Dictamen nº 229/2019

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 30 de mayo de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 27 de febrero de 2019, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 80/19), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 21 de junio de 2016, un Letrado que actúa en nombre y representación de D. X presenta reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños que este último dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria que le fue dispensada por el Servicio Murciano de Salud.

Relata el actor que, aquejado de la patología vascular que detalla en su escrito de reclamación, el 7 de julio de 2015 es intervenido en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital "Virgen de la Arrixaca" de Murcia, para revascularización quirúrgica, realizándose anastomosis entre la arteria mamaria izquierda a la descendente anterior, y dos by-pass coronarios en vena safena a la obtusa marginal y coronaria derecha, respectivamente. El postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias y fue trasladado a planta de hospitalización a las 48 horas.

Una vez en planta surgen complicaciones que obligan a intervenirlo de urgencia el 10 de julio con el diagnóstico de taponamiento cardiaco. Durante la inducción a la anestesia se produjo una parada cardíaca. Se efectuó reesternotomía urgente, recuperándose el latido cardiaco. Se extrajeron múltiples coágulos pericárdicos, no apreciándose puntos de sangrado activo. El paciente presentó signos de disfunción sistólica de ambos ventrículos. Se le colocó balón de contrapulsación y se inició tratamiento con drogas vasoactivas. Recibió el alta hospitalaria el día 15 de julio de 2015.

Inmediatamente después de esta segunda intervención, el paciente comenzó con una importante limitación de la movilidad del miembro superior derecho, con torpeza motora para el agarre de objetos y disestesias distales en la extremidad afecta.

El 18 de agosto un estudio electromiográfico y electroneurográfico muestra datos sugestivos de una plexopatía braquial derecha con lesión del tronco inferior derecho, de grado moderado-severo.

En los meses siguientes el paciente es examinado por diversos servicios en diferentes hospitales (Neurofisiología del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca", Traumatología y Rehabilitación del Hospital "Los Arcos del Mar Menor", Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital General de Alicante), con diagnósticos compatibles desde el 5 de octubre de 2015 con una "lesión aguda de los nervios medianos y cubital derecho a nivel proximal, de grado moderado-severo, en fase aguda. Polineuropatía sensitivo-motora de tipo axonal, de grado muy severo y evolución crónica, de probable origen diabético".

El 30 de abril de 2016, el Centro Médico "Virgen de la Caridad" de Cartagena repitió estudio electrofisiológico que concluyó: "La exploración neurofisiológica muestra datos de lesión axonal parcial de plexo braquial derecho, en su tronco inferior, de grado moderado-medio, que por las características de los hallazgos, es de carácter crónico, sin signos de actividad­ evolutividad".

El 6 de mayo de 2016 fue dado de alta de gimnasio del Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario "Los Arcos" con el juicio clínico de "Monoplejía extremidad superior. Plexopatía braquial inferior MSD".

Para el reclamante, "es evidente que durante la segunda intervención quirúrgica practicada el día 10 de julio de 2015, y con motivo de la hiperextensión formada (sic) del miembro superior derecho mientras el paciente se encontraba anestesiado por una inadecuada manipulación del miembro se produjo una lesión iatrogénica -por estiramiento- del plexo braquial derecho, previsible y evitable con un adecuado manejo intraoperatorio del paciente".

Afirma, asimismo, que dicha lesión tiene etiología mecánica, totalmente distinta de la neuropatía diabética de base, puesta de manifiesto en los estudios electrofisiológicos efectuados.

Respecto a la cuantificación de la indemnización y tomando como base el sistema de valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, solicita la cantidad total de 329.370 euros.

Como medios de prueba propone únicamente la documental, consistente en la historia clínica e informes del Hospital Universitario "Los Arcos del Mar Menor" de San Javier (HLAMM), Hospital Clínico Universitario "Virgen de la Arrixaca" de Murcia (HUVA), Hospital General de Alicante y Centro Médico "Virgen de la Caridad" de Cartagena.

Aporta junto con la reclamación diversa documentación médica, fotocopia de escritura de poder a pleitos otorgada en favor del Letrado actuante y copia de resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social de prórroga de la situación de incapacidad laboral temporal una vez superado el plazo de un año en tal situación.

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar al interesado la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), al tiempo que le da traslado de los datos relativos a la póliza de seguro de responsabilidad civil (Mapfre) que cubre al Servicio Murciano de Salud, en respuesta a la solicitud de información efectuada en tal sentido por el actor.

Asimismo, procede la unidad instructora a comunicar la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Asesoría Jurídica del Servicio Murciano de Salud y a la aseguradora, al tiempo que recaba de los centros sanitarios en los que se prestó asistencia al paciente una copia de su historia clínica e informe de los facultativos intervinientes en la atención dispensada.

TERCERO.- Recibida la documentación solicitada a los centros sanitarios, constan los informes de los siguientes Servicios: del HLAMM, Servicio de Rehabilitación; del Hospital General Universitario "Santa Lucía", de Cartagena, Servicio de Cardiología; del HUVA, Servicios de Rehabilitación y de Cirugía Cardiovascular.

El del Jefe de Servicio de Cirugía Cardiovascular del HUVA se expresa en los siguientes términos:

"Paciente en seguimiento en consultas externas de cirugía cardiovascular y cardiología por ángor de esfuerzo y enfermedad de tres vasos: arteria descendente anterior, arteria circunfleja y arteria coronaria derecha, además de asociar diabetes mellitus de larga evolución con metadiabetes, lesión de órgano diana y regular control glucémico (Hb Alc>7.5%). Se decide en sesión médico quirúrgica, tal y como marcan las guías de práctica clínica, cirugía de revascularización mediante triple bypass aortocoronario realizado el día 07/07/2015. Tras un postoperatorio tortuoso que requiere de reintervención por deterioro hemodinámico por taponamiento cardiaco y shock cardiogénico, el paciente evoluciona de forma favorable y es dado de alta a domicilio el día 15/07/2015. En el seguimiento se detecta posición en flexión de 3° a 5° dedo de la mano derecha, sugestivo de neuropatía, se realiza estudio electrofisiológico de dicha extremidad que muestra polineuropatía sensitivo-motora de tipo axonal, de grado muy severo y evolución crónica, en probable origen diabético (a destacar el antecedente anteriormente citado y mal controlado), así como neuropatía focal bilateral por atrapamiento de los nervios medianos en el canal del carpo. Las complicaciones neurológicas en cirugía cardíaca se estiman en hasta el 40% de los casos en los que se presenta como patología crónica (sea previamente sintomática o no), lo que puede explicar la reagudización, si bien, a destacar y resaltar, el paciente presentaba un sustrato con lesión crónica de base no dañada ni producida por nosotros ni en nuestra práctica habitual. Se trata pues de una complicación descrita y que como paciente se le ha informado de las complicaciones neurológicas posibles en el postoperatorio".

CUARTO.- Solicitado el 30 de noviembre de 2016 informe a la Inspección Médica, no consta que haya sido evacuado.

QUINTO.- Por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud se incorpora al procedimiento informe médico pericial efectuado de forma colegiada por dos especialistas en Neurología, que alcanzan las siguientes conclusiones:

"1. Las lesiones nerviosas tras cirugías cardiacas son una complicación descrita y potencialmente crónica.

2. La isquemia nerviosa por inestabilidad hemodinámica ante una urgencia vital como es el taponamiento cardiaco que motivó la cirugía urgente es la causa más probable de la lesión nerviosa descrita.

3. No existen tratamientos curativos para esta complicación excepto la rehabilitación.

4. No se observaron datos de mala praxis en el manejo del paciente en ningún momento.

Conclusión final: No se objetivizan datos de mala praxis".

SEXTO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia, el reclamante presenta alegaciones el 22 de octubre de 2018, para ratificarse en las efectuadas en el escrito inicial, así como en su pretensión indemnizatoria.

Afirma, a tal efecto, que todos los estudios electromiográficos revelan una lesión traumática, de localización proximal, en el plexo braquial inferior derecho. Dicha lesión ha tenido origen en un estiramiento de dicho plexo braquial al haber colocado el miembro inferior derecho en una situación de hiperextensión forzada mientras el paciente se encontraba anestesiado, en el trascurso de la segunda intervención quirúrgica.

Manifiesta, asimismo, que el carácter urgente de la intervención no exime de evitar dicha hiperextensión en la mesa de operación o en la maniobra de traslado, tratándose de una lesión fácilmente previsible y evitable con un adecuado manejo del paciente. En cualquier caso, afirma, en el documento de consentimiento informado no se hace mención a la eventualidad de padecer una monoplejía del miembro superior derecho como consecuencia de la cirugía de revascularización efectuada.

SÉPTIMO.- Con fecha 22 de febrero de 2019, la unidad instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño reclamado.

En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de Dictamen mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 27 de febrero de 2019.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 142.3 LPAC y con el artículo 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable, legitimación, plazo y procedimiento.

I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), que junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos que, como el que es objeto del presente Dictamen, se hubieran iniciado antes de su entrada en vigor, que se regirán por la normativa anterior. En consecuencia el régimen legal aplicable en el supuesto sometido a consulta es el que establecía la LPAC.

     II. Cuando de daños físicos se trata, la legitimación activa reside de forma primaria en quien los sufre en su persona, a quien ha de reconocerse la condición de interesado de conformidad con lo establecido en los artículos 31 y 139 y siguientes de la LPAC.

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

III. La reclamación es temporánea, al haberse ejercitado la acción dentro del plazo anual que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar. Ha de considerarse a tal efecto que, sin perjuicio del momento en que cupiera fijar el dies a quo del referido plazo, que vendría referido a la curación o la estabilización del proceso en forma de secuelas, que cabría situar ya en el 5 de octubre de 2015, lo cierto es que el hecho lesivo del que derivaría el daño que se imputa a la actuación facultativa tuvo lugar el 10 de julio de 2015 y la reclamación se presentó el 21 de junio de 2016.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien es de resaltar que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP.

   Interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión del informe de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de elementos suficientes de juicio para adoptar la decisión, de acuerdo con lo señalado en nuestro Dictamen núm. 193/2012. Así, se considera que la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio técnicos que se contienen tanto en el informe que ha emitido el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital "Virgen de la Arrixaca" como en el informe médico pericial que remitió la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes desde el momento en que el interesado no los ha combatido mediante la aportación al procedimiento de ningún elemento, en particular, una prueba pericial en la que sostenga la realidad de sus imputaciones de mala praxis, ofreciendo un soporte técnico suficiente para discutir los pareceres facultativos obrantes en el expediente, que no aprecian indicios de actuación contraria a normopraxis en la valoración de la intervención quirúrgica que salvó la vida al paciente. Tampoco apoya el interesado su tesis relativa a la etiología traumática de la lesión nerviosa con una pericia que pueda oponerse al origen isquémico de aquélla que aprecian de contrario las dos especialistas en Neurología, cuyo informe ha sido aportado al procedimiento por la aseguradora del ente público sanitario. Tales carencias operan en contra del interesado, dada la carga de la prueba que le corresponde de aquellos hechos en los que base su imputación, debiendo estar a lo expresado en los referidos informes, los cuales avalan la adecuación a los dictados de la ciencia médica de la asistencia sanitaria que le fue dispensada al paciente.  

TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Consideraciones generales.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, "debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan a la Administración sanitaria.

I. El actor considera evidente que durante la segunda intervención quirúrgica practicada el día 10 de julio de 2015, se produjo una hiperextensión forzada del brazo derecho mientras el paciente se encontraba anestesiado, lo que derivó en una lesión iatrogénica por estiramiento del plexo braquial. Ésta se habría evitado de haber realizado un adecuado manejo intraoperatorio del paciente.

Para el interesado, entonces, la indebida manipulación del miembro superior derecho del paciente fue la causa del daño que ahora reclama, integrando así un supuesto de mala praxis médica.

Frente a dicha tesis, la Administración niega que se produjera una mala praxis intraoperatoria y afirma por el contrario, con base en el informe pericial de la aseguradora, que el daño neurológico padecido por el enfermo se debería no a una pretendida inadecuada movilización o manejo del mismo durante la intervención quirúrgica, sino a la isquemia nerviosa que se produce en una situación de importante inestabilidad hemodinámica que produce el taponamiento cardíaco que motivó la segunda intervención.

Como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, la cuestión fáctica a resolver reside en determinar si existió una mala praxis en la asistencia sanitaria prestada al reclamante, cuestión que es eminentemente técnica, en cuanto que pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria fue adecuadamente prestada, y si el resultado final pudo evitarse empleándose los medios y procedimientos a disposición de los facultativos que intervinieron al paciente el 10 de julio para resolver la complicación postoperatoria que se advirtió, consistente en un hematoma intrapericárdico de hasta tres centímetros de espesor con colapso completo de 2/3 del ventrículo derecho y taponamiento cardíaco.

Resulta que, como acontece en el caso presente, cuando para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al procedimiento, el de la prueba pericial, y ya hemos dejado dicho que el reclamante omite su aportación al expediente, de modo que la reclamación no se acompaña de prueba suficiente para considerar acreditado que el daño nervioso padecido por el enfermo fuera debido a su inadecuada manipulación, ya fuera en el traslado a la mesa quirúrgica, ya a su movilización durante el curso de la intervención.

Ante dicha omisión ha de estarse a los pronunciamientos facultativos obrantes en el expediente que valoran desde la ciencia médica la actuación desarrollada sobre el paciente, singularmente el informe del Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital "Virgen de la Arrixaca" y el aportado al procedimiento por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud, los cuales coinciden en señalar que no existe mala praxis en la actuación asistencial sometida a escrutinio.

Así, para el primero de los informes citados, el paciente presentaba un sustrato con lesión crónica de base no imputable a la actuación quirúrgica, que pudo reagudizarse con ocasión de ésta, dando lugar a una complicación neurológica que en cirugía cardíaca pueden aparecer hasta en un 40% de los casos, siendo una complicación descrita y de la que se habría informado al enfermo.

Las neurólogas cuyo informe pericial trae al procedimiento la aseguradora confirman que la prevalencia de las lesiones de plexo braquial tras cirugía cardíaca abierta oscilan entre un 2 y un 38%, siendo lo más habitual que se afecte al tronco inferior del plexo, pues sus fibras están más expuestas a una mayor tracción y daño cuando se produce la retracción esternal para acceder a la cavidad torácica. La mayor prevalencia se da en cirugías cardíacas más prolongadas y con pacientes más críticos desde el punto de vista hemodinámico, como era el caso del paciente. A tal efecto, ha de recordarse que una vez detectado el hematoma intrapericárdico y el colapso casi total del ventrículo derecho se decide reintervenir de forma urgente. Mientras se produce la inducción anestésica, el paciente sufre hipotensión severa, shock profundo y parada cardíaca de la que se consigue sacarle tras realizar esternotomía urgente, drenaje de importante cantidad de coágulos, masaje cardíaco in situ e infusión de adrenalina intramiocárdica.

La importante inestabilidad hemodinámica que la situación descrita produce en el paciente, sumada a la polineuropatía de base que sufría con anterioridad y que ponen de manifiesto los estudios electromiográficos, convierten al origen isquémico como el más probable de la lesión nerviosa, como señalan los informes obrantes en el expediente. Y tal causa no sería imputable a la actuación facultativa, que se habría desarrollado con arreglo a normopraxis en todo momento.

La urgencia vital de la intervención, además, podría apuntar a una causa mecánica de la lesión nerviosa pero no imputable a una mala praxis en el manejo del paciente. Y es que para acceder al corazón los cirujanos han de efectuar una reesternotomía, es decir, volver a retirar el esternón para abrir la caja torácica. Cabe recordar que el informe de la aseguradora pone de relieve que una de las causas de lesión del plexo braquial asociadas a la cirugía cardíaca, singularmente de las fibras nerviosas del tronco inferior del indicado plexo, es la tracción que pueden sufrir al retirar el esternón. Aun cuando, según dichas facultativas, la causa más probable sería la isquemia nerviosa, la eventualidad de esta causa mecánica asociada a la técnica quirúrgica, que en ningún caso cabría vincular a una mala praxis de los cirujanos, hace aún más necesaria si cabe la prueba por parte del reclamante de que el origen del daño está en la inadecuada movilización o manipulación del paciente durante la intervención, toda vez que existen diversas causas que aparecen como más probables que la invocada por el actor.

II. Resta por examinar la alegación efectuada por el interesado con ocasión del trámite de audiencia, relativa a la omisión en el documento de consentimiento informado del riesgo de sufrir lesiones nerviosas o monoplejía de miembro superior.

La regulación legal y la doctrina tanto jurisprudencial como consultiva acerca de la información a prestar al paciente con anterioridad a someterse a intervenciones médicas y que persiguen garantizar su derecho de autodeterminación sobre la propia salud, es ampliamente conocida por la Consejería consultante y basta aquí con remitirnos a lo expresado en anteriores Dictámenes (por todos, el 159/2019).

Por lo que atañe al supuesto ahora sometido a consulta, ha de recordarse que, de conformidad con el régimen jurídico de la autonomía del paciente y el elenco de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, recogido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el paciente tiene derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, comprendiendo, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias (art. 4). Este derecho de información se particulariza en el artículo 8 de la Ley, como consentimiento informado, libre y voluntario del afectado, que habrá de recabarse para toda actuación en el ámbito de su salud. El consentimiento habrá de serlo por escrito cuando se refiere a intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente, y para obtenerlo habrá de ofrecérsele información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sus riesgos.

En el caso objeto de este Dictamen, y dado que los daños neurológicos se imputan por el reclamante a la actuación facultativa desplegada durante la segunda intervención, habrá de atenderse a la información prestada al paciente para obtener su consentimiento informado de someterse a dicha operación. Consta en el expediente, al folio 231, que el interesado firmó un documento de consentimiento informado con carácter previo a la segunda intervención. Este documento es absolutamente genérico y no incorpora información de riesgos asociados a la importante operación quirúrgica que el paciente consiente. De hecho, tampoco consta la información en el documento (folio 328) firmado por el enfermo con anterioridad a la primera intervención de revascularización miocárdica.

Ahora bien, ello no significa que se vulnerara el derecho del enfermo a decidir de manera libre y consciente sobre su propia salud. Y es que el deber de información al paciente ha de sujetarse a criterios de razonabilidad y proporcionalidad, de modo que habrán de ponderarse en cada caso concreto las circunstancias concurrentes del caso, algunas de las cuales tienen un reflejo legal, mientras que otras han sido objeto de consideración jurisprudencial. Entre las primeras (art. 9.2, letra b, Ley 41/2002), la urgencia del caso, de forma que a mayor urgencia menos información es exigible, la necesidad del tratamiento, o el carácter novedoso o la duda razonable acerca de los efectos del tratamiento o de la intervención.

Como se ha dicho, también la jurisprudencia ha relativizado el deber de información en atención a otras circunstancias, de modo que a mayor indicación del tratamiento o intervención, menor información es obligatorio trasladar, teniendo este criterio sus manifestaciones extremas y opuestas en los supuestos de medicina satisfactiva, por una parte, en la cual la mínima o inexistente necesidad del tratamiento convierte la exigencia de información en mucho más estricta; y, de otra, los tratamientos o intervenciones que constituyen la única alternativa terapéutica para la dolencia del paciente, en los cuales, si bien no cabe afirmar de forma categórica que el médico queda exento de informar al paciente, pues ello supondría incurrir en la falacia de admitir que las enfermedades o intervenciones que tengan un único tratamiento, según el estado de la ciencia, no demandan consentimiento informado (sentencia de la Sala 1ª del Tribunal Supremo, de 8 de septiembre de 2003), sí que cabe afirmar que la exigencia de información se reduce al mínimo.

En aplicación de esta doctrina al caso del Sr. X, la intervención en cuestión era indudablemente urgente y de carácter vital, viéndose claramente comprometida la vida del paciente de no someterse a la misma. Así lo afirman de modo expreso las neurólogas que actúan como peritas de la aseguradora, al manifestar que "el diagnóstico de taponamiento cardíaco es una urgencia vital". De hecho, la gravedad de la situación del paciente se pone de manifiesto cuando se procede a la inducción anestésica y entra en parada cardíaca, de la que consiguen sacarlo los cirujanos tras abrir la caja torácica, aplicar masaje cardíaco directamente sobre el corazón e inyectar en el mismo insulina.

III. Corolario de lo dicho es que no se aprecia infracción alguna de la lex artis, en sentido material o formal, en la atención sanitaria dispensada al Sr. X y que le salvó la vida, debiéndose imputar el daño nervioso periférico sufrido no a la impericia o mala praxis de los cirujanos intervinientes, que no ha sido objeto de prueba en absoluto, sino a circunstancias intrínsecas del propio paciente o de la técnica quirúrgica aplicada, por lo que no cabe apreciar nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco se ha acreditado.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no apreciar la concurrencia de todos los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos y el daño alegado, así como su antijuridicidad, toda vez que no se ha acreditado en el procedimiento la existencia de actuación alguna contraria a la lex artis ad hoc.

No obstante, V.E. resolverá.