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Dictamen nº 6/2020
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 3 de enero de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 25 de septiembre de 2019, sobre responsabilidad patrimonial instada por Dª X y otro, como consecuencia del anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 282/19), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- La reclamación sobre la que versa este Dictamen fue objeto de un anterior pronunciamiento de este Órgano Consultivo mediante el Dictamen 80/2019, que concluyó en la necesidad de efectuar una actuación instructora complementaria, recabando a la Inspección Médica su parecer acerca de las cuestiones que allí se planteaban y que el Consejo Jurídico consideraba necesarias para el mayor acierto de la decisión a adoptar.
Cabe, por tanto, dar por reproducidos los Antecedentes de aquel Dictamen, sin perjuicio de reiterar aquí los hitos principales del procedimiento en orden a facilitar la comprensión del presente informe:
I. Con fecha 4 de marzo de 2014, D.ª X y D. Y, asistidos de Letrado, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños que dicen haber padecido como consecuencia de la asistencia sanitaria dispensada a la Sra. X.
Relatan los reclamantes que D.ª X se sometió a una intervención de miomectomía en un hospital del SMS, practicándosele en el transcurso de la misma una histerectomía no indicada ni consentida, lo que constituye un daño que no tiene el deber jurídico de soportar, por lo que debe ser indemnizada.
A la Sra. X se le diagnostica el 2 de marzo de 2013 un mioma uterino de 5,9x5,2 cm, diagnóstico que se confirma mediante ecografía el 9 de octubre siguiente.
Al objeto de estudiar la naturaleza de este mioma se le practica histeroscopia el 2 de diciembre de 2013, resultando de la misma que no se visualizan miomas pediculados en cavidad ni sub mucosos por lo que se solicitó histerosalpingografía.
El 11 de diciembre de 2013 se realiza nueva ecografía, constatándose la existencia del mioma, por lo que se decide practicar miomectomía mediante laparatomía, que tuvo lugar en el hospital Universitario "Reina Sofía" de Murcia, el 2 de enero de 2014.
Durante esta intervención en la que no aparece mioma alguno y ante un diagnóstico intraoperatorio de adenomiosis uterina, se le practica una histerectomía abdominal y salpinguectomía bilateral.
Se subraya por los reclamantes que los informes anatomopatológicos de las muestras obtenidas durante la intervención son benignos y compatibles con adenomiosis. Por lo que la histerectomía realizada era una alternativa radical y que no estaba indicada, máxime en una mujer joven que llevaba un tiempo intentando tener hijos junto con su pareja, que también reclama, y que, tras la intervención, se ve privada de concebirlos. Se alega, asimismo, que no se prestó el consentimiento informado para la histerectomía más salpinguectomía.
Los reclamantes sintetizan su reclamación en el siguiente párrafo: "En definitiva, se diagnosticó erróneamente un mioma de grandes dimensiones; se indicó erróneamente una miomectomía; y se mutiló el útero y las trompas de la paciente de manera sobrevenida, injustificada e inconsentida".
La reclamación no efectúa valoración económica del daño.
II. A solicitud de la instrucción, se evacuan los preceptivos informes de los facultativos que atendieron a la paciente. Constan en el expediente los del ginecólogo que la atendió en el Hospital Comarcal del Noroeste y efectuó el diagnóstico de existencia de mioma, el de una facultativa que atendió a la paciente en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" de Murcia, el 2 de marzo de 2013 y que también aprecia un mioma y la deriva a su especialista en Ginecología.
Especial relevancia reviste el informe del Jefe de Servicio de Ginecología del Hospital General Universitario "Reina Sofía", según el cual la paciente acude el 18 de diciembre de 2013 aquejada de hipermenorrea y algias pélvicas, por las que ya había sido vista en cuatro centros diferentes en los últimos 9 meses. Refiere estar diagnosticada de un mioma de unos 5 cm de diámetro en octubre de 2013. Al explorarla se constata un útero extraordinariamente aumentado de tamaño y en ecografía se evidencia una tumoración de unos 10 cm de diámetro máximo. Dado el crecimiento extraordinariamente rápido del mismo (ha duplicado su tamaño en tan solo dos meses) se sospecha de la presencia de un sarcoma uterino y ante la inexistencia de prueba que permita asegurar o descartar dicha sospecha, tras una TAC que informa de mioma uterino, se programa para laparotomía el 2 de enero de 2014. Durante la intervención se encuentra un útero extraordinariamente aumentado de tamaño. Tras buscar plano de disección del tumor resulta imposible "puesto que se trata de una afectación de toda la pared miometrial". Sospechando que se trata de una adenomiosis extremadamente grave y ante la imposibilidad de exéresis parcial porque todo el miometrio está afectado y no queda tejido sano que permitiera reconstruir la pared del útero, se practican biopsias intraoperatorias para descartar que se trate de un leiomiosarcoma y confirmar que se trata de una adenomiosis severa, como prueba el informe de anatomía patológica. Tras conocer el resultado de la biopsia y la imposibilidad de conservar el útero, el ginecólogo sale de quirófano para informar a los familiares y explicarles que la única solución es la exéresis del útero, entendiendo y aceptando dicha solución.
El detallado y extenso informe pasa a contestar a continuación las alegaciones efectuadas por los reclamantes, en los siguientes términos:
"1- En primer lugar alegan que preoperatoriamente se diagnostica de un mioma, por el que se indica la intervención y que, sin embargo, el mioma no aparece por ningún lado.
Como podrán constatar fue diagnosticada de mioma uterino en:
- Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.
- Hospital Comarcal de Caravaca.
- Clínica privada.
- Hospital General Universitario Reina Sofía.
En nuestro Servicio, y dado el extraordinario crecimiento del "mioma" se solicita TAC donde también nos informan de mioma, se ve claramente la dificultad de diagnosticar una adenomiosis y efectivamente es así, la mayoría de los tumores que asientan en la pared uterina son miomas y el diagnóstico de otras patologías (adenomiosis o leiomiosarcomas) es muy infrecuente y precisa en la casi totalidad de los casos el informe anatomopatológico del nódulo para su diagnóstico.
2. En segundo lugar, dicen que tras abrir a la paciente, el cirujano encontró una adenomiosis, cierto, y que decidió la solución más radical y mutilante, eso es falso, el cirujano adoptó la única solución que era la histerectomía, ya que se trataba de una adenomiosis muy grave, ya he explicado suficientemente porque era muy grave, pero de nuevo paso a explicar los motivos de la severidad:
- Las evidencias observadas durante la intervención quirúrgica (tamaño del útero, adherencias, inexistencia de planos de disección, afectación de la totalidad del miometrio...).
- Hipermenorreas severas, justificado por los datos analíticos, dicha hipermenorrea, causa anemia ferropénica severa, tiene cifras de 9 gr de hemoglobina previo a la cirugía.
- Algias pélvicas importantes según consta en sus historias clínicas y fue el motivo entre otros de que fuera vista por tantos especialistas.
- Crecimiento extraordinariamente rápido duplicando el diámetro y multiplicando el volumen por 4 en 2 meses.
- El tamaño del útero tal y como puede apreciarse en el TAC, como se evidenció durante la cirugía y como se aprecia en las imágenes de la pieza quirúrgica es aproximadamente como un útero en una gestación de 4 meses.
- El informe de la anatomía patológica definitiva de la pieza es de adenomiosis severa.
Pues bien, una vez que queda absolutamente acreditado la extremada severidad del proceso adenomiósico, no existe otro tratamiento que el que se realizó, la histerectomía, tal y como está de acuerdo el propio letrado, y así lo indica en el punto 4 (siendo que la cirugía mutilante solo está justificada en casos muy graves). Y este evidentemente lo era.
Respecto a los términos "sin contar con el consentimiento de la paciente" tampoco puedo estar de acuerdo, la paciente firmó consentimiento informado donde se le advertía:
- Aunque en principio siempre el fin primordial es respetar el útero, ocasionalmente y debido al lugar donde asiente/n la/s tumoración/es, a sus dimensiones y a la existencia de complicaciones intraoperatorias, fundamentalmente hemorragia, es necesario realizar una histerectomía (extirpación del útero).
- Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá modificar la técnica quirúrgica habitual o programada.
Además, se procedió a salir en plena intervención para informar a sus parientes más allegados (marido y madre) de los hallazgos operatorios y de la necesidad de cambiar el tipo de intervención. Cuando se realizó el diagnóstico y se constató la gravedad del caso se hizo necesaria la histerectomía, si hubiera existido la más mínima posibilidad de no realizarla, habríamos pospuesto la histerectomía, pero los riesgos de posponer dicha cirugía eran tan altos que hacían necesaria la actuación que se produjo.
3. En tercer lugar, la paciente firmó consentimiento informado para miomectomía, que era el diagnóstico al que se llegó por parte de todos los especialistas que la vieron y en dicho informe se habla de la posibilidad de histerectomía. La salpinguectomía (exéresis de las trompas) se debe realizar siempre que realizamos la histerectomía, ya que las trompas de Falopio sin el útero no sólo no sirven para nada sino que puede ocasionar problemas posteriores (hidrosalpinx, tumores...) y confundir con patologías ováricas dada su proximidad.
La histerectomía es practicada secundariamente por complicaciones intraoperatorias que fue el hecho del hallazgo en la laparotomía de la adenomiosis severa, tal y como ya he explicado anteriormente.
Lo que el cirujano encontró durante la intervención fue una paciente diagnosticada de mioma uterino de crecimiento rápido, con pruebas (exploraciones, ecografías, histeroscopias, scaner (TAC) suficientes para pensar que se trataba de un mioma, que precisaba cirugía no demorable por el crecimiento tan importante del volumen del "mioma" en tan poco tiempo, el cirujano por tanto no es el responsable del diagnóstico que repito todos los datos hacían pensar que se trataba de un mioma, ante tal circunstancia actuó de la forma más adecuada:
- Confirmando el diagnóstico de sospecha ante los hallazgos quirúrgicos mediante la realización de biopsias intraoperatorias.
- Informando de la circunstancias que se presentaron en la intervención saliendo de quirófano para hablar con sus familiares.
- Era absolutamente impensable dejar un útero inservible con severísima afectación adenomiósica. Creo que es evidente que se trató de una grave situación intraoperatoria que justifica la actitud que se tomó.
4. El punto cuarto está suficientemente contestado en los apartados anteriores, "la histerectomía solo está justificada en casos muy graves", creo que se ha acreditado suficientemente que éste lo es y siempre previo consentimiento de la paciente, repito, ya lo hizo cuando firmó el consentimiento informado en los puntos: "Aunque en principio..." y "Si en el momento...".
Pero además, no siendo posible despertar a la paciente para contarle lo que ocurría durante la intervención, requerimos la presencia de sus familiares más allegados para informarles de la situación. Si hubiera existido una opción para posponer la histerectomía sin poner en riesgo la vida de la paciente se habría hecho así, pero desgraciadamente no existía.
5. Respecto al punto quinto, indican que la adenomiosis no requiere tratamiento urgente, que no es maligno....
Hablamos de una paciente con una esterilidad primaria de más de 1 año, con hipermenorreas severas, con un nódulo uterino que supuestamente es un mioma y que ha crecido de forma desmesurada en tan solo 2 meses y con dolores pélvicos tan importantes que le han obligado a consultar en 4 centros diferentes en menos de 9 meses.
Hay patologías que no siendo malignas son tan mutilantes y tan incapacitantes o incluso más que otras que sí lo son, y desgraciadamente esta es una de ellas.
Creo que queda suficientemente acreditado que el problema de esta paciente no fue la actuación de los profesionales sino la gravedad de la patología que presentaba".
III. Con fecha 3 de julio de 2014 los reclamantes presentan alegaciones que discuten las apreciaciones contenidas en el informe del Servicio de Ginecología del Hospital "Reina Sofía" acerca de la gravedad de la adenomiosis (consideran que sólo afectaba a un tercio del útero, no a su integridad) y de la necesidad o indicación terapéutica de la histerectomía, considerando los actores que habría sido posible una actitud conservadora y dejando a la paciente la toma de la decisión esterilizante, toda vez que su vida no corría peligro y no se trataba de una decisión urgente que no admitiera demora.
IV. Con fecha 23 de julio de 2018, la Inspección Médica evacua el informe solicitado por la instrucción, que alcanza las siguientes conclusiones:
"1. Doña X nulípara, presentaba clínica de dolor y sangrado por lo que acudió a diversos especialistas siendo diagnosticada de mioma en cara anterior uterina, por todos los profesionales que la atendieron en los diferentes centros a los que acudió. Se le realizaron ecografías trasvaginales y TAC que unido a la clínica y a la exploración física, llevaron a ese diagnóstico.
2. En diciembre de 2013 se observa un crecimiento muy rápido del supuesto mioma por lo que se decide cirugía, en principio miomectomía que es lo indicado en esta patología en una mujer joven sin hijos. La paciente firma el documento de CI que contempla la posibilidad de histerectomía y la de modificar la técnica, en función de los hallazgos.
3. La intervención se realiza a los 15 días del diagnóstico, en fechas navideñas, lo que demuestra la conveniencia de la realización rápida de la misma. Al realizar la laparotomía se observa el tamaño tan grande del útero con afectación de toda la pared miometrial sin posibilidad de realizar cirugía conservadora. La AP intraoperatoria informa de adenomiosis. El diagnóstico de adenomiosis requiere confirmación histológica.
4. El tratamiento adecuado en este caso era la histerectomía, de lo que se informó a los familiares de la paciente según el informe del facultativo interviniente previamente a la realización de la misma. La salpinguectomía bilateral se debe realizar en una paciente a la que se le extirpa el útero.
5. La AP confirma la afectación adenomiótica tan severa que presentaba. Las actuaciones de los profesionales son acordes al buen hacer".
V. Conferido trámite de audiencia a los interesados, los reclamantes presentan alegaciones en las que reiteran que la decisión del cirujano de extirpar el útero no era la única alternativa posible y que debió consultarse a la mujer y no a los familiares, pues el documento de consentimiento no amparaba la esterilización de aquélla en una situación en la que no estaba en riesgo su vida ni se trataba de una urgencia.
Sintetizan su posición los reclamantes en el siguiente pasaje: "se diagnosticó erróneamente un mioma de grandes dimensiones, se indicó erróneamente una miomectomía y se mutiló el útero y las trompas de la paciente joven que estaba en busca de un embarazo de manera sobrevenida, injustificada e inconsentida; y todo ello tratándose de una patología que no es maligna, cuya sintomatología en mujeres jóvenes es leve o nula (...) y para la que el tratamiento pasa de no ser ninguno en mujeres con pocos síntomas a la utilización de analgésicos, píldoras anticonceptivas y un dispositivo intrauterino que contenga progesterona, etc. Todo lo anterior comporta que se ha lesionado gravemente la autonomía de la voluntad de una paciente joven (Ley 41/2002 y Ley 3/09 Región de Murcia), sin hijos y con deseos expresos de tenerlos, que ha quedado mutilada y sin posibilidad de ser ya madre, y que tenía derecho a que ante los hallazgos intraoperatorios no se hubiera actuado de una manera irreversible e inconsentida, sino que una vez despierta y consciente hubiera sido informada de su diagnóstico y de las alternativas de tratamiento, cada una con sus riesgos y beneficios, y conforme a ello libremente hubiera decidido".
VI. Con fecha 8 de noviembre de 2018 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar la unidad instructora que no concurren el necesario nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado y la antijuridicidad de éste, toda vez que la actuación de los facultativos se ajustó en todo momento a la lex artis, sin que por los actores se haya aportado informe pericial alguno que contradiga dicha apreciación, contenida en los informes técnicos obrantes en el expediente, singularmente en el de la Inspección Médica.
VII. Efectuada la preceptiva consulta al Consejo Jurídico, se evacua Dictamen 80/2019 que no aprecia infracción alguna de la lex artis material en la asistencia prestada a la paciente, tanto en el diagnóstico del supuesto mioma uterino e indicación de miomectomía, como en la histerectomía más doble salpinguectomía que fue realizada ante el hallazgo intraoperatorio de la adenomiosis.
Sin embargo, respecto del aspecto formal de la lex artis, es decir, la prestación del consentimiento informado por parte de la paciente para la histerectomía finalmente realizada con el resultado esterilizante que conlleva, el Consejo Jurídico entendió necesario solicitar a la Inspección Médica que se pronunciara acerca de las siguientes cuestiones para alcanzar el mayor acierto de la decisión:
"A) Partiendo del hecho de que la intervención era absolutamente procedente, que estaba correctamente indicada y que, incluso, se calificó de urgente al otorgarle prioridad alta para su programación ¿cabe considerar que la existencia de la adenomiosis, con el elevado grado de afectación del útero que presentaba y que se descubrió durante la cirugía, constituía un riesgo grave e inmediato para la salud de la enferma que hacía obligada la extirpación del útero y las trompas en el mismo acto quirúrgico descartando cualquier otra posibilidad? o, por el contrario ¿habría sido posible demorar dicha actuación por no suponer un riesgo vital para la paciente, poniendo fin a la intervención y dejando que fuera aquélla quien tomara la decisión acerca de la extirpación o no de sus órganos reproductores en una segunda operación?
B) El hallazgo intraoperatorio de la adenomiosis, ¿puede calificarse técnicamente como complicación intraoperatoria de la miomectomía?
C) Cuando en el curso de una miomectomía y debido a los hallazgos intraoperatorios se decide realizar una histerectomía más salpinguectomía, esta actuación ¿puede calificarse como cambio de técnica quirúrgica o es más bien una intervención diferente?
D) Por otra parte, no ha quedado claramente determinada en el expediente una cuestión especialmente relevante como es la de si el útero gravemente afectado de adenomiosis que se descubre durante la intervención podría haber llegado a acoger una gestación futura o si, por el contrario y debido a la severidad de la patología que presentaba no era funcional en absoluto. Adviértase que, de no ser funcional, aunque hubiera una vulneración del derecho a la autonomía de la paciente, no habría un verdadero daño físico asociado al mismo, toda vez que la esterilidad ya preexistiría a aquélla, haciendo improcedente la indemnización del indicado daño moral".
SEGUNDO.- Requerida el 12 de marzo de 2019 la Inspección Médica para pronunciarse acerca de las cuestiones indicadas en el Dictamen, evacua informe el 14 de junio, en el que se pronuncia sobre aquellas en el siguiente sentido:
- En relación a si la existencia de la adenomiosis, con el elevado grado de afectación del útero que presentaba y que se descubrió durante la cirugía, constituía un riesgo grave e inmediato para la salud de la enferma que hacía obligada la extirpación del útero y las trompas en el mismo acto quirúrgico descartando cualquier otra posibilidad? o, por el contrario ¿habría sido posible demorar dicha actuación por no suponer un riesgo vital para la paciente, poniendo fin a la intervención y dejando que fuera aquélla quien tomara la decisión acerca de la extirpación o no de sus órganos reproductores en una segunda operación?, sostiene la Inspección que "no tiene ningún sentido médico, con la paciente anestesiada en la mesa de operaciones, con una laparotomía en curso, con posible sangrado operatorio importante y con un útero con esa afectación el intentar una hemostasia suficiente en ese útero (al que ya se le había incidido con el bisturí sin encontrar plano de disección), para poder cerrar el abdomen. Es dudoso incluso que se hubiera podido realizar y ello sin considerar el riesgo de rotura uterina u otras complicaciones que pudieran haber surgido en ese proceder y que podrían haber puesto en peligro a la paciente. Hubiera sido una actuación no acorde al buen hacer médico (quizás objeto de reclamación), para luego posteriormente plantearle a la paciente una hipotética conservación de un útero que, como ya hemos dicho reiteradamente, el médico actuante considera no viable, no es lógico en ningún caso. También se debe considerar, que al hipotético daño que se hubiera producido, se añadiría que no se hubiera resuelto el problema, por el que la paciente había consultado en 4 centros distintos".
- Respecto a si el hallazgo de la adenomiosis puede considerarse como complicación intraoperatoria de la miomectomía, se afirma que no lo es, sino un hallazgo en el curso de la intervención.
- Sobre si la histerectomía puede considerarse como un cambio de técnica quirúrgica durante la miomectomía o es más bien una intervención diferente, se indica por la Inspección Médica que "ni una cosa ni la otra. Una miomectomía per se (en función de tamaño, etc.) puede requerir una histerectomía)".
- Respecto a si el útero podría haber llegado a acoger una gestación futura, se indica que "según el informe del profesional era un útero no viable, por lo que no puede ser funcional".
TERCERO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a los interesados, presentan alegaciones el 24 de junio de 2019, para ratificarse en las formuladas a lo largo del procedimiento y en su pretensión indemnizatoria. Impugnan el informe inspector al basarse de forma exclusiva en las consideraciones del facultativo actuante, lo que le resta objetividad e imparcialidad, por lo que se pide que la Inspección Médica vuelva a emitir informe sobre las cuestiones planteadas por el Consejo Jurídico con base únicamente en lo que conste de forma objetiva en la historia clínica, no en las impresiones y consideraciones subjetivas y exculpatorias del ginecólogo que practicó la histerectomía.
CUARTO.- Con fecha 3 de julio de 2019, la unidad instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar que no concurren todos los elementos de la responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen, mediante comunicación interior de fecha 25 de septiembre de 2019.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen, régimen jurídico aplicable, legitimación, plazo y procedimiento.
En orden a evitar innecesarias repeticiones, cabe dar por reproducidas las consideraciones que en relación con tales extremos se contienen en el Dictamen 80/2019 de este Consejo Jurídico.
SEGUNDA.- Sobre la ausencia de consentimiento informado para la histerectomía.
Ya se ha anticipado en los Antecedentes de este Dictamen que en el número 80/2019, que versa sobre el mismo procedimiento de responsabilidad patrimonial, ya se descartó que existiera una infracción de la lex artis material tanto en el diagnóstico e indicación de la miomectomía como en la realización de la histerectomía y salpinguectomía, toda vez que los informes técnicos obrantes en el expediente y, singularmente, el de la Inspección Médica, así lo afirmaban, sin que por parte de los actores se hubieran desvirtuado sus conclusiones mediante la aportación al expediente de prueba suficiente que avalara sus imputaciones de mala praxis. No cabe ahora sino dar por reproducidas las Consideraciones Tercera y Cuarta del indicado Dictamen, para centrar el análisis del presente en el aspecto formal de la lex artis y determinar si el consentimiento otorgado por la paciente para la miomectomía podía extenderse a la histerectomía y si, de no ser así, si ésta se realizó al amparo de alguna de las circunstancias contempladas por el ordenamiento que permiten intervenir al paciente sin obtener su previo consentimiento expreso.
Comoquiera que la doctrina de este Consejo Jurídico acerca del derecho y correspondiente deber de información en el ámbito asistencial sanitario es conocida por la Consejería consultante, habiendo sido expuesta en multitud de dictámenes emitidos a petición suya, se omite su reproducción in extenso. Baste ahora con recordar que, de conformidad con el régimen jurídico de la autonomía del paciente y el elenco de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, recogido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el paciente tiene derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, comprendiendo, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias (art. 4). Este derecho de información se particulariza en el artículo 8 de la Ley, como consentimiento informado, libre y voluntario del afectado, que habrá de recabarse para toda actuación en el ámbito de su salud. El consentimiento habrá de serlo por escrito cuando se refiere a un procedimiento terapéutico invasor o que supone riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente, como es el caso, y para obtenerlo habrá de ofrecerse información suficiente al paciente sobre el procedimiento de aplicación y sus riesgos.
Consta en el expediente que la Administración recabó por escrito el consentimiento de la paciente para someterse a la intervención quirúrgica de miomectomía. Dicho documento recoge en qué consiste la miomectomía (extirpación quirúrgica de uno o varios tumores uterinos denominados miomas, respetando el útero donde asientan) y explica que la intervención puede realizarse mediante laparotomía, vía vaginal o laparoscopia, afirmando que en el caso de la paciente la técnica será "mioma>9Ø".
Continúa el documento indicando que "aunque en principio el fin primordial es respetar el útero, ocasionalmente y debido al lugar donde asiente/n la/s tumoración/es, a sus dimensiones y a la existencia de complicaciones intraoperatorias, fundamentalmente hemorragia, es necesario realizar una histerectomía (extirpación del útero). Asimismo, entiendo que la extirpación del o de los miomas no garantiza que en el futuro no puedan aparecer otros. Tampoco se puede garantizar, en caso de miomas o adenomiomas, la extirpación de la totalidad de los mismos, bien por su naturaleza, situación, por hacer peligrar la integridad del útero o por ser demasiado pequeños para su detección macroscópica".
En el apartado consecuencias se indica, expresamente, que "en caso de histerectomía, ésta supone la no posibilidad de tener hijos así como la ausencia de menstruaciones".
En el apartado de "complicaciones y/o riesgos y fracasos" se indica que "si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá modificar la técnica quirúrgica habitual o programada".
El Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital "Reina Sofía" que llevó a cabo la operación sostiene que, dadas las circunstancias del caso, dicho consentimiento amparaba la realización de la histerectomía más salpinguectomía, toda vez que dicha intervención debía realizarse con urgencia y carecía de alternativas terapéuticas.
En efecto, señala el informe del indicado servicio que dada la sintomatología que presentaba la paciente y la extrema severidad de la adenomiosis no existía otra alternativa que la histerectomía, como ya se ha razonado en la consideración anterior y confirma la Inspección Médica. Asimismo, afirma el ginecólogo actuante que resultaba impensable dejar un útero inservible con severísima afectación adenomiósica, a la que califica de "grave situación intraoperatoria que justifica la actitud que se tomó" y que "si hubiera existido una opción para posponer la histerectomía sin poner en riesgo la vida de la paciente se habría hecho así, pero desgraciadamente no existía", "los riesgos de posponer dicha cirugía eran tan altos que hacían necesaria la actuación que se produjo".
Afirma, asimismo, el indicado Servicio, que al advertir la severa afectación del útero y la necesidad de practicar la histerectomía, ante la imposibilidad de despertar a la paciente, se comunicó a los familiares más allegados (marido y madre) la situación informándoles de la necesidad de cambiar el tipo de intervención, "entendiendo y aceptando dicha situación".
Frente a dichas consideraciones se alzan los reclamantes para afirmar que el consentimiento informado en el que pretende ampararse el ginecólogo se otorgó para una intervención de miomectomía y en la que se advertía de la posibilidad de histerectomía, pero sólo en presencia de complicaciones intraoperatorias, entre las que no puede incluirse el cambio de diagnóstico de mioma a adenomiosis. Del mismo modo, consideran que ante el hallazgo operatorio lo que se produce no es un cambio de mera técnica quirúrgica, que estaría amparada por el consentimiento firmado por la paciente en caso de imprevisto en el momento del acto quirúrgico, sino un cambio de intervención misma, que pasa de ser una miomectomía a una histerectomía más salpinguectomía. Por otra parte, si bien inicialmente niegan que se informara a los familiares de la situación surgida en el quirófano y de la necesidad de cambiar el tipo de intervención, dando su consentimiento, en los escritos de alegaciones posteriores admiten que sí se dio información al marido de la paciente, en el sentido de que no cabía otra opción que la histerectomía.
Como se ha dicho, de conformidad con el artículo 8 de la Ley 41/2002, toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4 de la misma Ley, haya valorado las opciones propias del caso. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos establecidos en el apartado 2 del art. 8, entre los cuales se encuentra el de las intervenciones quirúrgicas.
Dicho consentimiento no será exigible, de forma que podrá intervenirse quirúrgicamente a un paciente sin obtener previamente su conformidad por escrito, en los casos indicados por el artículo 9 y, en especial, por lo que aquí interesa, "cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él" (art. 9.2, letra b).
En la interpretación de esta excepción a la general exigencia del consentimiento informado previo, la STS,3ª, de 20 de noviembre de 2012, con cita de la de esa misma Sala de 26 de marzo anterior, señala que la normativa reguladora de la autonomía del paciente "exige el consentimiento escrito del usuario para la realización de intervenciones quirúrgicas (...), a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones". En cuanto al alcance de esas decisiones urgentes, la misma sentencia del Tribunal Supremo recuerda que el Tribunal Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011, de 28 de marzo, que "no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad".
Puede afirmarse que tales notas concurrían en el supuesto sometido a consulta, pues la adenomiosis detectada en el curso de la intervención es calificada de severa y afecta en su totalidad al útero, impidiendo una resección parcial de las zonas afectadas y, en consecuencia, la posibilidad de conservación del indicado órgano. El informe complementario de la Inspección Médica sanciona y completa lo ya apuntado inicialmente por el ginecólogo actuante, es decir, que pretender interrumpir la intervención para poder recabar el consentimiento personal y directo de la paciente la habría sometido a un riesgo grave para su salud. Este riesgo, que no había sido descrito por el informe del ginecólogo, lo identifica la Inspección Médica con el hecho de que en un útero con la severa afectación adenomiótica observada durante la laparotomía en curso, en el que ya se había incidido con el bisturí sin encontrar un plano de disección y en el que probablemente existía un sangrado intraoperatorio importante, no tendría sentido médico intentar una hemostasia suficiente para poder cerrar el abdomen y luego volver a abrir. Tras manifestar sus dudas de que dicho proceder se hubiera podido siquiera llevar a cabo con éxito, ha de considerarse el riesgo de rotura uterina (complicación asociada a una alta mortalidad) y otras complicaciones que podrían haber puesto en peligro a la paciente, para luego plantearle una hipotética conservación de un útero que, en cualquier caso, no se considera viable. Según la Inspección Médica, todo ello habría supuesto, en suma, una actuación contraria no solo a la buena praxis médica sino incluso a la lógica.
De ahí que pueda entenderse concurrente ese riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo -que contempla el artículo 9.2.b) de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre-, que permite excepcionar la necesidad de recabar el consentimiento de la paciente y sustituirlo por el de sus familiares. Supuesto que en nuestro Dictamen 52/2013 identificamos como aquella "situación de gravedad y necesidad especialmente cualificadas, en las que el estado del paciente demanda una intervención apremiante, que no admite dilación alguna por mínima que ésta sea". Y es que si la intervención de miomectomía inicialmente programada no podría calificarse de apremiante o extremadamente urgente en los términos indicados por la jurisprudencia, sí que reunió tales características la realización de la histerectomía tras el hallazgo intraoperatorio de la adenomiosis, dado que los riesgos a los que habría de someterse a la paciente para poder obtener su consentimiento directo, interrumpiendo la operación, habrían puesto en grave peligro su integridad física.
Comoquiera que el artículo 9.2, letra b) de la Ley 41/2002, permite que en los supuestos en los que exista un riesgo grave e inminente para la salud o integridad física o psíquica del enfermo y cuando éste no pueda otorgarlo, su consentimiento sea suplido por el de sus familiares, y constando que en el supuesto sometido a consulta se recabó el de su madre y marido, no se advierte en el proceder del ginecólogo que practicó la histerectomía y doble salpinguectomía la alegada vulneración del derecho a la autonomía de la voluntad y a la toma de decisiones informadas sobre la propia salud de que gozan los pacientes, por lo que tampoco se aprecia en este supuesto una infracción de la lex artis en su aspecto formal o relacional médico-paciente.
Procede en consecuencia, desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- De conformidad con lo razonado en las Consideraciones Tercera y Cuarta del Dictamen 80/2019 de este Consejo Jurídico, en relación con la ausencia de mala praxis en el aspecto material de la lex artis ad hoc, y en la Consideración Segunda del presente Dictamen en lo que se refiere a la lex artis formal, no puede considerarse acreditada la concurrencia de todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, por lo que procede desestimar la reclamación.
No obstante, V.E. resolverá.
