Dictamen nº 316/2018

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de noviembre de 2018, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 3 de julio de 2018, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 192/18), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 1 de octubre de 2015 D.ª X, asistida por una letrada, presenta una solicitud de indemnización con fundamento en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración de acuerdo con lo que se establecía en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), entonces vigente.

En el escrito se explica que a la reclamante, de 27 de años de edad en ese momento, se le realizó una cesárea con ligadura de trompas y plastia de pared abdominal el 1 de octubre de 2014 en el Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor, de San Javier (HULAMM).

Se añade que la paciente es dada de alta el siguiente día 3 y que desde entonces permanece en reposo absoluto porque sufre dolor en hipogastrio y sólo se levanta para ir al aseo. El 20 de octubre advierte que la pierna izquierda ha experimentado un aumento de calibre hasta el tobillo, que tiene dolor en la zona hipogástrica (flanco izquierdo) y que el abdomen está más distendido. Por ese motivo, consulta en el Servicio de Urgencias, donde acude con una temperatura de 38,2º, y se la ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se le diagnostica que padece una tromboflebitis séptica ovárica, se indica cobertura antibiótica de amplio espectro y se inicia anticoagulación. De allí pasa al Servicio de Medicina Interna y el 31 de ese mes se la deriva al Servicio de Angiología y Cirugía del Hospital General Universitario Santa Lucía, de Cartagena (HGUSL), en el que se le practica una trombectomía mecánica con fibrinólisis local. Se realiza un ecodóppler venoso de control, con repermeabilización parcial de la trombosis venosa profunda, y se inicia anticoagulación con Sintrom y Clexane desde el 14 de noviembre de 2014.

También se señala en la reclamación que la interesada lleva media elástica de compresión fuerte hasta el muslo o la cintura y que padece un gran dolor de modo continuo y secuelas físicas y psíquicas importantes.

Por las razones expuestas se considera que la causa fundamental de esas dolencias se debe a la intervención de cesárea urgente que se le realizó a la peticionaria y se reclama por considerar que hubo negligencia médica durante el embarazo y durante la citada intervención. Además, el daño ocasionado se valora en la cantidad de 600.000 euros.

Junto con el escrito se adjuntan varios documentos de carácter clínico.

SEGUNDO.- El Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta una resolución el 14 de octubre de 2015 por la que admite a trámite la solicitud de indemnización presentada y designa al instructor del procedimiento. Ese acto se le comunica debidamente a la letrada de la interesada y se le proporciona la información a la que se refiere el artículo 42.4 LPAC.

TERCERO.- Por medio de comunicaciones fechadas el mismo 14 de octubre se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros Aon Gil y Carvajal, S.A. para que lo comunique a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.

De igual modo, se demanda a las Direcciones Gerencias de las Áreas VIII-HULAMM y II-HGUSL que remitan copias de las historias clínicas de la reclamante de las que respectivamente dispongan y los informes de los profesionales que la atendieron, acerca de los hechos expuestos en la solicitud de indemnización.

CUARTO.- El 11 de noviembre de 2015 se recibe la documentación remitida por el HULAMM que comprende copias de las historias clínicas de la interesada de Atención Primaria (Centro de Salud de San Pedro del Pinatar) y Especializada.

También se aporta el informe realizado el 5 de noviembre de 2015 por la Dra. D.ª Y, facultativa especialista de Ginecología del referido Hospital. En ese documento expone "Que el día 1 de octubre de 2014, encontrándome como ginecóloga de guardia (...), ingresó de forma programada D.ª X para finalizar la gestación mediante inducción del parto por diagnóstico oligoamnios (disminución de la cantidad de líquido amniótico).

Durante dicha inducción presenta una monitorización fetal no satisfactoria, por lo que se tiene que realizar una microtoma de pH fetal de calota, evidenciando un pH 7.11 (patología pH <7.20), por lo que nos vemos abocados a practicar una cesárea urgente por riesgo de pérdida de bienestar fetal, la cual se lleva a cabo favorablemente, naciendo un varón de 3.180 gr.

Así mismo, en la misma intervención, previa firma del consentimiento informado, se efectúa ligadura de trompas por expreso deseo de la paciente de esterilización definitiva, la cual se practica, finalizando la intervención quirúrgica sin incidencia alguna".

QUINTO.- El 28 de diciembre de 2015 se recibe de la Gerencia del Área II de Salud- HGUSL un disco compacto (CD) que contiene la copia de 19 archivos del historial clínico de la interesada.

Más adelante, el 23 de febrero de 2016 tiene entrada el informe elaborado por el Dr. D. Z, Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del citado Hospital. En ese documento se explica que la reclamante ingresó en ese Servicio el 31 de octubre de 2014 porque presentaba un cuadro de dolor abdominal y lumbar izquierdo acompañado de edema de miembros inferiores de 15 días de evolución, aproximadamente. En la exploración que se le realizó cuando ingresó presentaba un discreto edema en la extremidad inferior izquierda. Por último, señala que después de que se le realizaran los estudios y las pruebas necesarias se diagnosticó que padecía "Trombosis venosa profunda iliofemoral izquierda" y se le dispensó el tratamiento médico y quirúrgico pertinente.

SEXTO.- El instructor del procedimiento da traslado el 8 de marzo de 2016 de una copia del expediente a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria para que la Inspección Médica emita su informe valorativo. De igual modo, ese mismo día se le envía otra copia a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.

SÉPTIMO.- La letrada de la reclamante presenta el 1 de junio de 2016 un escrito con el que acompaña un informe realizado -pero no debidamente firmado- por el Dr. D. W, médico especialista en Obstetricia y Ginecología, en el que formula las siguientes consideraciones:

"- En los protocolos de la SEGO (enfermedad tromboembólica venosa en la gestación), actualizada en octubre de 2012, documento número 26, se indica claramente en el apartado "la profilaxis antitrombótica en el puerperio", que en los casos de cesárea y aumento del índice de masa corporal de la parturienta por encima de 40 kg/m² (factores de riesgo mayores) y en los casos de hábito tabáquico (la parturienta era fumadora habitual), como se indica en los factores de riesgo menores de la tabla número 4 de los protocolos, está indicada la profilaxis de la trombosis venosa, con la administración, durante al menos 7 días de heparina de bajo peso molecular en cantidad acorde con el peso de la paciente.

- En el caso que nos ocupa, la no aplicación a la parturienta de la heparina de bajo peso molecular, como profilaxis durante el puerperio, como indican los protocolos, junto con el alta precoz, al tercer día de la cesárea, y sobre todo la inmovilidad en cama en su casa durante un período muy prolongado de tiempo, fueron sin duda las causas que provocaron la trombosis del miembro inferior izquierdo".

Por último, concluye que en este caso "no se cumplieron los protocolos de la sociedad española de obstetricia y ginecología, que en el capítulo "enfermedad tromboembólica venosa en la gestación", aconseja la profilaxis de la trombosis venosa, con la administración, en el puerperio, y durante al menos 7 días, de heparina de bajo peso molecular".

OCTAVO.- El órgano instructor informa a la abogada de la interesada el 15 de junio de ese año de que el informe médico pericial que aportó no está firmado por el perito informante lo que conlleva su ineficacia como prueba pericial. Por ese motivo, se le requiere para que se subsane ese defecto.

NOVENO.- El 28 de diciembre de 2016 el Director Gerente del Área II de Salud remite copia de la historia de ingreso de la reclamante en el HGUSL el 31 de octubre de 2014 hasta la fecha de alta. De igual forma, se aporta un disco compacto que contiene diversas imágenes radiológicas de la interesada.

El instructor del procedimiento remite copia de ese nuevo documento a la Inspección Médica y a la correduría de seguros el 24 de enero de 2017.

DÉCIMO.- Obra en el expediente un informe médico pericial elaborado 21 de junio de 2017, a instancia de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, por un médico especialista en Ginecología y Obstetricia. En él se contienen las siguientes conclusiones generales:

"D.ª X fue correctamente diagnosticada de su patología obstétrica y tratada adecuadamente mediante la inducción del parto con prostaglandinas.

Se indicó correctamente la terminación del parto mediante la realización de una cesárea debido al diagnóstico de riesgo de pérdida del bienestar fetal y al tiempo que faltaba para finalizar el parto.

Fue dada de alta hospitalaria con buen estado general sin complicaciones.

Hacia las dos semanas del alta acudió al servicio de urgencias por un cuadro de fiebre y dolor compatible con mastitis por la sintomatología que presentaba y las pruebas diagnósticas realizadas. Fue tratada correctamente con antibióticos de amplio espectro.

A los tres días volvió a urgencias donde tras numerosas pruebas se llegó al diagnóstico de "Tromboflebitis Pélvica Séptica" con afectación de trombosis ileo femoral por lo que fue indicado el traslado a la UCI de forma absolutamente correcta, para tratamiento intensivo con anticoagulación y antibioticoterapia.

El cuadro diagnosticado de Tromboflebitis Pélvica Séptica, inicialmente en su variedad de trombosis ovárica, está relacionado con su situación de post parto quirúrgico. No se debe a ningún tipo de teórica actuación errónea, achacable a la asistencia médica recibida.

Posteriormente en el hospital de Cartagena, en el servicio de Cirugía Vascular, se realizó el tratamiento complementario y definitivo de sus complicaciones/secuelas vasculares, mediante trombectomía quirúrgica y química con resolución casi completa y perfecta de su proceso trombótico".

Por último, se recoge igualmente la siguiente conclusión final:

"D.ª X fue atendida en el Hospital "Los Arcos" por el servicio de obstetricia de su proceso de embarazo y parto de forma correcta.

En el puerperio tardío fue diagnosticada y tratada por los servicios de urgencias, medicina interna y UCI de forma correcta, por una complicación típica, la tromboflebitis pélvica séptica, derivada de su situación de post parto quirúrgico".

UNDÉCIMO.- Con fecha 31 de octubre de 2017 se recibe el informe de la Inspección Médica realizado el día 24 de ese mismo mes. En ese documento se formulan las siguientes conclusiones:

"1. Doña X se encontraba en su segunda gestación. El control del embarazo fue correcto y acorde a los protocolos de control de embarazo de bajo riesgo de la SEGO.

2. En la semana 38+5 de gestación se diagnosticó oligoamnios, se indicó la finalización de la gestación con inducción del parto con PG. Actitud correcta.

3. La FCF mostró signos no tranquilizadores por lo que se midió el pH de calota fetal que es lo indicado, el resultado fue de acidosis fetal. Ante estos resultados hay que finalizar el parto, por lo que se realizó una cesárea de urgencia. La cesárea transcurrió sin incidencias, naciendo un niño en buen estado.

4. Tras el alta hospitalaria la paciente presentó una TVP adecuadamente diagnosticada y tratada.

5. En el estudio posterior a la paciente, se diagnosticó que presentaba un SAF, causa de la TVP que obliga a mantener tratamiento anticoagulante por tiempo indefinido.

6. Todas las actuaciones médicas son acordes al buen hacer".

DUODÉCIMO.- El 5 de diciembre de 2017 se confiere el correspondiente trámite de audiencia a la interesada y a la compañía aseguradora para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que consideren oportunos.

La letrada de la reclamante presenta un escrito fechado el 17 de enero de 2018 en el que reitera, con fundamento en el informe realizado por el Dr. D. W que aporta nuevamente al procedimiento sin que tampoco en esta ocasión aparezca en él la firma de su autor, que no se llevó a cabo la profilaxis de la trombosis venosa con la administración a la paciente durante el puerperio, y durante al menos 7 días, de heparina de bajo peso molecular.

DECIMOTERCERO.- El 27 de junio de 2018 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 3 de julio de 2018.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 LPAC y 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Régimen legal aplicable; legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP) y que este nuevo Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.

II. La reclamación ha sido interpuesta por una persona interesada que es la que sufre los daños físicos por los que solicita un resarcimiento económico.

La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

III. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.

En el supuesto que se analiza se constata que la reclamante fue intervenida por cesárea el 1 de octubre de 2014, que acudió al Servicio de Urgencias del HULAMM por experimentar ciertos síntomas que el 23 de octubre dieron pie a que se le diagnosticara una enfermedad tromboembólica y que se le practicara una trombectomía el 3 de noviembre. A partir de ese momento se constató una mejoría de la enfermedad hasta el punto de que, si no se puede hablar de total curación, se debe considerar que la secuela (enfermedad tromboembólica y necesidad de tomar tratamiento de anticoagulantes orales por tiempo indefinido) estaba totalmente estabilizada.

En consecuencia, y dado que la acción de resarcimiento se interpuso el 1 de octubre de 2015, se debe reconocer que eso se hizo dentro del plazo legalmente establecido y, por tanto, de manera temporánea.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se aprecia que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP.

De otro lado, conviene realizar una breve consideración acerca de una circunstancia que se ha producido durante la tramitación del presente procedimiento de responsabilidad patrimonial. Así, se debe recordar que la parte reclamante presentó un dictamen pericial (como se expone en el Antecedente séptimo de este Dictamen) que no estaba debidamente firmado por su autor. Por ese motivo, el órgano instructor informó a la interesada (folio 229 del expediente administrativo) de que ese defecto suponía "su ineficacia como prueba pericial" y le requirió para que subsanase esa omisión (Antecedente octavo). A pesar de esa advertencia, la deficiencia no se subsanó en ningún momento.

Por lo que aquí interesa, se deduce de la lectura del expediente administrativo que no se remitió copia de ese documento ni a la Inspección Médica ni a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud para que se tuviese en cuenta cuando se elaborasen los informes valorativo y pericial correspondientes. No obstante, como se explicará detalladamente más adelante, de ello no se han derivado en este caso defectos en la conformación del expediente que impliquen la necesidad de que se deba completar su instrucción. Y ello, porque en los informes posteriores de la Inspección Médica y del perito designado por la empresa aseguradora se analizan detenidamente los factores de riesgo que podían concurrir en la reclamante para que se le tuviera que administrar o no un tratamiento profiláctico a base de heparina de bajo peso molecular -que es lo que en sentido afirmativo se concluía en aquél informe pericial-, y se determina en ellos finalmente que eso no era necesario.

A pesar de ello, resulta necesario efectuar alguna indicación acerca del valor que se debe atribuir en sede administrativa a un informe o dictamen pericial aportado por la parte reclamante sin que haya sido debidamente firmado por su autor. En este sentido, se debe recordar que el artículo 336.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC) establece que "Los dictámenes se formularán por escrito" y que el artículo 346 de ese mismo Cuerpo legal dispone que "El perito que el tribunal designe emitirá por escrito su dictamen".

Aunque no se diga expresamente en la LEC, resulta evidente que quien haya elaborado el dictamen correspondiente debe asumir su autoría por medio de la firma. No hace falta incidir en el hecho de que la firma manuscrita constituye el modo más frecuente -aunque no el único- de acreditar la autoría de cualquier documento, y que la circunstancia de que ésta no se pueda demostrar de ese modo impide que se pueda atribuir a ese instrumento el carácter de auténtica prueba pericial.

Acerca de esta cuestión se debe recordar que varias resoluciones judiciales [como la Sentencia núm. 38/2005, de 10 octubre, del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña (Sala de lo Civil y Penal, Sección1ª); la núm. 220/2003, de 16 septiembre, de la Audiencia Provincial de Jaén (Sección 2ª); la núm. 349/2005, de 24 noviembre, de la Audiencia Provincial de Murcia (Sección 5ª), y la núm. 357/2009, de 25 junio, de la Audiencia Provincial de Madrid (Sección 14ª)] atribuyen a los dictámenes periciales que no reúnan las condiciones que se imponen en la LEC (particularmente, en el artículo 335) el valor de documento privado.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

Como ya se ha expuesto con anterioridad, la interesada expone en su reclamación que el 1 de octubre de 2014 se le realizó en el HULAMM una cesárea urgente con ligadura de trompas y plastia abdominal pero que después de ello, durante el período de recuperación, sufrió una trombosis venosa profunda desde la vena ilíaca a las venas femorales que le ha causado un gran dolor y producido secuelas físicas y psíquicas importantes. Considera que la causa fundamental de esas dolencias se debe a la cesárea urgente que se le practicó y a la negligencia médica en que se incurrió durante el embarazo y con ocasión de esa intervención. A tal efecto, valora el daño que se le ha irrogado en la cantidad de 600.000 euros.

A pesar de ello, no concreta en ese escrito en qué pudo consistir la supuesta negligencia médica a la que se refiere ni especifica las secuelas que se le pudieron llegar a provocar.

Más adelante, en junio de 2016 la letrada de la reclamante presenta un escrito con el que adjunta un informe pericial en el que se concluye que no se cumplió el protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) titulado Enfermedad tromboembólica venosa en la gestación, actualizado a octubre de 2012. En ese documento se aconseja la profilaxis de la trombosis venosa con la administración, en el puerperio y durante al menos 7 días, de heparina de bajo peso molecular dada la cesárea y el hábito tabáquico que, como factores de riesgo, concurrían en el caso de la interesada.

Además, se añade que (1) la no aplicación a la parturienta de la heparina como profilaxis durante el puerperio, como indican los protocolos, (2) junto con el alta precoz, al tercer día de la cesárea, y sobre todo (3) la inmovilidad en cama en su casa durante un período muy prolongado de tiempo, fueron sin duda las causas que provocaron la trombosis del miembro inferior izquierdo.

De lo expuesto se deduce con claridad que la imputación concreta que se efectúa a la Administración sanitaria se llevó a cabo, precisamente, con la presentación de ese informe pues hasta ese momento la alegación de mal funcionamiento del servicio público era vaga o genérica ya que se refería sin más a una supuesta negligencia médica durante el embarazo y la práctica de la cesárea.

Según se ha explicado, el órgano instructor no dio traslado en su momento de dicho informe pericial a la Inspección Médica ni a la empresa aseguradora del Servicio Murciano de Salud por entender que el hecho de que no estuviera debidamente firmado por su autor impedía que pudiese gozar de eficacia como tal prueba pericial. Ya se ha argumentado con anterioridad que en todo caso sí que se tiene que atribuir a ese medio de prueba el carácter de documento privado en que la parte interesada funda su derecho, que debe ser valorado como tal, junto con el resto de medios de prueba practicados, con arreglo a las reglas de la sana crítica.

A pesar de esa circunstancia, resulta posible destacar que de la lectura de la historia clínica de la interesada y de la de los informes realizados por la Inspección Médica y por el perito de la empresa aseguradora no se deduce que la paciente fuera dada de alta de manera precipitada tras la cesárea ni que se le prescribiera que se mantuviera en reposo absoluto. Según se dice en la solicitud de indemnización, la reclamante permaneció en esa situación de reposo absoluto (por decisión propia, se sobreentiende) porque sufría dolor en el hipogastrio, pero eso no significa que se le hubiera hecho esa indicación o que se le hubiera prescrito expresamente.

Por otro lado, hay que resaltar que en esos dos informes se coincide en que la que asistencia que se prestó a la reclamante durante el embarazo y con ocasión de la cesárea urgente se ajustó en todo momento a la lex artis ad hoc por lo que, dado que además tampoco son objeto de una imputación concreta de mala praxis por parte de la interesada, no resulta necesario entrar en su análisis detallado. En consecuencia, el estudio del funcionamiento del servicio público debe quedar centrado en la enfermedad tromboembólica (ETV) que sufrió la reclamante y, más precisamente, en la apreciación de si después de la cesárea concurrían en su estado factores de riesgo que debieran llevar aparejados la aplicación de la medida profiláctica de administración de heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante los 7 días siguientes al alumbramiento.

Y respecto de ello se debe señalar que en el informe de la Inspección Médica se explica que la ETV incluye tanto la trombosis venosa profunda (TVP) como el tromboembolismo pulmonar (TEP) en el embarazo y en el puerperio. Se añade que la enfermedad se da en el 0,05-0,20% de todos los embarazos y que hasta el 40% de las TVP postparto ocurren tras el alta hospitalaria y que el 43-60% de las pacientes con TEP se encuentran en el puerperio.

Se expone, asimismo, que el embarazo comporta una serie de cambios fisiológicos que predisponen al desarrollo de la enfermedad tromboembólica pero que también pueden existir factores de riesgo preexistente o adquiridos que incrementan el riesgo de padecer una ETV. Esos factores se dividen en tres grupos clasificados como de alto, bajo y medio riesgo y se establecen para cada uno de ellos distintas medidas preventivas. De su lectura se deduce que se refieren en su totalidad a la ETV previa y a la tromobofilia congénita o adquirida, a factores médicos (como preeclampsia, deshidratación, hiperémesis o infección severa) o circunstancias del parto (prolongado, instrumental o con hemorragia severa), pero no a circunstancias personales de la paciente como un posible tabaquismo.

De hecho, sólo se mencionan en relación con ello la edad mayor de 35 años, el hecho de que hubiera tenido más de 4 partos, un índice de masa corporal superior a 30 kg/m² o la existencia de grandes venas varicosas. En concreto, la profilaxis con HBPM se recomienda a las pacientes con un riesgo medio según unas tablas que se reproducen en el informe. Sin embargo, debe insistirse, el factor del hábito tabáquico está recogido en dichas tablas y no puede considerarse como un factor de riesgo.

Pero, a mayor abundamiento, conviene destacar que la alegación de que "la parturienta era fumadora habitual", según se indica en la primera consideración del informe pericial del Dr. W aportado por la reclamante, (folios 227 y 228 y 305 y 306 del expediente administrativo) no deja de causar cierta perplejidad a este Consejo Jurídico desde el momento en que en la mayoría de los informes clínicos que se contienen en la historia clínica de la reclamante -y, sobre todo, en los relativos al embarazo y en los referentes a la cesárea y al alta posterior- consta expresamente anotado que era "No fumadora". Una atenta lectura de los folios 260, 262, 263 y 265 del expediente administrativo permite constatar esa circunstancia.

Sólo en dos informes del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del HGUSL de 30 de octubre y 7 de noviembre de 2014 (folios 269 y 269 vuelto) se relata de la paciente que era "Ex fumadora". Pero no resulta necesario destacar que ese posible antecedente figura en dos documentos clínicos que son posteriores a la fecha del alta médica de la interesada, que se produjo el 3 de octubre de 2014. Y resulta extraño que esa circunstancia, -si es que el hecho de que fuera ex fumadora presentaba alguna incidencia en relación con la posible administración de alguna medida profiláctica-, no se hubiera puesto de manifiesto durante el embarazo. De hecho, como se ha anticipado, lo que consta es todo lo contrario, es decir, que no era fumadora. Y todo esto también es sabido por el médico que realizó el informe pericial referido a instancia de la reclamante, porque él mismo reproduce en él el contenido de toda esa documentación clínica, incluso la que recoge que no era fumadora. Por lo tanto, no se sabe cómo pudo llegar a sostener que la reclamante fuese fumadora habitual y dedujese de ello que era tributaria de someterse a la medida profiláctica citada.

Pues bien, advertido lo anterior, se manifiesta expresamente en el informe de la Inspección Médica que "Si valoramos la historia de la paciente se objetiva que no presentaba factores de riesgo conocidos para ETV que aconsejaran que se estableciera algún tipo de medida preventiva distinta de las habituales en todas las parturientas. A partir del diagnóstico de la TVP, Doña X ingresó en UCI, se instauró tratamiento con antibioterapia piperazilina-tazobactam (...) y anticoagulación indicada por el S. de Vascular del H. Santa Lucía al no existir sangrado".

Con posterioridad se le realizó una trombectomía mecánica que siguió una evolución favorable. Además, el Servicio de Hematología ha llegado a la conclusión de que la paciente presenta un síndrome antifosfolipídico (SAF) que conduce a cuadros clínicos de hipercoagulabilidad y que constituye la causa de la TVP que padeció y que la obliga a seguir un tratamiento de anticoagulantes orales por tiempo indefinido.

En el mismo sentido, se explica en el informe pericial aportado por la empresa aseguradora del Servicio Murciano de Salud que, por razones fisiológicas, el embarazo comporta una serie de cambios que incrementan el riesgo trombótico tanto venoso como arterial. De igual modo, se añade que la cesárea aumenta el riesgo de enfermedad tromboembólica y que tras la intervención se debe valorar la necesidad de realizar la profilaxis de esa enfermedad y pautar el tratamiento en los casos en los que esté indicado. Se insiste en que se recomienda siempre la profilaxis en las mujeres con alto riesgo de eventos tromboembólicos como los relacionados con cualquiera de los tipos de tromobofilia.

Asimismo, se detalla que las pacientes con un riesgo alto son aquellas que tuvieran antecedentes de ETV o que hubieran estado recibiendo previamente heparina de bajo peso molecular. En esos casos se recomienda seguir con la HBPM durante 6 semanas tras el parto.

En relación con las pacientes con riesgo intermedio explica que, de acuerdo con las recomendaciones del Royal College of Obstetrics and Ginecology de 2009, toda paciente con cesárea realizada en el curso del trabajo de parto sería tributaria de recibir tratamiento con HBPM. Sin embargo, destaca que otras guías recientemente publicadas, como la del American College of Chest Physicians, son más restrictivas en este punto y recomiendan el uso de la heparina sólo en aquellas pacientes en las que coexista algún otro factor de riesgo adicional, además del que supone la cesárea en sí misma. Dada la ausencia de evidencia científica concluyente sobre esta cuestión, ambas recomendaciones pueden considerarse razonables. Por lo tanto, aquellas pacientes con dos o más de los factores de riesgo son tributarias de recibir la HBPM al menos durante 7 días y si hay tres o más factores de riesgo debe considerarse prolongar la profilaxis durante 6 semanas tras el parto.

Finalmente, en pacientes en las que concurra sólo uno de los factores de riesgo es suficiente evitar la deshidratación y recomendar una movilización precoz en el postparto, ya fuera el parto vaginal o por cesárea.

A la vista de esas consideraciones médicas, el perito concluye que el cuadro diagnosticado de tromboflebitis pélvica séptica que experimentó la reclamante está relacionado con su situación de post parto quirúrgico que no se debe a ningún tipo de actuación errónea achacable a la asistencia médica recibida, cabe entender que por no concurrir en la interesada ningún factor de riesgo distinto de la cesárea en sí misma considerada. De igual modo, dice que más adelante se realizó el tratamiento de las complicaciones experimentadas por la interesada mediante trombectomía quirúrgica y química con resolución casi completa y perfecta del proceso trombótico.

En consecuencia, y de conformidad con lo que se ha expuesto hasta el momento se debe concluir que no concurrían en la peticionaria factores de riesgo distintos de la cesárea que se le practicó que impusieran la necesidad de que, tras el alumbramiento, recibiera heparina de bajo peso molecular durante 7 días como medida para minimizar el riesgo de sufrir una enfermedad tromboembólica. Por lo tanto, se debe declarar que no existe relación de causalidad alguna entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco se ha demostrado convenientemente.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria ya que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública sanitaria y, de manera concreta, el nexo causal que debe existir entre el funcionamiento del servicio público y el daño producido, cuya antijuridicidad tampoco ha resultado acreditada.

No obstante, V.E. resolverá.