Dictamen nº 236/2019

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 3 de junio de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 25 de marzo de 2019, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 115/19), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 28 de octubre de 2016, D. X presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los perjuicios causados como consecuencia de la operación de lipodistrofia abdominal a la que fue sometido, el 19 de septiembre de 2014, en el Hospital Mesa del Castillo (HMC) al que fue derivado por el Servicio Murciano de Salud (SMS) (folios 1 a 15 expte.).

Acompaña a la reclamación informes médicos y fotografías del estado en que quedó tras la operación.

El reclamante no cuantifica la indemnización que pudiera corresponderle, sino que difiere a un momento posterior su concreción.

SEGUNDO.- Por Resolución del Director Gerente del SMS de 14 de noviembre de 2016 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial (folio 16 expte.).

Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud IV -Hospital Morales Meseguer (HMM)-, a la Gerencia de Área de Salud I -Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA)-, a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del SMS y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria (folios 19 a 22 expte.).

Igualmente, se solicitó del HMC, donde fue intervenido el reclamante, copia de la Historia Clínica de éste, incluyendo pruebas de imagen e informe de los profesionales implicados (folio 18 expte.).

TERCERO.- Fueron recabados y remitidos la Historia Clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.

De estos profesionales ha emitido informe el Dr. Y, Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Plástica del HUVA (folios 24 y 25 expte.), el Dr. Z, FEA de Cirugía del HMM (folio 204 expte.) y el Dr. W, que operó al reclamante en HMC (folio 34 expte.), con el resultado que luego se dirá.

CUARTO.- Con fecha 7 de junio de 2017 se solicitó de la Inspección Médica informe valorativo de la reclamación presentada, acompañando a dicha solicitud copia del expediente (folio 206 expte.).

No obstante, en vez de informe de la Inspección Médica se ha aportado al procedimiento un informe, de 22 de noviembre de 2018, del Dr. P, Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del SMS (folios 208 a 219 expte.).

QUINTO.- Con fecha 3 de diciembre de 2018 se otorgó trámite de audiencia a los interesados (folios 220 a 221 bis expte.) con el siguiente resultado:

1º. Ha formulado alegaciones HMC (folios 256 y 257 expte.) indicando que el cirujano que realizó la intervención actuó de forma diligente, conforme al procedimiento indicado y siguiendo la técnica correcta, habiendo realizado una segunda intervención para corregir la cicatriz a petición del paciente por una mejora estética, sin que existiera obligación de ello.

Igualmente, el paciente había sido debidamente informado de los riesgos y complicaciones de la intervención, entre los que se incluyen "irregularidades en el contorno de la piel, cicatrización anormal...asimetrías, retardo en la cicatrización" y que se recogen en el consentimiento informado que suscribe el reclamante.

2º. También ha formulado alegaciones el reclamante (folios 258 a 262 expte.), manifestando que es evidente la mala praxis con la que fue intervenido en HMC que hizo precisa una segunda intervención con no mejor resultado. Para tratar de paliar el resultado se vuelve a intervenir el día 18 de octubre de 2015 con resultado parcial.

Que la doctora de cabecera pone de manifiesto que después de dos operaciones el paciente sigue con orejón.

Que el único motivo por el que no se vuelve a operar al perjudicado es porque no está incluida dicha cirugía en la cartera del SMS, por lo que se pretende que se indemnice al perjudicado en la cantidad suficiente como para que pueda llevarla a cabo en un centro privado.

SEXTO.- La propuesta de resolución, de 15 de marzo de 2019 (folios 263 a 269 expte.), desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

SÉPTIMO.- Con fecha 25 de marzo de 2019 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La LPACAP, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. Dichas Leyes entraron en vigor el día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP y Disposición final decimoctava de la LRJSP), por lo que habiéndose iniciado el procedimiento mediante escrito registrado con fecha 28 de octubre de 2016 le son plenamente aplicables.

II. El reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la LRJSP.

En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.

III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito de fecha 28 de octubre de 2016, como hemos dicho, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que "el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas". El interesado recibió el alta médica de su tercera intervención por faldón abdominal recidivado el día 29 de octubre de 2015, por lo que al interponerse la reclamación el 28 de octubre de 2016, estaría dentro del plazo para reclamar.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede el previsto en el artículo 91 LPACAP.

No obstante lo anterior, como se dijo en el Antecedente cuarto de este Dictamen, se ha incorporado al expediente un informe realizado por el Jefe del Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del SMS de 22 de noviembre de 2018 a pesar de que, como se apuntó allí también, se había solicitado previamente a la Inspección Médica que emitiera su informe valorativo en junio de 2017.

Como ya se ha indicado en anteriores Dictámenes, con ello parece sortearse tanto la posibilidad de que la Inspección Médica se demorase en la emisión de su parecer como la de que la compañía aseguradora no haya aportado en este caso ningún informe pericial. La intención no merece especial reproche, pero en ningún caso puede considerarse que esa práctica pueda ser alternativa a la evacuación del informe de la Inspección de los Servicios Sanitarios (Inspección Médica) ya que es a esta última a la que le está atribuida específicamente la competencia para elaborar informe en estos casos.

Así lo establece el artículo 14.6,a) del Decreto 15/2008, de 25 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, en el que se dice que, en materia de responsabilidad patrimonial, le corresponde a ella "Elaborar los informes técnico-sanitarios en los expedientes de reclamaciones de responsabilidad patrimonial que se instruyan por el Servicio Murciano de Salud, u otros departamentos de la Administración regional que así lo soliciten".

La circunstancia de que en este caso el Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del SMS tenga la condición de Inspector Médico no permite entender que su actuación pueda ser atribuible a la Inspección de Servicios Sanitarios puesto que, para que así fuese, aquél tendría que ejercer sus funciones en el seno de la misma, como dispone el artículo 3.2 del citado reglamento:

"La realización de las referidas funciones en el ámbito de la asistencia sanitaria se encomienda a la Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, a través del órgano directivo al que esté adscrita, todo ello, sin perjuicio de las funciones que correspondan a la Alta Inspección del Estado y en colaboración con la Inspección General de Servicios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia".

Como puede observarse, el puesto que desempeñaba ese funcionario en el momento en que evacuó su informe no estaba integrado en la Dirección General de Planificación, Investigación, Farmacia y Atención al Ciudadano (dependiente de la Consejería de Salud) a la que se encomendaba el ejercicio de las funciones propias de la Inspección de Servicios Sanitarios. Por esa razón, a pesar de su condición personal de inspector médico, no puede admitirse que su opinión sea la de un órgano al que no pertenece.

Para que la voluntad de la persona que actúa sea atribuible a un órgano ha de ser titular del mismo ya que, si no es así, no la expresará. A lo dicho no obstan que el número 3 de ese artículo 2 disponga que "La Inspección de Servicios Sanitarios es el colectivo de empleados públicos integrado por médicos inspectores, farmacéuticos inspectores y enfermeros subinspectores que velará por que la provisión de servicios y prestaciones sanitarios del sistema sanitario público murciano se presten con criterios de igualdad, accesibilidad, universalidad, calidad y eficiencia y, además, aquéllas que se oferten a través de centros, servicios y establecimientos concertados se realicen en las condiciones descritas en los respectivos conciertos". El autor del informe, como se viene diciendo, tiene la condición de inspector médico y, por tanto, es integrante de ese colectivo pero no es a él a quien la norma otorga la competencia sino al órgano directivo en el que se incardina.

Sobre el valor de los informes de la Inspección Médica se pronunció este Consejo Jurídico en su Memoria correspondiente a 2012. Todas las consideraciones que allí se hacían resultan plenamente aplicables en el momento presente. Especialmente se llama la atención sobre a lo que allí se dijo en cuanto a la decisión de continuar o no la tramitación del procedimiento en caso de no evacuación de dicho informe:

"Así pues, el carácter determinante del informe de la Inspección Médica respecto a la resolución que ha de adoptarse vendrá dado por el particular estudio de cada reclamación y, a virtud del principio de oficialidad que rige en el procedimiento administrativo (artículos 78.1 LPAC y 7 RRP), corresponde al instructor valorar el carácter determinante de un informe, advertirlo así al solicitarlo y actuar en consecuencia. Y la decisión de continuar el procedimiento hasta su resolución sin contar con este informe -recalca el Consejo Jurídico- ha de ser adoptada con extrema precaución, pues su omisión podría dejar huérfana de apoyo técnico la decisión del procedimiento, la cual ha de adoptarse necesariamente atendiendo a los parámetros técnicos que constituyen la denominada "lex artis ad hoc", cuyo análisis deviene esencial para establecer la existencia de relación causal entre el funcionamiento de los servicios públicos y el daño alegado, así como la antijuridicidad del mismo".

Por otra parte, se decía asimismo en la referida memoria de 2012 que "al margen de su consideración como preceptivo y determinante de la resolución, el informe de la Inspección Médica es un elemento de prueba muy importante para la Administración, que puede ser imprescindible" y que "contribuye decisivamente a que la resolución administrativa se produzca con las garantías que al interesado corresponden y con el carácter de objetividad que la Constitución demanda (art. 103.3), a la par que permite dar contenido a la presunción de legitimidad del acto".

Ello no significa, sin embargo, que no se deba tener en cuenta el informe elaborado por el Jefe del Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del SMS. Lo que no puede admitirse es que sustituya al informe de la Inspección de los Servicios Sanitarios. Ahora bien, su condición de médico le faculta para que sea tenido en la misma consideración que cualquier otro informe médico pericial aunque no goce de las características propias de los de la Inspección Médica, que los dotan de un valor reforzado, especialmente por su no vinculación con la entidad prestadora del servicio sanitario.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa tiene su fundamento primario en el artículo 106.2 de la Constitución: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". A partir de lo anterior, los elementos constitutivos de esta institución vienen establecidos en los artículos 32 y siguientes LRJSP y por abundante jurisprudencia recaída en la materia.

Este Consejo Jurídico, al igual que lo ha hecho en anteriores Dictámenes, ha de destacar que, si bien es cierto que nuestro ordenamiento jurídico configura un régimen de responsabilidad patrimonial de carácter objetivo, éste no convierte a la Administración en una aseguradora que deba responder automáticamente por el solo hecho de que el evento dañoso se haya producido como consecuencia de la utilización de bienes o servicios públicos con independencia del actuar administrativo, porque, de aceptar esta tesis, el régimen de responsabilidad patrimonial se transformaría en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento jurídico (Sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 5 de junio de 1998 y de 27 de mayo de 1999).

En suma, de acuerdo con lo establecido por el artículo 32 LRJSP, son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran interrumpir el nexo causal.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, "debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

I. De los informes obrantes en el expediente.

Como ya se ha expuesto con anterioridad, el reclamante presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los perjuicios estéticos y psicológicos causados como consecuencia de la mala praxis en la operación de lipodistrofia abdominal a la que fue sometido en HMC, al que fue derivado por el SMS.

En el presente caso, no aporta el reclamante al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga su reclamación, a pesar de que le obliga a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que "Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...".

Es por ello que para poder determinar si ha existido o no vulneración de la lex artis será preciso acudir, únicamente, a los informes de los profesionales que obran en el expediente.

1º. Dr. Y, Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Plástica del HUVA:

"...el paciente es intervenido de dermocalasia abdominal, que según los criterios de inclusión en lista de espera del Servicio Murciano de Salud son: que cubra genitales y/o produzcan intertrigos de repetición, con cultivo positivo para cándida, deja excluido cicatrices infraumbilicales medias por cirugía previa sino cumple algunos de los criterios anteriores...

...tras las cirugías que el paciente refiere ha sido sometido para realizar esta intervención denominada abdominoplastia, presenta unas secuelas estéticas como cicatriz retráctil adherida a planos profundos y persistiendo dermocalasia, explicándole que estas secuelas se consideran estéticas derivadas de la cirugía a la que se ha sometido que no han sido realizadas en este Servicio y que en estos momentos su inclusión en lista de espera sería para una mejora estética no contemplada en la cartera de servicios del SMS...".

2º. Dr. Z, FEA de Cirugía del HMM:

"(...) En Noviembre de 2011 (año y medio de la cirugía) y con peso estabilizado, se objetiva la existencia de un faldón abdominal de tamaño medio con lesiones a nivel del pliegue de la piel... Dado el tiempo de lista de espera quirúrgica y tras segunda valoración preanestésica en Abril de 2014, el enfermo es derivado por Servicio Murciano de Salud a Centro concertado (Hospital Mesa del Castillo) para realización de tratamiento quirúrgico.

El paciente acude a consulta de Cirugía en Noviembre de 2014 refiriendo realización de dermolipectomia en Hospital Mesa del Castillo, aportando dos informes clínicos de dicho hospital uno con fecha de septiembre de 2014 que informa de: Dermolipodistrofia post-cirugía bariátrica. Dermolipectomía-abdominoplastia sin otros datos de la técnica realizada. En el segundo informe con fecha de Octubre 2014 se describe que "bajo anestesia local se realiza extirpación de orejón en extremo izquierdo de la cicatriz". El paciente no estaba satisfecho por el resultado estético de la intervención motivo por el cual se remitió a Cirugía Plástica del Hospital Virgen de la Arrixaca... El paciente es re-evaluado en nuestra consulta objetivándose una persistencia del faldón con escoriación del pliegue inguinal pidiéndose preoperatorio para nueva cirugía.

Es intervenido en Octubre-2015 con el diagnóstico de faldón abdominal recidivado realizándose dermolipectomia del faldón con reimplante del cono umbilical en la línea media y despegamiento del colgajo superior hasta reborde costal y xifoides...".

3º. Dr. W, que operó al reclamante:

"(...) Se le explicó la técnica quirúrgica, posibles complicaciones y riesgos. Aceptó informaciones. Firmó consentimiento informado.

El día 19-9-2014 fue intervenido quirúrgicamente, realizando dermolipectomia y abdomiplastia. El día siguiente dado de alta con profilaxis antibiótica, faja abdominal y analgésicos orales.

Postoperatorio complicado por seroma en herida resuelto mediante punción y drenaje. Posteriormente reintervenido (cirugía ambulatoria bajo anestesia local) por imperfección de extremos laterales de herida (orejón) obteniendo resultado satisfactorio.

La reintervención se realizó para complacer la expresa solicitud del paciente, para mejorar el resultado estético, sin que existiera una estricta indicación médica ni exigencia administrativa que nos lo impusiera. Su repercusión en incapacidad laboral para el paciente no puede considerarse superior al tiempo de retirada de los puntos de sutura (7 a 10 días)".

4º.- Por último, informe, de 22 de noviembre de 2018, del Dr. P, Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del SMS, en cuyas conclusiones se indica:

"(...) 16.- Los procedimientos secundarios después de cirugías de abdominoplastias pueden ser frecuentes; la mayoría de veces se deben a resultados no satisfactorios. Los pacientes sometidos a cirugías de este tipo deben ser advertidos al momento de su consentimiento informado de la posibilidad de procedimientos adicionales. Gran variedad de recursos técnicos pueden ser de utilidad en la revisión de casos secundarios; según el análisis de cada paciente, resecciones de piel adicionales, reubicación umbilical, revisiones de cicatrices y nueva abdominoplastia.

La abdominoplastia puede generar procedimientos secundarios que en algunas series son hasta del 30% (6-29%). Ciertas cirugías secundarias ocurren en pacientes con resultados normales o buenos que buscan mejoría adicional, otras son debidas a resultados no favorables relacionados con el tipo y ubicación de la cicatriz, la forma y posición del ombligo, necrosis tisular, dehiscencia, excesos de piel o grasa residuales o recidivantes, irregularidades, hematomas y seromas.

17.- La mayoría de resultados inesperados son debidos a defectos de técnica, pobre selección de pacientes o simplemente evolución desfavorable. Pacientes obesos, fumadores o en mala condición general (cicatrización anormal, aumento de peso con nuevos depósitos de grasa y pérdida de peso con flacidez cutánea recidivante) son buenos candidatos a cirugías del contorno. Las estrías de distensión y flacidez de piel requieren resecciones cutáneas y no solo liposucción. Las cicatrices cortas y miniabdominoplastia pueden terminar en exceso de flacidez lateral con orejas de perro y ombligo bajo; la falta de anclaje a los tejidos profundos y planeación poco cuidadosa de la ubicación cicatricial puede producir cicatrices altas.

La atención cuidadosa al detalle operatorio en pacientes con buena indicación quirúrgica y buen cuidado postoperatorio son las claves para el éxito en casos primarios. El análisis cuidadoso de cada caso secundario determinará el uso de gran variedad de técnicas posibles para mejorar el resultado final.

18.- En el expediente que se analiza no se puede evidenciar una inadecuada atención del reclamante. Se le practicaron las técnicas quirúrgicas pertinentes en relación a las patologías presentadas y el tiempo transcurrido desde la intervención de cirugía mórbida.

19.- La abdominoplastia efectuada en el centro concertado Mesa del Castillo estaba bien indicada, la técnica elegida fue correcta y el paciente fue informado de los riesgos y complicaciones de la intervención, por lo que firmó el documento de consentimiento informado.

20.- Los excesos laterales de piel u orejas de perro es una complicación frecuente de este tipo de cirugía y fue tratado en el mismo centro concertado.

21.- Hasta un 30% de los casos de abdominoplastia recidivan y precisan de reintervenciones quirúrgicas sin que se pueda invocar con nitidez las causas. La dermocalasia y cicatriz hipertrófica son complicaciones de la abdominoplastia que precisaron de una segunda intervención en el Hospital Morales Meseguer".

A falta de prueba en contrario, de los informes obrantes en el expediente se desprende que al reclamante se le practicaron las técnicas quirúrgicas pertinentes en relación a las patologías presentadas y el tiempo transcurrido desde la intervención de cirugía mórbida, siendo la técnica elegida correcta.

Que no estando satisfecho el paciente por el resultado estético de la intervención por imperfección de extremos laterales de herida (orejón) se le reintervino para mejorar el resultado estético.

Que con posterioridad a dicha reintervención presenta unas secuelas estéticas como cicatriz retráctil adherida a planos profundos y persistiendo dermocalasia.

II. Del consentimiento informado.

De conformidad con el régimen jurídico de la autonomía del paciente y el elenco de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, recogido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el paciente tiene derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, comprendiendo, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias (art. 4). Este derecho de información se particulariza en el artículo 8 de la Ley, como consentimiento informado, libre y voluntario del afectado, que habrá de recabarse para toda actuación en el ámbito de su salud. El consentimiento habrá de serlo por escrito cuando se refiere a intervención quirúrgica (como es el caso), procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente, y para obtenerlo habrá de ofrecerse información suficiente al paciente sobre el procedimiento de aplicación y sus riesgos.

El artículo 8.2 y 3 de la Ley 41/2002 exige un consentimiento prestado por escrito en los casos de intervención quirúrgica. Consentimiento escrito del paciente que será necesario para cada una de dichas actuaciones y que contendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos. De conformidad con el artículo 10.1 de la indicada Ley se informará al paciente, al menos, de los siguientes extremos: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; y c) los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

Como se afirma en la Jurisprudencia del Tribunal Supremo (por todas Sentencia de 22 junio 2012 de su Sala de lo Contencioso-Administrativo) "Actualmente partimos de que el consentimiento informado supone "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud" (art. 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). Es evidente la necesidad de informar sobre posibles riesgos (art. 8.3 Ley 41/2002).

También se prevé respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que "El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos".

NOVENO

Y una constante jurisprudencia (Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002, 1 de febrero de 2008, recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009, recurso de casación 710/2008, Sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008, manifiesta en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la "lex artis" y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

No solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales. Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entrañaba una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad aunque si existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento".

En el caso que nos ocupa, existe consentimiento informado firmado por el reclamante, y en la hoja de consentimiento informado que obra al folio 44 expediente, entre los distintos riesgos de la operación que le fue realizada, puede leerse:

"(...) Irregularidades del contorno de la piel: Pueden producirse irregularidades y depresiones en la piel después de una lipectomía. También puede ocurrir fruncimiento visible y palpable de la piel.

Cicatrización cutánea: la cicatrización en exceso es infrecuente. En casos raros pueden producirse cicatrices anormales. Las cicatrices pueden ser inestéticas o de color diferente al de la piel circundante. Pueden necesitarse tratamientos adicionales para tratar la cicatrización anormal, incluyendo cirugía.

Asimetría: Puede no conseguirse una apariencia de simetría corporal con la lipectomía. Algunos factores como el tono elástico de la piel, depósitos grasos; prominencias óseas, y tono muscular pueden contribuir a una asimetría normal de los rasgos corporales.

(...)

Seroma: Son infrecuentes los acúmulos de líquido entre la piel y la pared abdominal. Cuando ocurre este problema, pueden requerirse procedimientos adicionales para el drenaje del fluido.

Ombligo: Puede ocurrir malposición, cicatrización excesiva, apariencia inestética o pérdida de ombligo".

Estos riesgos son iguales a los que pueden leerse en el consentimiento informado firmado por el reclamante para la operación de dermolipectomía que le fue realizada en HMM un año más tarde, el día 19 de octubre de 2015, por recidiva del faldón abdominal (folio 126 expte.).

III. Recapitulación.

De la documental obrante en el expediente se desprende que la técnica utilizada por HMC (dermolipectomía) fue la correcta para los casos de faldón abdominal tras cirugía bariátrica, caso del reclamante, como lo demuestran no solo las conclusiones del informe del Dr. P, Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del SMS, sino también el hecho de que cuando fue intervenido en HMM en octubre de 2015 por recidiva del faldón abdominal, ésta fue igualmente la técnica utilizada.

Que las secuelas que dice padecer el reclamante (enorme cicatriz y deformidad en el abdomen), son riesgos propios de la técnica utilizada, como se indica claramente en el consentimiento informado firmado por el mencionado reclamante, por lo que no es posible concluir que haya existido una mala praxis médica que haya causado un daño antijurídico. Por ello, la reclamación debe ser desestimada.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial al no resultar acreditados los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.

No obstante, V.E. resolverá.