Dictamen 286/19

Dictamen nº 286/2019

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 16 de julio de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 28 de febrero de 2018, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X y otra, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 43/18), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 28 de abril de 2016 se presentó un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial formulado por D. X y Dª. Y, dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS), en el que, en síntesis, expresaban lo siguiente.

En octubre de 2014 su hija, entonces de casi dos años de edad, Z, comenzó con picores en las piernas y con granuloma anular. Tras varias visitas al pediatra fue remitida a la consulta de Dermatología en el Centro de Especialidades de "El Z". La consulta tuvo lugar en diciembre de 2014 y el dermatólogo derivó a la paciente al Servicio de Dermatología del Hospital "Morales Meseguer", con cita el 10 de febrero de 2015, para valorar la posibilidad de biopsiar el granuloma. En tal fecha la dermatóloga informó que en niños tan pequeños no se realizaban biopsias de granulomas y que los picores podían ser debidos a una dermatitis atópica, recetándole una crema para los picores.

El 13 de marzo de 2015 les avisan de la guardería, pues la niña se había caído al suelo y no quería andar. Entonces caen en la cuenta que, desde unos días antes, la niña parecía cojear, por lo que acuden al Servicio de Urgencias (del hospital "Virgen de La Arrixaca", según indican los posteriores informes), donde le realizan una radiografía de cadera y una analítica, y le diagnostican una sinovitis de cadera, con prescripción de un medicamento.

El 22 de marzo acudieron de nuevo a dicho Servicio de Urgencias, pues la niña tenía un estreñimiento muy agudo y no paraba de llorar ni quería ponerse de pie ni andar. Le colocan un enema y, al mejorar del estreñimiento, la mandan a casa.

El 26 de marzo consultaron con su pediatra, pues la niña seguía empeorando, y dicha facultativa les remitió al mencionado Servicio de Urgencias, donde le hacen una radiografía de cadera y una analítica y les remiten a casa con cita para el día 31 de marzo, pero el 29 anterior vuelven a acudir, ya que la niña presentaba mucho dolor en la espalda, pesadillas nocturnas y estreñimiento. Le prescriben Nolotil y, al hacer efecto el fármaco, la niña se baja de la silleta y se pone a jugar, por lo que la remiten de nuevo a casa sin realizar ningún diagnóstico.

El 31 de marzo reiteran la visita a Urgencias y se niegan a ser enviados a casa sin un diagnóstico, por lo que ingresan a la niña para seguimiento por el Servicio de Traumatología, donde le realizan una Gammagrafía que resulta normal y solicitan una RMN de cadera, que se programa para el 9 de abril, enviándola a su domicilio. Se realiza la RMN de cadera, siendo normal, citándolos para una punción lumbar para el siguiente 13, cuyos resultados fueron normales. Al siguiente 14 de abril se le realizó una RMN de espalda y les comunican que la niña tenía un tumor intramedular.

Se programó una intervención quirúrgica para exéresis del tumor, que se realizó el 21 de abril de 2015, siendo alta el siguiente 29 con diagnóstico de astrocitoma difuso de cono medular, paraplejia secundaria y vejiga neurógena.

El 6 de mayo de 2015 se la derivó al Centro Nacional de Parapléjicos de Toledo, a donde se traslada la familia para que reciba tratamiento rehabilitador.

Entienden los reclamantes que desde el principio se ignoraron los síntomas que presentaba la niña, en especial los de focalidad neurológica (picores nocturnos localizados, terrores nocturnos, cojera, estreñimiento...), lo que condujo a una diagnóstico tardío y a encontrar una tumoración en estado avanzado que obligó a una cirugía muy agresiva que terminó lesionando la médula espinal de Z.

Afirman que el daño consiste en las secuelas de la niña y la alteración de la vida familiar, pues han tenido que trasladarse a Toledo, con la consiguiente pérdida de sus puestos de trabajo, y que cuantificarán la indemnización solicitada cuando a aquélla le den el alta en dicho Centro.

SEGUNDO.- Mediante resolución del Director Gerente del SMS de 12 de mayo de 2016 se acordó la admisión a trámite de la reclamación, lo que se notificó a los interesados. En la misma fecha se solicitó la historia clínica e informes médicos a las Gerencias de Áreas de Salud I (Hospital "Virgen de la Arrixaca") y VI (Hospital "Morales Meseguer"), así como al Hospital de Parapléjicos de Toledo.

TERCERO.- Mediante oficio de 25 de mayo de 2016 el Hospital de Parapléjicos de Toledo remitió la historia clínica de la paciente, destacando un primer informe de 2 de diciembre de 2015, en el que se concluye con diagnóstico de síndrome de lesión medular L1 secundario a astrocitoma difuso grado II toracolumbar, cifoescoliosis toracolumbar neuromuscular, inestabilidad de ambas caderas, pies equinos reductibles y vegija e intestino neurógenos. Dicho diagnóstico se repite en ulteriores revisiones, según informes de 13 de enero, 11 y 26 de abril, 19 de mayo y 12 de junio de 2015.

CUARTO.- Mediante oficio de 6 de julio de 2016 el Área I de Salud (Hospital "Virgen de la Arrixaca"), remite la historia clínica y un informe del Dr. W, Jefe del Servicio de Pediatría de dicho hospital, de 5 de julio de 2016, que resulta trascendental, pues analiza con gran detalle y motivación el caso:

"2.I. (...) Respecto a las visitas a la Sección de Urgencias del Servicio de Pediatría del HCUVA, se emiten informes los días: 13-marzo-2015, día en el que consultan por rechazo a correr y andar, se explora sin que se encuentren signos de focalidad neurológica, se practica radiografía de caderas que resulta normal y se diagnostica Sinovitis transitoria de cadera, recomendándose que si empeora vuelva a consultar. El día 22-marzo-2015 consultan por estreñimiento y en la exploración se comprueba normalidad de las caderas sin que se manifieste cojera. El día 26-marzo-2015 consultan nuevamente por cojera con dolor en la movilización pasiva de la cadera derecha y limitación para la rotación externa: se practica ecografía de cadera que es normal con reactantes de fase aguda normales, se solicita estudio serológico y cita para reevaluación clínica el día 31 de marzo. El día 29-marzo-2015 nuevamente consulta por cojera a la que en las últimas 12 horas se ha añadido dolor lumbar; el tratamiento analgésico (metamizol iv 500 mg) deja a la niña sin dolor ni cojera con excelente estado general (alegre y juega), por lo que no se ingresa pero se mantiene la cita del día 31-marzo-2015; día en el que, de acuerdo al informe de ingreso, "ante el empeoramiento progresivo sin mejoría con ibuprofeno desde el inicio del cuadro y desde hace 2 días con metalgial" se decide el ingreso hospitalario. En ninguno de estos informes consta el dato del prurito de ambas piernas desde octubre-2014, ni consta en la exploración la presencia de lesiones de rascado. No he tenido acceso, pues no consta en los documentos consultados, a saber si se realizó algún tratamiento para la Dermatitis atópica, el grado de cumplimiento del mismo y su resultado; si bien los padres afirman que se le prescribió Hidroxicina (Atarax) en febrero-2015, como antipruriginoso.

2.II. El primero de los síntomas que refieren es la aparición de un granuloma anular y prurito (picor) en las piernas. El granuloma anular es una afección rara que aunque se ha sospechado que pueda asociarse a enfermedades malignas, nunca ha podido demostrarse este extremo; un estudio al respecto concluye que la asociación es más importante en casos de presentación atípica, ninguno de los 16 casos analizados se presentó en niños (el paciente más joven tenía 25 años y la edad media 54 años) y los autores recomendaron realizar estudio para descartar la asociación con enfermedades malignas en los pacientes ancianos con evolución atípica; esto obviamente no es el caso de Z. Por otro lado, la mayoría de los cánceres asociados fueron linfomas (56%) y no había ningún caso de tumor de sistema nervioso central.

Respecto al prurito, no hay estudios epidemiológicos que evalúen la prevalencia del prurito crónico en niños y tampoco hay estudios acerca de las causas sistémicas de prurito en niños. En la mayoría de los casos se trata de un síntoma que puede presentarse, de acuerdo con clasificaciones internacionales -si bien para adultos-, en una serie de enfermedades:

a) Enfermedades cutáneas de las que esencialmente hay que considerar, por su frecuencia, la Dermatitis atópica. (...)

b) Enfermedades sistémicas sin afectación cutánea, entre las que destacan: E. Endocrinas y metabólicas (en niños destacan fallo renal y colostasis inexistentes en este caso); Enfermedades infecciosas; Cáncer (Linfoma de Hodgking, Linfoma no Hodgking); inducido por fármacos (es raro porque los fármacos que lo inducen se usan poco en niños).

c) Enfermedades neurológicas: Prurito braquiorradial (ocurre en brazos, generalmente unilateral de causa no bien establecida aunque se cree que es debida a compresión de raíces nerviosas). Se han descrito muy pocos casos (6 únicamente) de tumores de médula espinal que se manifiestan únicamente con prurito antes de presentar síntomas neurológicos. En estos casos descritos, el tumor tenía localización cervical y el prurito se circunscribía a miembros superiores y la mayoría (83%) se presentó en pacientes con neurofibromatosis. Las revisiones más amplias de tumores espinales en niños demuestran que el prurito en piernas es verdaderamente excepcional ya que no aparece entre los síntomas descritos en artículos de revisión de 25 casos; de 174 casos; de 82 casos o de 36 casos.

d) Causas psicógenas. Muy improbable en este caso.

e) Mixtas.

A la vista de estos datos es razonable que el diagnóstico de un tumor medular como causa del prurito no fuera planteado y se considerara el diagnóstico de Dermatitis atópica en primer lugar.

2.III.- A partir de marzo-2015 el proceso añade rechazo a la marcha y cojera como síntoma fundamental desde ese momento, ya que es el motivo de consulta los días 13, 22, 26, 29 y 31 de marzo. En esas visitas sí hubo intención de diagnosticar, en contra de lo manifestado por los padres en la página 5 de su escrito, ya que se realizaron numerosas exploraciones físicas atendiendo a las características de la cojera y de las caderas de la niña, se exploró incluso antes y después del tratamiento analgésico (véase informe de día 29 en el que consta que tras el mismo desaparece el dolor y la cojera) y, además, se realizaron numerosas exploraciones complementarias (radiografía simple de caderas, ecografía de las mismas y análisis a la búsqueda de infección que explicara el proceso). En los informes de los días 13, 26 y 29 consta que, en caso de empeorar, vuelvan a consultar y desde el día 26 de marzo se le citó el día 31 para comprobar si el proceso evolucionaba adecuadamente.

El diagnóstico diferencial de la cojera es muy amplio y puede sintetizarse en:

a) Causas óseas (fracturas, osteocondritis, osteomielitis, epifisolisis de la cabeza femoral, enfermedad de Perthes, tumores óseos, síndromes de sobrecarga como la fractura de stress, la enfermedad de Osgood-Schlatter o la enfermedad de Sever).

b) Causas articulares (sinovitis transitoria, artritis séptica, artritis reumáticas, discitis hemartrosis, enfermedad de Lyme, artritis reactivas en enfermedades infecciosas, condromalacia de la patella, etc...).

c) Afectación de tejidos blandos (miositis, celulitis y/o abscesos, traumatismos, esguinces, tendinitis, etc...).

d) Causas neurológicas (parálisis cerebral, neuropatías periféricas, tumores intrarraquídeos, compresiones de médula espinal, miopatías congénitas, etc.).

e) Causas intrabdominales (apendicitis, absceso pélvico, absceso de psoas, adenitis ilíaca, neuroblastoma, etc.).

f) Otras (causa psicógena).

De todas ellas en el caso que nos ocupa parece inicialmente estar referido a la cadera y ello por dos motivos; en primer lugar porque en la exploración realizada el día 23 se aprecia dolor a la movilización pasiva de la misma y limitación en la rotación externa y, en segundo lugar porque es la articulación más frecuentemente afecta en la cojera no traumática de la infancia; prácticamente en el 40% de los pacientes. Así pues es sensato iniciar los exámenes complementarios dirigidos a esta articulación (radiografía, ecografía e incluso la resonancia magnética nuclear, una vez ingresada). En el caso que nos ocupa no hay antecedente de traumatismo ni signos infecciosos, por lo que el diagnóstico de sinovitis de cadera debe considerarse en primer lugar pues representa la patología de cadera más frecuente en niños. Esta es la razón de que se emitiera ese diagnóstico en la visita del día 13 de marzo. Pero, dado que no hay ningún signo inequívoco de la Sinovitis de cadera, además del tratamiento antiinflamatorio, debe recomendarse la vigilancia durante los días siguientes, ya que esta es una enfermedad autolimitada que mejora en unos días. Esa recomendación se realizó. De hecho, la evolución no adecuada y la aparición del dolor lumbar hicieron aconsejable su ingreso el día 31 de marzo a la vista de que debía reconsiderarse el diagnóstico de Sinovitis.

Durante su ingreso se continuó el estudio y se realizaron las siguientes pruebas de imagen: nueva ecografía de caderas (1-4-2015); Gammagrafía ósea (1-4-2015); Ecografía abdominal (1-4-2015); Resonancia magnética nuclear de caderas (9-4-2015); Resonancia magnética nuclear de columna dorso-lumbar (l4-04-2015); Resonancia magnética nuclear de cráneo y columna vertebral (16-04-2015) y además Hemograma, Bioquímica plasmática, Hormonas tiroideas, nuevos estudios serológicos y estudio citológico de médula ósea (17-4- 2015) para descartar Leucemia aguda.

Es importante describir, así mismo, que el tumor de médula espinal es poco frecuente, ya que sólo representa entre el 4 y el 6% de los tumores de sistema nervioso central con una incidencia de tumores primarios de médula espinal en pediatría es de alrededor de 0.09 casos/100.000 personas/año y, en consecuencia, es una causa rara de cojera. Sus manifestaciones clínicas, en las series publicadas más amplias, son déficits motores con trastorno de la marcha (aproximadamente en el 80%) y dolor (aproximadamente en el 55-60%) y es cuando se presentan estos signos clínicos cuando se inicia el proceso diagnóstico, como ocurrió en el caso de Z. Manifestaciones clínicas infrecuentes como el prurito crónico siempre constituye un motivo por el que el diagnóstico se realiza de forma más tardía:

10 meses en el caso publicado por Soltani-Arabshahi et al.

Más de 5 meses en el caso publicado por Magilner.

En niños hay descritos otros casos en pacientes con Neurofibromatosis tipo I, enfermedad que no padece Z. En estos casos, el diagnóstico puede ser más precoz porque en esta enfermedad el desarrollo de tumores de SNC es frecuente y, en consecuencia, se buscan aún ante síntomas poco específicos.

En adultos hay también algunos casos descritos y el tiempo al diagnóstico es incluso más amplio: 1 año el descrito por Kavak y Dosoglu, hasta 7 años en el publicado por Fleuret et al.

Finalmente, considerando el tiempo de evolución desde que consulta por primera vez debido a la cojera (13-marzo-2015) hasta que se realiza la intervención quirúrgica (21-4-2015), no estimo que empeorase el pronóstico ni agravase la extensión del mismo, pues los astrocitomas grado II tienen un crecimiento muy lento y no metastatizan".

QUINTO.- Mediante oficio de 28 de octubre de 2016, desde el Área de Salud VI se remite la historia clínica de la paciente en el Centro de Salud de Santa Mª. de Gracia y en el hospital "Morales Meseguer", así como dos informes: uno del Dr. P, de 26 de octubre de 2016, pediatra de la paciente en dicho Centro de Salud, y otro de la Dra. Q, Jefa de Sección del Servicio de Dermatología del citado hospital, cuya transcripción no es precisa a la vista del informe del Servicio de Pediatría del hospital "Virgen de La Arrixaca" antes transcrito.

SEXTO.- Mediante oficio de 21 de noviembre de 2016 se comunica a las partes la prueba documental obrante en el expediente, compareciendo uno de los reclamantes el siguiente 27 de diciembre para obtener copia completa del mismo.

SÉPTIMO.- Obra en el expediente, aportado por la compañía aseguradora del SMS, un dictamen médico-pericial, de 1 de febrero de 2017, elaborado por un especialista en Pediatría, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:

"V.- CONCLUSIONES GENERALES

1. Las lesiones dermatológicas (granuloma anular) y la sintomatología asociada (prurito) no guardan ninguna relación con la presencia de la lesión tumoral.

2. En las valoraciones llevadas a cabo por cojera en la paciente, se actuó ajustándose a la lex artis. En la primera valoración el cuadro clínico era compatible con sinovitis transitoria de la cadera. En sucesivas valoraciones, ante la persistencia de la cojera era preciso descartar patología infecciosa, reumatológica o tumoral, motivo por el que se realizan diversas analíticas y controles de imagen, siendo todos ellos normales (hasta la RM).

3. El estreñimiento por el que consultaron no presentaba datos clínicos que sugiriesen organicidad. Por tanto, se actuó según lex artis.

4. No se considera que haya existido un retraso en el diagnóstico de la lesión. Este tipo de procesos suelen demorarse en el diagnóstico unos 6 meses. Sin embargo, en este caso no llega al mes desde el inicio de los síntomas.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL

Las actuaciones médicas fueron en todo momento correctas y acordes a la Lex Artis".

OCTAVO.- Mediante oficio de 23 de junio de 2017 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente para las partes, solicitando los reclamantes, por vía telemática, el siguiente 27 de junio la remisión, por la misma vía, del referido informe pericial, lo que se efectuó dicho día. No consta la presentación de alegaciones.

NOVENO.- El 22 de febrero de 2018 se formuló una propuesta desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por no existir relación de causalidad entre los daños por los que se solicita indemnización y la actuación sanitaria cuestionada.

DÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 LPAC y el 12 RRP, normas aplicables vista la fecha de iniciación del procedimiento.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Los reclamantes tienen legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento por los daños sufridos en la persona de su hija menor de edad, por representación legal, y, en nombre propio, por los daños alegados en su patrimonio (daños por traslado familiar), que imputan al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS.

Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su titularidad.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y de la presentación de la reclamación.

III. En cuanto al procedimiento tramitado, se ha seguido, en lo sustancial, lo establecido legal y reglamentariamente al efecto.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba. No obstante, y como hemos reiterado en anteriores Dictámenes, habiéndose solicitado dicho informe y no siendo emitido hasta el momento, en el presente caso no resulta determinante, pudiendo entrarse en el fondo del asunto a la vista tanto de los informes obrantes en el expediente como de la falta de contradicción técnica de los mismos por parte de los reclamantes.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.

I. De la reclamación reseñada en el Antecedente Primero se desprende que los interesados imputan a los servicios sanitarios regionales un anormal funcionamiento, o actuación contraria a la "lex artis ad hoc", consistente en que desde su primera asistencia a la consulta de Dermatología en el Centro de Especialidades Médicas de El Z, en diciembre de 2014, hasta una fecha que no determinan, se ignoraron los síntomas que presentaba su hija, en especial los de focalidad neurológica (picores nocturnos localizados, terrores nocturnos, cojera, estreñimiento...), lo que condujo a un diagnóstico tardío y a encontrar una tumoración en estado avanzado que obligó a una cirugía muy agresiva que terminó lesionando la médula espinal de la niña.

II. En cuanto a la existencia de los daños por los que se solicita indemnización, de los informes obrantes en el expediente, en especial los del Hospital de Toledo, se desprende la existencia de una serie de secuelas físicas de la hija menor de los reclamantes que están vinculadas con el astrocitoma cuya tardía detección se imputa a los servicios regionales sanitarios. Ahora bien, como la relación de causalidad, aun meramente fáctica, en términos médicos, tiene que referirse a la actuación u omisión sanitaria que se alega como causa del daño, resulta que, aun cuando se aceptara, en mera hipótesis, la existencia de un retraso diagnóstico y terapéutico de la tumoración de la paciente, tal retraso resultó medicamente irrelevante para el pronóstico y tratamiento de dicha dolencia, tal y como razona el informe transcrito en el Antecedente Cuarto, cuando expresa, sin contradicción médica alguna en contrario, que "considerando el tiempo de evolución desde que consulta por primera vez debido a la cojera (13-marzo-2015) hasta que se realiza la intervención quirúrgica (21-4-2015) no estimo que empeorase el pronóstico ni agravase la extensión del mismo, pues los astrocitomas grado II tienen un crecimiento muy lento y no metastatizan". Aunque ello ya permitiría desestimar la reclamación por falta de relación de causalidad entre los daños alegados y el presunto retraso diagnóstico y terapéutico de la paciente, se analizará seguidamente la praxis médica cuestionada.

Por otra parte, no se acreditan los perjuicios patrimoniales que se alegan como padecidos por los propios reclamantes (pérdida de trabajo).

III. Como se indicó en la anterior Consideración, para que pueda declararse la responsabilidad patrimonial administrativa, es necesario, además, determinar si, aun proviniendo fácticamente el daño de la cuestionada actuación u omisión sanitaria, ésta fue contraria o no a la "lex artis ad hoc" médica, pues de no serlo la relación de causalidad entre los daños y dicha actuación sanitaria habría de considerarse como no adecuada, en términos jurídicos, a efectos de generar responsabilidad patrimonial, dada la obligación de medios y no de resultados exigible en este ámbito a la Administración sanitaria.

Y, en este sentido, los informes médicos emitidos, en especial los muy detallados del Servicio de Pediatría del HUVA y de la aseguradora del SMS, ponen patentemente de manifiesto la plena adecuación a la "lex artis ad hoc" de las sucesivas actuaciones sanitarias, a cuyo efecto reproducimos, además de lo transcrito en su momento, algunas consideraciones del segundo de dichos informes:

"La paciente Z presentó varias consultas en Dermatología motivadas por la presencia de una lesión cutánea compatible con granuloma anular, refiriendo así mismo los padres (según la demanda) la presencia de prurito, lo cual es interpretado por los mismos como posible sintomatología del tumor. Es relevante destacar que esta sintomatología no guarda ninguna relación con la neoplasia posteriormente encontrada en la paciente. Para ello nos basamos en las siguientes aseveraciones:

- En primer lugar, presentaba una lesión objetivable (granuloma anular) valorada por Dermatología. Es absolutamente imposible que una lesión tumoral, concretamente un astrocitoma, produzca lesiones en la piel. El granuloma anular se describe en ocasiones como lesión que acompaña a diversos tipos de tumores (sobre todo en adultos), no habiéndose descrito en la literatura médica ningún caso de astrocitoma y la presencia de dicha lesión cutánea.

- En segundo lugar, los síntomas referidos de prurito no están presentes en las visitas realizadas a partir del 13-marzo, tampoco existen lesiones de rascado en miembros inferiores. Por tanto, si fuera producido por el tumor, es evidente que dicha sintomatología tendría que estar presente en ese momento.

- Finalmente, no se ha descrito en la literatura este tipo de sintomatología asociada a este tumor, que generalmente produce un déficit sensitivo o motor.

En la valoración llevada a cabo el 13/03/2015, el motivo de consulta fue la presencia de dolor y rechazo a la marcha, sin traumatismo previo, pero con un antecedente de cuadro infeccioso en los días previos. La exploración fue rigurosamente normal, y la radiografía realizada también fue normal. Por tanto, con el antecedente de un cuadro infeccioso respiratorio y la presencia de cojera con radiografía normal, el diagnóstico más probable (por la sintomatología y por la epidemiología) era el de una sinovitis de la cadera. Así pues, se pautó reposo relativo, antiinflamatorios (ibuprofeno) y medidas de observación domiciliaria. Por tanto se actuó según lex artis.

En la visita realizada el 22/03/2015 el motivo de la consulta fue la presencia de estreñimiento y dolor abdominal de 4 días de evolución, sin presentar fiebre asociada ni cuadro compatible con síndrome constitucional. Así mismo tampoco presentaba heces acintadas, sangre, vómitos, diarrea, astenia ni alteraciones en la micción. Por tanto, en la historia clínica no había datos de organicidad. A ello hay que unir que la exploración abdominal fue normal, no se observaron alteraciones anales y se palpó fecaloma en el tacto rectal. Además se añade que la exploración a nivel de cadera era idéntica que en la valoración previa. Por tanto, la pauta de tratamiento aplicada (enema) fue correcta, así como las pautas para el alta al domicilio.

En la valoración del 26/03/2015 de nuevo acuden por cojera. Se mantiene afebril y no asocia fenómenos inflamatorios articulares. En la exploración se observa dolor a la movilización de la cadera derecha con limitación en la rotación externa. Ante persistencia de la clínica tras 13 días, se deciden realizar pruebas complementarias, siendo todas ellas (analítica, bioquímica y ecografía) normales. Se pauta tratamiento antiinflamatorio y se cita para reevaluación en un plazo de 5 días. Nuevamente se actúa de modo correcto: ante una cojera que persiste en el tiempo es preciso descartar patología infecciosa (artritis y osteomielitis principalmente), motivo por el que se realiza prueba de imagen y analítica sanguínea. Nuevamente la actuación se ajusta a la lex artis.

Los padres nuevamente acuden el 29/03/2015 por persistencia de cojera, asociando dolor lumbar de unas 12 h de evolución así como persistencia del estreñimiento a pesar de las medidas instauradas. En la exploración física se observa una exploración abdominal normal, la ausencia de datos de compromiso neurológico y a nivel articular en la cadera, los mismos hallazgos que en evaluaciones previas. Se realiza nuevo control analítico (normal) y radiológico (radiografía), también normal, así como recepción de estudio serológico extraído en visita previa (normal). Se administra metamizol con clara mejoría, deambulando sin dolor ni cojera. Ante la radiografía y la analítica normales, la mejoría con la pauta terapéutica y la ausencia de datos de organicidad en la exploración, se actúa correctamente al pautar el alta con control ambulatorio en 48 h. De nuevo cabe insistir en la actitud médica llevada a cabo. Se cercioran de que no existe posible etiología infecciosa (dos analíticas en 3 días) y se añade en esta valoración control radiológico, dado que se había realizado ecografía previamente.

El día 31/03/2015 acuden a consulta establecida, decidiendo ingreso de la paciente para estudio de lumbalgia. En dicho ingreso se realiza gammagrafía (para descartar posible osteomielitis) que fue normal y se decide alta (tras comprobar en estudios analíticos y ecográficos ausencia de patología) con control mediante RM de caderas el 9/04/2015 que fue normal y de región dorsolumbar, momento en el que se observa lesión tumoral que posteriormente fue filiada e intervenida. Observamos nuevamente como a lo largo del ingreso no existían datos de organicidad que justificaran realizar la RM con anterioridad: varias ecografías y radiografías normales, analíticas normales, gammagrafía normal y ausencia de datos en la exploración física compatibles con organicidad. Por tanto, no existía motivo alguno para realizar una RM urgente. Así pues, no hubo retraso en la solicitud de las pruebas de imagen.

A posteriori, es evidente que la clínica de cojera de la paciente guardaba relación con la tumoración a nivel de médula espinal. Pero es objeto de esta pericia valorar si a priori, las actuaciones sanitarias llevadas a cabo fueron o no correctas. Sin duda alguna fue así. A ello hay que añadir que de media, estas lesiones se suelen diagnosticar con un retraso de unos 6 meses. En este caso observamos cómo desde el momento de consulta inicial por cojera (13/03/2015) hasta la realización de la RM espinal sólo transcurre 1 mes de evolución. Por tanto, sólo podemos afirmar que se obró con extrema celeridad aún a expensas de que la patología hallada era harto improbable".

De lo expuesto se deduce que los reclamantes pretenden realizar lo que doctrinal y jurisprudencialmente se proscribe y se denomina "vía de regreso" médica, es decir, partir del resultado final para, sólo con su existencia, cuestionar la actuación médica previa, que se ha de basar, según la "lex artis ad hoc", en la sintomatología clínica y en los resultados obtenidos de las pruebas que justifique realizar dicha sintomatología, pues de lo contrario se pretendería de los facultativos médicos unas facultades adivinatorias incompatibles con la naturaleza humana.

En definitiva, ha de recordarse lo expresado por este Consejo Jurídico en Dictámenes como el nº 330/2018, de 3 de diciembre:

"Por su parte, en el Dictamen nº 180/14, este Consejo Jurídico expresó lo siguiente:

"... hay que tener en cuenta que no todas las enfermedades pueden ser siempre diagnosticadas desde un primer momento y cierto número de ellas pueden presentar una sintomatología muy parecida, como bien expresa la STS, Sala 1a, de 9 de junio de 1997: "No todas, ni siempre, las enfermedades pueden ser siempre diagnosticadas desde un primer momento y que cierto número de ellas ofrecen en su inicio una muy parecida sintomatología, por lo que es difícil predecir, en innumerables supuestos, el desarrollo evolutivo de las mismas (...)". Razón por la cual, se viene sosteniendo que no es impericia profesional reprochable el error de diagnóstico si no es atribuible a una falta de diligencia profesional consistente en ignorar los síntomas y omitir los medios clínicos precisos para establecer un diagnóstico, aunque no resulte absolutamente certero porque en ciencia médica no es exigible (SSTS, Sala 1ª de 5 de diciembre de 1994, 8 de abril de 1996 y S de febrero de 2001).

También el Consejo de Estado ha señalado (por todos Dictamen núm. 922/2007) que el cumplimiento de la lex artis en relación con las actuaciones de diagnóstico debe tomar en consideración, entre otras circunstancias, los síntomas manifestados por el paciente y el carácter especializado o no de la asistencia médica que se prestó o debió prestarse.

En suma, habrá de estarse a si el diagnóstico inicial fue adecuado a los síntomas que presentaba la paciente o, por el contrario, se incurrió en un error de notoria gravedad o en unas conclusiones absolutamente erróneas (Dictamen núm. 18/2013 del Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid)".

Asimismo, y como expresamos, entre otros, en nuestro Dictamen nº 307/16, de 3 de noviembre:

"A la vista de lo expresado en la precedente Consideración, dicha manifiesta falta de concreción y apoyo técnico de las referidas alegaciones justificarían la desestimación de la reclamación, no obstante lo cual el informe pericial aportado por la compañía aseguradora del SMS analiza los hechos y concluye que la asistencia sanitaria prestada los referidos días por los servicios del hospital se ajustó a la "lex artis ad hoc" sanitaria, a la vista de la sintomatología que presentaba el paciente.

En este sentido, debemos recordar previamente lo expresado en nuestro Dictamen nº 257/2016, de 19 de septiembre, entre otros:

"En definitiva, los reclamantes incurren en sus alegaciones en lo que la jurisprudencia denomina como "prohibición de regreso" en el juicio médico, de la que se hace eco la STSJ de la Región de Murcia, Sala de lo Contencioso-Administrativo, nº 540/14, de 20 de junio (ya citada en nuestros Dictámenes nº 277 y 375/14, de 6 de octubre y 29 de diciembre, respectivamente, y 202/15, de 15 de julio):

"Interesa destacar lo que la doctrina jurisprudencial denomina "prohibición de regreso", a la que alude la Sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 20 de mayo del dos mil once o la de 7 de mayo del dos mil siete, cuando dice que "no puede cuestionarse el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi (leyes) del razonamiento práctico". Por tanto, como dice la Sentencia del 26 de abril del dos mil trece de la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, en su sede de Valladolid, "no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar".

Y en el mismo sentido, la citada Sala del TSJ de la Región de Murcia añade en su más reciente sentencia nº 136/2016, de 19 de febrero, que "la jurisprudencia del Tribunal Supremo, acudiendo a lo que denomina prohibición de regreso, proscribe que pueda cuestionarse un diagnóstico, o la insuficiencia de pruebas si el reproche se realiza atendiendo a la evolución del paciente y, antes al contrario, la valoración de la decisión médica adoptada se ha de realizar en función a los síntomas que presentaba y si se habían llevado a cabo las exploraciones complementarias acordes a esos síntomas".

IV. A la vista de lo anterior y conforme con lo señalado en la Consideración precedente, debe concluirse que, a los pretendidos efectos de que se reconozca la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, no se acredita que exista una relación de causalidad jurídicamente adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios cuestionados y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación objeto de Dictamen.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- No existe relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen, por lo que la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación por tales motivos, se dictamina favorablemente.

No obstante, V.E. resolverá.