Dictamen nº 44/2018

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 19 de febrero de 2018, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 9 de octubre de 2017, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 296/17), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

  PRIMERO.- Con fecha 13 de enero de 2015 x presenta una solicitud de indemnización fundamentada en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración de acuerdo con lo que se establece en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), entonces vigente.

  El interesado expone en la reclamación que el 12 de enero de 2014 ingresó en el Servicio de Urgencias del Hospital Virgen del Castillo, de Yecla, y que fue intervenido de luxación g-humeral izquierda.

  Añade que unos días después se trasladó a Zaragoza y que fue atendido en el Hospital Miguel Servet de esa ciudad, también con carácter de urgencia. En el informe de alta que allí se emitió se hace constar que el reclamante tiene "parálisis mano y antebrazo izquierdo".

  De igual modo, expone que 20 días después de haber sido operado en el Hospital de Yecla tuvo que ingresar nuevamente de urgencia porque presentaba un gran hematoma, que le provocaba la inutilidad de todo el brazo izquierdo. Desde ese momento, se le ha tratado en ese centro hospitalario y se le han realizado numerosas pruebas, entre las que destaca una electromiografía que arrojó el siguiente resultado: "Estos hallazgos son congruentes con la existencia de una axonotmesis parcial, de grado muy severo/neurotmesis, que afecta a tronco superior e inferior, del plexo branquial izquierdo de tipo postganglionar en estadio agudo de evolución".

  El reclamante sostiene que como consecuencia de esa negligencia médica tuvo que ser tratado de la lesión que se le provocó en el brazo izquierdo y que le ocasionó la inutilidad de esa extremidad.

  Por otro lado, manifiesta que no puede valorar las secuelas producidas por la deficiente asistencia que se le prestó en el Hospital de Yecla puesto que está siendo tratado para su recuperación.

  En relación con los medios de prueba de los que pretende valerse, propone la documental consistente en las historias clínicas que respectivamente obren en ese centro sanitario y en el de Zaragoza, ya mencionado.

  Junto con la solicitud de indemnización adjunta varios documentos de carácter clínico.

  SEGUNDO.- El Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta una resolución el 20 de febrero de 2015 por la que admite a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial y designa instructora del procedimiento, que es debidamente notificada al interesado junto con un escrito en el que se contiene la información a la que se hace referencia en el artículo 42.4 LPAC.

  TERCERO.- Por medio de comunicaciones fechadas el 23 de febrero de 2015 se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros -- para que lo comunique a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.

  CUARTO.- Con fecha 24 de febrero de 2015 se solicita a la Direcciones de los Hospital Virgen del Castillo (Área de Salud V) y Miguel Servet que remitan una copia de la historia clínica del reclamante y los informes de los profesionales que le atendieron, acerca de los hechos expuestos en la solicitud de indemnización.

  QUINTO.- El 26 de marzo de 2015 se recibe una comunicación del Director Gerente del Área de Salud mencionada con la que aporta una copia de la historia clínica del interesado de Atención Primaria y de Atención Especializada.

  De igual modo, acompaña el informe realizado el 6 de marzo por la Dra. x, Jefe de Servicio de Urgencias. En dicho documento se expone que "Donde se dice que la reclamación es por una deficiente asistencia médica en el tratamiento de la luxación G.humeral izquierda que se produjo el 12 de enero del 2014 en el servicio de urgencias del que soy responsable y considera fue negligencia, por la que su brazo sufre una grave lesión actual que le provoca inutilidad del mismo. Debo aportar los datos que considero clarifican la no existencia por nuestra parte, de dicha negligencia y posiblemente las consecuencias de su lesión, se deban a la no asunción del paciente, de su tratamiento o a lesiones previas.

  Tal como se documenta el día 12 de marzo el paciente consulta por dolor hombro izq objetivándose deformidad y, con datos radiológicos, una luxación hombro izq.

  Se procede a su reducción y analgesia (se aporta la resolución de dicha reducción) y se inmoviliza con vendaje de Velpeau. Todo ello ajustado a protocolo. No observo negligencia alguna al respecto.

  Se adjunta alta (creo se tiene por su parte) y la documentación de la luxación reducida. El traumatólogo lo cita en consultas para ver evolución del cuadro (todo tal como se realiza de manera habitual).

  El paciente se valoró de nuevo 4 días después, por dolor. Se explora física y radiológicamente y se trata de nuevo, conservando cita con traumatólogo. Tampoco veo negligencia en dicha actuación pues el paciente se va sin dolor y conforme y sin observarse complicación alguna.

  Seis días después, consulta de nuevo por dolor. Se explora y se consulta a traumatólogo de guardia, quien valora y coloca un cabestrillo añadiendo tratamiento para agitación [del] paciente.

  El paciente vuelve a las 7 horas, pues tras pasársele el efecto del analgésico administrado y se observa agitado. El traumatólogo, Dr. x, lo vuelve a valorar y no observando patología añadida le añade nuevo neuroléptico y analgesia más potente.

  Hay que tener en cuenta [que] este paciente tiene un trastorno de la personalidad tratado por Psiquiatría y reconoce consumo de productos tóxicos de forma ocasional.

  Por último, y en la primera parte de su proceso (hasta el momento transcurren 12 días de su luxación) se ha valorado adecuadamente no observándose más que dolor, ni paresias ni deformidades ni cambios radiológicos. Sí se percibe no cumplimiento estricto del tratamiento.

  A los 3 días de lo anterior, o sea, 15 del inicio, vuelve y el paciente refiere [que] el dolor se reagudiza ese mismo día por la mañana (textualmente) y cuenta [que] había tenido 2 episodios previos de luxación de ese hombro, del cual tuvo que ser intervenido 6 años antes.

  Dada reincidencia, se llama al traumatólogo, Dr. x, quien valora y decide ampliar estudio radiológico tras administrar analgesia.

  Cuando dicha analgesia hace su efecto, el propio paciente es el que solicita ser dado de alta, sin aceptar nuevas exploraciones. Por lo que firma un alta voluntaria (delante de su propia hermana a la que previamente se informa que debería someterse a nuevas exploraciones para llegar a profundizar en el diagnóstico) y se va.

  Adjuntamos dicha alta.

  A partir de entonces el paciente aparece en otra ciudad donde sigue su proceso como se documenta.

  Tras la aportación de nuestro proceso de 15 días, considero [que] queda documentado [que] no hubo negligencia alguna en nuestra actuación y si una conducta altamente incorrecta del propio paciente, con más que probable incumplimiento de sus tratamientos y, a la vez, padeciendo una patología previa que en su inicio, no refirió y pudo agravar su cuadro.

  Por nuestra parte se valoraron posibles complicaciones de la luxación pero en ellas no nos consta la de aneurisma indicada, pues las más habituales son neuropraxias que en aquel momento no presentaba y que suelen resolverse las vasculares, no se apreciaron en valoraciones realizadas y la más habitual que es la recidiva tampoco se presentó".

  De igual modo, acompaña el informe elaborado el 9 de marzo de 2015 por el Dr. x, Jefe de Servicio de Traumatología, en el que se expone lo siguiente:

  "El enfermo (...) fue valorado por el Servicio de Urgencias tras accidente casual el día 12-01-2014, atendido y diagnosticado de Luxación glenohumeral hombro izquierdo, tratado con Reducción ortopédica de dicha lesión e inmovilización con Velpeau (constancia radiológica de la lesión y posterior reducción), siendo citado a Consultas de Traumatología el 30-01-2014, para retirada de inmovilización. El enfermo refiere que dicho hombro tiene cirugía previa (se aprecian en estudio radiológico dos implantes metálicos en cabeza humeral).

  Vuelve a Urgencias el día 16-01-2014, por dolor en dicho hombro con constancia de la persistencia de la reducción por radiología de ese día y normalidad vasculonerviosa, constando en el informe de alta perfusión y sensibilidad conservadas.

  Vuelve a Urgencias el día 24-01-2014, por dolor en dicho hombro con constancia de la persistencia de la reducción por radiología de ese día y normalidad vasculonerviosa, constando en el informe de alta perfusión y sensibilidad conservadas, hematoma en brazo en resolución.

  Vuelve a Urgencias el día 27-01-2014, por dolor en dicho hombro con normalidad vasculonerviosa, constando en el informe de alta hematoma en fase de resolución a nivel deltoides y pared costal izquierda, solicitando el paciente el alta voluntaria.

  Se adjuntan informes de los anteriores actos clínicos.

  Por motivos psicosociofamiliares se trasladó a la provincia de Zaragoza, donde se remitió desde el Hospital Royo Villanova al Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza el día 08-02-2014 por presentar parálisis de extremidad superior izquierda de 3 días de evolución, con hematoma no doloroso a la palpación y no pulsátil, con el diagnóstico de pseudoaneurisma de arteria axilar y parálisis miembro superior izquierdo por distensión de plexo axilar izquierdo, según consta en el informe de alta de dicho Hospital de fecha 14-02-2014, siendo intervenido con resección del pseudoaneurisma axilar y parche venoso.

  Informe de EMG de fecha 17-02-2014: Signos de muy intensa plexopatía braquial izquierda con afectación de todos los nervios explorados.

  Se trasladó posteriormente a su residencia en el área de Yecla, siendo asistido en Urgencias de este Hospital los días 17-02-2014, 21-02-2014 y 27-02-2015, siendo en este último día donde se diagnostica infección de herida quirúrgica que precisa ingreso y drenaje quirúrgico con limpieza de dicha infección, permaneciendo ingresado hasta el día 01-03-2014.

  Ha sido posteriormente revisado en Consultas Externas por Dr. x los días 13-03-2014 (todavía lleva gasa mechada en Herida quirúrgica   y en tratamiento con antibióticos, citándose a Rehabilitación) y 22-05-2014. También estuvo citado los días 08-05-2014, 03-07-2014 y 02-10-2014, no asistiendo a dichas citas. En la última visita se le informó que dicha lesión pudiera ser irreversible, según curso clínico-evolutivo.

  Estudio EMG de fecha 07-04-2014: Axonotmesis parcial, de grado muy severo/neuorotmesis, que afecta a troncos superior, medio e inferior, del plexo braquial izquierdo de tipo postganglionar en estadio agudo de evolución.

  Aclaraciones:

  - No se realizó intervención quirúrgica el día 12-01-2014, sino sólo reducción ortopédica de luxación gleno-humeral izquierda.

  -  Curso doloroso postreducción, con exploraciones radiológicas y clínicas anodinas. Y difíciles de valorar por los antecedentes psicológicos del paciente.

  - Cuadro clínico de parálisis de miembro superior izquierdo 3 días antes de su asistencia en el Hospital Royo Villanova el 08-02-2014. La sintomatología neurológica que se desarrolla insidiosamente, días o semanas después del traumatismo, hace pensar en una complicación vascular. La complicación que ha padecido este enfermo es una lesión rara, la afectación del plexo braquial secundaria a pseudoaneurisma arteria exilar tiene mal pronóstico y frecuentemente deja secuelas funcionales permanentes pese a la descompresión quirúrgica.

  - Dicha lesión es una lesión-complicación rara y como tal existe poca bibliografía...".  

  Por último, se acompaña el informe realizado el 5 de marzo de 2015 por el Dr. x, facultativo especialista de Rehabilitación, en el que se pone de manifiesto lo que sigue:

  "(...)

  EXPLORACION FÍSICA:

  Todos los grupos musculares a "0" salvo leve extensión de 5º dedo.

  Disminución de sensibilidad dolorosa.

  Persiste tacto.

  Balance articular pasivo hombro: abducción 45º, rotación externa 20º, rotación interna a nalga.

  Codo con déficit extensión a -30º.

  Ulceras con desprendimiento ungueal de 1º y 2º dedos.

  EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

  EMG 17-2-14: Intensa plexopatía braquial izda con afectación de todos los nervios incluso sin obtenerse respuesta al estimular parte de dichos nervios.

  EMG 7-4-14: Axonotmesis parcial grado muy severo/neurotmesis, que afectan a troncos, superior, medio e inferior, del plexo braquial izdo de tipo postganglionar en estadio agudo [de] evolución.

  JUICIO CLÍNICO:

  PLEXOPATÍA BRAQUIAL IZDA MUY SEVERA

  TRATAMIENTO:

  El paciente fue incluido en tratamiento rehabilitador que no pudo iniciar por motivos personales. Se realizó un informe con la misma valoración clínica para facilitar la continuación de su proceso asistencial rehabilitador donde correspondiera".

  SEXTO.- El 11 de mayo de 2015 se recibe un escrito del Gerente de Sector de Zaragoza II, del Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia del Gobierno de Aragón, con el que aporta una copia de la historia del reclamante que se encuentra depositada en el Hospital Miguel Servet, de esa ciudad.

  SÉPTIMO.- El 20 de mayo de 2015 se remite una copia del expediente a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud y se requiere de la Subdirección General de Atención al Paciente e Inspección Sanitaria que la Inspección Médica emita un informe valorativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial.

  OCTAVO.- Obra en el expediente un informe médico pericial, emitido a instancias de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de salud, elaborado el 7 de julio de 2015 por un médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. En dicho documento se ofrece un resumen de la historia clínica del interesado, se contienen unas consideraciones médicas relativas al caso y se analiza la práctica médica seguida. Por último, se formulan las siguientes conclusiones:

  "1ª.- x, de 25 años de edad, con antecedentes de toxicomanía, enfermedad psiquiátrica e intervención quirúrgica sobre hombro izquierdo por luxación recidivante, sufrió un nuevo episodio de luxación en el mismo hombro el día 12/01/2014 tras caída causal.

  2ª.- Atendido en el H. Virgen del Castillo, fue diagnosticado de luxación anterior, procediendo a la reducción cerrada e inmovilización con vendaje. Correcto.

  3ª.- A lo largo de los días inmediatos acudió de nuevo a urgencias en tres ocasiones, siempre por dolor en el hombro, siendo explorado clínica y radiológicamente, sin apreciar en ningún momento signos de alarma, constatándose la correcta reducción de la luxación. El dolor se atribuyó, una vez descartadas causas orgánicas, a su situación psicológica alterada. En la última revisión rechazó ser estudiado más a fondo.

  4ª.- Entre el 6 y 8 de febrero (4 semanas desde la luxación), encontrándose en Zaragoza, le aparecieron signos de compresión del plexo braquial por un pseudoaneurisma que había ido desarrollándose a lo largo de los días, siendo bien diagnosticado y tratado en el H. Miguel Servet. Fue intervenido el 15/02.

  5ª.- De vuelta a Yecla, a finales de febrero le apareció una infección de la zona operada, que fue correctamente tratada mediante ingreso hospitalario. No efectuó el tratamiento rehabilitador prescrito con posterioridad y, hasta donde conocemos, no ha conseguido una recuperación completa de su afectación neurológica.

  6ª y última.- Por tanto, no se reconoce la existencia de actuación en contra de lex artis por parte de los profesionales del H. Virgen del Castillo implicados en el tratamiento de este paciente. El pseudoaneurisma desarrollado a lo largo de los días posteriores fue una complicación (muy rara) descrita en la literatura e imposible de diagnosticar en un inicio".

  NOVENO.- El 27 de marzo de 2017 se confiere al reclamante y a la compañía aseguradora el correspondiente trámite audiencia para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen convenientes. Sin embargo, no consta que ninguno de ellos haya hecho uso de ese derecho.

  DÉCIMO.- Con fecha 25 de septiembre de 2017 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por entender que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

  Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 9 de octubre de 2017.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

  El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 y 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).

  SEGUNDA.- Régimen legal aplicable, legitimación, plazo de interposición de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

  I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP) y que este nuevo Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

  Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.

  II.  La reclamación ha sido interpuesta por una persona interesada que es quien sufre los daños físicos por los que solicita una indemnización.

  La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

  III. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

  En el presente supuesto, el interesado interpuso la acción de resarcimiento el 13 de enero de 2015 por la deficiente asistencia que considera que se le prestó cuando se le practicó una reducción de hombro el 12 de enero del anterior año 2014, debido a la luxación recidivante que se produjo después de una caída.

  No obstante, fue en el Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, donde se advirtió que se le había producido una compresión de plexo braquial como consecuencia de un pseudoaneurisma que se le manifestó con posterioridad.

  En este sentido, se considera en la propuesta de resolución de la que aquí se trata que las posibles secuelas derivadas del proceso médico habrían quedado establecidas en la fecha, 7 de abril de 2014, en la que se emitió el informe electromiográfico en el que se concluyó la existencia de una "axonotmesis parcial de grado muy severo/neurotmesis, que afecta a troncos superior, medio e inferior del plexo braquial izquierdo de tipo posganglionar en estadio agudo de evolución".

  No cabe duda de que el reclamante supo en ese momento que padecía esa lesión nerviosa y tuvo constancia de los elementos que permitían el ejercicio de la acción mencionada, es decir, el conocimiento del daño y de su ilegitimidad. Y ello, a pesar de que una rehabilitación posterior pudiera haber mejorado de alguna forma su situación física personal, ya que resulta muy difícil -según se ha expuesto- que se pueda producir su curación.

  Por lo tanto, en virtud del principio de la actio nata (actio nondum nata non praescribitur), recogido en el artículo 1969 del Código Civil, se puede fijar el dies a quo para el cómputo del plazo de prescripción en el citado 7 de abril de 2014. En consecuencia, se debe entender que la reclamación se formuló de manera temporánea, dentro del plazo legalmente establecido para ello.

  IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

  Por otro lado, interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de elementos suficientes de juicio para adoptar la decisión, de acuerdo con lo señalado en nuestro Dictamen núm. 193/2012. Así, se considera que la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio técnicos que se contienen tanto en los informes que han emitido los  facultativos que asistieron al reclamante como en el informe pericial que remitió la compañía seguradora del Servicio Murciano de Salud. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes desde el momento en que el interesado no ha presentado ningún elemento probatorio acreditativo ni, concretamente, prueba pericial alguna en la que sostenga la realidad de sus imputaciones.

  TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

  CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

  Como se ha puesto de manifiesto con anterioridad, el interesado solicita una indemnización -que no ha llegado a cuantificar- porque considera que se le prestó una asistencia médica deficiente en el Hospital Virgen del Castillo, de Yecla, al que acudió porque sufrió una luxación glenohumeral del hombro izquierdo.

Sin embargo, no ha acompañado su reclamación con ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que avale el contenido de sus imputaciones, a pesar de que el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, aplicable asimismo en materia de procedimiento administrativo, establece que "Corresponde al actor ... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda ... el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...".

De manera contraria, la Administración sanitaria ha traído al procedimiento los informes de los facultativos que asistieron al reclamante y un informe pericial elaborado a instancias de su compañía aseguradora.

Entre las consideraciones médicas que se exponen en ese informe se señala que las lesiones vasculares en la evolución de fracturas y luxaciones proximales de húmero, aunque están descritas en todos los manuales de Traumatología, son complicaciones raras, a las que normalmente se hace referencia en publicaciones como casos raros aislados. Su frecuencia estimada en relación con las luxaciones glenohumerales es inferior al 1% y aun parece menor al tratarse de fracturas del cuello del húmero. También se destaca que se trata de complicaciones que potencialmente pueden derivar en situaciones dramáticas para el paciente. Por ello requieren un diagnóstico rápido si se quiere evitar incapacidades permanentes.

También se explica en el informe que no hay que menospreciar el hecho frecuente de que la circulación colateral del hombro pueda enmascarar inicialmente la lesión vascular, o que ésta no sea completa, dando la falsa apariencia de un miembro bien perfundido, retrasándose así el diagnóstico y derivando la situación en un resultado imprevisible. Y de igual modo se pone de manifiesto que se han descrito en la literatura diversos tipos de lesión de la arteria axilar, como atrapamientos en la propia fractura; secciones parciales, con o sin pseudoaneurismas, o completas, contusiones con roturas y trombosis.

Asimismo se apunta que el signo clínico más común en un paciente con lesión vascular tras fractura o luxación de hombro es la ausencia o disminución comparativa del pulso radial. Normalmente los signos de isquemia se objetivan en la exploración inicial a través de la ausencia de pulsos, frialdad, palidez, dolor y parestesias distales en el miembro afectado. Sin embargo, no siempre el cuadro es tan claro ya que, en ocasiones, la circulación colateral -como se ha dicho- puede dar un falso aspecto de extremidad perfundida, teniendo entonces un miembro templado con relleno capilar aceptable. Si la ruptura de la pared arterial crea un pseudoaneurisma o la obstrucción no es completa inicialmente, se pueden tener pulsos distales con miembro perfundido.

También puede suceder que la obstrucción arterial completa se produzca días o semanas después del traumatismo siendo la exploración inicial norma. En consecuencia, es importante controlar el estado vascular durante la evolución. Algunos signos indirectos deben hacer sospechar de la existencia de una posible lesión vascular no valorada en un primer momento, como con su dolor excesivo después de la reducción de la lesión osteoarticular; un déficit neurológico inicial o progresivo en la evolución, o un desplazamiento lateral de la cabeza humeral con respecto a los glenoides. Todos esos síntomas son consecuencia del efecto masa de un pseudoaneurisma en crecimiento.

Pues bien, conviene recordar lo que también se dice en el apartado de ese informe relativo al "Análisis de la praxis médica", de que el paciente era joven y toxicómano, y que tenía antecedentes de intervención quirúrgica por luxación recidivante del hombro izquierdo. En la conclusión 1ª se recuerda que padecía asimismo una enfermedad psiquiátrica.

En el Hospital de Yecla se le diagnosticó la luxación anterior y se llevó a cabo la reducción cerrada de forma inmediata, seguida de la correspondiente inmovilización con vendaje. El perito médico considera correcta (conclusión 2ª) esta asistencia.

También destaca que el paciente acudió a Urgencias porque sufría dolor los días 16, 24 y 27 de enero, y que en las exploraciones que se llevaron a cabo se constató que no existían signos de alarma. De hecho, se alude en todos los casos a un estado vascular normal del miembro y a la no existencia de déficits neurológicos.

El perito médico considera que el dolor referido por el paciente podía ser perfectamente achacable a la afectación psicológica debida a su toxicomanía, ya que es habitual en ese tipo de pacientes que el umbral del dolor se encuentre muy alterado y, sobre todo, que no respondan adecuadamente a los analgésicos habituales. Aun así, en la asistencia de 27 de enero se le propuso para un estudio ampliado, que el paciente rechazó solicitando el alta voluntaria (conclusión 3ª).

También destaca el perito médico que, lógicamente, no se pensó en la posibilidad de que el dolor fuera el síntoma inicial del pseudoaneurisma posteriormente detectado debido a dos motivos: primero, por la probabilidad mínima (<1%) de que se produjera esa circunstancia, y segundo, por las características psiquiátricas del paciente.

Más adelante, el paciente se encontraba en Zaragoza  y fue allí donde empezaron a aparecer síntomas y signos objetivos del desarrollo del aneurisma. Según se desprende de la lectura de la historia clínica, fue a partir del 5 de febrero cuando, por efecto compresivo, comenzó a padecer la afectación neurológica del plexo braquial. Después de los estudios que se le realizaron, se emitió el diagnóstico de pseudoaneurisma de la arteria axilar y se trató quirúrgicamente el 15 de febrero, con buena evolución (conclusión 4ª), salvo que apareció una infección de la herida quirúrgica y una recuperación nerviosa lenta e incompleta, hasta donde se sabe.

La infección postquirúrgica (complicación inherente a todo acto quirúrgico, no achacable por tanto a mala praxis) se manifestó al cabo de 12 días, y fue diagnosticada y tratada, de forma correcta, nuevamente en el Hospital Virgen del Castillo, precisando ingreso hospitalario para poder llevar a cabo el tratamiento de forma adecuada, dada la incapacidad del paciente para ello.

Por otro lado, una vez que fue remitido para tratamiento rehabilitador, el paciente no acudió y no lo siguió en ningún momento, por lo que -también hasta lo que se sabe- no ha conseguido una recuperación completa de su afectación neurológica (conclusión 5ª).

De lo que se acaba de exponer se concluye que el pseudoaneurisma que se desarrolló a lo largo de los días posteriores a la reducción cerrada es una complicación muy rara descrita en la literatura pero imposible de diagnosticar en un inicio (conclusión 6ª).

De ese modo, se entiende que la actuación de los facultativos de ese centro sanitario se ajustó en todo momento a la lex artis ad hoc, y que no se le pudo diagnosticar en un primer momento porque no se había manifestado adecuadamente, dados los antecedentes personales y psicológicos del paciente.

Por último, se debe destacar que el propio reclamante rechazó que se le realizara el estudio exhaustivo que se le ofreció en la consulta del día 27 de enero de 2015, que pudo haber arrojado ya resultados que hubieran posibilitado una acción sanitaria más inmediata, y que, sin embargo, solicitó voluntariamente el alta médica.

Todo ello impide que se pueda establecer la necesaria relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco ha quedado demostrada, de modo que procede la desestimación de la reclamación presentada.

  En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

  ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, porque no se ha acreditado la existencia de una relación de causalidad adecuada y suficiente entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y el daño que se alega, cuya antijuridicidad tampoco ha sido debidamente demostrada.

  No obstante, V.E. resolverá.