Dictamen nº 3/2019

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 3 de enero de 20120, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 25 de octubre de 2019 (COMINTER 329202/2019), sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 306/19), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 8 de octubre de 2014 D.ª X, actuando en su propio nombre y en nombre y representación de la comunidad hereditaria de la que forma parte junto con su padre, D. Y, y su hermano, D. Z, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.

En ella expone que es la hija de D.ª M, que falleció el 22 de octubre de 2013 en el Hospital General Universitario Morales Meseguer (HMM), de Murcia.

Asimismo, relata que su madre acudió el día 9 de ese mes al Servicio de Hematología y Oncología Médica, Sección de Hemostasia, del hospital citado para someterse a control de tratamiento anticoagulante (Sintrom) y que allí se le prescribió una dosis de ese medicamento que era absolutamente incompatible con su patología, lo que determinó su fallecimiento el siguiente día 22, esto es, 13 días después de que siguiera el tratamiento que se le pautó.

Por ese motivo considera que se produjo un mal funcionamiento del servicio sanitario regional y que existe relación de causalidad entre dicha actuación sanitaria y el fallecimiento posterior de la enferma.

Sin embargo, la interesada no realiza la oportuna valoración del daño por el que reclama.

Junto con el escrito acompaña copias del Libro de Familia, acreditativa de las relaciones de parentesco citadas y del certificado de defunción de su progenitora.

SEGUNDO.- La Jefa de Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud (SMS) remite el 27 de octubre a la reclamante un escrito en el que le pide que acredite la representación que dice ostentar de su padre y de su hermano.

TERCERO.- El 14 de noviembre siguiente D. Y y D. Z presentan un escrito, debidamente firmado por ellos, en el que exponen que aceptan que la interesada les represente en el procedimiento de reclamación que se inicie y ratifican cuantas actuaciones haya realizado en su nombre hasta ese momento.

CUARTO.- La solicitud de indemnización se admite a trámite el 28 de noviembre de 2014 y el 2 de diciembre de ese año se da cuenta de su presentación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros del SMS.

Ese último día también se solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud VI-HMM que remita una copia de la historia clínica de la paciente fallecida y el informe de los facultativos que la asistieron.

QUINTO.- El 29 de abril de 2015 se recibe la documentación clínica solicitada y el informe realizado el día 15 de ese mes por la Dra. D.ª N, facultativa especialista en Hematología del referido hospital, en el que se expone lo que sigue:

"Paciente de 84 años (sic) en seguimiento por nuestra Unidad de Anticoagulación por FIBRILACION AURICULAR NO VALVULAR con elevado riesgo trombótico (puntuación CHA2DS2-VASc=7, riesgo anual de ictus 21.5%). La paciente estaba anticoagulada con sintrom con un muy buen control terapéutico (tiempo en rango terapéutico los últimos 6 meses: 75%).

El día 9/10/2013 acude a su centro de salud para la determinación del INR y el resultado es 4.2. La paciente en ese momento no refería clínica hemorrágica, así que se procedió a reducir la dosis (2 mg a la semana) y se la citó en 7 días. El INR del día de hemorragia intracraneal era de 2.58 (dentro de rango terapéutico, ya que éste debe estar entre 2-3) por lo que la reducción de la dosis fue efectiva.

Si aplicamos la escala de sangrado HAS-BLED la paciente tiene 4 puntos: edad avanzada, ingesta de ácido acetilsalicílico, ictus previo e hipertensión. Dicha puntuación establece que el riesgo de hemorragia intracraneal es de 1.2%, sensiblemente inferior al riesgo de ictus, que como hemos reflejado anteriormente es de un 21.5%".

SEXTO.- El 7 de mayo de 2015 se remiten sendas copias del expediente administrativo a la Inspección Médica y a la compañía aseguradora del SMS para que se puedan elaborar los informes valorativo y pericial correspondientes.

SÉPTIMO.- Se contiene en las actuaciones el informe pericial realizado el 15 de julio de 2015, a instancia de la aseguradora del SMS, por una doctora en Medicina y Cirugía y especialista en Medicina Interna, en el que se exponen las siguientes conclusiones:

"1. La indicación de tratamiento anticoagulante se ajusta a las guías vigentes, con un ratio riesgo/beneficio a favor de iniciar tratamiento anticoagulante.

2. Los controles de INR para control del tratamiento anticoagulante fueron correctos.

3. El ajuste de dosis realizado el día 9/10/2013 fue totalmente correcto, y fue eficaz reduciendo el INR hasta su rango objetivo.

4. La hemorragia intracraneal no estuvo en relación con el ajuste de dosis.

5. La anticoagulación tiene riesgos inherentes que son sopesados al inicio del tratamiento, y en este caso estaba justificada su utilización.

6. La hemorragia y su desenlace no fueron previsibles y no tienen relación con la dosis de acenocumarol".

OCTAVO.- El 21 de septiembre de 2015 se concede audiencia a los interesados y a la compañía aseguradora para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que consideren oportunos.

NOVENO.- La reclamante presenta el 11 de noviembre de 2015 un escrito con el que adjunta un informe elaborado el día 6 de ese mes por el Dr. P, médico valorador del Daño Personal, en el que concluye lo que seguidamente se transcribe:

"Las dosis de sintrom que se pautaron en fecha 9/10/2013, con un INR 4,2 provocaron a la enferma el fallecimiento por su patología de base, Fibrilación auricular en fecha 22/10/2013".

El día 18 de noviembre se remiten copias de ese informe a la empresa aseguradora del SMS y a la Inspección Médica.

DÉCIMO.- El 17 de mayo de 2019 se remite al Servicio Jurídico del SMS el informe valorativo realizado el día 6 de ese mes por la Inspección Médica. En ese documento se contienen las siguientes conclusiones:

? "Doña M, con muy importantes antecedentes clínicos y de 82 años de edad en el momento de su fallecimiento, estaba en tratamiento con anticoagulante oral desde el año 2003 por cuadro de FA. Dicho tratamiento estaba controlado por la Sección de Hemostasia del Servicio de Hematología y Oncología Médica del Hospital Morales Meseguer. Se interrumpió el tratamiento en diciembre de 2011 al presentar la paciente un hematoma en la vaina del musculo recto anterior y se reanudó en febrero de 2012 tras presentar un cuadro de isquemia arterial subaguda en miembro inferior derecho. Tanto la indicación del tratamiento como su control fueron adecuados a la correcta práctica clínica.

? El ajuste de dosis de Sintrom realizado el 09/10/2013 y la citación de la paciente pasada una semana, fue una actuación plenamente correcta y adecuada a las cifras de INR que presentaba.

? Cuando la paciente sufre el episodio de hemorragia cerebral que le provocaría la muerte, las cifras de INR estaban en el rango deseado para pacientes con fibrilación auricular. Por tanto el ajuste del Sintrom efectuado el día 09/10/2013, no sólo fue absolutamente correcto sino que recondujo el INR al rango deseado.

? La causa más probable de la hemorragia cerebral que determinó el fallecimiento de la paciente, fue la hipertensión arterial.

? La asistencia prestada a la paciente, aunque finalmente se produjera el fallecimiento, fue en todo momento correcta y adecuada al buen hacer".

UNDÉCIMO.- El 20 de mayo de 2019 se concede una nueva audiencia a los interesados en el procedimiento pero no consta que ninguno de ellos haya hecho uso de ese derecho.

DUCODÉCIMO.- Con fecha 24 de octubre de 2019 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 25 de octubre de 2019.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y 12 del Reglamento de los procedimientos de las Administraciones públicas en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo (RRP).

SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable; legitimación, plazo de interposición de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP) y que este Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.

II. La reclamación por daño moral ha sido interpuesta por la hija de la paciente fallecida. Aunque en ese primer momento también alegó que actuaba en nombre y representación de la comunidad hereditaria de la que formaba parte -integrada además, según expuso, por su padre y por su hermano-, no aportó ningún documento (acta de declaración de herederos ab intestato, testamento, renuncia o aceptación hereditaria, etc.) que pudiera justificar las condiciones de herederos a las que se refería.

Lo cierto es que como esas personas presentaron un escrito en el que expusieron que aceptaban que D.ª X les representase a título individual, no resulta necesario hacer ninguna consideración acerca de las facultades que corresponden a uno de los miembros de la comunidad hereditaria para actuar en su beneficio ni tampoco sobre las personas concretas que pudieran formar parte de ella. Y mucho menos recordar que en aquellos supuestos en los que la resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial sea total o parcialmente estimatoria, la indemnización debe corresponder a la citada comunidad hereditaria y no al compareciente a título propio, sin perjuicio de lo que pueda resultar de la adjudicación y división de la herencia (que es una salvedad que debe hacerse constar expresamente en la resolución que ponga fin al procedimiento).

Así pues, no resulta correcto decir -como se hace en la propuesta de resolución- que D.ª X actúa en este caso en nombre propio y en representación de la comunidad hereditaria que forma con su padre y con su hermano pues, según se ha expuesto, no se han aportado datos acerca de la constitución de dicha comunidad hereditaria.

Por otra parte, conviene destacar que los interesados confirieron su representación a favor de D.ª X en un documento privado, lo que contradice la previsión que se contiene en el artículo 32.3 LPAC según el cual para formular solicitudes -de indemnización, como se produce en este caso- "deberá acreditarse la representación por cualquier medio válido en derecho que deje constancia fidedigna, o mediante declaración en comparecencia personal del interesado".

En consecuencia, se aprecia que no se siguieron en este supuesto ninguna de esas dos vías posibles para conferir esa representación en la forma legalmente establecida. Pese a ello, el órgano instructor del procedimiento no ha apreciado ese defecto de representación en este supuesto sino que la ha dado por válida, de modo que no cabe hacer ahora ninguna salvedad al respecto y, en todo caso, hay que entender que la Administración regional debe, en este momento procedimental, estar y pasar por esa situación y presumir que la interesada mencionada interviene, además de en su propio nombre y personal derecho, en representación también de los otros dos reclamantes.

III. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.

En este caso, el fallecimiento de la esposa y madre de los reclamantes se produjo el 22 de octubre de 2013 y la solicitud de indemnización se presentó el 8 de octubre del año siguiente, de forma temporánea por tanto, ya que se ejercitó dentro del plazo legalmente establecido.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se aprecia que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP, ya que se ha debido esperar cuatro años a que la Inspección Médica emitiera su informe valorativo.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

Se ha expuesto más arriba que los interesados solicitan una indemnización -que no han llegado a cuantificar durante la tramitación del procedimiento- porque consideran que el fallecimiento de su esposa y madre se produjo en octubre de 2013 por la prescripción, en el Servicio de Hematología y Oncología Médica del HMM, de una dosis de Sintrom totalmente inadecuada e incompatible con su patología.

En apoyo de esa imputación han presentado un informe realizado por el Dr. P (Antecedente noveno de este Dictamen) en el que sostiene que esa circunstancia provocó que la enferma falleciese por la patología de base que sufría, esto es, fibrilación auricular.

Sin embargo, la Administración sanitaria ha aportado a las presentes actuaciones un informe de la especialista en Hematología que atendió a la paciente (Antecedente quinto), otro de una médico especialista en Medicina Interna (Antecedente séptimo) y el informe valorativo de la Inspección Médica.

Precisamente, en ese último documento, se destaca que la afirmación del perito de la parte demandante -a la que se ha hecho mención anterior- no se sustenta en absoluto en la documentación clínica obrante en el expediente ni en la evidencia científica.

Por el contrario, se recuerda en ese informe que la paciente tenía 82 años en aquel momento, que presentaba importantes antecedentes médicos y que estaba en tratamiento con anticoagulante oral (acenocumarol), desde el 26 de febrero de 2003 por cuadro de fibrilación auricular (FA). Se sostiene que, por tanto, la indicación era plenamente correcta atendiendo al diagnóstico, la edad y los factores de riesgo de la paciente (Conclusión 1ª).

También se expone que el tratamiento estaba siendo controlado por la Sección de Hemostasia del Servicio de Hematología y Oncología Médica del HMM. Y asimismo se relata que se interrumpió en diciembre de 2011, porque la esposa y madre de los interesados presentaba un hematoma en la vaina del musculo recto anterior, y que se reanudó en febrero de 2012, tras sufrir un cuadro de isquemia arterial subaguda en el miembro inferior derecho.

El día 9 de octubre de 2013, en el control del Sintrom, se obtuvo un valor del cociente internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés) de 4,2. La visita anterior había tenido lugar el 11 de septiembre y entonces el valor del INR fue de 2,9, por lo que se prescribió una dosis total semanal (DTS) de 11 mg. Ante ese nuevo resultado, se redujo entonces la DTS, de los 11 mg anteriores, a 9 mg (es decir, un 18%) y se citó a la paciente el 16 de octubre, es decir, una semana después. A juicio de la Inspección Médica, la actitud de los profesionales, reducción de dosis y citación en una semana, fue plenamente correcta (Conclusión 2ª).

Cinco días después ingresó la enferma en Urgencias por un cuadro de hemorragia intraparenquimatosa abierta a ventrículos. En ese momento el INR de la paciente era de 2,58 y estaba, por tanto, entre los valores recomendados para pacientes con FA anticoagulados. Por tanto, el ajuste del Sintrom efectuado el 9 de octubre no sólo fue absolutamente correcto sino que recondujo el INR al rango deseado (Conclusión 3ª).

La paciente presentó una mala evolución, acorde con la gravedad de la hemorragia cerebral que sufrió, y falleció el 22 de octubre. La Inspección Médica destaca que la paciente era hipertensa y que la tensión arterial permaneció alta durante el ingreso. El diagnóstico final fue de ictus hemorrágico talámico abierto a ventrículos de probable etiología hipertensiva (Conclusión 4ª). No falleció, por tanto, por fibrilación auricular como afirma el perito de la demandante en su informe.

También para la especialista que elaboró un informe pericial a instancia de la aseguradora del SMS la anticoagulación estaba claramente indicada en este caso (Conclusión 1ª). Por lo que se refiere a la asistencia que se le prestó a la enferma el 9 de octubre se explica que "El día 9/10/2013 presentaba un INR de 4.2, que si bien es elevado, no se considera que haya que omitir una dosis hasta un rango de 4.5. Según los protocolos antes mencionados, la rebaja de la DST debe ser escasa, alcanzando entre el 5-20% de la misma, recomendándose 1 mg semanal menos. Por tanto, la actuación de su médico hematólogo tratante fue impecable, administrando una dosis semanal levemente menor. Es más, en el momento del ingreso por la hemorragia, el INR fue de 2.6. Es decir, el ajuste de dosis realizado por el Sº de Hematología fue correcto y además EFICAZ en el control del INR, que se encontraba dentro de los objetivos.

Por tanto, no hay evidencia de sobredosificación de acenocumarol responsable de la hemorragia de la paciente".

Finalmente, al igual que se expone en el informe de la Inspección Médica, también en este informe pericial se argumenta que "La localización de la hemorragia craneal, central en vez de periférica, sugiere origen hipertensivo. Es decir, lo más probable es que la paciente tuviese un pico de hipertensión arterial durante el sueño, que propició la ruptura de una arteria intracraneal ya debilitada por la edad y patologías de la paciente, con la consiguiente hemorragia, y que esta fuera de mayor magnitud al estar anticoagulada".

Como sostiene esa especialista, la hemorragia intracraneal no estuvo en relación con el ajuste de dosis (Conclusión 4ª) y la hemorragia y su desenlace no fueron previsibles y no tienen relación con la dosis de acenocumarol que se le prescribió a la enferma (Conclusión 6º).

En consecuencia, la asistencia que se le prestó a la paciente, aunque finalmente se produjera su fallecimiento, fue en todo momento correcta y adecuada al buen hacer médico (Conclusión 5ª de la Inspección Médica) por lo que no cabe declarar que exista relación alguna de causalidad entre el funcionamiento del sistema público sanitario y el lamentable efecto lesivo por el que se solicita una indemnización.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse demostrado la existencia de una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y el daño moral por el que se demanda un resarcimiento económico.

No obstante, V.E. resolverá.