Dictamen nº 79/2019

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 28 de febrero de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 3 de diciembre de 2018, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 326/18), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 10 de enero de 2013, D.ª X presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los perjuicios causados por, según relata la recurrente, el error de diagnóstico sufrido en los Hospitales "Santa Lucía" de Cartagena y "Virgen de la Arrixaca" de Murcia, que implicó la implantación errónea de un desfibrilador, ya retirado, que dio lugar a que fuera intervenida en cinco ocasiones (folios 1 a 80 expte.).

Acompaña a la reclamación diversa documentación médica, incluidos informes periciales.

En cuanto a la valoración del daño, lo cuantifica en 14.232,60 euros (15 puntos del baremo de accidentes de circulación del año 2011).

SEGUNDO.- Por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS) de 18 de enero de 2013 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial, que fue notificada a la reclamante el día 29 de dicho mes (folios 81 y 82 expte.).

Al mismo tiempo la reclamación se notificó al Centro de Salud Mental de Cartagena; la Gerencia de Área de Salud I -Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA)-; la Gerencia de Área de Salud II -Hospital Santa María del Rosell (HSMR); a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del SMS; a los Servicios Jurídicos de la Comunidad Autónoma; a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y al Juzgado de Instrucción nº 2 de Cartagena (folios 83 a 89 expte.).

TERCERO.- Fueron recabados y remitidos la historia clínica de la paciente y el informe de los profesionales implicados.

De estos profesionales han emitido informe el Dr. Y, Especialista en Cardiología y Electrofisiología del Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario de Cartagena (folios 975 y 976 expte.); el Dr. Y, Jefe de Servicio de Cirugía Cardiovascular del HUVA (folio 978 expte.); D. W, Psicólogo Clínico del Centro de Salud Mental de Cartagena (folios 1004 a 1009 expte.); y la Dra. T, Médico Psiquiatra del Centro de Salud Mental de Cartagena (folio 1010 expte.), con el resultado que luego se dirá.

CUARTO.- Consta también en el expediente Dictamen Médico Forense emitido a petición del Juzgado de Instrucción nº 2 de Cartagena en las Diligencias Previas 365/2012, abiertas por la querella presentada por la hoy reclamante (folios 1012 a 1016 expte.), así como Auto de dicho Juzgado de sobreseimiento provisional de la causa (folios 1017 y 1018 expte.).

QUINTO.- Con fecha 14 de mayo de 2013 se solicitó de la Inspección Médica informe valorativo de la reclamación presentada, acompañando a dicha solicitud copia del expediente (folio 1020 expte.); habiendo emitido éste con fecha 14/11/2017 (folios 1024 a 1049 expte.).

SEXTO.- La Compañía Aseguradora W.R. BERKLEY aporta dictamen pericial del Dr. Q, especialista en cardiología, de 30 de julio de 2013 (folios 1050 a 1056 expte.).

SÉPTIMO.- Con fecha 6 de marzo de 2018 se otorgó trámite de audiencia a los interesados (folios 1058 a 1061 bis expte.), habiendo presentado alegaciones la reclamante, ratificándose en la totalidad de los argumentos expuestos en su escrito de reclamación (folio 1063 expte.).

OCTAVO.- La propuesta de resolución, de 14 de noviembre de 2018 (folios 1064 a 1070 expte.), desestima la reclamación por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

NOVENO.- Con fecha 3 de diciembre de 2018 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

SEGUNDA.- Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.

I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP, Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a)), la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPACAP, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP), no siendo el caso del sometido a Dictamen.

II. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC.

En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público de atención sanitaria a la población, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.

III. En cuanto al plazo para el ejercicio de la acción, el artículo 142.5 LPAC, establece que "En todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas".

En su sentencia de 29 de enero de 2013, que cita otras anteriores, el Tribunal Supremo ha recordado que, conforme a la jurisprudencia de la Sala sobre el cómputo del plazo de prescripción de un año establecido para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial, "ésta no puede ejercitarse sino desde el momento en que resulta posible por conocerse en sus dimensiones fácticas y jurídicas el alcance de los perjuicios producidos. Esta doctrina tiene su origen en la aceptación por este Tribunal del principio de la «actio nata» (nacimiento de la acción) para determinar el origen del cómputo del plazo para ejercitarla, según el cual la acción sólo puede comenzar cuando ello es posible y esta coyuntura se perfecciona cuando se unen los dos elementos del concepto de lesión, es decir, el daño y la comprobación de su ilegitimidad".

La propuesta de resolución considera que la acción para reclamar no ha prescrito porque a fecha 1 de septiembre de 2012 la reclamante no estaba curada. Sin embargo, hemos de tener en cuenta que a dicha fecha la actora seguía teniendo síncopes, pero no es a estos síncopes a los que anuda la responsabilidad patrimonial de la Administración, sino a que, como consecuencia de un diagnóstico erróneo en abril de 2010 de Síndrome de Brugada, se le implantó un desfibrilador y hubo de ser intervenida cuatro veces más hasta que, en fecha 11 de julio de 2011, le fue retirado al cambiarse el diagnóstico que pasó a ser de Síndrome Vaso-vagal de tipo vasodepresor.

Por tanto, en virtud del principio de la actio nata, la interesada no estuvo en condiciones de poder determinar el alcance de la lesión que se le había provocado hasta que en esa fecha de 11 de julio de 2011 le fue retirado el desfibrilador al evidenciarse, según la reclamante, el error de diagnóstico inicial, con independencia de que siguiese teniendo episodios sincopales que ya padecía antes de instalarle el desfibrilador.

En consecuencia, a partir de ese momento (dies a quo) comenzó a transcurrir el plazo de un año para interponer la acción de resarcimiento correspondiente, de modo que la presentación de la solicitud de indemnización el 10 de enero de 2013 fue, en principio, claramente extemporánea, al haber transcurrido el período de tiempo al que se ha hecho alusión.

Ahora bien, hay que tener en cuenta que la reclamante presentó querella por lesiones por imprudencia que dio lugar a la incoación de Diligencias Previas Procedimiento Abreviado nº 365/2012, tramitado por el Juzgado de Instrucción nº 2 de Cartagena, que dio lugar a la interrupción del plazo de prescripción de la acción.

Se desconoce en qué fecha presentó la querella, circunstancia que no se ha esclarecido por el órgano instructor para poder determinar si desde esta fecha de 11 de julio de 2011 a la fecha de presentación de la querella había transcurrido o no el año de prescripción ya aludido. Ahora bien, dado que el día 2 de mayo de 2012 se notificó el Auto por el que se decreta el sobreseimiento provisional de la causa, resulta evidente que dicho plazo no había transcurrido. Igualmente, desde el 2 de mayo de 2012 hasta el 10 de enero de 2013 en el que se presenta la reclamación, no había transcurrido tampoco el plazo de prescripción, por lo que consideramos dicha reclamación temporánea.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho al previsto reglamentariamente en contra del principio de eficacia por el que se ha de regir el actuar administrativo (artículo 3 LPAC).

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, más sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-. El principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación.

Para la reclamante, el error de diagnóstico inicial (Síndrome de Brugada) dio lugar a que debiera ser intervenida hasta en cinco ocasiones, con las consiguientes entradas y salidas de los Servicios de Urgencias de Cartagena y Murcia y en otros Servicios de distinta índole.

Frente a tales imputaciones, la propuesta de resolución sometida a Dictamen, sustentada en la historia clínica y los informes que se han aportado por los facultativos intervinientes, la compañía de seguros del SMS, el informe de la Inspección Médica y el informe Médico-Forense alcanza la conclusión de que no ha existido una actuación sanitaria contraria a la lex artis en el tratamiento de la paciente.

Por tanto, para determinar la existencia o no de un daño antijurídico indemnizable tendremos que acudir a los diferentes informes médicos que obran en el expediente.

A) De los aportados por la reclamante destacamos:

1º.- Certificado emitido con fecha 26 de octubre de 2011 por el Dr. R, cardiólogo del Consultorio Escandinavo de Cardiología (folios 64 y 65 expte.), en el que emite el siguiente juicio clínico:

"De los informes médicos aportados por la paciente concluyo que la paciente no es portadora del Síndrome de Brugada. Por los mismos informes concluyo que la paciente presenta síncopes repetidos de origen vaso-vagal tipo hipotensor (vaso depresor) con múltiples traumatismos musculo-esqueléticos".

2º.- Informe Médico Pericial, de 22 de octubre de 2012, de la Dra. X (folios 66 a 75 expte.), que establece las siguientes conclusiones:

"1ª) Salvo que no haya sido presentado en la documentación recibida por la interesada, esta paciente nunca ha manifestado un ECG típico ni menos típico del Síndrome de Brugada (instamos al médico responsable a que lo aporte). [Ver págs. 5 y 6 de este Informe]

2ª) Que esta paciente siempre ha sufrido desmayos diarios (con o sin DAI), con lo cual de tratarse de un síndrome de Brugada, sería un Brugada sintomático, es decir que hubiera presentado inevitablemente múltiples TVPRs (Taquicardia Ventricular Polimórfica Rápida) que cederían espontáneamente sobreviniendo el 'desmayo'. [Ver pág. 6 de este Informe]

Sin embargo la cuestión es que esta paciente nunca ha desarrollado una TVPR (Taquicardia Ventricular Polimórfica Rápida), (segundo criterio requerido para el diagnóstico de un Brugada sintomático). Estas TPRVs nunca han sido detectadas en un ECG de urgencias (más difícil), tampoco en el registro de eventos del DAI ni en el Holter practicado (ECG de 24 horas) que fue normal. Con los desmayos diarios la ausencia de esta arritmia es incompatible por tanto con el diagnóstico de síndrome de Brugada (sintomático).

3ª) En las Consideraciones Médicas, Tabla I. de la página 5 de este Informe, resumimos comparativamente los criterios de un Brugada con los de la paciente y con uno de los diagnósticos alternativos posibles como lo es el seudosíncope psicógeno [Ver pág. 3, párrafo 4º de este Informe]. Observando esta tabla se comprueba y resume lo mencionado en las conclusiones 1ª y 2ª. Como el propio forense recoge en su informe el test de la Ajmalina da muchos falsos positivos y sólo manifiesta un posible daño miocárdico y/o en el sistema de conducción cardiaco; pero lo más sorprendente es la AUSENCIA DE TRAZADOS ELECTROCARDIOGRAFICOS FÍSICOS y tangibles en toda la documentación aportada sobre los estudios electroflsiológicos supuestamente realizados, careciendo por tanto de una sola prueba real demostrativa de que se trate de un Síndrome de Brugada.

4ª) Que prevaleció en todo momento una obstinación por el diagnóstico de Síndrome de Brugada reconociéndose al final su inexistencia y la presencia de un Síncope Vasovagal neuromediado. Eso sí 1 año y tres meses más tarde.

Que esta mujer ha presentado en todo momento un claro problema psicológico y/o psiquiátrico motivado por un conflicto interno larvado y crónico (pérdida de una hija) unido a un estrés laboral agudo que desató un cuadro de conversión con somatización exacerbada desembocando en un cuadro de síncopes vagales de marcado carácter neuropsicológico que nada tiene que ver con un Síndrome de Brugada. Aparte de este probable cuadro de seudosíncope psicógeno, el pasado 30/11/2011 se practicó un EEG cuyo informe dice textualmente «signos evidentes de irritación cerebral focal a nivel de la punta del lóbulo temporal derecho que se extiende enseguida a la línea media sagital», abriendo así la puerta a la causa Neurológica como posible etiología y/o como factor coadyuvante de los desmayos. Esta puerta alternativa le fue cerrada desde que se le diagnosticó el S. de Brugada hasta que se le retiró por última vez el DAI.

Finalmente, uno de los doctores intervinieres en este proceso, el 11 de julio de 2011 en su informe varió su diagnóstico de Síndrome de Brugada por el de «Síncopes de origen Vaso-vagal de tipo vaso-depresor» reconociendo así el error diagnóstico de abril de 2010 y por otra parte, la sobrina de la informada estudiada por síncopes de repetición fue dada de alta no habiéndose encontrado ningún hallazgo patológico incluido el Síndrome de Brugada.

6ª) Que posteriormente se realizó el tratamiento basado en un diagnóstico equivocado. Se implantó a la paciente un DAI (Desfibrilador Automático Implantable) que no sólo no obtuvo ningún resultado positivo ni mejoría alguna (la paciente actualmente sigue presentando de uno a tres desmayos diarios, lo cual evidencia que su situación es igual o peor que antes de someterse al tratamiento indicado para el 'supuesto' Síndrome de Brugada), sino que hubo que retirarlo y reimplantarlo 4 veces (en alguna de los dos últimas ocasiones sin ni siquiera anestesia local o al menos en dosis insuficiente) por complicaciones variadas como infecciones supurativas de la bolsa, decúbito, desconexión del electrodo y dolor intenso de la zona.

7ª) Estas cirugías supusieron para esta paciente una situación de alto estrés, sufrimiento, frustración y ansiedad por su alto número en tan poco tiempo, por el importante volumen de complicaciones que motivaron tanta repetición quirúrgica, por la lógica dificultad por parte de la paciente para entender el por qué se insistía en reimplantar el DAI si no mejoraba en nada sus 'desmayos' y finalmente al auto-observarse cada día las graves cicatrices queloideas residuales en un área tan estéticamente 'peligrosa' como lo es el 'área del escote' como bien es sabido por todos los médicos y especialmente por los cirujanos plásticos. Por ello todo el proceso parcialmente y en su conjunto puede claramente considerarse una 'malpraxis médica.

Por lo tanto;

El contenido en las conclusiones 1ª, 2ª, 3ª y 4ª ilustran y demuestran que ha existido un claro ERROR MÉDICO diagnóstico que además no se supo rectificar y en base al cual se aplicó un tratamiento con consecuencias muy negativas para la paciente.

El contenido en las conclusiones 5ª, 6ª y 7ª argumentan y demuestran la existencia de una MALPRAXIS médica evidente con resultado de daños psicológicos y secuelas físicas, las cuales valoramos en la siguiente tabla:".

B) Informes de los profesionales que atendieron a la paciente.

1º.- Informe del Dr. Y, Especialista en Cardiología y Electrofisiología del Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario de Cartagena (folio 975 y 976 expte.)

"La paciente Dña. X, en adelante, denominada como la paciente en adelante, ingresó el día 26 de abril de 2010 por una clínica de síncopes de repetición, con traumatismos severos, y con un BRDH en el ECG. Al realizar la anamnesis, se comprobó que la paciente había iniciado tratamiento antidepresivo con un Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina, puesto que el diagnóstico de Síndrome Ansioso Depresivo ya estaba establecido. Como antecedentes familiares de interés, la paciente refiere la existencia de una sobrina con síncopes en estudio.

Los cuadros se describen como palpitaciones rápidas acompañado de mareos y pérdida de conciencia con recuperación espontánea, agudizados en el mes previo al ingreso (coincidiendo con el inicio de la Sertralina).

Tras una valoración con pruebas complementarias inicial (ECG, Ecocardiograma, Rx Tórax, analítica...), se decide solicitar un EEF, en el cual no se induce arritmias. Se demuestra doble fisiología nodal. Se hace test de inducción de TV desde TSVD y desde ápex de VD, según el protocolo de Munich.

Tras finalizar el mismo, se perfunde una ampolla de ajmalina (50 mg) en 10 minutos, obteniéndose cambios compatibles con patrón tipo I de Brugada. Dichos registros han de estar en la historia clínica de la paciente y en el disco duro del polígrafo donde se realizó el estudio).

Con el resultado de síncopes de perfil no aclarado y test farmacológico positivo, se contactó con la Unidad de Arritmias de la Arrixaca, decidiéndose el implante de un DAI, atendiendo a las recomendaciones de las sociedades científicas Europea y Americanas.

Posteriormente a esto, la paciente presenta varias infecciones de la bolsa del generador, atribuidas en principio a manipulaciones por parte de la paciente de la región del implante, así como un claro rechazo a la enfermedad diagnosticada.

Ingresa en Marzo de 2011, por episodios de mareo, con interrogación del DAI sin arritmias, siendo presenciados en la planta de Cardiología por el personal de enfermería, con caídas sin síncopes, (debilidad en piernas), sin alteración del nivel de conciencia y sin alteraciones en el ECG y en la TA. Ante un posible trastorno conversivo, se solicita valoración por Psiquiatría que ajusta la medicación.

Persiste la clínica de desvanecimientos, motivo por el que solicito yo mismo un Tilt test, que resulta positivo en la fase farmacológica de patrón mixto.

En base a este hallazgo, los médicos que asesoran a la paciente, establecen que se ha producido un error en el diagnóstico. Como bien han de saber, la prevalencia de síncopes vasovagales en la población diagnosticada de Síndrome de Brugada es objetivamente mayor (ver referencias bibliográficas), sin que ello conlleve un diagnóstico erróneo, establecido por la presencia de Síncope inexplicado y patrón tipo I de Brugada desenmascarado en un test farmacológico, tras haber descartado otras causas. Esta circunstancia, podría haberse agravado con el inicio de un Inhibidor de la Recaptación de Serotonina, coincidiendo con el inicio de la clínica. Estos fármacos están contraindicados en el Síndrome de Brugada, por su bloqueo de los canales de Na, que aumentan el riesgo de muerte súbita en estos pacientes.

Finalmente, en uno de los procesos infecciosos de la bolsa del generador, otro más, existía una indicación clase 1 de exéresis del sistema por el riesgo de endocarditis Infecciosa. Habría que reimplantar otro dispositivo, otro más. En ese momento, se establece una indicación Clase III según las Guías de Práctica Clínica (ver documentos asociados) por aversión a la terapia administrada. Decidiéndose no reimplantar ningún dispositivo.

Cabe destacar en los diferentes informes de mis compañeros en ingresos o en consultas, la impresión diagnóstica de trastorno psiquiátrico clínicamente florido.

Desde el punto de vista de experto en Electrofisiología, acreditado por la Sección de Arritmias, hemos actuado correctamente según las guías de práctica clínica, tanto en la indicación del implante, como en la indicación de no reimplante, todo ello consensuado con el resto de electrofisiólogos acreditados en la región de Murcia. En ningún momento se ha cambiado de diagnóstico como establecen los médicos que asesoran a la paciente, sino que estos nuevos episodios de caídas (con TA normal y sin alteraciones del ritmo) no son el motivo inicial de consulta ni se corresponden siquiera con cuadro vasovagales, y tenemos un tilt test positivo en fase farmacológica (menos específico) que no revierte el anterior diagnóstico, máxime si se tiene en cuenta que este tipo de respuestas es más frecuente en la población de Síndrome de Brugada que en la población general".

2º.- Informe del Dr. Y (Jefe de Servicio de Cirugía Cardiovascular del HUVA) de 8 de marzo de 2013 (folio 978 expte.), en el que indica que:

"He revisado la Historia que existe en nuestro Hospital y no veo ningún motivo de mala práctica, la reclamación de Dª. X se centra fundamentalmente en que no tiene un Síndrome de Brugada y eso es completamente falso. A nivel internacional no existe ninguna duda de que una vez diagnosticado este síndrome es indicación de implante de DAI, otra cosa es que también se pueda vivir sin él como así ha sucedido.

Por tanto me ratifico en el informe del Dr. Y del Hospital Sta. Lucía de Cartagena (adjunto informe)".

C) Informe, de 30 de julio de 2013, de D. Q, Médico Especialista en Cardiología, por encargo de la compañía aseguradora del SMS W.R.BERKLEY (folios 1052 a 1056 expte.), en el que se realizan las siguientes consideraciones:

"...En estas circunstancias el diagnóstico debe considerarse correcto..., la única terapia posible, es el implante de DAI: No existe un tratamiento médico del proceso....

Las complicaciones derivadas del dispositivo son inherentes a esta técnica y acabaron haciendo necesario el explante del desfibrilador. Es un riesgo quirúrgico relativamente frecuente que no suele traer graves consecuencias de salud y relativamente sencillos de tratar, aunque pueden surgir complicaciones.

En el Consultorio Escandinavo de Cardiología no se realizaron estudios electrofisiológicos ni de inducción con Ajmalina por lo que su impresión diagnóstica de que la paciente no padece el Síndrome de Brugada no se considera suficientemente documentada.

Aunque la paciente fue diagnosticada posteriormente de cuadros sincopales vasovagales, estos pueden coexistir con el diagnóstico inicial y no ser este erróneo. Además, los cuadros vasovagales se han descrito con más frecuencia en pacientes que presentan síndrome de Brugada".

Por todo ello termina concluyendo que:

"No detectamos mala praxis en el momento de ser emitido este informe.

Creemos que la asistencia cumplió los criterios de la «Lex Artis ad Hoc» tratando de forma diligente y presta y bajo las líneas de actuación habituales una patología mortal en muchos casos.

Cuando se hizo el diagnóstico era lo más probable y lo que más riesgo conllevaba para la vida de la paciente.

En otros ECGs posteriores se describe trazado compatible con Síndrome de Brugada por lo que esta entidad seguía constituyendo el diagnóstico más probable.

El tratamiento mediante desfibrilador implantable es el adecuado, si bien las complicaciones desarrolladas, propias del procedimiento, acabaron haciendo necesaria su retirada".

IV. Informe, de 14 de noviembre de 2017, de la Inspección de Servicios Sanitarios (folios 1024 a 1049 expte.) en el que se fijan las siguientes conclusiones:

"1. Doña X presentó 3 cuadros compatibles con sincope en un periodo de 16 días motivo por el que fue ingresada. En el estudio realizado presentó un ECG tipo I de Brugada tras administración de Ajmalina, lo que es criterio diagnóstico del S. de Brugada.

2. Tras el diagnóstico se implantó de manera correcta un DAI.

3. Tras el implante de DAI continuó la clínica de síncopes o presíncopes muy frecuentes, con caídas repetidas. La paciente presentó un tilt test positivo para S. Vagal que además de no explicar todos los episodios es más frecuente en los pacientes con S. de Brugada.

4. La retirada del DAI no fue por haberse modificado el diagnóstico. El motivo de su explantación fue las complicaciones presentadas y el claro rechazo al mismo.

5. La patología psiquiátrica de la paciente pudo estar implicada en la alta frecuencia de los cuadros sincopales y su atipicidad. Tras estudio se descartó la causa neurológica de los mismos.

6. Las actuaciones de los profesionales fueron adecuadas al buen hacer".

V. Por último, es preciso hacer mención al Dictamen Médico-Forense, de 17 de febrero de 2012, emitido en el procedimiento de Diligencias Previas nº 365/2012 tramitado por el Juzgado de Instrucción nº 2 de Cartagena a instancias de la reclamante (folios 1012 a 1016 expte.), en el que se emiten las siguientes consideraciones médico forenses:

"En el momento de realizarse el diagnóstico de Síndrome de Brugada, tanto los antecedentes familiares, como la edad de la informada, como los hallazgos exploratorios, como el EKG, como la prueba de provocación con Ajmalina, eran compatibles con un Síndrome de Brugada, y no era razonable pensar en otro cuadro clínico distinto.

El Síndrome de Brugada es un problema de salud muy grave, con un elevado riesgo de muerte, del que actualmente no tiene tratamiento médico, y el único tratamiento posible es la implantación quirúrgica de un dispositivo desfibrilador, además, esta decisión debe tomarse y realizarse en el menor plazo posible ante el elevado riesgo de que el paciente fallezca de forma súbita e inesperada.

El Síndrome de Brugada con frecuencia es muy difícil de diagnosticar, además, con mucha frecuencia se asocian a él Síncopes Vaso Vagales, lo que complica el diagnóstico.

El decúbito del desfibrilador, y su infección son riesgos quirúrgicos relativamente frecuentes que no traen graves consecuencias y son fáciles de tratar.

La informada ya presentaba un cuadro ansioso-depresivo con anterioridad a presentar la sintomatología que desencadenó el diagnóstico de Síndrome de Brugada, y no tomaba adecuadamente el tratamiento, por lo que no mejoraba su cuadro psicopatológico. Incluso se diagnosticó de Síndrome de Conversión (antes denominado Histeria en la bibliografía médica), según los informes clínicos adjuntados".

Por todo ello establece las siguientes «CONCLUSIONES MÉDICO FORENSES»

"En el momento de emitir este informe, NO se detecta malpraxis en ningún momento.

Por el contrario, la asistencia siempre cumplió criterios de «Lex Artis Ad Hoc», además se trató con premura, dado el elevado riesgo de muerte para la informada, y siempre cumpliendo los protocolos clínicos actualmente establecidos, incluida la cobertura antibiótica profiláctica en las intervenciones quirúrgicas.

A fecha de hoy, no cabe considerar que el diagnóstico de Síndrome de Brugada fuese un error, toda vez que existen formas clínicas poco claras, intermitentes y ocultas, cuando se hizo el diagnóstico, no existía, a la vista de la información disponible, una hipótesis diagnóstica alternativa al Síndrome de Brugada, por lo que sólo cabía pensar en un Síndrome de Brugada.

Con posterioridad, múltiples EKG presentaban un trazado patognomónico de Síndrome de Brugada, por lo que no cabía pensar en otro proceso patológico.

Sí se ha confirmado la presencia de síncopes vaso vagales, pero esta patología suele darse asociada al Síndrome de Brugada, por lo que su presencia, no lo descarta, ni tampoco lo demuestra por sí misma, pero es un dato a favor de que sí exista el mencionado Síndrome de Brugada.

La informada NO colaboraba adecuadamente en su tratamiento psiquiátrico, por lo que no encontraba mejoría clínica, esta situación NO es atribuible a los Médicos que la atendían, sino a la propia informada".

De lo expuesto hasta ahora podemos extraer las siguientes conclusiones:

1ª.- Por lo que respecta al error de diagnóstico.

De los documentos médicos que obran en la Historia Clínica de la reclamante y de los informes médicos emitidos en el procedimiento (en especial el informe de la Inspección Médica y del Médico Forense, que por su imparcialidad y objetividad merecen una mayor presunción de veracidad) no podemos extraer la conclusión, por el contrario de lo que afirma la reclamante, que al diagnosticarle el Síndrome de Brugada se produjo un error de diagnóstico, ya que, según su clínica y los estudios realizados, el único diagnóstico posible era el de Síndrome de Brugada. El hecho de que posteriormente se le diagnosticara de síncopes vaso-vagales, no implica que el primer diagnóstico fuera erróneo, pues esta patología suele darse asociada al Síndrome de Brugada, lo que refuerza dicho diagnóstico.

2ª.- Por lo que respecta a la implantación del desfibrilador (DAI).

De los citados informes cabe también concluir que la implantación del DAI fue correcta y que el hecho de que tuviera que ser reimplantado hasta en cuatro ocasiones más, y que después debiera retirarse, no se debe al atribuido error de diagnóstico sino a las complicaciones presentadas (decúbito e infecciones) y al claro rechazo al mismo, siendo estos riesgos quirúrgicos relativamente frecuentes, no traen graves consecuencias y son fáciles de tratar.

En definitiva, no puede entenderse acreditada la infracción de lex artis y, por tanto, que el daño esté causalmente conectado con el servicio público y sea antijurídico, al ser tales informes coincidentes en la bondad de la praxis seguida, ratificando así lo informado a su vez por los facultativos que atendieron a la paciente y por la compañía de seguros, por lo que no es posible apreciar la responsabilidad patrimonial del SMS.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los elementos determinantes de la misma.

No obstante, V.E. resolverá.