Dictamen nº 59/2019

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 14 de febrero de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 14 de noviembre de 2018, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 295/18), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 31 de octubre de 2013, D. X, quien afirma actuar en representación de su esposa, D.ª Y, y de sus dos hijos, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración regional por el fallecimiento de la Sra. Y, que el reclamante imputa al anormal funcionamiento del Servicio Murciano de Salud.

En apretada síntesis del prolijo y extenso escrito de reclamación, los hechos en los que el interesado basa su pretensión son los siguientes:

El 27 de septiembre de 2010 la paciente es remitida por su Médico de Atención Primaria (MAP) a la consulta de digestivo por presentar dispepsia y dolor epigástrico de dos meses de evolución, sin pérdida de apetito. Se le realiza el 22 de octubre de 2010 una ECO abdominal-pélvica sin hallazgos significativos.

El 7 de marzo de 2011 es valorada nuevamente en digestivo por molestias en epigastrio y con una pérdida alarmante de peso (adelgazamiento de 15 kg en 2 años). Considera el reclamante que ya en esta fecha debió haberse realizado alguna prueba (TAC, PET, RNM, marcadores tumorales) que hubiera permitido detectar la dolencia (cáncer de páncreas) que aquejaba a la paciente. Se realiza prueba de tránsito intestinal por sospecha de hernia de hiato, que el 14 de marzo de 2011 muestra reflujo gastroesofágico poco voluminoso. Es alta en la consulta de digestivo que la remite a su MAP.

El 4 de octubre de 2011 su MAP la remite al traumatólogo por dorsalgia de dos meses de evolución que no mejora con antiinflamatorios, pero al día siguiente tiene que acudir al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA), de Murcia, donde le dicen que no tiene nada y que vaya a su MAP, a pesar de presentar dolor dorsal, sensación de náusea, pérdida de apetito y de peso (5 kg en un mes). Se hace hemograma y radiografías que no revelan nada anormal. Señala el reclamante que en este momento debía haberse realizado alguna de las pruebas antes enumeradas (TAC, PET, RNM, marcadores tumorales) para poder detectar la enfermedad.

El 6 de octubre de 2011 tras informe de urgencias, el MAP la remite a medicina interna que le da cita para un mes más tarde, el 3 de noviembre.

Antes de acudir a la cita de medicina interna, la paciente de forma privada consulta en el Hospital "La Vega" de Murcia, el 10 de octubre de 2011, donde le realizan un análisis de sangre con marcadores tumorales y una TAC con resultado de imagen compatible con cáncer de páncreas.

Considera el reclamante que se perdió más de un año en detectar la enfermedad oncológica porque no se realizaron las pruebas adecuadas y que estaban indicadas para poder alcanzar el diagnóstico correcto de la enfermedad, que se obtuvo inmediatamente una vez decidió acudir a la sanidad privada. Se habría ocasionado así una pérdida de oportunidad por no poder operar a la paciente a tiempo, así como negligencia y mala praxis.

La paciente es ingresada en Digestivo del HUVA, donde se le realizan pruebas complementarias con resultado de neoplasia en el cuerpo del páncreas. El 4 de noviembre de 2011 es alta en Digestivo y pasa a Oncología para valoración de quimioterapia. Allí es tratada de su enfermedad, con ingresos en varias ocasiones y tratamiento oncológico. Se le realiza procedimiento quirúrgico el día 9 de marzo de 2012, informando el cirujano que no ha podido hacer nada porque el cáncer es irresecable, y continúa con quimioterapia hasta el 3 de julio de 2013. Fallece el 24 de agosto de 2013 por adenocarcinoma de páncreas estadio IV.

Considera el reclamante que su esposa estuvo innecesariamente ingresada en el Hospital (se refiere al ingreso de 25 de junio de 2013 a cargo de Oncología), sin su consentimiento (se le dijo que ingresaba para un par de días, durante los cuales se trataría de reajustar la dosis del tratamiento oncológico que estaba siguiendo, en orden a reducir el dolor dorsal que la aquejaba y por el que acudió a la consulta), en un lugar inadecuado a su estado (en un pasillo y habitación de agudos terminales), a pesar de lo cual no se le llegó a realizar ninguna prueba diagnóstica en los primeros 15 días de ingreso, estando desatendida tanto por la oncóloga que ordenó su ingreso como por el cirujano que la había operado. Una vez ingresada y sin realizar prueba alguna tendente a detectar el foco del dolor por el que fue ingresada, se le pauta un tratamiento agresivo de cuidados paliativos con morfina -a dosis a menudo superiores a las recomendadas como máximas- y sedación, improcedente (pues luego se demostró que el dolor que motivó el ingreso procedía de las vértebras y no del páncreas) y dañino, que la paciente no necesitaba y que fue lo que la mató.

Señala a tal efecto la reclamación que, desde el ingreso el 25 de junio hasta el 9 de julio de 2013, se trató a la paciente de algo que no tenía (dolor de origen oncológico), hasta que se detectó una afectación vertebral mediante la realización de una RNM y se le practicó una vertebroplastia el 25 de julio.

Entre otras alegaciones, entre las que destaca la desatención por parte de los médicos durante su ingreso, duda de la autenticidad de los documentos de la historia clínica que pueda aportar el Servicio Murciano de Salud, sospechando de su manipulación.

Reclama una indemnización de 300.000 euros en nombre suyo y de sus dos hijos.

SEGUNDO.- El 13 de diciembre de 2013 se requiere al reclamante para que subsane la falta de acreditación de su legitimación activa y la de representación de sus hijos. También se le pide que concrete los medios de prueba de los que pretenda valerse.

En contestación a este requerimiento presenta el reclamante fotocopia compulsada del Libro de Familia y de los documentos nacionales de identidad de ambos cónyuges, así como certificado de defunción de la paciente.

Como medios de prueba propone el historial clínico de su esposa del HUVA, del Centro de Salud de San Andrés y del Hospital "La Vega", así como numerosos documentos de carácter clínico cuyas copias aporta al expediente.

Rebaja su pretensión indemnizatoria a 250.000 euros, dado que sus hijos no desean reclamar. En respuesta a esta manifestación, por Orden de 10 de febrero de 2014, de la Consejería de Sanidad y Política Social, se les tiene por desistidos, continuando el procedimiento de responsabilidad patrimonial sólo respecto de la reclamación efectuada en nombre propio por el Sr. Aragón Cánovas.

TERCERO.- Admitida a trámite la reclamación, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud, que procede a comunicar, con fecha 15 de enero de 2014, al interesado la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), al tiempo que recaba de la Gerencia del Área de Salud I y del Hospital "La Vega" una copia de la historia clínica de la paciente y solicita la evacuación de los preceptivos informes de los facultativos que prestaron la asistencia a la que imputa el daño.

Del mismo modo, se da traslado de la reclamación a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la Dirección de los Servicios Jurídicos.

CUARTO.- Remitida por el Hospital "La Vega" la documentación solicitada, se constata que la interesada fue atendida allí y se le realizaron diversas pruebas diagnósticas (analítica con marcadores tumorales, que arrojó un resultado anormalmente alto de estos, ecografía abdominal y TAC), que permitió establecer, con fecha 18 de octubre de 2011, un diagnóstico de probable carcinoma de páncreas.

QUINTO.- Remitida la copia del historial clínico de la paciente tanto de Atención Primaria como del HUVA, se evacuan los siguientes informes de los facultativos intervinientes:

- Del Servicio de Oncología del HUVA, que se expresa en los siguientes términos:

"Como premisa inicial entender la pérdida que supone un ser querido en el contexto de una enfermedad de curso agresivo y mortal como es el cáncer de páncreas.

La actitud por parte del Servicio de Oncología Médica, Servicio de Cirugía General y Servicio de Digestivo, y en concreto en mi persona, ha estado basada en el rigor científico que corresponde a esta situación, abordando el tratamiento de la enfermedad en base a guías de práctica clínica y ensayos aleatorizados en cada una de las fases de su curso evolutivo.

Respecto a la utilización de fármacos coadyuvantes como es el caso de la morfina, destacar que se trata de un fármaco sin techo terapéutico con dosis individualizadas en virtud a cada paciente y las características de su dolor. En ningún momento, la paciente sufrió episodio de sobredosificación por medio de mórficos ya que ello implicaría depresión respiratoria, distinto es que Y, sufriera efectos secundarios al tratamiento con mórficos (somnolencia, estreñimiento). El dolor oncológico es un síntoma con importantes implicaciones en la calidad de vida del paciente con repercusiones físicas y emocionales por lo que en este contexto, el uso de la morfina para alivio sintomático queda claramente justificado en base a medicina basada en la evidencia y recomendaciones por parte de la Sociedad de Cuidados Paliativos.

Con todo el abordaje terapéutico multidisciplinar y emocional de la paciente con las dificultades en la adaptación a un diagnóstico de enfermedad tumoral irresecable sin posibilidades de curación se consiguió prolongar la supervivencia de la paciente cerca de 3 años desde el diagnóstico, situándose la supervivencia media en estos pacientes en 9 meses.

Respecto a acusaciones personales que incluyen insultos, agresiones verbales y cuestionamientos constantes hacia mi persona, médicos interinos residentes de Oncología, Dr. Z y Dra. W, resultan inadmisibles e injustificados".

- Del Jefe de Sección de Cirugía General, según el cual:

"Yo recibí a D.ª Y el día 15 de Febrero de 2012, con una hoja de Consulta enviada desde Oncología por la Dra. M del día 7 de Febrero de 2012 (todos los datos que aportaré están reflejados en los documentos oficiales de la historia Clínica de la enferma y en el soporte informático Selene- informes que jamás se han modificado ni se modificarán; nunca lo hemos hecho ni lo haremos- no tenemos nada que ocultar). Le realicé la historia clínica y se trataba de una mujer de 62 años, enviada desde Oncología por un cáncer de páncreas localmente avanzado con invasión de la vena porta, de la arteria esplénica, de la arteria mesentérica superior y ganglios retroperitoneales. La enferma había sido ingresada en Digestivo y con una Ecoendoscopia y una punción se confirmó la presencia del cáncer. Se comentó en sesión de tumores pancreáticos y se decidió con buen criterio (muchas citas de la literatura de neoadyuvancia en cáncer de páncreas localmente avanzado), realizar tratamiento con quimioterapia y radioterapia preoperatoria con intento de rescate para cirugía (era inoperable). Había iniciado el día 7 de Noviembre de 2011, quimioterapia con gemcitabina y oxaliplatino el mejor esquema actual de tratamiento en cáncer de páncreas (muchas citas de la literatura), recibiendo 5 ciclos. Inicia Radioterapia el día 17 de Diciembre de 2011 acabando el 20 de Enero de 2012. La hoja de consulta de la Dra. M se emite el 7 de Febrero de 2012, recibe mi primera visita el 15 de Febrero de 2012, le solicito TAC y PET-TAC, volviendo a consulta el 22 de Febrero y al comprobar que la enfermedad no estaba diseminada fuera del páncreas, se indicó la cirugía, firmando la preanestesia y el consentimiento informado de cirugía el día 29 de Febrero. Se comentó en sesión clínica de Cirugía y se intervino el 9 de Marzo de 2012 (todo este proceso es el habitual en todos los pacientes que operamos de cáncer de páncreas que han recibido quimioterapia más radioterapia, que hay que esperar unos 40-50 días tras acabar la radioterapia por el proceso inflamatorio que conlleva)".

En contestación a una alegación relativa a una eventual ligereza y poco interés por parte del cirujano, que el reclamante basa en la escasa duración de la intervención quirúrgica, detalla el informe el protocolo de intervención previo a que el cirujano entre en acción, y añade: "...Lo que sí se refleja en la hoja de anestesia el tiempo de intervención (casi 4 horas), y también la hoja operatoria. Como pueden suponer, si estuve 4 horas yo personalmente operando, ayudado por la Dra. ... y la Dra. ...(consultar hoja operatoria), estuve 4 horas tratando de extirpar este tumor a D.ª Y, y esas 4 horas no fueron un camino de rosas: disequé todo el duodeno, disequé y liberé el páncreas de la vena cava y de la aorta, lo separé de las venas periféricas al páncreas (todo esto con un gran riesgo de hemorragia). Sólo cuando llegué a la arteria mesentérica superior 3 horas después del inicio comprobamos que estaba totalmente englobada por el tumor, con un estuche fibroso pétreo y lo consideramos irresecable (los cirujanos que hacemos cirugía de páncreas cuando el paciente ha recibido previamente radioterapia sabemos de qué estamos hablando y la dificultad que conlleva y el riesgo de hemorragia y complicaciones graves intraoperatorias para la enferma). En el postoperatorio la paciente fue alta y pasó a continuar tratamiento por el Servicio de Oncología".

Frente a la afirmación del reclamante relativa al desinterés del cirujano en la atención de la paciente, señala el facultativo que tras la operación y dado que no era posible volver a intervenirla, dejó de ser una paciente quirúrgica, por lo que no tenía responsabilidad asistencial sobre ella. No obstante, durante sus ingresos en el hospital la visitó en innumerables veces (al menos en 20 ocasiones) a petición de ella y de su marido, afirmando que "Esta humanidad y debilidad que yo sentí por D.ª Y, es la que ha utilizado su marido para insultarme injustamente".

"En estas 20 visitas en 12 meses, cada semana, cada mes o cada 2 meses, hice un seguimiento de la enfermedad de forma simultánea a Oncología lo cual, pueden entender era totalmente innecesario, y con un consumo de tiempo en consultas, planta y donde y cuando ellos querían (D.a Y acompañada siempre por su marido, y nunca por sus hijos, salvo las primeras visitas)".

(...)

Antes de la cita del 31 de Julio de 2013, la paciente ingresa el 25-6-13, por supuesto a cargo de Oncología porque era una enferma exclusivamente oncológica. En este ingreso hasta su fallecimiento, nosotros visitamos a la enferma sin que en ningún momento se nos avisase por los médicos responsables de la paciente que tuviésemos que visitarla para tratar alguna complicación del tumor que obligase a operar (a veces los tumores tienen complicaciones que podrían necesitar tratamiento quirúrgico). En el ingreso, la Dra. M de Oncología diagnostica metástasis vertebrales en L1, D7 y D8, y durante el ingreso le realiza a la paciente una Resonancia Magnética el día 9-7-13, un PET-TAC el 2 de Julio 2013 con sospecha de metástasis óseas; y un TAC pulmonar el 15 Julio 2013. Debido al dolor incapacitante de las metástasis óseas se le realiza el día el 25 de Julio de 2013 una kiphoplastia múltiple L1, D7, D8 por el Servicio de Reumatología.

A pesar de estar ingresada a cargo de Oncología, en la planta 5 del hospital y de no necesitar ni de requerirnos de nuestra asistencia profesional, por iniciativa nuestra hablamos con Oncología en repetidas ocasiones para conocer la opinión que ellos tenían sobre la paciente, porque su esposo nos decía a los cirujanos que la "estaban matando". La Unidad de Oncología nos confirmó a nuestra Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática, que la enferma que habíamos estado visitando estaba en situación terminal, situación que su marido no aceptaba. De acuerdo con Oncología, sugerimos la posibilidad de realizar un nuevo TAC para compararlo con el que se había realizado el 29-4-13 ya que en ese TAC se informaba que no veían masas tumorales. La Dra. M de Oncología accedió, por lo que lo solicitamos (Dra. N que me acompañaba) y el TAC del día 5-8-13 confirmó:

- Masa en la cabeza de páncreas con dilatación del conducto pancreático en cola.

- Englobamiento de arteria hepática a salida del tronco celíaco y de hilio hepático.

- Afectación del tronco celíaco a su salida.

- Afectación de la arteria mesentérica superior.

- Trombosis de la vena esplénica con revascularización.

- Compresión de la vena porta en la unión con la vena esplénica.

- Líquido perihepático, periesplénico, en saco menor e interasas.

- Posibles metástasis óseas vertebrales (ya evidenciado en RM y PET).

- Posible trombosis mesentérica con isquemia intestinal y afectación del colon.

Se confirma la gran progresión tumoral que existía tanto localmente, con posible carcinomatosis peritoneal con ascitis y las metástasis óseas que la Dra. M ya había diagnosticado, considerándola como así fue, y muy correctamente, como una enferma en una situación terminal. Se le explicó la situación a su esposo pero tampoco lo aceptó y según las conversaciones nuestras casi diarias con la Dra. M sobre esta paciente, la oposición del esposo a aceptar la situación de su esposa, no permitió en ningún momento el tratar a esta paciente en situación terminal a una muerte un poco más digna en situaciones donde ya la "angustia invade".

Efectivamente, esta persona, su esposo nos decía que la estábamos matando con la morfina sin darle de comer".

- Del Servicio de Aparato Digestivo, que es del siguiente tenor:

"Tras de revisar la H.ª clínica de D.ª Y se comprueba que fue atendida en nuestra Unidad en dos diferentes períodos.

En el primero, correspondiente a marzo de 2013 (sic, en realidad es 2011), fue vista en las consultas de digestivo del Centro de Especialidades Dr. Quesada, donde consultó por molestias dolorosas a nivel de epigastrio. El dolor había comenzado un mes antes, refiriendo estrés familiar previo. El dolor había aliviado parcialmente con inhibidores de la bomba de protones. No refería en ese momento otra sintomatología. Sí refirió pérdida de peso a lo largo de dos años, por tanto rápida y no paulatina, de hasta 15 Kg de peso. En ese momento la paciente aportó una ecografía reciente, realizada fuera de nuestro hospital, en la que no existían hallazgos patológicos describiéndose específicamente un páncreas normal. Se completó el estudio con una exploración radiológica de esófago, estómago y duodeno en la que no existían lesiones aunque sí reflujo gastroesofágico. De acuerdo con este hallazgo se concluyó en el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico y se indicó el correspondiente tratamiento.

La paciente no vuelve a ser atendida por nuestra Unidad hasta que ya fue diagnosticada de cáncer de cuerpo de páncreas en octubre de 2011. En ese momento se procedió en régimen de hospitalización a la evaluación del tumor mediante ecografía de contraste, TAC y ecoendoscopia, tras de lo cual pasó a los servicios de cirugía y oncología médica para decidir el tratamiento que fuera oportuno.

De los hechos que constan en la historia no se deriva desviación alguna de la práctica clínica habitual en cuanto a esta Unidad. El cáncer de páncreas, por desgracia, tiene una mortalidad cercana al 100%. Solo casos muy próximos a la desembocadura del conducto pancreático pueden obstruir de forma relativamente precoz el drenaje biliar y poner sobre la pista del tumor, con pocas pero alguna posibilidad de cirugía curativa. En los casos de cuerpo pancreático, como aquí, el tumor debuta cuando ya muy rara vez puede ser resecado con éxito. Cuando la paciente consulta por primera vez, en octubre (sic, en realidad se refiere a marzo), los síntomas no podían ser relacionados en ese momento con un tumor pancreático, pues el dolor había debutado hacía poco, se relacionaba con estrés y se asociaba con reflujo gastroesofágico. No obstante se exploraron tanto páncreas y estómago sin que existieran alteraciones demostrables. La pérdida de peso se había producido en un plazo de dos años, no siendo por tanto sugerente de cáncer de páncreas, en la que se produce más rápidamente.

En la segunda visita, en octubre, ya sí que existe un cuadro típico de debut de cáncer de páncreas de cuerpo que sigue la lamentable evolución natural de este tipo de tumores.

Evitando cualquier tipo de especulación y sin entrar en las valoraciones subjetivas que se realizan en la reclamación, los hechos objetivos son que en marzo no existían signos del tumor, incluyendo la visualización directa del páncreas, que sí que fue adecuadamente diagnosticado cuando debutó clínicamente en octubre".

SEXTO.- Por la aseguradora del SMS se aporta al expediente un informe pericial elaborado por un especialista en Anatomía Patológica, que concluye lo siguiente:

"1º.- Que D.ª Y consultó en septiembre de 2010 y marzo de 2011 por dolor y molestias epigástricas. Fue estudiada en la primera consulta mediante ecografía abdominal que se informó como normal y en la segunda mediante tránsito esófago-gastro-duodenal en el que se apreció reflujo gastroesofágico.

2º.- Que volvió a consultar en septiembre de 2011 por dorsalgia, realizándose radiografía de columna y recomendándose consulta con Traumatología.

3º.- Que finalmente consultó de nuevo, esta vez por pérdida injustificada de peso por lo que se derivó a Medicina Interna para estudio de síndrome constitucional, tras el que se diagnosticó de carcinoma de páncreas, procediéndose a tratamiento con quimio y radioterapia y posterior cirugía.

Falleció en agosto de 2013 por progresión tumoral requiriendo en los últimos meses tratamiento paliativo con opiáceos para control del dolor.

4o.- Que no se reconoce retraso diagnóstico, toda vez que antes de octubre de 2011 no se describe un cuadro clínico que permitiera la sospecha del cáncer de páncreas. El hecho de que el diagnóstico se produzca en fases avanzadas del tumor es una característica propia del cáncer de páncreas, que sólo causa síntomas alarmantes cuando se encuentra en fase avanzada, generalmente sin posibilidad de extirpación quirúrgica eficaz.

5o.- Que la paciente fuera sometida en los últimos meses de su proceso a tratamiento paliativo no es sino una consecuencia obvia de la situación terminal de su enfermedad tumoral. Renunciar a ese tratamiento carece de sentido puesto que supone para la paciente un sufrimiento inútil y absurdo, sin objetivo alguno.

6º.- La actuación médica fue correcta, conforme a la Lex Artis y adecuada a la situación clínica en cada fase del proceso asistencial".

SÉPTIMO.- Solicitado el preceptivo informe de la Inspección Médica y ante la no evacuación del mismo, la instrucción decide continuar el procedimiento y confiere trámite de audiencia al reclamante, quien el 11 de noviembre de 2014 presenta escrito de alegaciones, para reiterar las contenidas en su reclamación inicial, poniendo de manifiesto las imprecisiones y errores que observa en los informes del Servicio de Digestivo y en el del perito de la aseguradora y contradiciendo sus conclusiones y consideraciones.

Finalmente, se ratifica en su pretensión indemnizatoria, al tiempo que solicita expresamente que antes de la resolución se espere a la evacuación del informe de la Inspección Médica.

OCTAVO.- El 17 de julio de 2018 la Inspección Médica emite informe con las siguientes conclusiones:

"1. Dña. Y Y de 64 años de edad, es valorada correctamente por Digestivo el 14/03/2011 de reflujo gastroesofágico tras una ECO abdominal normal realizada 6 meses antes.

2. Cuando la paciente acude a Urgencias siete meses después (05/10/2011), en la actuación de los facultativos no hubo negligencia ni mala praxis ante un adenocarcinoma de páncreas con infiltración vascular, enfermedad agresiva y de presentación insidiosa de difícil detección temprana que en el 80-85% de los casos se diagnostican en fases avanzadas.

3. Cuando la paciente acude a Urgencias el 22/10/2011, es correctamente ingresada para su estudio donde es correctamente diagnosticada de adenocarcinoma de páncreas con infiltración vascular.

4. El 09/03/2013 ante un tumor irresecable en grado IV, correctamente se realiza tratamiento paliativo para aliviar el dolor.

5. La paciente es correctamente ingresada el 26/06/2013 a través de Urgencias por el mal control del dolor dorso-lumbar invalidante y poder tratar correctamente los síntomas de un dolor oncológico de causa tumoral que presenta una situación terminal.

6. Una vez agotadas las opciones terapéuticas, informando siempre a la familia del mal pronóstico de la enfermedad, la paciente fallece el 24/08/2013 de la situación terminal del adenocarcinoma de páncreas grado IV que presentaba.

7. En todo momento los facultativos actuaron dentro de la "lex artis".

NOVENO.- Conferido nuevo trámite de audiencia a los interesados, comparece el reclamante y retira copia del informe de la Inspección Médica.

Con fecha 14 de septiembre de 2018 presenta escrito de alegaciones en el que reitera sus imputaciones de mala praxis y rechaza el informe inspector al que tilda de inveraz y parcial.

En la misma fecha formula alegaciones la aseguradora del SMS, haciendo suyas las conclusiones del informe de la Inspección Médica y resaltando el carácter inespecífico de los síntomas que presentaba la paciente, lo que no orientaba el diagnóstico hacia el cáncer de páncreas.

DÉCIMO.- Con fecha 31 de octubre de 2018, se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar la instrucción que no concurren todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el fallecimiento de la esposa del reclamante, cuya antijuridicidad tampoco ha quedado acreditada, al no advertir mala praxis en la actuación facultativa.

En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de dictamen mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 14 de noviembre de 2018.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 LPAC y con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable, legitimación, plazo y procedimiento.

I. Por lo que se refiere al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP) y que este nuevo Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, lo que se produjo el 2 de octubre de 2016, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.

II. El reclamante, en su condición de familiar de la paciente y que sufre el daño moral de la pérdida afectiva de un ser tan cercano, ostenta la condición de interesado para deducir la reclamación de responsabilidad patrimonial objeto de este Dictamen, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el artículo 4.1 RRP.

Debe precisarse que, si bien afirma el reclamante que actúa en su propio nombre y en representación de su esposa, lo cierto es que el daño por el que se reclama es la muerte de aquélla, como de forma expresa afirma en la penúltima página de su escrito de reclamación. Adviértase que, una vez producido el fallecimiento de la Sra. Y, se extingue su personalidad ex artículo 32 del Código Civil y, en consecuencia, su aptitud para ser sujeto de relaciones jurídicas, para gozar en definitiva de capacidad jurídica y de obrar (art. 30 LPAC) y, por tanto, de legitimación activa para reclamar ante la Administración. Por ello, la reclamación ha de entenderse realizada no en nombre de la paciente fallecida, sino únicamente en el del cónyuge supérstite que es quien ejercita la acción.

Dicha legitimación activa también correspondía a los hijos de la fallecida. Si bien inicialmente el reclamante afirma actuar en representación suya, cuando con acierto la instrucción le requiere para que acredite la representación que dice ostentar de los mismos (arts. 32.3 y 4 LPAC) contesta el actor que aquéllos, mayores de edad, no desean sumarse a la reclamación, por lo que de forma también acertada se les declara desistidos (art. 71 LPAC) y continúa el procedimiento sólo respecto al Sr. X.

   La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

   III. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no puede oponerse objeción al respecto, vista la fecha del óbito, el 24 de agosto de 2013, y la de presentación de la reclamación, el 31 de octubre siguiente.

   IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también recomoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

-    Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

-    Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

-    Ausencia de fuerza mayor.

-    Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SSTS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001 y de 23 de marzo de 2011).

III. La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

   En el presente caso, en ausencia de prueba pericial aportada por el reclamante, se cuenta para la valoración de la asistencia prestada con los informes de los profesionales intervinientes, con la pericial médica aportada por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud y, sobre todo, con el informe de la Inspección Médica, cuya trascendencia en la instrucción de los procedimientos de responsabilidad patrimonial por daños derivados de la asistencia sanitaria ha sido reiteradamente puesta de manifiesto por nuestra doctrina consultiva, en la medida en que realiza un juicio crítico de la global atención dispensada, según el prisma de la lex artis, e inspirado por un especial deber de objetividad e imparcialidad en sus apreciaciones.

Ha de señalarse al efecto, que si bien el interesado ha impugnado expresamente los indicados informes y los ha intentado desacreditar mediante la advertencia de diversas contradicciones y errores consignados en los mismos, no ha logrado sin embargo probar que la praxis médica seguida en el diagnóstico y tratamiento de su esposa no se ajustara a lo que establece la ciencia médica o que, a la luz de los síntomas que presentaba la paciente en cada momento y en atención a su evolución en el tiempo, estuviera indicada la realización de pruebas diagnósticas que no se llevaron a cabo y que hubieran permitido diagnosticar la enfermedad oncológica de forma precoz posibilitando un tratamiento adecuado temprano y ofreciendo una oportunidad, si no de curación, sí de una mayor esperanza de vida. Y es que sólo los profesionales de la medicina pueden hacer un juicio crítico relevante, a la luz de sus dictados, de la atención sanitaria prestada.

Frente a las alegaciones del interesado, carentes de un respaldo probatorio adecuado y que, dados los términos de la controversia que se mueve en todo momento en torno a la aplicación de la ciencia médica y en si se produjo una omisión de medios en la atención dispensada a la Sra. Y, sólo podría ofrecer una prueba pericial que contradijera las consideraciones y contundentes conclusiones de los informes técnicos obrantes en el expediente, este Consejo Jurídico, órgano lego en Medicina, no puede sino estar a los postulados contenidos en los referidos informes, que de forma invariable niegan la existencia de mala praxis.

CUARTA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.

Imputa el reclamante al anormal funcionamiento del servicio público sanitario que no se diagnosticara la enfermedad que padecía su esposa, a pesar de las numerosas solicitudes de asistencia sanitaria que se desarrollan entre septiembre de 2010 y octubre de 2011, de forma que sólo se detecta el cáncer de páncreas cuando la paciente decide acudir a la sanidad privada y, en tan solo unos días se consigue un diagnóstico que la sanidad pública había sido incapaz de alcanzar en el año anterior. Entiende el reclamante que esta circunstancia determinó que se perdiera un año de posible tratamiento de la enfermedad oncológica, que de haberse diagnosticado antes, podría haber generado determinadas oportunidades de supervivencia que, al no alcanzarse de forma precoz el diagnóstico se habrían perdido.

Del mismo modo, considera que el tratamiento de cuidados paliativos que se instauró a su esposa tras el ingreso de 25 de junio de 2013 era innecesario, pues la causa del dolor que motivó el ingreso no era el cáncer sino una afectación de las vértebras que se corrigió con la vertebroplastia practicada en julio de ese mismo año. No obstante, para cuando esta intervención se llevó a efecto, el tratamiento a base de opioides y sedantes, ya había deteriorado mucho la salud de la paciente hasta el punto de considerarlo causante de su fallecimiento.

   Sin embargo, como ya se ha expresado en la Consideración anterior, no se aporta por el actor informe alguno que respalde con un fundamento técnico-médico la alegada infracción de la lex artis de la actuación sanitaria, de modo que los únicos elementos de juicio con los que se cuenta en el expediente para valorar la corrección de la atención médica dispensada a la paciente son los aportados por la propia Administración y por su aseguradora.

   Ello determina que la imputación sobre la existencia de relación de causalidad entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio público no viene avalada por criterio médico alguno, pues a la luz de los informes obrantes en el expediente no se aprecia actuación contraria a normopraxis que pueda considerarse causante o coadyuvante del fatal desenlace ni que haya derivado en una pérdida de oportunidades para la paciente.

En efecto, en lo que se refiere a la pretendida tardanza en alcanzar el diagnóstico del cáncer, coinciden todos los informantes en que antes de octubre de 2011, fecha en la que se obtuvo dicho juicio clínico los síntomas que presentaba la paciente eran inespecíficos y no orientaban las sospechas diagnósticas hacia un proceso oncológico. Así, afirma la Inspección que en octubre de 2010 la paciente presentaba un dolor abdominal vago (epigastralgia) y náuseas que son comunes a otras muchas enfermedades banales y que no levantó sospechas, a pesar de lo cual se realiza una ecografía abdominal que no revela anormalidad alguna.

Cinco meses después, el 7 de marzo de 2011, vuelve a consultar la paciente con los mismos síntomas inespecíficos de epigastralgia y dispepsia, a lo que se añade ahora una pérdida de peso. La sospecha diagnóstica se dirige a una hernia de hiato y tras la oportuna prueba de tránsito digestivo se confirma dicha sospecha. Que en este momento y en atención al contexto en que se realiza la atención sanitaria no se sospechara la existencia de un proceso oncológico, lo justifica la Inspección Médica en que la sintomatología que presentaba la paciente (epigastralgia y pérdida de peso) era inespecífica y común a diversas enfermedades digestivas tales como gastritis, gastroenteritis, litiasis biliar, enfermedades hepáticas o síndrome del intestino irritable. El diagnóstico de reflujo gastroesofágico en el contexto de la clínica que presentaba, la normalidad de la ecografía abdominal efectuada cinco meses atrás y el tránsito intestinal que confirma dicha anomalía convierten dicho diagnóstico en acertado conforme a la ciencia médica, sin que fuera obligado, según la lex artis efectuar un diagnóstico diferencial con el cáncer de páncreas.

El 5 de octubre de 2011 la paciente acude a urgencias del HUVA con un cuadro de dolor costal localizado en zona interescapular que irradia a hemitórax izquierdo, acompañado de un síndrome constitucional con pérdida de apetito y peso. Tras realizarle hemograma y bioquímica que dan resultados normales, radiografía de tórax sin hallazgos patológicos y ecocargiografía normal, se diagnostica como dolor osteomuscular sin evidencia de patología subyacente y, como diagnóstico secundario, un probable síndrome constitucional que se considera debe estudiarse. Por ello, se remite a la paciente a su MAP quien, al día siguiente de la visita a Urgencias la remite a Medicina Interna, que le da cita para el 3 de noviembre de 2011. Sin embargo, antes de acudir a esta cita, la paciente se dirige al Hospital "La Vega" el 13 de octubre, donde inicialmente se le detecta una pancreatitis y, tras TAC abdomino-pélvica, se alcanza el diagnóstico de carcinoma de páncreas, acudiendo días más tarde, el 22 de octubre, a urgencias del HUVA, donde tras ingresar en Digestivo y realización de nuevas pruebas, el 11 de noviembre de 2011 se confirma el diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas.

En relación con la asistencia recibida en urgencias hospitalarias del HUVA el 5 de octubre de 2011, la Inspección Médica considera que al acudir la paciente con dolor costal acompañado de síndrome constitucional, "se debería haber tenido en cuenta que en pacientes mayores de 60 años, la pérdida de peso valorada como síndrome constitucional y asociada a cambios gastrointestinales o dolor de espalda puede ser motivo para enviar a especialista de digestivo para valoración o ingreso a estudio. No obstante, se puede decir que no hubo negligencia ni mala praxis en la actuación de los facultativos del SMS ante un adenocarcinoma de páncreas con infiltración vascular y adenopatías retroperitoneales posteriormente diagnosticado el 11 de noviembre de 2011".

La valoración de la Inspección, que no recrimina la decisión de derivar a la paciente a Medicina Interna para estudiar el síndrome constitucional que presentaba, parece indicar que existían dos alternativas terapéuticas, ambas posibles y amparadas por la práctica médica, de forma que la elección de una de ellas no puede considerarse como contraria a normopraxis, ni siquiera cuando datos conocidos con posterioridad, desconocidos por el facultativo al momento de decidir, pudieran apuntar que la mejor opción habría sido la desechada.

Adviértase, además, que según las propias manifestaciones del reclamante (folio 5 del expediente), la ecografía abdominal que se le realiza a la paciente en la sanidad privada, se habría practicado a petición de la propia paciente, lo que permite presumir que el facultativo que la atendió en el centro privado no consideró, al menos inicialmente, la necesidad de hacerla, probablemente por no sospechar la existencia de un proceso oncológico pues, según afirma la Inspección Médica, el primer paso en caso de sospecha es realizar una ecografía de abdomen.

En cualquier caso ha de considerarse que, aun admitiendo que el 5 de octubre de 2011 ya hubiera signos clínicos que indicaran proceder al ingreso de la paciente para estudiar el síndrome constitucional que presentaba, lo que hubiera permitido encontrar el origen del mismo en el proceso oncológico que se desarrollaba en el páncreas, lo cierto es que el diagnóstico del cáncer se consiguió apenas unos días después y se instauró el tratamiento adecuado, por lo que no se advierte relación causal alguna entre la decisión de derivar a la Sra. Y a Medicina Interna y el fallecimiento de aquélla o la pérdida de oportunidades de curación o supervivencia, que son los daños por los que se reclama. Y ello porque, según afirma la Inspección Médica, "no hubiera cambiado la gravedad de una enfermedad agresiva y de difícil detección temprana, en la que el 80-85% de los casos se diagnostican en fases avanzadas cuando la enfermedad ya presenta una extensión local o a distancia, que en la paciente ocurrió cuando acudió a Urgencias el 22/10/2011", fecha en la que ya debutaron síntomas más específicos de la enfermedad como el dolor abdominal intenso y la ictericia.

En relación con el tratamiento de cuidados paliativos a la interesada, todos los facultativos informantes coinciden en señalar el carácter irresecable del tumor, por su localización y extensión, por lo que la actitud terapéutica de intentar controlar los síntomas, y fundamentalmente el dolor, no es sólo la correcta sino necesaria. Señala la Inspección Médica que el dolor del adenocarcinoma de páncreas es intenso y difícil de controlar con fármacos y analgésicos como paracetamol y AINES, por lo que los pacientes deben tomar opioides (morfina y sus derivados). De forma categórica indica que "el tratamiento del dolor oncológico intenso es una obligación además de una necesidad" no sólo desde el punto de vista médico sino también ético, pues mejora la calidad de vida de los pacientes mediante la prevención y alivio del sufrimiento.

Desde esta perspectiva, entiende la Inspección Médica que es acorde con la lex artis, no sólo el ingreso de la paciente el 25 de junio de 2013, tras presentar mal control del dolor, sino también la administración de la medicación analgésica y sedante, para poder tratar correctamente los síntomas de un dolor oncológico de causa tumoral que presenta una situación terminal.

Frente a la alegación del reclamante relativa a que el dolor que motiva el ingreso no es de origen tumoral sino dorsal, se deduce del expediente que aquél tiene su causa en las metástasis vertebrales del tumor pancreático primario, diagnosticadas durante su ingreso, por lo que se trata de un dolor no sólo oncológico sino también invalidante y que, al margen de su tratamiento mediante la intervención quirúrgica sobre las vértebras de la paciente que se realizó en julio de 2013, también precisaba de control con analgesia.

Cabe concluir que no ha conseguido probar el reclamante la existencia de mala praxis en la asistencia facultativa dispensada a su esposa, de donde se deriva la ausencia de relación causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco ha sido acreditada, lo que determina la procedencia de desestimar la reclamación.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSION

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el desgraciado fallecimiento de la esposa del reclamante, que no puede declararse antijurídico.

No obstante, V.E. resolverá.