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Dictamen nº 460/2019
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 18 de diciembre de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 4 de septiembre de 2019 (COMINTER 268060/2019) y CD entregado en la sede de este Consejo Jurídico con fecha 16 de septiembre de 2019, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 259/19), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El día 30 de diciembre de 2015 tuvo entrada en el registro de la delegación del gobierno en Murcia una reclamación presentada por los letrados D. Y y D. Z, en nombre representación de Dª. P, D. X, y D. Q, viuda e hijos respectivamente de D. R, fallecido el 13 de enero de 2015 tras la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA). En la reclamación, tras el relato de los hechos ocurridos en las atenciones recibidas por el fallecido, considerándose como causa de su fallecimiento se concretan en los siguientes:
"Que tras la operación de fecha 20/10/2015 (sic, se debe entender 20/10/2014) se dio al paciente de alta de forma precipitada, lo que ocasionó que el día 28 debiera devolver al servicio de urgencias del Hospital ante una fiebre de 38,5 °C e irritación y dolor en el abdomen. Nada más ingresar se le realizó una TAC que ya mostraba signos de infección en el contexto de acceso abdominal y de forma injustificada no se intervino de forma urgente al paciente hasta las 15:00 horas del día 31 y con el proceso infeccioso evolucionado a fascitis necrotizante. El alta indebida y el retraso a la hora de abordar la infección ensombrecieron de forma determinante el pronóstico final.
Que en el momento de cambiar el dispositivo VAC el día 13/01/2015 (día del óbito) se dejó bajo la zona de absorción del sistema VAC la goma que fija la bolsa de colostomía a la piel del paciente, por lo que al empezar a producir vacío, dicho aro de goma se despegó de la piel y comenzó a producir vacío en el intestino del paciente. Ello provocó daños internos y una gran pérdida de sangre con el consiguiente empeoramiento de su estado de salud hasta el punto de que fue lo que finalmente propició su fallecimiento".
Terminan proponiendo como prueba que se incorporase la historia clínica del paciente en el HUVA y, en especial, el informe de urgencias de 28 de octubre de 2014, y los informes facultativos intervinientes y de la Inspección Médica, solicitando que se tuviera por presentada la reclamación así como con otros documentos que adjuntaba y que se dictara acuerdo declarando la responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria indemnizando a sus representados en la cantidad de 400.000 €.
SEGUNDO.- Por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS) de 22 de enero de 2016 se admitió a trámite la reclamación, se ordenó la incoación del expediente número 41/16, y se designó al Servicio Jurídico de la Secretaría General Técnica SMS como órgano encargado de la instrucción. La admisión a trámite de la reclamación fue notificada a los interesados, a la Dirección Gerencia del HUVA en demanda de la remisión de la historia clínica y los informes del facultativos que habían intervenido en la asistencia, a la Correduría "Aón Gil y Carvajal, S.A." para su traslado a la compañía de seguros, y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
TERCERO.- El informe del Servicio de Urgencias remitido por Dª. S, FEA de Urgencias, hace constar que en el momento de su ingreso fue adjudicado para que estuviera a cargo de cirugía general, pasando directamente a la cama de observación (4B), asegurando que el paciente siempre fue atendido por dicho servicio, que fue quien realizó el informe de ingreso desde urgencias a la planta de cirugía. El informe clínico de ingreso el 29 de octubre de 2014 fue suscrito por el doctor T, la doctora V y el doctor M.
CUARTO.- Dª. N emitió un informe el día 25 de febrero de 2016 para poner de manifiesto que "[...] el personal de enfermería no cura los VAC, ni hace cambios de VAC sino que es su cirujano responsable. El enfermero únicamente sirve de apoyo facilitando el material que se necesite y poniendo la medicación necesaria prescrita". Añade por último que "En las notas de enfermería de ese día indico «se le cambia cura de VAC» pero esa cura de VAC es realizada por un cirujano".
QUINTO.- El Jefe de Sección del Servicio de Cirugía General del HUVA, el doctor D, evacuó un informe el 4 de marzo de 2016 exponiendo el proceso seguido por el paciente desde que el 20 de octubre de 2014 fue intervenido de neoplasia de recto realizando amputación abdominoperineal y colostomía terminal en flanco izquierdo. Según dicho informe los primeros días del postoperatorio tuvieron una evolución favorable y fue dado de alta al quinto día de la intervención para más tarde, el 28 de octubre de 2014 acudir nuevamente a urgencias por disnea y fiebre de 38°C. Se le realizó una TAC que informaba de condensación pulmonar por lo que fue ingresado con tratamiento antibiótico con leve mejoría solicitándose un nuevo escáner que informaba de la existencia de enfisema en tejido celular subcutáneo. Fue intervenido realizando desbridamiento de la infección de pared abdominal. Tras la intervención ingresó en el Servicio de Reanimación realizándose curas diarias y colocación de terapia de presión negativa en la herida abdominal, presentando un cuadro de insuficiencia respiratoria y fallo renal del que evolucionó de forma favorable con tratamiento médico. El paciente fue dado de alta a planta donde presentó mejoría de la infección abdominal pero posteriormente sufrió un cuadro de empeoramiento respiratorio que obligó a trasladarlo nuevamente a la Unidad de Reanimación el día 10 de diciembre de 2014 con el diagnóstico de insuficiencia aguda respiratoria con neumonía basal derecha, precisando nueva intubación orotraqueal para su correcta ventilación. Su mejoría permitió la extubación siendo dado de alta en reanimación el 7 de enero de 2015 con ventilación espontánea, precisando únicamente oxigenoterapia a través de mascarilla por traqueotomía. Permaneció en la planta y el día 13 de enero de 2015 presentó un nuevo deterioro clínico con insuficiencia respiratoria decidiéndose de nuevo el traslado al Servicio de Reanimación siendo éxitus por fracaso multiorgánico.
SEXTO.- Consta por diligencia extendida al efecto (folio número 1092), que el 25 de abril de 2016 compareció un representante de uno de los reclamantes solicitando y obteniendo copia de determinada documentación. Tras ello presentó un escrito al día siguiente en el que solicitaba que se requiriera al doctor E para que informara sobre si fue él quien procedió a realizar la cura de VAC el día 13 de enero de 2015 y, en caso afirmativo, si la efectuó de principio a fin o fue terminada por la enfermera doña N. Al propio tiempo solicitaba que se requiriera a la doctora F para que elaborarse un informe sobre lo ocurrido con el sistema VAC el día 13 de enero de 2015 y en especial aclarase si fue el doctor E el que procedió a realizar la cura del VAC.
SÉPTIMO.- Al folio 1096 del expediente consta la remisión el 5 de julio de 2016 del informe de la doctora F relativo al paciente y el cambio de dispositivo VAC del día 13 de enero de 2015. En el informe se reconoce que dicho dispositivo no es necesario cambiarlo a diario sino en función de lo que prescriba el facultativo, espaciándose las curas según va mejorando la herida. Asimismo se afirma que el dispositivo lo cambia un facultativo especialista y que, el cambio operado el día de los hechos se realizó por el doctor E bajo su supervisión. Considera improbable que dicho dispositivo ocasionara una hemorragia de las características que se reflejan en la reclamación en la que se habla de borbotones, diciendo que puede ser habitual un leve manchado serohemático por la manipulación del tejido de granulación resultante de la buena evolución de la herida, pero no con las características que se reflejan en la reclamación. Según ella, el paciente tuvo un postoperatorio tórpido, con deterioro progresivo que ya había informado el médico internista al evaluarlo el día anterior a los acontecimientos, y que terminó desencadenando un fracaso multiorgánico. La anemia ya se había constatado en analíticas previas, no siendo un hallazgo de ese día. La familia estuvo informada de manera permanente del deterioro progresivo y del mal pronóstico, hasta el punto de que "[...] tras realizar la primera maniobra de resucitación cardio-pulmonar, la mujer allí presente me dijo que no era un paciente reanimable, por lo cual ante la mala situación del paciente se retiró el VAC y de acuerdo con la familia no se realizó ninguna actitud". Las afirmaciones hechas en este informe son confirmadas por el evacuado por el doctor E el 10 de agosto de 2016.
OCTAVO.- El día 6 de agosto de 2018 se remitió al órgano instructor el informe de la Inspección Médica evacuado ese mismo día. El informe concluye afirmando que la actuación de los profesionales fue acorde a la lex artis.
Por su parte, obra en el expediente (folio número 1.176 a 1.188) un informe pericial de la empresa --, evacuado por el doctor D. G, doctor en medicina y cirugía, especialista en cirugía general y del aparato digestivo y en cirugía torácica, que tras examinar la documentación integrada en la historia clínica y los informes aportados concluye en la inexistencia de datos para afirmar que se prestase una deficiente asistencia sanitaria ni que existiera negligencia ni mala praxis en el manejo del episodio asistencial del paciente, ajustándose a la lex artis ad hoc.
NOVENO.- Concluido el expediente, mediante acuerdo del órgano instructor de 27 de noviembre de 2018 se otorgó trámite de audiencia a los interesados y a la Compañía aseguradora del SMS. Sin que conste que formularan alegaciones.
DÉCIMO.- Habiendo sido interpuesto recurso contencioso administrativo por los reclamantes (P.O. 93/2018), por decreto de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia se requirió a la Administración para que remitiera el expediente y emplazará a cuantas personas pudieran tener interés directo en el recurso. En cumplimiento de dicho requerimiento, el 16 de abril de 2018 se remitió copia del expediente al órgano judicial emplazando a la Compañía aseguradora del SMS para que se personara en el procedimiento. Posteriormente, el 7 de junio de 2019, se recibió el decreto de la Sala primera del Tribunal Superior de Justicia de 29 de mayo de 2019 por el que se tenían por desistidos del procedimiento a los recurrentes declarándose su terminación.
UNDÉCIMO.- El 5 de agosto de 2019 el órgano instructor formuló propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada al no concurrir los requisitos exigidos legalmente para reconocer la existencia de responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria.
DUODÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), vista la fecha de iniciación del procedimiento.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Los reclamantes tienen legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento dada su relación con el fallecido por lo que han sufrido personalmente los daños que imputan al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS, pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 139.1 (LPAC), en relación con el 4.1 RRP, de aplicación en atención a la fecha en la que ocurrieron los hechos de acuerdo con lo establecido en la disposición transitoria tercera de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).
Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y la de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos. No obstante lo anterior, dados los términos en que aparece redactada la reclamación inicial en la que dos abogados suscriben "en nombre y representación" de los reclamantes el escrito, sin aportar documento que acredite esa representación, es conveniente tener presente que, como decíamos en nuestro Dictamen número 10/2019, Como este Consejo Jurídico ya ha señalado de forma reiterada (por todos, Dictámenes 152/2017 y 60/2018), de conformidad con el artículo 32.3 LPAC se debe recordar que "para formular solicitudes (...) en nombre de otra persona, deberá acreditarse la representación por cualquier medio válido en derecho que deje constancia fidedigna, o mediante declaración en comparecencia personal del interesado. Para los actos y gestiones de mero trámite se presumirá aquella representación".
Así pues, resulta posible realizar una primera consideración acerca de lo expuesto y es que la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración es una solicitud de inicio de un procedimiento de acuerdo con la definición que se contiene en el artículo 70 LPAC, razón por la cual si una persona actúa en nombre y representación de otra debe aportar poder suficiente para ello, sin que pueda considerarse como tal, a pesar de que la Administración sanitaria parece haberlo admitido, un documento de apoderamiento que no sea notarial o que no se haya otorgado mediante una declaración en comparecencia personal del representado (apoderamiento apud acta).
La falta de la acreditación de la representación en debida forma no ha sido obstáculo para la instrucción del procedimiento a la vista que de la solicitud venía suscrita además de por los nominados "representantes" por los propios interesados, razón por la que ahora tampoco debe ser óbice para la emisión del presente Dictamen.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.
De la reclamación reseñada en el Antecedente Primero se desprende que se imputa a la Administración regional una indebida asistencia a D. R, a la que se atribuye la causa de su fallecimiento, pero tal afirmación no se encuentra corroborada por informe pericial alguno que la sustente. Sin embargo, la Administración ha traído al procedimiento varios de esos informes en los que de manera unánime se niega la existencia de mala práxis, ni en lo referente a las intervenciones quirúrgicas que se le practicaron ni en el cambio del dispositivo VAC realizado el 13 de enero de 2015.
Así, en primer lugar, podemos destacar las afirmaciones que se hacen en el informe del Jefe de Servicio de Cirugía General, doctor D (Antecedente Quinto), respecto de las dos intervenciones quirúrgicas de las que se repuso, en los días subsiguientes, de manera aceptable. Por su parte, el informe de la doctora F (Antecedente Sexto), relativo al cambio de dispositivo VAC efectuado el 13 de enero de 2015 también es concluyente en cuanto a la inexistencia de mala praxis, negando la versión que en su reclamación inicial daban los interesados.
El dictamen pericial solicitado por la Compañía aseguradora y aportado al expediente, dictamen emitido por un facultativo especialista en cirugía general y del aparato digestivo y en cirugía torácica es también coincidente con los anteriores en cuanto que, al examinar la práctica seguida tanto en las intervención es quirúrgicas como en el cambio del dispositivo VAC, no aprecia la existencia de infracción de la lex artis ad hoc. Sus conclusiones generales así lo indican. según ellas no se acredita mala práxis porque se trataba de:
Por último, y por su carácter más objetivo, merecen especial atención las conclusiones del informe de la Inspección Médica. Son las siguientes
Como consecuencia se extrae la de que no ha quedado demostrada la relación de causalidad entre el fallecimiento del paciente y una mala actuación por parte del servicio sanitario.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución del procedimiento en cuanto es desestimatoria de la reclamación presentada, al no concurrir los requisitos legalmente exigibles para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria.
No obstante, V.E. resolverá.
