Dictamen nº 79/2018

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 27 de marzo de 2018, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 3 de octubre de 2017, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 292/17), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 21 de enero de 2011, x, asistido de Letrada y actuando en calidad de curador de su hermano, x, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños que dice haber sufrido este último durante su ingreso en el Hospital "Morales Meseguer" de Murcia.

Relata el reclamante que x ingresó el 2 de julio de 2010 en la Sección de Psiquiatría del Hospital Morales Meseguer, donde permaneció una semana (en realidad el ingreso se produjo el 19 de junio, al ser trasladado por la Policía "por alteración de conducta", obteniendo el alta hospitalaria el 2 de julio). El paciente, diagnosticado de esquizofrenia paranoide, ya había sido tratado con anterioridad en el mismo Servicio de Psiquiatría.

Apenas unos días después del alta y ante la persistencia de síntomas, volvió con su familia a Urgencias del mismo Hospital el 14 de julio por un brote de su esquizofrenia, por lo que se decidió su ingreso en planta a cargo de Psiquiatría, a donde llega acompañado de su hermano x.

Afirma el reclamante que, mientras se preparaba al enfermo para el ingreso en una habitación contigua a la en que él se encontraba, escuchó un fuerte golpe y oyó a una enfermera exclamar: "madre mía, lo que ha pasado", impidiéndole la entrada para ver lo sucedido. Dos horas más tarde se le avisó de que se hermano había sufrido "una grave caída", fue trasladado al Hospital "Virgen de la Arrixaca" y posteriormente y hasta la fecha de la reclamación (21 de enero de 2011) al Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo.

Según se desprende de los documentos clínicos parcialmente reproducidos en la reclamación, el enfermo se habría lanzado contra la pared, golpeándose en la cabeza, cayendo de espaldas al suelo y golpeándose nuevamente en ella. A consecuencia del golpe se habría fracturado dos vértebras cervicales (C4 y C3) con compresión y contusión medular, a resultas de lo cual habría quedado tetrapléjico.

Considera el reclamante que se incumplió el protocolo de actuación al no aplicarse todos los medios necesarios para contener al enfermo mental, que ya era conocido por sus previos ingresos en el ala de Psiquiatría. Como consecuencia de la aludida omisión de medios y falta del deber de custodia, se habría producido un resultado desproporcionado.

Solicita ser indemnizado por todos los daños causados, que no cuantifica dado que en el momento de la reclamación el paciente aún no había recibido el alta en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo.

Junto a la reclamación se aporta numerosa documentación clínica y escritura de poder para pleitos por la que se otorga representación a la Letrada que asiste al actor en la presentación de la reclamación y en la que se hace constar que aquél ostenta la curatela sobre su hermano, por Sentencia que exhibe a la Fedataria Pública que otorga la escritura. Propone, asimismo, prueba testifical del propio actor y de diverso personal sanitario y de seguridad del Hospital y que se informe por el centro sanitario de la existencia de sistemas de video vigilancia en las dependencias en las que se asistió al paciente y que, en caso afirmativo, se aporten las correspondientes grabaciones del día de los hechos.

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por Resolución de la Dirección Gerencia del Servicio Murciano de Salud de fecha 9 de febrero de 2011, se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar al interesado la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).

Así mismo, da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Asesoría Jurídica del Servicio Murciano de Salud y a su aseguradora, al tiempo que recaba de las Gerencias de Área de Salud concernidas la copia de la historia clínica e informe de los facultativos que prestaron asistencia al paciente.

Del mismo modo y tras obtener la oportuna autorización del interesado, se requiere al Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo para que facilite igual documentación.

TERCERO.- Remitida por los tres centros hospitalarios la documentación solicitada, consta el informe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Morales Meseguer, sobre la actuación seguida con el paciente el día en que sucedieron los hechos, según el cual:

"El paciente pues fue ingresado en el Servicio de Psiquiatría, que cuenta con medidas específicas de seguridad, siempre tratando de mantener un equilibrio entre los derechos fundamentales de la persona y las garantías de seguridad. Las medidas generales de la Unidad de Psiquiatría incluyen puerta cerrada, restricción de visitas, videocámaras de observación de todos los espacios comunes, visor en las puertas de las habitaciones, timbre de aviso directo a seguridad, mobiliario específico, colchones ignífugos, medidas específicas anti incendio, reja de seguridad en la cristalera de la terraza ...y fundamentalmente la presencia y observación directa de los pacientes por el personal sanitario con protocolos de actuación ante pacientes en crisis. Tras su llegada a la Unidad de hospitalización, el paciente continuaba presentando angustia psicótica por lo que la psiquiatra a cargo (Dra. x ...) prescribió, con la finalidad de tratar esta sintomatología, la adición al tratamiento anteriormente pautado de 1 ampolla intramuscular de Zuclopentixol acufase, que fue administrada sin ofrecer el paciente resistencia ni rechazo al tratamiento, y se mantiene una estrecha supervisión por enfermería, que permanece junto al paciente de forma continua. El paciente, que hasta ese momento había aceptado las indicaciones del personal, comienza, a pesar de las medidas tomadas hasta ese momento, con nuevas alteraciones de conducta, golpeando con la cabeza la pared de la habitación repetidamente, de lo cual se informa inmediatamente a la psiquiatra, iniciando en ese momento el protocolo de sujeción mecánica, (preparación de correas en la cama, aviso a Seguridad, desplazamiento del resto de pacientes de la planta hacia un lugar adecuado para que no presencien u obstaculicen la contención) y permaneciendo al mismo tiempo la Dra. x ..., como uno de los facultativos de la Unidad, junto al paciente. En esos momentos, de forma impulsiva, rápida e imprevisible x se zafa de las personas que se encontraban junto a él, sale de su habitación y se dirige a la carrera hacia el final del pasillo de la planta, impulsándose y golpeándose la cabeza contra la pared del fondo del pasillo, siendo imposible poder detenerlo. Al momento, se procedió a tomar medidas de soporte básico, control de constantes y exploración física del paciente, se solicitó atención urgente por parte del internista y traumatólogo de guardia, dado que presentaba paresia de extremidades y arreflexia. Se realizó TAC y RMN urgente de columna cervical, presentando fractura inestable de vértebra C4 con hematoma prevertebral, lesiones traumáticas interapofisarias, fractura del arco posterior C3 codo, compresión y contusión medular. Se pautó tratamiento de soporte, corticoterapia e inmovilización, se contactó telefónicamente con la familia para informarles y el traumatólogo de guardia procede a la derivación al Servicio de Neurocirugía del HUVA".

Consta asimismo informe sobre la actuación de enfermería, firmado por dos enfermeras de la Unidad de Psiquiatría y por su Supervisora, que se expresa en los siguientes términos:

"...Se muestra colaborador pero nervioso, con angustia psicótica, por lo que es valorado de nuevo por el psiquiatra referente que indica que se le administre una ampolla de Clopixol Acufase IM, a lo cual x accede sin oponerse permaneciendo acompañado y supervisado en todo momento por el equipo de enfermería en su habitación. Durante ese transcurso en que se encuentra con el personal en la habitación, comienza a golpearse la cabeza contra la pared, se informa inmediatamente a su Psiquiatra quien indica iniciar el protocolo de contención, por lo que se avisa a Seguridad del Hospital para proceder a realizar una contención mecánica.

En ese momento x, que se encuentra con la Psiquiatra (x ....) y con dos Enfermeras (x, y, quienes firman este informe junto a la Supervisora x.), sale de la habitación y de forma repentina sale corriendo hasta el final del pasillo dando un golpe de cabeza contra la pared, siendo imposible detenerlo en la carrera. La misma inercia del golpe hace que caiga de espaldas contra el suelo.

Inmediatamente se procede a administrar medidas de soporte vital básico, avisando a internista y Traumatólogo de Guardia. Se realiza TAC y RM urgente. Permanece en la unidad en continua observación y control de constantes, canalizando vía periférica y administrándole tratamiento prescrito (sueroterapia, corticoides...), además de oxigenoterapia y sondaje vesical. Permitimos a la familia que lo vea tras ser informados por el psiquiatra de guardia y se procede a su traslado al HUVA con personal sanitario".

Por el Servicio de Psiquiatría se aportan protocolos de contención mecánica.

CUARTO.- Por la Instrucción se facilita al reclamante la información solicitada, es decir: relación del personal encargado del ingreso en planta del paciente, identificación del vigilante de seguridad que acompañaba al enfermo, identificación del responsable de la Sección de Psiquiatría el día que ocurrieron los hechos e informe sobre las dependencias donde fue atendido el paciente con indicación de si en dichos lugares existen cámaras de seguridad.

Respecto a esto último se informa desde la Gerencia del Área de Salud que:

"En la fecha en que ocurrieron los hechos que motivan la reclamación (14 de julio de 2010), las cámaras de videovigilancia instaladas en el entorno de la planta de hospitalización de psiquiatría eran:

- Cámaras sin grabador para la visión exclusiva por parte del personal de la planta: Estas cámaras no tienen otra finalidad que el control de los pacientes fuera de sus habitaciones (salvaguardando su intimidad) por parte del personal sanitario de la planta, incluyen:

1 cámara de control del acceso a hemiplanta de psiquiatría.

1 cámara de control de acceso a consultas de planta.

1 cámara de control del pasillo de la planta.

2 cámaras en sala de estar.

2 cámaras en terraza.

Como decimos, estas cámaras son para control del personal y no realizan grabación alguna.

- Cámaras de visión por el Servicio de Seguridad y Vigilancia del Hospital con grabador. Existe una de estas cámaras controlando el control de enfermería de la planta de psiquiatría. No se conservan grabaciones correspondientes al día de los hechos ya que el protocolo seguido por el Hospital en cuanto a conservación y destrucción de las imágenes grabadas, consiste en la conservación de las imágenes en el propio grabador durante 7 días, consistiendo la destrucción de las mismas en la grabar nuevamente sobre las imágenes ya existentes".

QUINTO.- Por el Juzgado de Instrucción nº 2 de Murcia se solicita, por haberse incoado Diligencias Previas 353/2011, en virtud de denuncia por lesiones imprudentes graves, información sobre la Aseguradora y remisión de la póliza de responsabilidad civil.

Al tener conocimiento de la incoación de las diligencias penales, el 8 de junio de 2011 se acuerda por el Director Gerente del SMS la suspensión de la tramitación del procedimiento de responsabilidad patrimonial hasta que concluya el proceso judicial.

SEXTO.- El 14 de agosto de 2014 el actor solicita el levantamiento de la suspensión del procedimiento de reclamación patrimonial, por haberse decretado el sobreseimiento provisional del proceso penal. Aporta copia de Auto de 17 de julio de 2014, de la Audiencia Provincial de Murcia, desestimatorio del recurso de apelación interpuesto frente al Auto de sobreseimiento provisional dictado por el Juzgado de Instrucción núm. 2 de Murcia, el 2 de diciembre de 2013.

El Auto que resuelve la apelación formula el siguiente razonamiento:

"Tal decisión de cierre provisional, contrariamente a lo que sostiene el apelante, en modo alguno se advierte precipitada o caprichosa, pues vino precedida de una profusa y extensa actividad instructora donde, lejos de vislumbrarse un proceder groseramente culposo o negligente y a su vez individualizado en cuotas de participación responsable (la imprudencia grave o temeraria por la que se formula denuncia), se incide en lo repentino, fugaz e imprevisible de los actos de autolisis que emprendió el paciente y que al parecer le provocaron gravísimas lesiones: "en el momento en que se activó el protocolo de sujeción a la silla que lo trasladaba, el paciente se levantó de la silla y salió corriendo por el pasillo hasta chocar su cabeza con la pared del fondo, en un acto, dice el auto, que no pudo ser evitado por los presentes ante la rapidez y la imprevisión del acontecimiento".

Aporta, también, el reclamante documentación referida a la prueba testifical obrante en las Diligencias Previas 353/2011 del Juzgado de Instrucción nº 2 de Murcia, con las declaraciones vertidas por la Psiquiatra y las enfermeras que atendían al paciente en el momento de los hechos, así como las del personal de seguridad y un celador de la planta de Psiquiatría (folios 652 a 677 del expediente).

SÉPTIMO.- Por la instrucción y dado que los testigos propuestos por el reclamante en el procedimiento de reclamación patrimonial son los mismos que ya han declarado en el procedimiento judicial y habida cuenta que sus testimonios han sido aportados al procedimiento administrativo por el actor, le notifica que se procede a continuar con el procedimiento de responsabilidad patrimonial, dando traslado a la aseguradora y solicitando, el 12 de septiembre de 2014, informe a la Inspección Médica.

OCTAVO.- Por la aseguradora se aporta informe pericial evacuado por un especialista en Psiquiatría que alcanza la siguiente conclusión: "según la documentación aportada, no encuentro pruebas de mala práctica ni de negligencia clínica en la atención psiquiátrica prestada a x en el acto que se perita y en consecuencia, pienso que el autotraumatismo fue consecuencia de una evolución clínica brusca e imprevisible en función de lo que presentaba hasta el momento que se produjo".

NOVENO.- Otorgado trámite de audiencia, el actor presenta sendos informes periciales.

El primero de ellos, evacuado por un psiquiatra, concluye:

"1. x padece una esquizofrenia paranoide. El 14 de julio de 2010 fue llevado por sus familiares al Hospital Morales Meseguer de Murcia por un brote agudo o descompensación de la misma. Presentaba delirios y alucinaciones que perturbaban su conducta y anulaban su juicio de realidad. Era incapaz de comprender las consecuencias de sus actos y de actuar conforme a dicha comprensión.

2. Por estos síntomas se decide ingresarlo en la Unidad de Psiquiatría del Hospital Morales Meseguer. Su conducta se va tornando cada vez más delirante y agresiva. Producto de la ausencia de juicio y de razonamiento que entrañan los brotes agudos de esquizofrenia se abalanza contra una pared y sufre un Traumatismo Craneoencefálico severo sin que nada ni nadie lo evite. La consecuencia del mismo es una Gran Invalidez por un síndrome medular transverso con tetraparesia, entre otros síntomas, que le generan una incapacidad permanente absoluta.

3. Si se hubiera seguido celosamente la lex artis ad hoc se habría evitado el Traumatismo Craneoencefálico y por ende, sus secuelas. Se debería haber contenido mecánicamente al historiado con anterioridad o, en su defecto, asegurar su vigilancia por personal suficiente. La contención mecánica era perentoria por varios motivos: síntomas esquizofrénicos graves, con delirios en los que verbalizaba que "quiere que le maten"; en el ingreso previo se le tuvo que contener por síntomas parecidos; y fracaso de la contención verbal y de la farmacológica. Probablemente debería haberse contenido mecánicamente al interesado prácticamente desde el Servicio de Urgencias pero, sin duda, habría obligatoriedad de hacerlo antes de administrar el segundo tranquilizante.

4. El manejo fallido del brote agudo de esquizofrenia del historiado es causa directa del Traumatismo Craneoencefálico y sus secuelas.

5. El interesado no tiene el deber de soportar este daño puesto que, de haberse observado diligentemente la lex artis ad hoc, el manejo de su brote esquizofrénico no habría resultado en esas consecuencias. Es por tanto un daño antijurídico, efectivo, cuantificable e individualizable, producido por una disfunción de un Servicio Público, en ausencia de fuerza mayor".

Así mismo, aporta informe pericial de valoración económica del daño padecido, que cuantifica en 1.869.737 euros.

De ambas pericias se da traslado a la Inspección Médica, reiterando la solicitud de informe.

DÉCIMO.- Con fecha 30 de noviembre de 2016, la Inspección Médica evacua informe que alcanza las siguientes conclusiones:

"1. El paciente x, sufre un cuadro de esquizofrenia paranoide de larga evolución (+23 años) con episodios recurrentes de agudización de su sintomatología.

2. Doce días después, tras el alta por episodio similar de agudización de su enfermedad mental, el paciente acude el día 14 de Julio de 2010, traído por sus familiares por presentar de nuevo intensificación manifiesta de síntomas de esquizofrenia paranoide desencadenada por abandono del tratamiento pautado y a la que contribuye un insomnio de varios días de evolución. Ante estos hechos el paciente es ingresado con carácter involuntario en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Morales Meseguer.

3. El mismo día 14-07-10 de su ingreso en planta el paciente de forma inesperada se golpea contra la pared del pasillo de su planta de hospitalización, autolesionándose gravemente y provocándose un cuadro de tetraplejia del que no se haya (sic) recuperado.

4. El paciente es asistido desde el primer momento en Servicio de Urgencias y Planta de Psiquiatría del Hospital Morales Meseguer en forma adecuada a su padecimiento tanto en el diagnóstico, tratamiento y restantes medidas de cuidado.

5. La prescripción y administración de los principios activos suministrados al paciente es conforme a la buena práctica psiquiátrica y contribuyente por sus mecanismos de acción y efectos subsiguientes a generar contención farmacológica y mejorar los síntomas de la patología agudizada que presentaba el paciente.

6. La vigilancia permanente mantenida en la habitación de la planta, de la evolución clínica y de la potencial conducta de riesgo, que este paciente requería, fue la adecuada por los profesionales sanitarios que le atendieron, a la luz de la documentación examinada.

7. La indicación de la contención mecánica debe realizarse bajo el criterio facultativo siempre valorando el equilibrio entre la dignidad, autonomía del paciente y el riesgo de su conducta para sí mismo y los demás dentro del cuadro clínico que le afecta. La existencia de protocolo de contención mecánica y de seguimiento de esta, en el Servicio, así como su aplicación en otras ocasiones en este como en otros casos, determinan correcto entrenamiento y formación en estos campos.

8. La psiquiatra responsable del paciente evaluó la evolución y detectó correctamente el posible riesgo, indicando la necesidad de proceder a la contención mecánica. Los hechos posteriores a la decisión de aplicar e implementar la contención mecánica sucedieron de forma repentina e imprevista en el curso del tiempo razonable (l5 minutos) entre prescripción y ejecución, no pudiendo ser impedidos por los profesionales.

9. La actuación asistencial subsiguiente a la autolesión del paciente fue correcta y adecuada a la situación generada y conforme a los requerimientos y necesidades del paciente y con la buena práctica médico-asistencial".

UNDÉCIMO.- Conferido nuevo trámite de audiencia, el reclamante presenta alegaciones en las que reitera que el paciente presentaba un estado tal en el momento de ingreso de urgencias que exigía contención mecánica y que el no hacerlo le ha generado un daño que no tiene el deber de soportar. Así mismo, manifiesta que el paciente no ingresó para que se le curara la esquizofrenia sino para evitar que por la pérdida del contacto con la realidad que supone el brote esquizofrénico hubiese que lamentar alguna consecuencia, como ocurrió al final.

DUODÉCIMO.- El 23 de febrero de 2017 la instrucción formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, toda vez que no se ha producido una quiebra de la lex artis en la asistencia dispensada al paciente.

DECIMOTERCERO.- Consta que por el reclamante se ha interpuesto recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta de la reclamación, que se sigue ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia (PO 202/2015).

En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de dictamen mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 3 de octubre de 2017.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 142.3 LPAC y 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable, legitimación, plazo y procedimiento.

I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), que junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos que, como el que es objeto del presente Dictamen, se hubieran iniciado antes de su entrada en vigor, que se regirán por la normativa anterior. En consecuencia el régimen legal aplicable en el supuesto sometido a consulta es el que establecía la LPAC.

II. Cuando de daños físicos o psíquicos a las personas de trata, la legitimación para reclamar por ellos corresponde, de forma primaria, a quien los sufre en su persona, lo que determina que el legitimado en el supuesto sometido a consulta sea el propio paciente.

En el supuesto sometido a consulta, se da la circunstancia de que el enfermo tiene su capacidad limitada, pues según se desprende del expediente se encuentra sometido a la curatela de su hermano por Sentencia de 27 de marzo de 2009, del Juzgado de Primera Instancia núm. 4, de Molina de Segura, una copia de la cual obra a los folios 696 (vuelto) y ss. del expediente. De conformidad con ella, x conserva la capacidad para regir su persona y para ejercer el derecho de sufragio, si bien se le declara "incapaz, parcialmente, para administrar sus bienes", de modo que su hermano x, como curador, habrá de asistirle en la guarda y protección de sus bienes, cuando se trate de realizar las actuaciones que se detallan en la sentencia, todas ellas susceptibles de producir una merma sustancial en los bienes y el patrimonio del sometido a curatela y coincidentes en buena medida con aquellas que el artículo 271 del Código Civil somete a autorización judicial para que el tutor pueda efectuarlas (enajenar determinados bienes, renunciar a derechos, aceptar herencias sin beneficio de inventario, hacer gastos extraordinarios, dar o tomar dinero a préstamo, etc.), incluida la facultad para "entablar demandas".

Sin necesidad de discernir si la presentación de una reclamación de responsabilidad patrimonial en vía administrativa es una actuación para la que x precisara de la asistencia de su hermano, lo cierto es que, en todo caso, la legitimación activa le corresponde a aquél y la acción ejercitada por la Letrada actuante, aun cuando afirme ésta hacerlo en nombre y representación del curador, lo cierto es que ha de entenderse hecha en representación del sometido a curatela, quien de hecho es el poderdante en la escritura que aporta la Letrada para acreditar la representación con la que actúa.

Y es que, en los supuestos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial en los que la legitimación activa corresponde a una persona sometida a curatela, ésta es precisamente a quien corresponde la condición de actor y cuya voluntad de reclamar ha de quedar reflejada en el expediente, sin perjuicio de que, en su caso, dicha voluntad haya de ser complementada o asistida por la de su curador. En consecuencia, y a diferencia de lo que ocurre en el caso de la tutela, el curador no suple la voluntad del sometido a curatela ni ostenta su representación, sin perjuicio de que deba prestarle su asistencia en los casos indicados en la sentencia de incapacitación (Dictamen del Consejo de Estado 1073/2009).

En el supuesto sometido a consulta, como se ha dicho, la acción se ejercita por una Letrada que actúa en nombre y representación de su poderdante, que no es otro que el paciente que sufrió el daño.

La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.

III. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. Atendida la fecha de la atención sanitaria a la que el interesado pretende imputar el daño (14 de julio de 2010) y sin perjuicio de que las eventuales lesiones o complicaciones derivadas de la misma se estabilizaran o consolidaran con posterioridad, la reclamación formulada el 21 de enero de 2011 ha de considerarse tempestiva.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

Por otra parte, la circunstancia de que se haya interpuesto por los reclamantes el correspondiente recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta de su reclamación no excluye la obligación de resolver expresamente el presente procedimiento (artículo 42.1 LPAC) y tampoco es óbice para que la Administración regional lo resuelva durante su sustanciación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 36.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, pues los interesados podrían desistir o solicitar la ampliación del recurso a la resolución expresa.

TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.

Para el reclamante, la lex artis ad hoc exigía proceder a la contención mecánica del paciente antes incluso de su subida a la planta de Psiquiatría, pues ya en la primera atención dispensada en urgencias habría estado indicada dicha medida, y más aún cuando ya en planta se decide efectuar una contención farmacológica sin antes proceder a su sujeción. La no adopción de estas medidas que persiguen garantizar la integridad física del enfermo se encuentra en la causa del daño que se produjo a sí mismo el paciente, fruto de su enajenación.

Dicha imputación se basa en la doctrina jurisprudencial emanada del Tribunal Supremo en los supuestos de suicidios de internos en centros penitenciarios o psiquiátricos en cuya virtud "para determinar si procede apreciar tal responsabilidad patrimonial, es necesario en primer lugar analizar si el suicidio resultaba o no previsible a la vista de los antecedentes del paciente, por cuanto si atendidos estos podía resultar previsible lo ocurrido, hubiera devenido necesario adoptar las necesarias medidas de atención y cuidado, precisándose igualmente que a efectos de poder apreciarse si ha habido o no una ruptura del nexo causal, ha de determinarse si debido a la alteración mental era previsible que el paciente se comportase creando riesgos, que en condiciones de normalidad cualquier persona eludiría, pues si esa persona no se encuentra en tales condiciones de normalidad y ello es conocido por el servicio sanitario, este tiene el deber de vigilar cuidadosamente el comportamiento de quien se encuentra privado de una capacidad normal de discernimiento, y ello sin perjuicio de que la actuación de este último deba ser tenida en cuenta para atemperar la indemnización procedente" (por todas, SSTS de 5 de febrero y 21 de marzo de 2007).

Como hemos visto, el actor sintetiza su reproche asistencial señalando que la autolesión del paciente no fue un hecho imprevisible, ya que las circunstancias concurrentes permitían anticipar o prever un intento autolítico y, con ello, la adopción de medidas de vigilancia más intensivas, en particular la aplicación de la contención mecánica en un momento anterior a aquél en que se decidió implementarla.

Atendidos los términos en los que se formula la imputación del daño a la actuación facultativa, cabe calificarla como de omisión de medios, por no haber aplicado todos los recursos que estaban disponibles y resultaban indicados para haber evitado que el paciente se autolesionara.

Ahora bien, la determinación de si en atención a las circunstancias que presentaba el enfermo en cada momento de su proceso asistencial exigía o demandaba la realización de las medidas de contención que se dicen omitidas, es una cuestión estrictamente técnico-médica que sólo puede ser apreciada por quienes cuentan con las habilidades y conocimientos necesarios para ello, de forma que tal tipo de imputaciones habrán de venir apoyadas en informes periciales que las respalden, ilustrando a quienes han de decidir acerca de los dictados de la lex artis ad hoc en cada fase de la enfermedad y ante cada síntoma o signo de aquella.

Y es que la contención mecánica que, según el actor y con el apoyo de un informe pericial que así lo sostiene, hubo de practicarse de forma precoz al paciente, ha de considerarse como un "último recurso tras haber fracasado otras actuaciones" (Protocolo de contención mecánica del Hospital "Morales Meseguer"), pues es una medida extrema y no inocua que sólo está indicada en los supuestos concretos que el perito de la aseguradora enumera, siguiendo el protocolo del Hospital "Ramón y Cajal" de Madrid: a) conducta violenta de un paciente con peligro para sí mismo o para los demás; b) agitación no controlable con medicamentos; c) negativa a portar drenajes, sondas, etc.; d) situaciones que representen una amenaza para su integridad física, por su negativa a descansar, beber, dormir...; y e) contención temporal para recibir la medicación, realizar técnicas, insertar sondas, etc.

Como señala la Inspección Médica, "el empleo de la contención mecánica está ligado a la situación clínica del paciente y su evolución. La decisión facultativa debe establecerse en base al momento donde la limitación de la libertad y autonomía del paciente ofrece más beneficios que perjuicios al ponerse en riesgo la propia integridad de éste a través de la posibilidad de autolesiones o interrupción del programa terapéutico a seguir e incluso de daños a terceros. Esta decisión debe tomarse en el momento más correcto y propicio posible en salvaguardia de todos los bienes del paciente, su preservación física, los objetivos terapéuticos buscados y el respeto a su dignidad personal".

Para el perito del reclamante, el paciente a su ingreso en urgencias ya presentaba un brote psicótico grave con intensa angustia, delirios apocalípticos y sentimientos de culpa que hacían imprevisible su conducta, por lo que considera que debió procederse a su contención mecánica de forma inmediata o, al menos, tras la administración del primer fármaco antipsicótico y ante la evidencia de que no había resultado suficiente, toda vez que al llegar a la planta de Psiquiatría hubo de administrársele otro fármaco, ambos medicamentos en dosis muy altas y que se utilizan en estados de gran agitación del enfermo y para su control. Considera, asimismo, que la conducta del enfermo se iba volviendo cada vez más delirante y agresiva.

Por el contrario, la valoración que tanto el perito de la aseguradora como la Inspección Médica realizan de la situación clínica del paciente a su llegada a urgencias y tras su ingreso en planta, resulta favorable a las decisiones terapéuticas que se fueron adoptando en cada momento y que consistieron en la aplicación combinada de medidas de contención verbal y farmacológica y, sólo cuando la situación del paciente evolucionó y comenzó a golpearse levemente la cabeza contra la pared, se optó de forma acertada por la contención mecánica, si bien no fue posible llevarla a cabo por el curso repentino de los acontecimientos.

En efecto, según el perito de la aseguradora, ninguno de los supuestos antes enumerados en los que está indicada la contención mecánica se daba claramente en el caso antes del incidente. Así, explica que "las alucinaciones auditivas que el paciente presentaba aunque eran amenazadoras y anunciaban el próximo fin del mundo, en ningún momento resultaban voces imperativas de autolesión o suicidio. Tampoco presentaba el paciente antecedentes de autolesiones, ni de ideas suicidas que hubiesen podido hacer sospechar, al menos cautelarmente, que podía llevar a cabo una autoagresión grave como la que realizó, para aconsejar la sujeción mecánica de entrada (en ningún lugar de la documentación consta que el paciente se resistiese al ingreso, ni ninguno de los supuestos anteriormente listados para la sujeción mecánica). A diferencia del ingreso anterior, el paciente no estaba agresivo y se mostró inicialmente colaborador en las medida terapéuticas (por ejemplo, se dejó administrar la medicación IM sin problemas)".

Para el perito del actor, en este segundo ingreso del 14 de julio se debía haber decidido la contención mecánica precoz al igual que se hizo en el ingreso de 19 de junio, considerando que en éste "por menos o, como mínimo, por un estado similar, se procedió a su inmediata contención mecánica". Ahora bien, lo cierto es que la situación del paciente en el ingreso de 19 de junio no era similar, pues en las notas de evolución clínica que el mismo informe pericial recoge en sus antecedentes (folio 737 del expediente) se plasma la agresividad que mostraba el enfermo previa a su ingreso y que, durante el mismo amenaza al personal sanitario y no acepta tomar el tratamiento, tras lo cual se decide medicación antipsicótica y sedante y contención mecánica.

Como puede advertirse la situación es diferente en ambos episodios, pues si en el primero existe agresividad por parte del paciente, con amenazas a las personas de su entorno y negativa al tratamiento, dándose los supuestos en los que está indicada la contención mecánica, tales circunstancias, por el contrario, no aparecen en el segundo ingreso en el que, al margen de la angustia y de los delirios que sufre el paciente, no está agresivo, no amenaza a nadie y, además, se deja administrar dócilmente la medicación inyectable.

De las declaraciones testificales vertidas en las diligencias penales, se advierte claramente que el paciente, durante su ingreso "...se mantenía colaborador y aceptaba las indicaciones del personal de enfermería, que no daba ninguna muestra de hostilidad ni verbalizaba ninguna idea autolítica en ningún momento, pero como se le veía con importante ansiedad por sus ideas delirantes y porque oía voces, se lo comentaron a la dicente y estimó que era necesario reforzar la medicación e indicó otro tipo de tratamiento, que lo pautó de forma intramuscular porque tiene un efecto más rápido. Que había pasado aproximadamente una hora desde el ingreso. Que el paciente no ofreció ningún tipo de resistencia y, sin embargo, lo frecuente es lo contrario, es decir, que los pacientes se rebelen ante este tratamiento intramuscular (...) que no se pautó la contención mecánica en ese momento porque aunque el paciente estaba angustiado no estaba alterado, no estaba dando golpes ni moviéndose de forma inquieta, que su lenguaje no era amenazante ni insultante en ningún momento como suele ser habitual en pacientes recién ingresados, que suelen resistirse al ingreso. Que x no manifestó en ningún momento, ni en urgencias ni en la planta, ideas que querer autolesionarse, de querer suicidarse" (Declaración en sede judicial de la psiquiatra que atendía al paciente cuando se produjo el incidente, folios 669 y 670 del expediente).

Este testimonio, que es confirmado por el de las enfermeras que se encontraban en la planta, muestra que a pesar de la angustia que presentaba el paciente, éste no era tributario de una medida de contención extrema como la sujeción mecánica, pues las otras vías de tratamiento como la contención verbal y la farmacológica parecían las más apropiadas sin llegar al último recurso de atar al enfermo, limitándole sus movimientos.

La decisión de aplicar esta drástica medida, no obstante se tomó una vez debutó una actitud que denotaba una evolución de la enfermedad, como es la circunstancia de que empezara a golpearse la cabeza contra la pared. Sobre este episodio, el testimonio de la psiquiatra también es muy revelador: "... que la planta es muy pequeña y todo está muy cercano, que mientras la enfermera y el personal estaban con él, muchas veces es bueno dejarlos andar, caminar. Que en este caso no había motivos para hacer una restricción de sus movimientos. Que fue en el momento en que el paciente comenzó a golpearse levemente con la frente en la pared de la habitación cuando inmediatamente x, la enfermera, llamó a la dicente. Que aunque el hecho de que el paciente empezara a dar golpes levemente contra la pared no lleva implícito que su voluntad sea la de autolesionarse porque muchas veces los pacientes lo hacen por nerviosismo o por pérdida del control del impulso; a pesar de ello, en este momento, como el paciente acababa de llegar y tenía síntomas psicóticos, la dicente decidió inmediatamente hacer una contención mecánica, que consiste en privar al paciente de toda movilidad. Que este es un último recurso al que se llega" (folio 670 del expediente).

Cuando la psiquiatra decide aplicar la contención mecánica, se pone en marcha el protocolo, que exige una mínima preparación de las sujeciones, reunir al personal necesario para evitar daños al paciente, despejar la zona de otros pacientes, etc. Es cuando la enfermera sale de la habitación para buscar las correas, que están en una dependencia aneja, y en presencia de la psiquiatra que se encontraba en ese momento con el enfermo, éste "de una manera súbita e imprevisible, salió a la carrera por el pasillo, que la dicente no pudo retenerlo porque se zafó de ella...".

La valoración que la Inspección Médica realiza de lo acontecido es que "la vigilancia permanente mantenida en la habitación de la planta -en todo momento el enfermo está acompañado de forma continua y no interrumpida por personal de enfermería (una enfermera y una auxiliar), psiquiatra y celador, aunque no siempre todos ellos simultáneamente- de la evolución clínica y de la potencial conducta de riesgo que este paciente requería, fue la adecuada. La psiquiatra responsable del paciente evaluó la evolución y detectó correctamente el posible riesgo, indicando la necesidad de proceder a la contención mecánica. Los hechos posteriores a la decisión de aplicar e implementar la contención mecánica sucedieron de forma repentina e imprevista en el curso del tiempo razonable (15 minutos) entre prescripción y ejecución, no pudiendo ser impedidos por los profesionales".

De lo expuesto se deduce que la decisión de aplicar la contención mecánica se adoptó en el momento en que la evolución clínica del paciente así lo demandaba. Antes de ese instante la situación clínica del paciente no exigía una medida tan extrema, pues su actitud era colaboradora y dócil ante el tratamiento, sin ideación autolítica, ni agitación, agresividad hacia sí mismo, hacia los demás o hacia el entorno, por lo que resultaba oportuna la aplicación de medidas de contención menos drásticas que la limitación total de movilidad.

Ha de recordarse, en este punto, la improcedencia de reproches asistenciales que se funden en el análisis retrospectivo de la asistencia médica a partir del resultado luego conocido -en este caso, autolesión de un enfermo psiquiátrico tras zafarse de la vigilancia a la que se le sometía-, incurriendo así en la prohibición de regreso, doctrina en cuya virtud debemos tener en cuenta que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico. A esta prohibición de regreso desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico se refieren las SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007, 29 de enero de 2010, y 20 de mayo y 1 de junio de 2011. También la STSJ de la Región de Murcia, Sala de lo Contencioso-Administrativo, nº 540/14, de 20 de junio (ya citada en nuestros Dictámenes nº 277 y 375/14, de 6 de octubre y 29 de diciembre, respectivamente).

Consecuencia de lo hasta aquí dicho es que no se advierte mala praxis en la atención sanitaria dispensada al enfermo con ocasión de su ingreso en el Servicio de Psiquiatría del Hospital "Morales Meseguer", por lo que las lesiones que se auto infligió ni eran previsibles en atención a las circunstancias concurrentes ni pueden ser imputadas a la Administración sanitaria, procediendo desestimar la reclamación formulada.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no apreciar la concurrencia de los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado.

No obstante, V.E. resolverá.