Dictamen nº 80/2019

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 28 de febrero de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 15 de noviembre de 2018, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otro, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 306/18), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 4 de marzo de 2014, D.ª X y D. Y, asistidos de Letrado, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños que dicen haber padecido como consecuencia de la asistencia sanitaria dispensada a la Sra. Y.

Relatan los reclamantes que D.ª X se sometió a una intervención de miomectomía en un hospital del SMS, practicándosele en el transcurso de la misma una histerectomía no indicada ni consentida, lo que constituye un daño que no tiene el deber jurídico de soportar, por lo que debe ser indemnizada.

A la Sra. Y se le diagnostica el 2 de marzo de 2013 un mioma uterino de 5,9x5,2 cm, diagnóstico que se confirma mediante ecografía el 9 de octubre siguiente.

Al objeto de estudiar la naturaleza de este mioma se le practica histeroscopia el 2 de diciembre de 2013, resultando de la misma que no se visualizan miomas pediculados en cavidad ni sub mucosos por lo que se solicitó histerosalpingografía.

El 11 de diciembre de 2013 se realiza nueva ecografía, constatándose la existencia del mioma, por lo que se decide practicar miomectomía mediante laparatomía, que tuvo lugar en el hospital Universitario "Reina Sofía" de Murcia, el 2 de enero de 2014.

Durante esta intervención en la que no aparece mioma alguno y ante un diagnóstico intraoperatorio de adenomiosis uterina, se le practica una histerectomía abdominal y salpinguectomía bilateral.

Se subraya por los reclamantes que los informes anatomopatológicos de las muestras obtenidas durante la intervención son benignos y compatibles con adenomiosis. Por lo que la histerectomía realizada era una alternativa radical y que no estaba indicada, máxime en una mujer joven que llevaba un tiempo intentando tener hijos junto con su pareja, que también reclama, y que, tras la intervención se ve privada de concebirlos. Se alega, asimismo, que no se prestó el consentimiento informado para la histerectomía más salpinguectomía.

Los reclamantes sintetizan su reclamación en el siguiente párrafo: "En definitiva, se diagnosticó erróneamente un mioma de grandes dimensiones; se indicó erróneamente una miomectomía; y se mutiló el útero y las trompas de la paciente de manera sobrevenida, injustificada e inconsentida".

La reclamación no efectúa valoración económica del daño.

Se propone prueba documental consistente en la copia de las historias clínicas de la paciente correspondientes a los tres centros sanitarios en los que recibió la asistencia por la que reclama (Hospital Comarcal del Noroeste, Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" y Hospital General Universitario "Reina Sofía"), así como informe de los facultativos intervinientes y de la Inspección Médica. Aportan, asimismo, junto con la reclamación copia de los documentos nacionales de identidad de los dos reclamantes, del Libro de Familia y de diversa documentación clínica.

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud que procede a comunicar a los interesados la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), al tiempo que solicita de las Gerencias de las Áreas de Salud I, IV y VII copia de las respectivas historias clínicas e informes de los facultativos intervinientes.

Asimismo, se da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud y a la Dirección de los Servicios Jurídicos.

TERCERO.- Recibida por la unidad instructora la documentación solicitada, constan los siguientes informes:

- El del ginecólogo que atendió a la paciente en el Hospital Comarcal del Noroeste.

Confirma el informe que el 24 de octubre de 2012, por ecografía transvaginal, se objetiva imagen sugestiva de mioma de 4,2 x 6,25 cm y anejos normales.

Un año más tarde, el 9 de octubre de 2013, la ecografía transvaginal muestra imagen sugestiva de mioma de 5,72 x 5,29 cm, sin apenas cambios con la del año anterior. "Dado que la paciente cuenta que no queda gestante y lleva 10 meses buscando embarazo y sus períodos menstruales son muy dolorosos" se decide practicar histeroscopia el 2 de diciembre de 2013 para confirmar o descartar la presencia de componente submucoso del mioma, sin llegar a visualizarse dicho componente submucoso.

- El de la facultativa que atendió a la paciente en el Servicio de Urgencias del HUVA el 2 de marzo de 2013.

Señala el informe que la paciente acude a urgencias por dolor en hipogastrio de tres días de evolución. A la exploración mediante palpación bimanual llama la atención un aumento de tamaño de la cara anterior uterina. En ecografía transvaginal se aprecia una formación dependiente de la cara anterior de útero compatible con mioma uterino. Se deriva a la paciente a su ginecólogo de zona para confirmación del diagnóstico.

- El del Jefe de Servicio de Ginecología del Hospital General Universitario "Reina Sofía".

Relata que la paciente acude el 18 de diciembre de 2013 aquejada de hipermenorrea y algias pélvicas, por las que ya había sido vista en cuatro centros diferentes en los últimos 9 meses. Refiere estar diagnosticada de un mioma de unos 5 cm de diámetro en octubre de 2013. Al explorarla se constata un útero extraordinariamente aumentado de tamaño y en ecografía se evidencia una tumoración de unos 10 cm de diámetro máximo. Dado el crecimiento extraordinariamente rápido del mismo (ha duplicado su tamaño en tan solo dos meses) se sospecha de la presencia de un sarcoma uterino y ante la inexistencia de prueba que permita asegurar o descartar dicha sospecha, tras un TAC que informa de mioma uterino, se programa para laparotomía el 2 de enero de 2014. Durante la intervención se encuentra un útero extraordinariamente aumentado de tamaño. Tras buscar plano de disección del tumor resulta imposible "puesto que se trata de una afectación de toda la pared miometrial". Sospechando que se trata de una adenomiosis extremadamente grave y ante la imposibilidad de exéresis parcial porque todo el miometrio está afectado y no queda tejido sano que permitiera reconstruir la pared del útero, se practican biopsias intraoperatorias para descartar que se trate de un leiomiosarcoma y confirmar que se trata de una adenomiosis severa, como prueba el informe de anatomía patológica. Tras conocer el resultado de la biopsia y la imposibilidad de conservar el útero, el ginecólogo sale de quirófano para informar a los familiares y explicarles que la única solución es la exéresis del útero, entendiendo y aceptando dicha solución.

El detallado y extenso informe pasa a contestar a continuación las alegaciones efectuadas por los reclamantes, en los siguientes términos:

"1- En primer lugar alegan que preoperatoriamente se diagnostica de un mioma, por el que se indica la intervención y que, sin embargo, el mioma no aparece por ningún lado.

Como podrán constatar fue diagnosticada de mioma uterino en:

- Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.

- Hospital Comarcal de Caravaca.

- Clínica privada.

- Hospital General Universitario Reina Sofía.

En nuestro Servicio, y dado el extraordinario crecimiento del "mioma" se solicita TAC donde también nos informan de mioma, se ve claramente la dificultad de diagnosticar una adenomiosis y efectivamente es así, la mayoría de los tumores que asientan en la pared uterina son miomas y el diagnóstico de otras patologías (adenomiosis o leiomiosarcomas) es muy infrecuente y precisa en la casi totalidad de los casos el informe anatomopatológico del nódulo para su diagnóstico.

2. En segundo lugar, dicen que tras abrir a la paciente, el cirujano encontró una adenomiosis, cierto, y que decidió la solución más radical y mutilante, eso es falso, el cirujano adoptó la única solución que era la histerectomía, ya que se trataba de una adenomiosis muy grave, ya he explicado suficientemente porque era muy grave, pero de nuevo paso a explicar los motivos de la severidad:

- Las evidencias observadas durante la intervención quirúrgica (tamaño del útero, adherencias, inexistencia de planos de disección, afectación de la totalidad del miometrio...).

- Hipermenorreas severas, justificado por los datos analíticos, dicha hipermenorrea, causa anemia ferropénica severa, tiene cifras de 9 gr de hemoglobina previo a la cirugía.

- Algias pélvicas importantes según consta en sus historias clínicas y fue el motivo entre otros de que fuera vista por tantos especialistas.

- Crecimiento extraordinariamente rápido duplicando el diámetro y multiplicando el volumen por 4 en 2 meses.

- El tamaño del útero tal y como puede apreciarse en el TAC, como se evidenció durante la cirugía y como se aprecia en las imágenes de la pieza quirúrgica es aproximadamente como un útero en una gestación de 4 meses.

- El informe de la anatomía patológica definitiva de la pieza es de adenomiosis severa.

Pues bien, una vez que queda absolutamente acreditado la extremada severidad del proceso adenomiósico, no existe otro tratamiento que el que se realizó, la histerectomía, tal y como está de acuerdo el propio letrado, y así lo indica en el punto 4 (siendo que la cirugía mutilante solo está justificada en casos muy graves). Y este evidentemente lo era.

Respecto a los términos "sin contar con el consentimiento de la paciente" tampoco puedo estar de acuerdo, la paciente firmó consentimiento informado donde se le advertía:

- Aunque en principio siempre el fin primordial es respetar el útero, ocasionalmente y debido al lugar donde asiente/n la/s tumoración/es, a sus dimensiones y a la existencia de complicaciones intraoperatorias, fundamentalmente hemorragia, es necesario realizar una histerectomía (extirpación del útero).

- Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá modificar la técnica quirúrgica habitual o programada.

Además, se procedió a salir en plena intervención para informar a sus parientes más allegados (marido y madre) de los hallazgos operatorios y de la necesidad de cambiar el tipo de intervención. Cuando se realizó el diagnóstico y se constató la gravedad del caso se hizo necesaria la histerectomía, si hubiera existido la más mínima posibilidad de no realizarla, habríamos pospuesto la histerectomía, pero los riesgos de posponer dicha cirugía eran tan altos que hacían necesaria la actuación que se produjo.

3. En tercer lugar, la paciente firmó consentimiento informado para miomectomía, que era el diagnóstico al que se llegó por parte de todos los especialistas que la vieron y en dicho informe se habla de la posibilidad de histerectomía. La salpinguectomía (exéresis de las trompas) se debe realizar siempre que realizamos la histerectomía, ya que las trompas de Falopio sin el útero no sólo no sirven para nada sino que puede ocasionar problemas posteriores (hidrosalpinx, tumores...) y confundir con patologías ováricas dada su proximidad.

La histerectomía es practicada secundariamente por complicaciones intraoperatorias que fue el hecho del hallazgo en la laparotomía de la adenomiosis severa, tal y como ya he explicado anteriormente.

Lo que el cirujano encontró durante la intervención fue una paciente diagnosticada de mioma uterino de crecimiento rápido, con pruebas (exploraciones, ecografías, histeroscopias, scaner (TAC) suficientes para pensar que se trataba de un mioma, que precisaba cirugía no demorable por el crecimiento tan importante del volumen del "mioma" en tan poco tiempo, el cirujano por tanto no es el responsable del diagnóstico que repito todos los datos hacían pensar que se trataba de un mioma, ante tal circunstancia actuó de la forma más adecuada:

- Confirmando el diagnóstico de sospecha ante los hallazgos quirúrgicos mediante la realización de biopsias intraoperatorias.

- Informando de la circunstancias que se presentaron en la intervención saliendo de quirófano para hablar con sus familiares.

- Era absolutamente impensable dejar un útero inservible con severísima afectación adenomiósica. Creo que es evidente que se trató de una grave situación intraoperatoria que justifica la actitud que se tomó.

4. El punto cuarto está suficientemente contestado en los apartados anteriores, "la histerectomía solo está justificada en casos muy graves", creo que se ha acreditado suficientemente que éste lo es y siempre previo consentimiento de la paciente, repito, ya lo hizo cuando firmó el consentimiento informado en los puntos: "Aunque en principio..." y "Si en el momento...".

Pero además, no siendo posible despertar a la paciente para contarle lo que ocurría durante la intervención, requerimos la presencia de sus familiares más allegados para informarles de la situación. Si hubiera existido una opción para posponer la histerectomía sin poner en riesgo la vida de la paciente se habría hecho así, pero desgraciadamente no existía.

5. Respecto al punto quinto, indican que la adenomiosis no requiere tratamiento urgente, que no es maligno....

Hablamos de una paciente con una esterilidad primaria de más de 1 año, con hipermenorreas severas, con un nódulo uterino que supuestamente es un mioma y que ha crecido de forma desmesurada en tan solo 2 meses y con dolores pélvicos tan importantes que le han obligado a consultar en 4 centros diferentes en menos de 9 meses.

Hay patologías que no siendo malignas son tan mutilantes y tan incapacitantes o incluso más que otras que sí lo son, y desgraciadamente esta es una de ellas.

Creo que queda suficientemente acreditado que el problema de esta paciente no fue la actuación de los profesionales sino la gravedad de la patología que presentaba".

CUARTO.- Con fecha 3 de julio de 2014 los reclamantes presentan alegaciones que discuten las apreciaciones contenidas en el informe del Servicio de Ginecología del Hospital "Reina Sofía" acerca de la gravedad de la adenomiosis (consideran que sólo afectaba a un tercio del útero, no a su integridad) y de la necesidad o indicación terapéutica de la histerectomía, considerando los reclamantes que habría sido posible una actitud conservadora y dejando a la paciente la toma de la decisión esterilizante, toda vez que su vida no corría peligro y no se trataba de una decisión urgente que no admitiera demora.

QUINTO.- Con fecha 23 de julio de 2018, la Inspección Médica evacua el informe solicitado por la instrucción, que alcanza las siguientes conclusiones:

"1. Doña X nulípara, presentaba clínica de dolor y sangrado por lo que acudió a diversos especialistas siendo diagnosticada de mioma en cara anterior uterina, por todos los profesionales que la atendieron en los diferentes centros a los que acudió. Se le realizaron ecografías trasvaginales y TAC que unido a la clínica y a la exploración física, llevaron a ese diagnóstico.

2. En diciembre de 2013 se observa un crecimiento muy rápido del supuesto mioma por lo que se decide cirugía, en principio miomectomía que es lo indicado en esta patología en una mujer joven sin hijos. La paciente firma el documento de CI que contempla la posibilidad de histerectomía y la de modificar la técnica, en función de los hallazgos.

3. La intervención se realiza a los 15 días del diagnóstico, en fechas navideñas, lo que demuestra la conveniencia de la realización rápida de la misma. Al realizar la laparotomía se observa el tamaño tan grande del útero con afectación de toda la pared miometrial sin posibilidad de realizar cirugía conservadora. La AP intraoperatoria informa de adenomiosis. El diagnóstico de adenomiosis requiere confirmación histológica.

4. El tratamiento adecuado en este caso era la histerectomía, de lo que se informó a los familiares de la paciente según el informe del facultativo interviniente previamente a la realización de la misma. La salpinguectomía bilateral se debe realizar en una paciente a la que se le extirpa el útero.

5. La AP confirma la afectación adenomiótica tan severa que presentaba. Las actuaciones de los profesionales son acordes al buen hacer".

SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, los reclamantes presentan alegaciones en las que reiteran que la decisión del cirujano de extirpar el útero no era la única alternativa posible y que debió consultarse a la mujer y no a los familiares, pues el documento de consentimiento no amparaba la esterilización de aquélla en una situación en la que no estaba en riesgo su vida ni se trataba de una urgencia.

Sintetizan su posición los reclamantes en el siguiente pasaje: "se diagnosticó erróneamente un mioma de grandes dimensiones, se indicó erróneamente una miomectomía y se mutiló el útero y las trompas de la paciente joven que estaba en busca de un embarazo de manera sobrevenida, injustificada e inconsentida; y todo ello tratándose de una patología que no es maligna, cuya sintomatología en mujeres jóvenes es leve o nula (...) y para la que el tratamiento pasa de no ser ninguno en mujeres con pocos síntomas a la utilización de analgésicos, píldoras anticonceptivas y un dispositivo intrauterino que contenga progesterona, etc. Todo lo anterior comporta que se ha lesionado gravemente la autonomía de la voluntad de una paciente joven (Ley 41/2002 y Ley 3/09 Región de Murcia), sin hijos y con deseos expresos de tenerlos, que ha quedado mutilada y sin posibilidad de ser ya madre, y que tenía derecho a que ante los hallazgos intraoperatorios no se hubiera actuado de una manera irreversible e inconsentida, sino que una vez despierta y consciente hubiera sido informada de su diagnóstico y de las alternativas de tratamiento, cada una con sus riesgos y beneficios, y conforme a ello libremente hubiera decidido".

SÉPTIMO.- Con fecha 8 de noviembre de 2018 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar la unidad instructora que no concurren el necesario nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado y la antijuridicidad de éste, al entender que la actuación de los facultativos se ajustó en todo momento a la lex artis, sin que por los actores se haya aportado informe pericial alguno que contradiga dicha apreciación, contenida en los informes técnicos obrantes en el expediente, singularmente en el de la Inspección Médica.

En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de dictamen mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 15 de noviembre de 2018.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable, legitimación, plazo y procedimiento.

I. Por lo que se refiere al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP) y que este nuevo Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.

II. Los actores están legitimados para deducir la pretensión resarcitoria por los daños alegados en su reclamación. Así, la Sra. Y tiene la condición de interesada para solicitar el resarcimiento del daño, tanto físico (pérdida del útero y trompas de Falopio con resultado de esterilidad) como moral derivado de la imposibilidad de gestar hijos.

El Sr. Y, cónyuge de la paciente, a su vez, está legitimado para reclamar por el daño moral consistente en la privación de la posibilidad de engendrar un hijo con su esposa.

La Administración regional, por su parte, está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

III. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, se presenta la reclamación apenas dos meses después de practicarse la intervención a la que se imputa el daño.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

No obstante, cabe recordar que la propuesta de resolución, en tanto que culminación de la instrucción y trámite que plasma la valoración jurídica de todo lo actuado en el procedimiento para que el órgano competente para ello pueda acertar en la decisión que habrá de resolverlo, ha de contemplar, al igual que la resolución misma, todas las cuestiones planteadas en el procedimiento (arts. 89.1 LPAC y 12 y 13 RRP), exigencia ésta que no cumple la propuesta de resolución sometida a consulta.

En efecto, nada contiene la propuesta acerca de una de las cuestiones nucleares de las alegaciones de los interesados y que, de hecho, constituye una quaestio litis principal, cual es la pretendida vulneración de la autonomía de la voluntad de la paciente por la realización de una histerectomía sin contar con su consentimiento para ello.

Por otra parte, debió la instrucción requerir a los interesados para que efectuaran la evaluación económica del daño alegado, omitida en su escrito de reclamación inicial, en contra de lo establecido en el artículo 6.1 RRP.

TERCERA.- De la responsabilidad patrimonial en el ámbito de la asistencia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública (STSJ Extremadura, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 285/2011, de 22 diciembre), lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento del servicio público sanitario: ausencia de consentimiento informado.

Según los reclamantes, en la atención sanitaria dispensada a la Sra. Y se habrían cometido las siguientes actuaciones contrarias al buen hacer médico: a) error en el diagnóstico de un mioma que a la postre se revelaría inexistente; b) someter a la paciente a una intervención de miomectomía que no estaba indicada pues no existía mioma alguno que extirpar; c) proceder a una histerectomía más salpinguectomía, con resultado de esterilidad, que no era necesaria, pues constituía la alternativa terapéutica más radical aun existiendo otras opciones más conservadoras; y d) realizar la histerectomía y salpinguectomía sin el consentimiento de la paciente, pues el que ella otorgó lo fue para una intervención de miomectomía y sólo autorizaba la extirpación total del útero ante la aparición de complicaciones intraoperatorias, que no se dieron.

De las imputaciones realizadas por los reclamantes, tres de ellas se refieren al aspecto material de la lex artis, es decir, si las actuaciones facultativas de diagnóstico de la enfermedad, indicación de la intervención de miomectomía y decisión intraoperatoria de histerectomía y salpinguectomía fueron acordes a los dictados de la ciencia médica. La cuarta, sin embargo, afecta al ámbito de lo que se ha venido en llamar "lex artis" formal, es decir, si se cumplieron las exigencias legales que persiguen garantizar el derecho de los pacientes a la autonomía de su voluntad y a decidir sobre su propia salud.

Se analizan a continuación las imputaciones de mala praxis material, dejando para una consideración ulterior la relativa al consentimiento de la paciente para ser histerectomizada.

Ha de señalarse, a tal efecto, que la no aportación al procedimiento por parte de los actores de un informe pericial médico que valore de forma crítica la actuación de los facultativos intervinientes determina que haya de estarse a las consideraciones y conclusiones a las que llegan los informes técnicos obrantes en el expediente, tanto el de los ginecólogos actuantes como, sobre todo, el de la Inspección Médica, que de forma unánime consideran que la asistencia dispensada a la Sra. Y fue en todo momento acorde a la ciencia médica.

1. El diagnóstico de mioma uterino y la indicación de la miomectomía.

Afirman los reclamantes que si bien preoperatoriamente y mediante ecografía y TAC se había diagnosticado la existencia de un mioma uterino en evolución que había llegado a alcanzar unas dimensiones de 8,8x9,5 cm, cuando se realiza la laparotomía para proceder a su extirpación, dicho mioma no se localiza, de donde deducen que el diagnóstico del mioma fue erróneo y que la miomectomía estaba incorrectamente indicada.

Frente a estas apreciaciones los facultativos informantes señalan que las pruebas ecográficas mostraban imágenes compatibles con un mioma, y que tales pruebas fueron realizadas en hasta cuatro centros sanitarios diferentes, todos los cuales coincidieron en que existía un mioma uterino.

Es cierto que cuando se realiza la histeroscopia el 2 de diciembre de 2013, no se consigue visualizar el pretendido mioma, pero apenas unos días más tarde, el 11 de diciembre, una ecografía vuelve a ofrecer una imagen compatible con un mioma de grandes dimensiones (de 8,8 x 9,5 cm). Con posterioridad, una TAC confirma la sospecha de existencia del mioma, que además sería compatible con la exploración física realizada a la paciente el 18 de diciembre (mioma en cara anterior uterina que presiona vejiga y útero aumentado de tamaño) y con la clínica que presentaba aquélla con dolor y sangrado. Si a ello se une que la paciente no mostraba las características clásicas de las mujeres afectadas por adenomiosis (suele afectar a mujeres mayores de 40 años y multíparas) pues se trataba de una mujer joven, sin hijos, y dado que no existen estudios preoperatorios fiables para la detección de la adenomiosis (las pruebas de imagen ofrecen una especificidad para su diagnóstico que varía entre el 2,6 y el 26%, no existen marcadores séricos específicos ni test diagnósticos no invasivos eficientes, lo que hace que los diagnósticos definitivos de adenomiosis sólo se consigan tras el análisis de los nódulos biopsiados), que hubieran permitido orientar el diagnóstico hacia esta enfermedad descartando la existencia de un mioma, el juicio clínico de mioma uterino no puede considerarse contrario a la lex artis.

Con el diagnóstico de mioma uterino, con una clínica florida de sangrado y dolor que le llevan a consultar a distintos especialistas en pocos meses y al observar el rápido crecimiento del mioma (multiplica su tamaño por cuatro en tan sólo dos meses) lo que hace sospechar la existencia de un sarcoma uterino, se indica cirugía con prioridad alta para efectuar una miomectomía, que según la Inspección Médica es la intervención indicada para la situación de la paciente: una mujer joven, sin hijos y que pretende tenerlos en el futuro, pues permite conservar el útero y, en consecuencia, la capacidad para engendrarlos.

2. La histerectomía más salpinguectomía.

Para los reclamantes, la extirpación total del útero más las trompas de Falopio no era necesaria. Constituye la alternativa terapéutica más radical y agresiva y fue elegida por el ginecólogo que realizaba la intervención en el curso de la misma, al descubrir la adenomiosis que presentaba la paciente. Para los actores existían otras posibilidades de tratamiento más conservadoras, aludiendo de forma expresa a un dispositivo intrauterino (DIU) de progesterona que permitiría haber controlado la enfermedad hasta que hubiera decidido quedarse embarazada. Apuntan, asimismo que no existía un riesgo vital para la paciente, pues las biopsias realizadas, tanto intraoperatorias como posteriores, evidenciaron la benignidad de la patología (adenomiosis), descartando la existencia de patologías oncológicas.

Frente a estas consideraciones, huérfanas de un sustento técnico probatorio adecuado, se alzan el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital "Reina Sofía" y la Inspección Médica, para quienes la extrema severidad de la adenomiosis que presentaba la paciente determinaba la indicación de la histerectomía como única alternativa de tratamiento posible. Así, señala el informe inspector que al realizar la laparotomía para extirpar el esperado mioma, el cirujano se encuentra con una afectación total de la pared miometrial, con una biopsia intraoperatoria que confirma la existencia de adenomiosis, y sin encontrar tejido sin afectación que permitiera extirpar las lesiones y reconstruir el útero. La adenomiosis que presenta la paciente es difusa, con focos endometriósicos en ovario, plica y tabique recto-vaginal, con adherencias a vejiga que obliga a exéresis separada del labio anterior del cérvix. "La anatomía patológica informa de un útero que pesa 310 g (peso medio normal entre 50 y 60 g) y que mide en conjunto 12x11x7 cm (normal entre 6-9x3-4x2-3). Por tanto, se objetiva la severa afectación del útero en su conjunto y "el único tratamiento posible es la histerectomía (...) En una paciente histerectomizada la salpinguectomía bilateral que se realizó es lo adecuado ya que sin útero las trompas de Falopio no tienen utilidad; se conservaron los ovarios que es lo correcto en una mujer joven. La actuación de los profesionales es correcta en todo momento".

Al margen de la contundencia de esta conclusión contenida en el informe de la Inspección Médica, no pueden acogerse las alegaciones de los reclamantes acerca de la nulidad o levedad de los síntomas de la adenomiosis, toda vez que, si bien ello puede ser cierto en formas no graves de la enfermedad, ante afectaciones extremadamente severas como la que mostraba la paciente sí se producen síntomas que pueden llegar a ser incapacitantes para la mujer. De hecho, el Servicio de Ginecología del Hospital "Reina Sofía" resalta que son precisamente las manifestaciones de esta enfermedad las que llevan a la paciente a acudir en numerosas ocasiones en demanda de asistencia sanitaria a diversos centros sanitarios en apenas nueve meses, presentando algias pélvicas, dolor intenso y sangrado muy abundante durante la menstruación, así como un crecimiento desmesurado y rápido del tamaño del útero. Para dicho Servicio, "era absolutamente impensable dejar un útero inservible con severísima afectación adenomiósica".

En consecuencia, cabe considerar que la histerectomía más salpinguectomía estaba indicada en la situación de la paciente, siendo su realización en el curso de la intervención acorde con la lex artis material.

QUINTA.- Sobre la ausencia de consentimiento informado para la histerectomía.

Comoquiera que la doctrina de este Consejo Jurídico acerca del derecho y correspondiente deber de información en el ámbito asistencial sanitario es conocida por la Consejería consultante, habiendo sido expuesta en multitud de dictámenes emitidos a petición suya, se omite su reproducción. Baste ahora con recordar que, de conformidad con el régimen jurídico de la autonomía del paciente y el elenco de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, recogido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el paciente tiene derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, comprendiendo, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias (art. 4). Este derecho de información se particulariza en el artículo 8 de la Ley, como consentimiento informado, libre y voluntario del afectado, que habrá de recabarse para toda actuación en el ámbito de su salud. El consentimiento habrá de serlo por escrito cuando se refiere a un procedimiento terapéutico invasor o que supone riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente, como es el caso, y para obtenerlo habrá de ofrecerse información suficiente al paciente sobre el procedimiento de aplicación y sus riesgos.

   Consta en el expediente que la Administración recabó por escrito el consentimiento de la paciente para someterse a la intervención quirúrgica de miomectomía. Dicho documento recoge en qué consiste la miomectomía (extirpación quirúrgica de uno o varios tumores uterinos denominados miomas, respetando el útero donde asientan) y explica que la intervención puede realizarse mediante laparotomía, vía vaginal o laparoscopia, afirmando que en el caso de la paciente la técnica será "mioma>9Ø".

Continúa el documento indicando que "aunque en principio el fin primordial es respetar el útero, ocasionalmente y debido al lugar donde asiente/n la/s tumoración/es, a sus dimensiones y a la existencia de complicaciones intraoperatorias, fundamentalmente hemorragia, es necesario realizar una histerectomía (extirpación del útero). Asimismo, entiendo que la extirpación del o de los miomas no garantiza que en el futuro no puedan aparecer otros. Tampoco se puede garantizar, en caso de miomas o adenomiomas, la extirpación de la totalidad de los mismos, bien por su naturaleza, situación, por hacer peligrar la integridad del útero o por ser demasiado pequeños para su detección macroscópica".

En el apartado consecuencias se indica, expresamente, que "en caso de histerectomía, ésta supone la no posibilidad de tener hijos así como la ausencia de menstruaciones".

En el apartado de "complicaciones y/o riesgos y fracasos" se indica que "si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá modificar la técnica quirúrgica habitual o programada".

   El Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital "Reina Sofía" que llevó a cabo la operación sostiene que, dadas las circunstancias del caso, dicho consentimiento amparaba la realización de la histerectomía más salpinguectomía, toda vez que dicha intervención debía realizarse con urgencia y carecía de alternativas terapéuticas.

En efecto, señala el informe del indicado servicio que dada la sintomatología que presentaba la paciente y la extrema severidad de la adenomiosis no existía otra alternativa que la histerectomía, como ya se ha razonado en la consideración anterior y confirma la Inspección Médica. Asimismo, afirma el ginecólogo actuante que resultaba impensable dejar un útero inservible con severísima afectación adenomiósica, a la que califica de "grave situación intraoperatoria que justifica la actitud que se tomó" y que "si hubiera existido una opción para posponer la histerectomía sin poner en riesgo la vida de la paciente se habría hecho así, pero desgraciadamente no existía", "los riesgos de posponer dicha cirugía eran tan altos que hacían necesaria la actuación que se produjo".

Afirma, asimismo, el indicado Servicio, que al advertir la severa afectación del útero y la necesidad de practicar la histerectomía, ante la imposibilidad de despertar a la paciente, se comunicó a los familiares más allegados (marido y madre) la situación informándoles de la necesidad de cambiar el tipo de intervención, "entendiendo y aceptando dicha situación".

Frente a dichas consideraciones se alzan los reclamantes para afirmar que el consentimiento informado en el que pretende ampararse el ginecólogo se otorgó para una intervención de miomectomía y en la que se advertía de la posibilidad de histerectomía, pero sólo en presencia de complicaciones intraoperatorias, entre las que no puede incluirse el cambio de diagnóstico de mioma a adenomiosis. Del mismo modo, consideran que ante el hallazgo operatorio lo que se produce no es un cambio de mera técnica quirúrgica, que estaría amparada por el consentimiento firmado por la paciente en caso de improviso en el momento del acto quirúrgico, sino que lo que se produce es una cambio de intervención misma, que pasa de ser una miomectomía a una histerectomía más salpinguectomía. Por otra parte, si bien inicialmente niegan que se informara a los familiares de la situación surgida en el quirófano y de la necesidad de cambiar el tipo de intervención, dando su consentimiento, en los escritos de alegaciones posteriores admiten que sí se dio información al marido de la paciente, en el sentido de que no cabía otra opción que la histerectomía.

   Como se ha dicho, de conformidad con el artículo 8 de la Ley 41/2002, toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4 de la misma Ley, haya valorado las opciones propias del caso. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos establecidos en el apartado 2 del art. 8, entre los cuales se encuentra el de las intervenciones quirúrgicas.

   Dicho consentimiento no será exigible, de forma que podrá intervenirse quirúrgicamente a un paciente sin obtener previamente su conformidad por escrito, en los casos indicados por el artículo 9 y, en especial, por lo que aquí interesa, "cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él" (art. 9.2, letra b).

   En la interpretación de esta excepción a la general exigencia del consentimiento informado previo, la STS,3ª, de 20 de noviembre de 2012, con cita de la de esa misma Sala de 26 de marzo anterior, señala que la normativa reguladora de la autonomía del paciente "exige el consentimiento escrito del usuario para la realización de intervenciones quirúrgicas (...), a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones". En cuanto al alcance de esas decisiones urgentes, la misma sentencia del Tribunal Supremo recuerda que el Tribunal Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011, de 28 de marzo, que "no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad".

No se evidencia que tales notas concurrieran en el supuesto sometido a consulta, pues si bien la adenomiosis detectada en el curso de la intervención es calificada de severa y afecta en su totalidad al útero, impidiendo una resección parcial de las zonas afectadas y, en consecuencia, la posibilidad de conservación del indicado órgano, lo cierto es que no se acredita la existencia de un riesgo vital para la paciente que imposibilitara demorar la histerectomía, incluso poniendo fin a la intervención hasta que aquélla fuera informada de la situación y decidiera libremente someterse a la histerectomía o intentar un tratamiento conservador, aun con los limitados efectos y esperanzas de éxito en la resolución de la adenomiosis que la Inspección Médica atribuye a tales alternativas terapéuticas, pero que en una paciente, que además de no tener hijos había manifestado su deseo de tenerlos, y que llevaba alrededor de un año intentando conseguir una gestación habrían de ser tomados en consideración. A tal efecto, cabe señalar que si bien el ginecólogo actuante afirma que era impensable dejar un útero inservible y demorar la cirugía dados los riesgos que ello tenía, no explica en qué consisten tales riesgos ni en qué medida podían comprometer la vida o la salud de la paciente.

Tampoco el informe de la Inspección Médica alumbra acerca de las negativas consecuencias que para la salud de la mujer habría tenido no proceder a la histerectomía, limitándose aquél a señalar la indicación de la misma, dada la edad de la paciente y la adenomiosis severa que presentaba, pero no se detiene en valorar el carácter de emergencia de la intervención ni si habría sido posible detenerla y ponerle fin, para informar a la paciente, sin poner en riesgo su vida o afectar de forma irreversible y grave a su salud.

De ahí que surjan dudas fundadas acerca de la concurrencia o no en el supuesto sometido a consulta de ese riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo -que contempla el artículo 9.2.b) de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre- o la situación de urgencia vital -a la que se refiere la Ley 3/2009, de 11 de mayo, de los derechos y deberes de los usuarios del sistema sanitario de la Región de Murcia- que permitirían excepcionar la necesidad de recabar el consentimiento de la paciente y sustituirlo por el de sus familiares. Supuesto que en nuestro Dictamen 52/2013 identificamos como aquella "situación de gravedad y necesidad especialmente cualificadas, en las que el estado del paciente demanda una intervención apremiante, que no admite dilación alguna por mínima que ésta sea". Y es que, aunque resulta evidente que la intervención era absolutamente procedente, estaba correctamente indicada e, incluso, se calificó de urgente al otorgarle prioridad alta para su programación, restaría poder identificar las circunstancias en las que se encontraba la paciente con ese riesgo inmediato y grave que exige la norma legal.

En el mismo sentido se expresa la STSJ Galicia, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Secc. 1ª, núm. 554/2016, de 5 octubre, en un supuesto de intervención quirúrgica urgente y que carece de alternativas terapéuticas, al señalar que tales circunstancias no integran "este caso en el supuesto del artículo 9.2.b, de la Ley 41/2002, coincidente con el artículo 11.2.b de la Ley gallega 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes, en el que se excusa la necesidad de obtener el consentimiento, porque no consta que existiese riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica de la paciente y no fuese posible conseguir su autorización".

Sentado que aún en las circunstancias expresadas de urgencia de la intervención y plena indicación de ésta es necesario el consentimiento de la paciente para practicarle una histerectomía y que aquél no puede ser sustituido por el de los familiares salvo en el supuesto señalado en el artículo 9.2, letra b) de la Ley 41/2002, ha de analizarse a continuación el alcance del consentimiento prestado por la interesada para la realización de la miomectomía y en el que se contempla expresamente la eventualidad de efectuar una histerectomía, pues afirma el ginecólogo actuante que el documento firmado por la paciente amparaba la actuación finalmente realizada.

Ha de partirse de la idea plasmada en la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 425/2017, de 22 junio, según la cual "para que el consentimiento produzca el efecto de eximir a la Administración de responsabilidad cualquiera que fuera la forma de manifestarse, es necesario que sea válido y que el hecho determinante del daño esté dentro del objeto del consentimiento".

Procede entonces el estudio detenido del documento firmado por la interesada para poder establecer si la histerectomía finalmente realizada se encontraba "dentro del objeto del consentimiento".

En primer lugar, el consentimiento se presta para una determinada intervención, una miomectomía, en el curso de la cual puede ser necesario efectuar una histerectomía, debido al lugar donde asienten las tumoraciones, a sus dimensiones "y a la existencia de complicaciones intraoperatorias, fundamentalmente hemorragia".

La intervención que comienza como una miomectomía, deja de serlo cuando no aparece el supuesto mioma y se descubre que el origen de los males que aquejan a la paciente es una adenomiosis difusa que afecta de forma severa y grave al útero y que, al no presentar zonas localizadas, impiden una resección parcial. El hallazgo operatorio obliga a modificar el diagnóstico de mioma uterino y con ello el tipo de intervención a realizar, que pasa de ser una miomectomía, cuya finalidad principal es extirpar los tumores uterinos (que no existen) respetando el útero, a una histerectomía con salpinguectomía que persigue extirpar los órganos (útero y trompas de falopio) del sistema reproductivo femenino generando con ello la esterilidad de la paciente.

Afirma el cirujano que el hallazgo de la adenomiosis fue una complicación intraoperatoria que hizo necesaria la histerectomía y que así se contemplaba expresamente en el consentimiento otorgado por la paciente. Sin embargo, cabe preguntarse si, en rigor, el hallazgo de la adenomiosis puede calificarse de complicación intraoperatoria, pues la definición de una complicación parece apuntar más bien a una alteración respecto del curso normal previsto o esperable de una intervención en la respuesta local y sistémica del paciente quirúrgico, y no al descubrimiento de una enfermedad distinta de aquella que se había diagnosticado, cuya ausencia se constata, y que había determinado la procedencia o indicación de la intervención. Este hallazgo intraoperatorio obliga a modificar la intervención, convirtiendo la miomectomía programada en una histerectomía más salpinguectomía, cambio que, de tratarse de una mera modificación en la técnica quirúrgica podría considerarse amparado por el documento de consentimiento firmado por la paciente. Sin embargo, si más que una diferente técnica quirúrgica, dicha decisión intraoperatoria significara una modificación de la intervención misma, las consecuencias jurídicas serían diferentes.

Y es que la jurisprudencia viene negando que el consentimiento otorgado para un determinado tipo de intervención pueda surtir sus efectos en otra diferente. Así, por ejemplo, la STS, Civil, de 13 mayo 2011, que en el curso de una intervención quirúrgica de menisco izquierdo mediante artroscopia fue cambiada en quirófano al no estar afectado el menisco, e interviniendo sobre otros elementos de la rodilla que sí presentaban anomalías. Afirma el Tribunal que "se produjo un cambio de cirugía en quirófano sin el consentimiento previo de la paciente que lo había dado para una intervención clínica distinta dentro de la cual autorizaba un posible cambio de la técnica quirúrgica empleada, que nada tiene que ver con una intervención diferente de la que había sido programada en razón de la patología que se detectó en el momento de la operación y no en la fase previa de diagnóstico, de la que no derivaba ningún riesgo inmediato y grave para la integridad física o psíquica del enfermo que pudiera justificarla".

Las dudas expresadas acerca de la urgencia de la extirpación del útero y sobre la posibilidad de calificar como complicación intraoperatoria la modificación del diagnóstico previo, aconsejan efectuar una instrucción complementaria para que se consulte a la Inspección Médica acerca de las siguientes cuestiones:

A) Partiendo del hecho de que la intervención era absolutamente procedente, que estaba correctamente indicada y que, incluso, se calificó de urgente al otorgarle prioridad alta para su programación ¿cabe considerar que la existencia de la adenomiosis, con el elevado grado de afectación del útero que presentaba y que se descubrió durante la cirugía, constituía un riesgo grave e inmediato para la salud de la enferma que hacía obligada la extirpación del útero y las trompas en el mismo acto quirúrgico descartando cualquier otra posibilidad? o, por el contrario ¿habría sido posible demorar dicha actuación por no suponer un riesgo vital para la paciente, poniendo fin a la intervención y dejando que fuera aquélla quien tomara la decisión acerca de la extirpación o no de sus órganos reproductores en una segunda operación?

B) El hallazgo intraoperatorio de la adenomiosis, ¿puede calificarse técnicamente como complicación intraoperatoria de la miomectomía?

C) Cuando en el curso de una miomectomía y debido a los hallazgos intraoperatorios se decide realizar una histerectomía más salpinguectomía, esta actuación ¿puede calificarse como cambio de técnica quirúrgica o es más bien una intervención diferente?

D) Por otra parte, no ha quedado claramente determinada en el expediente una cuestión especialmente relevante como es la de si el útero gravemente afectado de adenomiosis que se descubre durante la intervención podría haber llegado a acoger una gestación futura o si, por el contrario y debido a la severidad de la patología que presentaba no era funcional en absoluto. Adviértase que, de no ser funcional, aunque hubiera una vulneración del derecho a la autonomía de la paciente, no habría un verdadero daño físico asociado al mismo, toda vez que la esterilidad ya preexistiría a aquélla, haciendo improcedente la indemnización del indicado daño moral.

En atención a lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar el Consejo Jurídico que procede efectuar una actuación complementaria solicitando un nuevo informe a la Inspección Médica, a la que habrán de someterse las cuestiones indicadas en la Consideración Quinta in fine de este Dictamen.

SEGUNDA.- Una vez recibido el informe complementario de la Inspección Médica, y tras la concesión del oportuno trámite de audiencia a los interesados, habrá de formularse nueva propuesta de resolución que se pronuncie expresamente acerca de la alegación relativa a la pretendida vulneración del derecho a la autodeterminación del paciente respecto de su propia salud, conforme se advierte en la Consideración Segunda de este Dictamen.

No obstante, V.E. resolverá.