que fue previa y debidamente informado, se podía producir al margen de que se empleara el equipo entonces utilizado o uno nuevo, sobre el que el Dr. x declaró en las diligencias penales que aún no estaba operativo en el momento de la intervención del interesado.
Al margen de lo anterior, debe decirse que de ningún documento de la historia clínica se desprende la voluntad del paciente de intervenirse sólo en el caso de que se emplease tal nuevo equipo. En su escrito de reclamación el interesado "dibuja" un escenario clínico precario en la sala de intervenciones, con la clara intención de transmitir su idea de que consideró que no se le iba a intervenir con el nuevo equipamiento que, según afirma sin acreditarlo, se le aseguró que iba a emplearse con él. En cualquier caso, si tal era su percepción, estaba en su pleno derecho de inquirir entonces al facultativo si el equipo a emplear era o no el nuevo del que le habían informado y, de recibir una respuesta negativa, haber rechazado someterse a la intervención y no firmar el documento de consentimiento informado, pues no había urgencia clínica para la intervención. Al no hacerlo así, aceptó el normal e inevitable riesgo inherente a este tipo de intervenciones, sin que el hecho de que, desgraciadamente, se llegase a materializar uno de ellos, desvirtúe la plena corrección de la actuación médica, ni que puedan aceptarse sus alegados defectos en el consentimiento, sólo expresados "a posteriori" de la intervención.
III. A la vista de todo lo anterior, y conforme con lo señalado en la Consideración precedente, a efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional no existe una relación de causalidad jurídicamente adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación objeto de Dictamen.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- No existe relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen, por lo que la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación por tales motivos, se dictamina favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
