Dictamen nº 22/2025
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 4 de febrero de 2025, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 8 de abril de 2024 (COMINTER 75294) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 15 de abril de 2024, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2024_116), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 9 de diciembre de 2022, Dª. X presenta reclamación de responsabilidad patrimonial, frente a la Administración regional, por los daños sufridos como consecuencia de la asistencia sanitaria que le fue prestada a su cónyuge, D. Y, en el Hospital General Universitario Santa Lucía (HGUSL) de Cartagena, y que le provocó, a su juicio, el fallecimiento producido el día 2 de febrero de 2022.
Se reclama la cantidad de 300.000 euros “en concepto de indemnización de daños y perjuicios” (no se justifica el concreto importe que se solicita, ni se concreta si se trata únicamente de daños morales, o si la indemnización se refiere también a otro tipo de daños y perjuicios).
Con fecha 10 de febrero de 2023, en contestación al requerimiento formulado por el Servicio Murciano de Salud (SMS), la interesada subsana su escrito de reclamación, aportando una copia del certificado de defunción de D. Y y una copia de su Libro de Familia, que acredita la legitimación con la que reclama.
SEGUNDO.- La asistencia sanitaria prestada a D. Y puede resumirse del siguiente modo:
-El 15 de enero de 2022, tras haber sido diagnosticado de COVID-19 mediante una prueba de antígeno, acudió al Servicio de Urgencias del HGUSL debido a un aumento de la dificultad para respirar, que se presentaba incluso en reposo, y tos con expectoración amarillenta.
Durante la exploración física se observó que no presentaba fiebre, pero su tensión arterial era de 147/103 y su frecuencia cardíaca de 111 latidos por minuto, lo que indicaba taquicardia. Además, se encontraba en un estado general regular y requería oxígeno a 3 litros por minuto. La auscultación cardíaca reveló una arritmia sin soplo, mientras que en la auscultación pulmonar se detectaron crepitantes en las bases, lo que sugería una ocupación pulmonar por líquido o infección.
Los análisis de sangre mostraron insuficiencia renal, con una creatinina de 2, anemia con una hemoglobina de 10.7, y un ligero descenso de las plaquetas (132.000). Los leucocitos estaban dentro de los valores normales, pero el Dímero D se encontraba muy elevado, lo que se considera un marcador de mala evolución y gravedad en pacientes con COVID-19. La radiografía de tórax mostró una posible neumonía en la base pulmonar derecha, así como congestión en los hilios pulmonares, que ya estaba presente en radiografías anteriores.
Debido a los resultados de los análisis y para descartar la presencia de un trombo pulmonar en un paciente con COVID-19, se realizó una tomografía computarizada (TAC) de las arterias pulmonares. Una vez descartado el tromboembolismo pulmonar, y ante la evidencia de descompensación cardíaca, se inició un tratamiento diurético que condujo a una mejoría progresiva de la situación cardiorrespiratoria. Su saturación de oxígeno alcanzó el 97-98% sin dificultad respiratoria y su frecuencia cardíaca se mantuvo por debajo de 110 latidos por minuto.
Se decidió dar de alta al paciente con indicaciones de observación domiciliaria, explicándole los signos de alarma por los que debería regresar a urgencias o consultar con su médico de cabecera; también se le indicó que debía mantener aislamiento domiciliario. Como tratamiento al alta, se prescribió antibioterapia para tratar la neumonía y broncodilatadores en caso de dificultad respiratoria.
-El 25 de enero de 2022, el paciente acudió nuevamente al Servicio de Urgencias del HGUSL por un cuadro de dolor dorsolumbar izquierdo intenso, de horas de evolución, no irradiado, acompañado de náuseas y vómitos. No presentaba dolor torácico ni hematuria (sangre en la orina).
Durante la exploración física se encontraba afebril, sin disnea y con una saturación de oxígeno del 99%, mostrando buen estado general. La auscultación cardiopulmonar reveló una arritmia y crepitantes en las bases, al igual que en exploraciones previas. En la exploración abdominal destacó dolor en el mesogastrio y en el flanco izquierdo, con dolor a la palpación en la fosa renal izquierda. No se observaron edemas ni signos de trombosis en las extremidades inferiores.
El electrocardiograma mostró una fibrilación auricular rápida con una frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto. Los análisis de sangre evidenciaron un deterioro de la función renal, con una creatinina de 2.6 (anteriormente 2, siendo su valor habitual alrededor de 2.5). La radiografía mostró un infiltrado en la base pulmonar derecha, que ya estaba presente en radiografías anteriores.
Se realizó un TAC del abdomen para estudiar el dolor abdominal, pero se llevó a cabo sin contraste debido al deterioro de la función renal del paciente, lo que limitó el estudio. El test de antígeno y la PCR para SARS-CoV-2 realizados el 25 de enero de 2022 resultaron positivos, con un valor de Ct de 33.90 en la PCR. El cultivo de orina fue negativo.
Se administró analgesia intravenosa, pero el paciente no respondió, por lo que se decidió ingresarlo en el Servicio de Medicina Interna para estudio y tratamiento. Al ser un paciente COVID positivo, ingresó en una zona de aislamiento.
-Durante su ingreso en el Servicio de Medicina Interna, se mantuvo el tratamiento anticoagulante y con Bisoprolol, se aumentó la dosis de furosemida (diurético) y, debido al dolor mal controlado, se añadió una perfusión de morfina (dos ampollas que se administran de manera continua durante 24 horas) junto con Nolotil y Paracetamol.
El paciente comenzó a presentar somnolencia, fibrilación auricular y rápida, deterioro progresivo de la función renal, edematización progresiva y generalizada (hinchazón), e insuficiencia respiratoria secundaria.
En el informe evolutivo del 28 de enero de 2022, el internista de guardia indicó que acudió a ver al paciente por somnolencia, pero la exploración neurológica fue normal. El paciente requería oxígeno en Ventimask a 4 litros por minuto y se encontraba en fibrilación auricular (taquiarritmia) a 120-130 latidos por minuto.
Se solicitaron nuevos análisis de sangre, que mostraron un deterioro de la función renal y un aumento de los reactantes de fase aguda, lo que sugería una infección. Por lo tanto, se reajustó el tratamiento y se añadió digoxina para controlar la frecuencia cardíaca, antibioterapia por sospecha de infección y bicarbonato por acidosis (pH bajo) secundaria al fallo renal.
-La situación clínica se estabilizó hasta el 30 de enero de 2022, cuando el médico de guardia volvió a evaluar al paciente debido a una mayor somnolencia. La exploración neurológica fue normal y se sospechó que la somnolencia estaba relacionada con una encefalopatía urémica en el contexto del deterioro progresivo de la función renal. Se prescribió un enema por estreñimiento y se avisó al Servicio de Nefrología. El nefrólogo de guardia evaluó al paciente por la somnolencia asociada al empeoramiento de la función renal y al aumento de la urea, que se encontraba en 199 mg/dl (rango normal: 12-54 mg/dl).
No se consideró indicada la diálisis urgente debido a la estabilidad cardiorrespiratoria del paciente. Se optimizó el tratamiento diurético y se solicitó una valoración por parte del Servicio de Hematología para reajustar la anticoagulación (que se encontraba en niveles correctos) y colocar un catéter para una posible diálisis.
El 31 de enero de 2022 se suspendió la perfusión de morfina y se prescribió naloxona (antídoto de la morfina) para observar la evolución de la somnolencia, que respondió parcialmente, y se añadieron corticoides al tratamiento (dexarnetasona). El servicio de Nefrología volvió a evaluar al paciente y, dada su comorbilidad, se decidió que no era candidato para diálisis. Se diagnosticó una insuficiencia renal crónica secundaria a un proceso infeccioso y a tercer espacio (acumulación de líquido en el espacio intersticial), se reajustó el tratamiento y se explicó a la familia el plan de acción a seguir.
-El paciente evolucionó desfavorablemente, como se indica en el informe del 1 de febrero de 2022. Presentaba disnea, edematización generalizada, fibrilación auricular rápida con imposibilidad para la medicación por vía oral y escasa diuresis a pesar del tratamiento diurético. La función renal siguió empeorando, con una creatinina de 6.30 y un filtrado glomerular de 7 ml/min. Se consultó con nefrología y se reajustó el tratamiento, incluyendo una perfusión de naloxona. Se realizó una nueva PCR para SARS-CoV-2, que seguía siendo positiva con un valor de Ct de 33.60, y una serología que mostró un título elevado de anticuerpos IgG.
El 2 de febrero de 2022, se alertó nuevamente por un deterioro del nivel de conciencia a pesar de la perfusión de naloxona. El paciente respondía a estímulos dolorosos, estaba taquicárdico (120 latidos por minuto), presentaba dificultad respiratoria y requería oxígeno en Ventimask a 10 litros por minuto, con signos de insuficiencia cardíaca como edemas generalizados y crepitantes en la auscultación pulmonar. A pesar del enema administrado, el estreñimiento persistía. Se sospechó una encefalopatía urémica y se reajustó el tratamiento, aumentando los diuréticos. Tras 14 días de aislamiento, se autorizó la salida del paciente de la zona de aislamiento. Se informó a la familia del mal pronóstico a corto plazo y expresaron su deseo de sedación en caso de una evolución desfavorable. El paciente no respondió al tratamiento y no era candidato para diálisis ni para ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Su estado clínico siguió empeorando en la madrugad a del 2 de febrero de 2022, falleciendo a las 7:12 horas de ese mismo día.
TERCERO.- Con fecha 23 de febrero de 2023, el Director Gerente del SMS acuerda admitir a trámite la reclamación, señalando que el órgano encargado de la instrucción será el Servicio Jurídico de dicho organismo. La resolución se notifica a la reclamante con fecha 3 de marzo de 2023, con indicación del plazo máximo para resolver y del sentido del silencio administrativo.
CUARTO.- Con fecha 24 de febrero de 2023, la instrucción del expediente solicita al Director Gerente del Área de Salud II (HGUSL) copia de la Historia Clínica del paciente en relación con los hechos reclamados, así como los informes de los profesionales implicados en relación con el proceso asistencial objeto de la reclamación.
En contestación a dicha solicitud, el 28 de marzo de 2023 la Gerencia del Área de Salud II remite copia de la Historia Clínica, el siguiente 13 de abril remite Informe del Servicio de Urgencias, y el siguiente 2 de junio remite Informe del Servicio de Medicina Interna.
QUINTO.- El Informe del Jefe de Servicio de Urgencias del HGUSL, de 10 de abril de 2022, expone lo siguiente:
“En relación a la petición de información sobre el historial clínico del paciente Y informar que dicho paciente fue asistido en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Santa Lucía (HUSL) en fecha de 15/01/2022 por presentar en el contexto de infección por Sars-CoV-2, disnea de reposo desde esa mañana con aumento de tos y de expectoración amarillenta. No refiere fiebre, dolor torácico, pleurítico ni otra sintomatología.
-En la exploración el paciente esta afebril, con tensión arterial de 147/103, frecuencia cardiaca de 111 latidos por minuto, saturación de oxígeno del 96%. Está consciente y orientado, con buena hidratación y coloración. La auscultación es arrítmica, sin la presencia de soplos y con presencia de crepitantes en ambas bases pulmonares.
-Se le realiza una analítica de sangre y gasometría venosa. En la analítica de sangre destaca una PCR de 3.95, Hemoglobina de 10.7, Fibrinógeno de 771 y Dímero D de 4921. En la Rx de tórax se aprecia una posible consolidación derecha en base pulmonar izquierda. Senos costofrénicos libres. Los hilios son congestivos y ya presentes en otras radiografías previas. Ligeramente.
-Tras estos resultados de aumento de dímero D y fibrinógeno se le solicita un angio TAC para descartar un fenómeno tromboembólico con el siguiente informe: Sin evidencia de tromboembolismo pulmonar agudo. Opacidades en vidrio deslustrado y engrosamiento intersticial leve, asociado a derrame pleural leve bilateral, compatibles en el contexto clínico con signos de descompensación cardiaca. Las opacidades no presentan la distribución típica de neumonía COVID-19, aunque en el contexto COVID-19 positivo, podrían corresponder algunas de ellas a un componente de neumonía COVID superpuesto a la descompensación cardiaca.
-Tras descartar TEP, se le administran diuréticos con mejoría clínica progresiva, con frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto, saturación de oxígeno del 97 98 %.
-Esta situación estable clínica y hemodinámicamente, se decide alta con observación domiciliaria. Se explica que en caso de presentar o persistir síntomas de alarma como fiebre, dolor precordial, fatiga o dificultad respiratoria, alteración o pérdida de conciencia, sangrado activo, dolor incoercible o presentar cambios en las características del dolor habitual, debe acudir a urgencias o a su médico de atención primaria para nueva valoración.
En fecha de 25/01/2022, acude de nuevo al servicio por referir dolor dorsolumbar izquierdo de inicio desde hace unas horas con náuseas y vómitos sin hematuria ni fiebre reciente (COVID con neumonía 16/1/22). No presenta alteración del tránsito intestinal y el dolor no irradia a tórax.
-Ante la analítica con deterioro de función renal, sin leucocitosis ni PCR elevada, la orina normal y dado que el dolor es refractario a analgesia: paracetamol, metamizol, tramadol, petidina, se le solicita una TAC de abdomen para descartar Cólico Renoureteral complicado.
-El TAC de abdomen informa de: No se evidencian litiasis renales ni ureterales. No hidronefrosis. No ascitis, aire ectópico extraluminal ni dilatación de asas intestinales. Marcada ateromatosis calcificada aortoilíaca. Diverticulosis.
-Al no encontrar causa del dolor abdominal, el día 26/01/22 a las 08.39 se decide ingreso en medicina interna para control y estudio, con diagnóstico de Dolor Abdominal en paciente COVID positivo.
-Se comenta con el neumólogo de guardia, al ser positivo para Sars-CoV-2, para valorar la ubicación, en planta de COVID; se indica que puede ingresar en cualquiera las unidades de hospitalización de pacientes COVID: 43-44-45.
-El paciente ingresa en la unidad de hospitalización 45, habitación 4516-2, el 26/01/22 a las 18.36”.
SEXTO.- El Informe del Servicio de Medicina Interna del HGUSL, suscrito por un médico adjunto de dicho Servicio, de fecha 30 de mayo de 2023, expone lo siguiente:
“En respuesta a la reclamación propuesta por la familia del fallecido Y el 03/02/2022, 7:10h.
El paciente ingresa por mal control de dolor en Flanco de horas de evolución sin datos en EF ni AS con datos de alarma.
Valorado inicialmente por mí el día 28/01/2022 (viernes) con buen estado general referido en notas y con motivo de ingreso: dolor en flanco sin datos de alarma.
Se escala analgesia a 2do escalón con rescates de analgesia en caso de precisar, con buena tolerancia.
A lo largo de la tarde del día 28/01/2022 se avisa a personal de guardia para valorar, lo valoran por somnolencia, con solicitud de nueva analítica urgente que denota el inicio de deterioro de la función renal, con ajuste de tto, añadiendo antibiótico por aumento de reactantes de fase aguda en analítica con valoración clínica y solicitud de nuevo control tanto clínico como analítico para el día siguiente.
El día 29, sábado: Vuelven a revisar el caso. En ese momento se contacta con Nefrología para valoración de HD en caso de progresión del fallo renal y se solicita nueva analítica de control el 29 para continuar valoración.
Los siguientes días 30 (domingo)/01/2022, sigue en valoración por Nefrología y se comenta con Unidad de Cuidados Intensivos por mala evolución, con ajuste de tratamiento diurético, siendo conscientes de que el paciente presenta cierta limitación en la realización de pruebas diagnósticas con el uso de contrastes iodados intravenosos dado el fracaso renal en progresión. ·
El lunes 31/01/2022 cuando acudo al pase de planta (última visita mía el viernes 28 con en el que presentaba buen/aceptable estado general) lo encuentro somnoliento, con fracaso renal agudo que no me constaba de mi valoración previa, así como con perfusión analgésica con mórficos. Pensando en ef secundarios de mórficos por fracaso renal se administra dosis de naloxona con buena respuesta referida en curso por lo que se inicia perfusión de la misma y continuar con estudio de dolor abdominal y fracaso renal.
31/01/2022: Valorado nuevamente por especialidades NEF, ajuste de tto con Jc de probable encefalopatía urémica por fracaso renal agudo.
El día 31 hay escrito en anotaciones que, habiendo sido +covid el 14/01/2022, se valorara cambio de ubicación tras completar el aislamiento habitual.
A este respecto, si bien las medidas de aislamiento mencionadas inicialmente por Atención primaria son adecuadas para el manejo ambulatorio con trasmisores de bajo riesgo, este protocolo no se adecúa a las medidas de prevención de trasmisión en ambiente hospitalario, donde el aislamiento y las precauciones tomadas son más estrictas dada la condición/comorbilidad de las personas ingresadas y susceptibles en régimen hospitalario. No obstante, se solicita control PCR siendo ésta aún positiva a ciclos altos el 01/02/2023.
01/02 martes: hablo con familiares telefónicamente. Según se indica en el escrito de la reclamación, se me plantea la posibilidad de traslado a domicilio para fallecer. Sin haber completado estudio y con sospecha de encefalopatía urémica en seguimiento por NEF sin noticia de haber desahucio de tratamiento, les informo que la situación me parece aún para continuación de hacer esfuerzo diagnóstico y terapéutico dada la edad del paciente y calidad de vida previa.
Desafortunadamente, ese mismo día 31 por la noche se avisa por deterioro general y estupor. Se revisa con resto de especialidades, no siendo candidato a Hemodiálisis y consecuentemente desestimado por Intensivos al no ser candidato a la misma.
Se decide ajuste de tratamiento cara a control de síntomas (00:51), falleciendo finalmente el 03/02 a las 7:10h.
En resumen, atendí al paciente por dolor en flanco sin datos de alarga el viernes en la mañana, y con TC inicial que descarta complicaciones graves/urgentes, con PCR +para COVID, por lo que en régimen hospitalario era candidato a ingresar en Unidad COVID.
En cuanto al régimen de aislamiento, dado que el día 01/02/2022 era aún +, creo que ha sido adecuado teniendo en cuenta los protocolos establecidos para manejo hospitalario.
En cuanto a la referencia de haber dado ´falsas esperanzas´ el día 01/02 en el documento de reclamación pese a la mala evolución, creo que el juicio clínico de ´intoxicación por mórficos en contexto de fracaso renal´ era el más acertado y dado que es un efecto secundario tratable y que la uremia quedaba pendiente de valorar por nefrología (y no con solución inmediata) me pareció adecuado el mantener nivel de asistencia terapéutica hospitalaria iniciada.
En cuanto a la causa del fallecimiento del paciente, por desgracia queda inconclusa, dentro de la certeza de que las enfermedades al ser dinámicas pueden progresar en su curso. El esfuerzo· diagnóstico- terapéutico fue consecuencia del máximo interés por su supervivencia.
En cuanto a las condiciones físicas referidas: Intoxicación/ sobredosificación en contexto de control de dolor y fracaso renal agudo, se tomaron las medidas específicas con ajuste de dosis y administración de antídoto según protocolo.
En cuanto al aspecto físico indicado del paciente en los días previos al deceso he de comentar que desgraciadamente esa apariencia de ´completamente hinchado´ es la presentación sindrómica habitual en el paciente que fallece por fracaso renal oligúrico, pues se trata de edemas generalizados y fragilidad cutánea secundaria a edemas, que si bien es impactante visualmente no es más que consecuencia de una enfermedad grave con los problemas inherentes al manejo/retención de volumen.
La posible ausencia de ciertos métodos diagnósticos se justifica porque en la situación clínica del paciente con fracaso renal agudo, está contraindicada la administración de contrastes por lo que se barajan otras opciones diagnósticas de segunda línea, aunque por la rápida evolución no dio tiempo a aplicarlas.
En el mismo sentido se puede indicar que el paciente fue atendido en tantas ocasiones como precisó e igualmente se contactó y consultó con las especialidades necesarias en cada momento por lo que son se limitó ningún esfuerzo.
En cuanto a la inanición que se comenta en el escrito de reclamación, no considero fuera de lo común que en contexto de 48h de evolución de la disminución de la ingesta, la alimentación por vías alternativas como la enteral previa colocación de sonda naso-gástrica o la nutrición parenteral total, no están indicadas e incluso se encontrarían parcialmente contraindicada en los primeros momentos/días dados los problemas referidos de manejo de volumen corporal”.
SÉPTIMO.- Con fecha 21 de junio de 2023, la instrucción del expediente solicita a la Gerencia del Área de Salud II (HGUSL) “protocolo del hospital sobre el aislamiento de pacientes COVID”. Y con fecha 25 de julio de 2023, dicha Gerencia adjunta “protocolo del 20/04/2021 que es el que estaba vigente en enero de 2022, junto con la Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de la COVID-19 de 23 de abril de 2021 del SMS, que incluye en su apartado 3 el ámbito hospitalario”.
OCTAVO.- Con fecha 18 de octubre de 2023, la instrucción del procedimiento solicita al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales “que por parte de la Inspección Médica se emita informe valorativo de la referida reclamación en el plazo máximo de tres meses”, para lo cual se adjunta copia del expediente instruido hasta el momento.
NOVENO.- Con fecha 30 de octubre de 2023, a instancias de la aseguradora del SMS, tras analizar el expediente remitido por la Instrucción, “Criteria” emite un dictamen médico pericial, suscrito por la Dra. Dª. Z (Especialista en Medicina Interna, Adjunto del Hospital de la Fuenfría, Miembro de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, y Miembro de la Sociedad Española de Medicina Interna), que recoge la siguientes “conclusiones”:
“1.-Al ingreso el día 25-01-2022 el paciente era positivo para test COVID tras realizar una prueba PCR y un test de antígeno (ambos positivos) lo que supone infección activa y necesidad de aislamiento.
2.-En este caso, se aplicaron los protocolos vigentes en esa fecha para el diagnóstico y aislamiento hospitalario de los pacientes COVID.
3.-La replicación viral no dura lo mismo en todos los pacientes y en pacientes más graves y con mala evolución suele permanecer durante más tiempo lo que ocurrió en este caso.
4.-La decisión final de desaislar al paciente depende del criterio médico y se basa en la clínica y la gravedad del COVID.
5.-El aislamiento del paciente, totalmente indicado, no influyó en la evolución de la enfermedad ni en su fallecimiento.
6.-El seguimiento del paciente fue estrecho con realización de analíticas periódicas y reajustes de tratamiento en función de la evolución y valoración por los especialistas necesarios (hematología y nefrología). El rápido deterioro clínico hizo imposible proseguir el estudio.
7.-El fracaso renal agudo grave y progresivo parece secundario a una necrosis tubular aguda de origen isquémico favorecido por una fibrilación auricular de difícil control, el COVID y una circulación arterial precaria secundaria a arterioesclerosis generalizada. Del mismo modo se produce afectación a nivel cardiaco en un paciente con patología coronaria previa (portador de varios stents) y afectación respiratoria secundaria.
8.- La patología previa del paciente grave y mal controlada, resulta fundamental en la mala evolución y en la decisión de no ingresar al paciente en UCI ni de realizar tratamiento con diálisis.
9.- La causa de la muerte es consecuencia de un fallo multiorgánico por fallo renal y cardiorrespiratorio irreversibles en un enfermo COVID con factores de riesgo de mala evolución.
-Según el SEIMC SCORE, el riesgo de fallecer a los 30 días del ingreso en este paciente, sólo por el COVID, era muy alto entre el 20-100%.
-La mortalidad asociada a la insuficiencia cardiaca en pacientes COVID hospitalizados ronda el 50%.
-La fibrilación auricular asociada a COVID supone una tasa de mortalidad a los 60 días en torno al 40%.
-La mortalidad de la insuficiencia renal aguda oscila entre el 45 y el 60%”.
Con fecha 2 de noviembre de 2023, se remite copia de dicho informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales, para su incorporación al expediente de reclamación, a efectos de la emisión del informe de la Inspección Médica. No consta que dicha Inspección Médica haya emitido informe.
DÉCIMO.- Con fecha 15 de febrero de 2024, la instrucción del procedimiento notifica a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud y a la reclamante la apertura del trámite de audiencia, a efectos de que, por un plazo de diez días, puedan acceder al expediente, formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen pertinentes.
Con fecha 21 de marzo de 2024, la instrucción entrega a la reclamante, en respuesta a su solicitud, una copia de determinados documentos del expediente. Y con fecha 27 de marzo de 2024, la reclamante presenta escrito de alegaciones en el que reitera la reclamación, haciendo referencia a “intoxicación por la morfina suministrada”, a “inanición” desde el día 27, a “desinformación a la familia”, y a “que si lo hubieran metido en una planta donde pudiera haber estado una persona con él no hubiera tenido este final tan doloroso”.
UNDÉCIMO.- Con fecha 8 de abril de 2024, la instrucción del expediente dicta propuesta de resolución, mediante la que plantea “desestimar la reclamación patrimonial interpuesta por X por no concurrir los requisitos previstos en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, y en la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, para la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración”.
DUODÉCIMO.- Con la misma fecha 8 de abril de 2024, se recaba el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo, un índice de documentos y un resumen de las actuaciones del procedimiento.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 81.2 de Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.
I.-Dª. X, cónyuge del paciente fallecido, ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), por ser la persona que sufre los daños por cuya indemnización reclama. (No obstante, como se ha dicho, la reclamante no ha justificado el concreto importe que solicita -300.000 €-, ni ha concretado si se trata de daños morales, o si la indemnización que solicita se refiere a otro tipo de daños y perjuicios. Al respecto, debe tenerse en cuenta que, como señala nuestro Dictamen núm. 373/2023, “fuera del ámbito de los accidentes de circulación, quien sufra un daño moral puede reclamar la indemnización que considere razonable y justa por el daño sufrido, si bien, debe probarlo y argumentar adecuadamente los motivos por los que reclama una cuantía específica”).
Por otra parte, la legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público sanitario a cuyo funcionamiento se pretende imputar el daño reclamado.
II.-La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 de la LPAC. El fallecimiento de D. Y se produjo el día 2 de febrero de 2022, y la reclamación se presentó con fecha 9 de diciembre del mismo año; por lo tanto, es evidente que el derecho a reclamar se ha ejercitado dentro de plazo.
III.-El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, sin que se aprecien carencias esenciales, toda vez que constan realizados todos los trámites preceptivos.
En cuanto a la continuación del procedimiento sin haber llegado a evacuarse el informe de la Inspección Médica, este Consejo Jurídico viene aceptando de forma pacífica que, cuando los interesados no apoyan sus imputaciones de mala praxis en un informe pericial, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, puede llegar a prescindirse del informe inspector solicitado y no evacuado en plazo, si existen suficientes elementos de juicio en el expediente para resolver la reclamación, lo que de ordinario sucede cuando en las actuaciones constan, además de los informes de los facultativos intervinientes, un informe técnico elaborado por un tercero (un perito de la aseguradora, el Jefe del Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del Servicio Murciano de Salud, el informe de algún otro especialista del sistema nacional de salud, etc.) q ue ofrezca una valoración de la reclamación desde la ciencia médica, en orden a determinar el ajuste de la prestación sanitaria a la lex artis. Y ello porque se considera que, en tales circunstancias, la decisión administrativa de la reclamación formulada estará basada en suficientes elementos de juicio técnico científico.
Además, el artículo 22.1, letra c), de la LPAC prevé de forma expresa que, solicitado el informe preceptivo, y transcurrido el plazo máximo de tres meses sin que aquél se haya recibido, proseguirá el procedimiento.
En este caso, puede considerarse que la decisión contenida en la propuesta de resolución se sostiene en suficientes elementos de juicio: constan los informes de los facultativos que han intervenido en el proceso asistencial, que explican la praxis seguida con el paciente; y consta el informe médico pericial realizado a instancias de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, que confirma que la asistencia prestada ha sido acorde con la lex artis. Por el contrario, la reclamante no ha presentado prueba pericial que sostenga sus imputaciones de mala praxis.
IV.-Respecto al expediente remitido a este Consejo Jurídico, debe revisarse lo expresado en la propuesta de resolución de 8 de abril de 2024, en los siguientes términos:
-Debe corregirse la referencia a “padre” de la reclamante, sustituyéndola por “cónyuge” de la reclamante, tanto en el apartado primero de los Hechos como en los apartados cuarto y quinto de los Fundamentos Jurídicos.
-Debe corregirse el contenido de los apartados séptimo y noveno de los Fundamentos Jurídicos, dado que en ambos se hace referencia a un informe médico-pericial que no se corresponde con el expediente objeto del presente Dictamen.
-Debe corregirse el contenido del apartado octavo de los Fundamentos Jurídicos, dado que las alegaciones que se recogen en dicho apartado no se corresponden con las formuladas por la reclamante en el expediente objeto del presente Dictamen.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario; Consideraciones generales.
I.-La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 de la Constitución: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la LRJSP, y desarrollados por abundante jurisprudencia, pudiendo sintetizarse en los siguientes extremos:
-Que el daño o perjuicio sea real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.
-Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
-Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
-Que no concurra causa de fuerza mayor.
-Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II.-Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los medios razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.
De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en su Dictamen núm. 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, recurso núm. 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este ent endimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes de este Consejo Jurídico 49/01 y 337/22, entre otros muchos). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis” , por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en Sentencia de su Sala de lo Contencios o-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
A tal efecto, en este caso hay que destacar la ausencia de prueba, por parte de la reclamante, de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, cuya carga le corresponde en exclusiva. En el supuesto sometido a consulta, los referidos informes médicos de los facultativos actuantes y del perito de la aseguradora no han sido cuestionados por la parte actora mediante la aportación de prueba suficiente para rebatir sus conclusiones técnicas. Y debe reiterarse el carácter de prueba esencial que, en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de forma contundente expresa la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional de 27 de junio de 2001, según la cual “quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patr imonial ...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos”.
CUARTA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños alegados: Falta de acreditación.
I.-La reclamante considera que “el nexo entre el daño sufrido y el mal funcionamiento del servicio público es real y cierto, debido a que si se hubiera atendido correctamente al paciente no habría ocurrido”. En su escrito inicial alega que “existe una clara relación de causalidad entre el tratamiento suministrado, la ausencia de vigilancia y observación, la intoxicación (...), la inanición, y el resultado de muerte acaecido”. Y en su escrito de alegaciones reitera la reclamación, haciendo referencia a “intoxicación por la morfina suministrada”, a “inanición” desde el día 27, a “desinformación a la familia”, y a “que si lo hubieran metido en una planta donde pudiera haber estado una persona con él no hubiera tenido este final tan doloroso”.
Es evidente que las argumentaciones de la reclamante deben analizarse desde la óptica de la ciencia médica, por lo que debe acudirse a los informes médicos y periciales del expediente. Como ya se ha dicho, siendo necesarios conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la LEC-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.
La reclamante no ha traído al procedimiento un dictamen pericial que sostenga sus alegaciones de mala praxis, por lo que este Consejo Jurídico no tiene instrumentos científicos médicos para poder valorar tales alegaciones. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es a la parte actora a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la LEC, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.
En cualquier caso, los informes técnicos que sí obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada al cónyuge de la reclamante fue la adecuada y ajustada a normopraxis. Así se desprende, tanto de los Informes de los facultativos que han intervenido en el proceso asistencial, como del Informe médico pericial de “Criteria”, emitido a instancia de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud, suscrito por una especialista en Medicina Interna, miembro de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, y miembro de la Sociedad Española de Medicina Interna.
II.- El Informe del Servicio de Medicina Interna del HGUSL expone lo siguiente:
-Que, teniendo en cuenta los protocolos establecidos sobre pacientes COVID, y dado que el paciente aún era positivo el día 1 de febrero de 2022, debe considerarse que el régimen de aislamiento acordado fue adecuado.
-Que el mantenimiento del nivel de asistencia terapéutica hospitalaria fue apropiado, dado que la “intoxicación por mórficos en contexto de fracaso renal” es un efecto secundario tratable, y que la uremia quedaba pendiente de valorar por nefrología (y no con solución inmediata).
-Que, en relación con la “intoxicación/sobredosificación en contexto de control de dolor y fracaso renal agudo”, se tomaron las medidas específicas con ajuste de dosis y administración de antídoto según protocolo de actuación.
-Que el aspecto físico del paciente en los días previos al deceso (“completamente hinchado”) es la presentación sindrómica habitual en el paciente que fallece por fracaso renal oligúrico, pues se trata de edemas generalizados y fragilidad cutánea secundaria a edemas (que si bien es impactante visualmente no es más que consecuencia de una enfermedad grave con los problemas inherentes al manejo/retención de volumen).
-Que la posible ausencia de ciertos métodos diagnósticos se justifica porque en la situación clínica del paciente con fracaso renal agudo está contraindicada la administración de contrastes, por lo que se barajan otras opciones diagnósticas de segunda línea, aunque por la rápida evolución no dio tiempo a aplicarlas.
-Que el paciente fue atendido en tantas ocasiones como precisó, e igualmente se contactó y consultó con las especialidades necesarias en cada momento, por lo que no se limitó ningún esfuerzo diagnóstico-terapéutico.
-Que la alimentación por vías alternativas, como la enteral previa colocación de sonda nasogástrica o la nutrición parenteral total, no están indicadas, e incluso se encontrarían parcialmente contraindicadas en los primeros momentos/días dados los problemas de volumen corporal.
III.-El Informe realizado a instancia de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud pone de manifiesto:
-Que el día 25 de enero de 2022 el paciente era positivo en COVID (tras realizar una prueba PCR y un test de antígeno, ambas positivas) lo que supone infección activa y necesidad de aislamiento.
-Que se aplicaron los protocolos vigentes en esa fecha para el diagnóstico y aislamiento hospitalario de los pacientes COVID.
-Que la replicación viral no dura lo mismo en todos los pacientes y, como ocurrió en este caso, en pacientes más graves y con mala evolución suele permanecer durante más tiempo.
-Que el aislamiento del paciente, totalmente indicado, no influyó en la evolución de la enfermedad ni en su fallecimiento.
-Que el seguimiento del paciente fue estrecho, con realización de analíticas periódicas y reajustes de tratamiento en función de la evolución y valoración por los especialistas necesarios (hematología y nefrología). El rápido deterioro clínico hizo imposible proseguir el estudio.
-Que el fracaso renal agudo grave y progresivo parece secundario a una necrosis tubular aguda de origen isquémico, favorecido por una fibrilación auricular de difícil control, el COVID y una circulación arterial precaria secundaria a arterioesclerosis generalizada. Del mismo modo, se produce afectación a nivel cardiaco en un paciente con patología coronaria previa (portador de varios stents) y afectación respiratoria secundaria.
-Que la patología previa del paciente (grave y mal controlada) resulta fundamental en la mala evolución y en la decisión de no ingresar al paciente en UCI, ni de realizar tratamiento con diálisis.
-Que la causa de la muerte es consecuencia de un fallo multiorgánico por fallo renal y cardiorrespiratorio, irreversibles en un enfermo COVID con factores de riesgo de mala evolución.
IV.-En definitiva, la reclamante no ha desvirtuado los informes médicos obrantes en el expediente, dado que no ha probado que los facultativos que prestaron asistencia sanitaria a la víctima incurrieran en mala praxis. Por lo tanto, no puede considerarse acreditada la existencia de una actuación contraria a la lex artis y, en consecuencia, debe considerarse que no concurre la necesaria relación causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco puede considerarse acreditada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
CONCLUSIONES
PRIMERA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no advertirse la concurrencia de todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas; en particular, no concurre el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público y el daño alegado, ni concurre su antijuridicidad.
SEGUNDA.- Debe revisarse lo expresado en la propuesta de resolución de 8 de abril de 2024, de conformidad con lo dispuesto en el apartado IV de la Consideración Segunda.
No obstante, V.E. resolverá.
