Dictamen nº 82/2025
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 1 de abril de 2025, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 23 de octubre de 2024 (COMINTER 201103) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 29 de octubre de 2024, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D. Y, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2024_369), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 26 de mayo de 2017, un Letrado, que actúa en nombre y representación de D. Y, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la defectuosa asistencia sanitaria recibida del Servicio Murciano de Salud.
Expone la reclamación que el Sr. Y, nacido en el año 1992, tenía antecedentes de artritis reumatoide infantil y luxación recidivante de hombro derecho, de la que fue intervenido en 2013 por el Servicio Murciano de Salud.
En mayo de 2014, sufrió una nueva luxación con baja laboral, de la que fue atendido por los servicios médicos de la Mutua “Asepeyo”, luxación que volvió a producirse el 28 de junio de 2014, mientras trabajaba como ayudante de cocina. Fue atendido inicialmente por la Mutua “Fraternidad-Muprespa”, pero ésta consideró que este segundo accidente de trabajo era en realidad una recaída de la baja de mayo de 2014, por lo que rechazó el siniestro y remitió al paciente a la Mutua “Asepeyo”, entidad que, a su vez, rechazó la cobertura, por considerar que no había accidente laboral sino enfermedad crónica. Tras calificar la luxación como contingencia común, remitió al Sr. Y al Servicio Murciano de Salud el 1 de julio de 2014, y se inició expediente para la determinación de contingencias.
El interesado acudió al Servicio Público, que no lo derivó al traumatólogo y tampoco le prestó la asistencia urgente que precisaba.
Una vez resuelto el expediente de determinación de contingencias, la Mutua “Fraternidad-Muprespa”, remite el paciente a Madrid, donde fue intervenido del hombro derecho “por mala evolución del tratamiento conservador”. Comenzó rehabilitación y recibió el alta el 30 de mayo de 2016, con déficit articular funcional del hombro derecho del 44%.
Considera el reclamante que la lesión que padece era tributaria de una intervención quirúrgica urgente, pero que, a consecuencia de las disputas entre el SMS y las Mutuas, el tratamiento quirúrgico se demoró más de nueve meses, teniendo como consecuencia un peor resultado de la intervención, así como un mayor periodo de incapacidad.
No cuantifica de forma concreta la reclamación, aunque afirma que será superior a 200.000 euros.
Solicita que se incorpore al expediente la historia clínica del paciente y los informes de los profesionales que le atendieron, tanto en el Servicio Murciano de Salud como en las Mutuas, y que se recabe del INSS una copia del expediente de determinación de contingencias.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, de 20 de junio de 2017, se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar al interesado la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), al tiempo que recaba, de la Gerencia del Área de Salud y de las Mutuas concernidas por la reclamación, las respectivas historias clínicas e informes de los profesionales actuantes.
Del mismo modo, se solicita del INSS una copia del expediente de determinación de contingencias, y se comunica la presentación de la reclamación a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud.
TERCERO.- La documentación recabada por la instrucción se une al expediente. Consta copia del expediente de determinación de contingencias tramitado por el INSS, en el que se concluye que la baja del trabajador de 28 de junio de 2014 derivó de accidente de trabajo y que la Mutua “Fraternidad-Muprespa” es la entidad responsable del pago de las prestaciones por incapacidad temporal derivadas de dicha baja.
Consta en el expediente, asimismo, la historia clínica del paciente correspondiente a las asistencias prestadas, tanto por las dos Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, como por los servicios de Atención Primaria y Especializada del Área de Salud VI del Servicio Murciano de Salud.
Los informes facultativos remitidos por las Mutuas son meramente descriptivos de la asistencia dispensada y del estado del paciente tras el proceso asistencial.
Por la Gerencia del Área de Salud VI se remiten los siguientes informes:
- El del Médico de Familia del reclamante, de 25 de septiembre de 2017, que es del siguiente tenor literal:
“Paciente atendido en este Centro de Salud el día 7-7-2014 para emitir parte de I.T a instancias de la Inspección con diagnóstico de luxación recidivante de hombro derecho. Se extiende dicho parte con fecha 29-06-2014.
Con fecha 28-07-2014 se le deriva mediante hoja de interconsulta a Traumatología.
El día 3-12-2014 se recibe carta de Inspección donde se dice que se cierre el proceso de IT con la misma fecha en que se inició por haberle sido reconocido como accidente de trabajo”.
- El informe del Jefe de Sección de Traumatología del Hospital General Universitario “Morales Meseguer” de Murcia, que se expresa en los siguientes términos:
“Paciente con antecedentes de artritis reumatoide juvenil e intervenido de cirugía de la inestabilidad de hombro derecho en 2013.
En mayo de 2014 sufre una reluxación en el hombro intervenido. En este servicio se le solicita una artroRMN para planificar posible intervención quirúrgica. Dicha prueba no se llegó a realizar.
A partir de ese momento el paciente también fue visto por la mutua laboral por no quedar claro si el proceso era accidente laboral o contingencia común. Fue intervenido en 2015 en otro centro.
Con respecto a las secuelas que presenta, en ningún modo pueden ser atribuidas al retraso de la cirugía, pues la cirugía del fracaso del tratamiento quirúrgico de la inestabilidad es una cirugía electiva y no urgente, y trata de estabilizar el hombro, sino que pueden guardar relación con la enfermedad inflamatoria articular que el paciente padece desde hace años”.
CUARTO.- Solicitado el 28 de noviembre de 2017 el preceptivo informe de la Inspección Médica, se evacua el 16 de noviembre de 2023, con las siguientes conclusiones:
“1. La lesión aguda sufrida por el afectado, Luxación recidivante glenohumeral derecha, fue atendida inicialmente por los servicios de urgencia de los centros privados que respondían a sus responsabilidades de la cobertura mutualista de accidentes de trabajo.
2. La posterior actuación asistencial frente a los episodios repetitivos de luxación recidivante y en evitación futura de estos, fue iniciada en el Servicio Murciano de Salud a través del Centro de Salud Murcia Centro, donde está adscrito el paciente, desde el que se realizaron prescripciones farmacológicas, emisión de parte de incapacidad laboral e interconsultas al Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital General Universitario Morales Meseguer.
3. La resolución potencialmente definitiva de las luxaciones recidivantes de hombro, no tiene un carácter de urgencia ni inmediatez obligada, y el proceso de pruebas complementarias y otros posibles estudios conlleva un necesario tiempo sin que signifique abandono asistencial. Estas actuaciones asistenciales fueron solicitadas para su realización.
4. El Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital General Universitario “Morales Meseguer” valoró al paciente vía interconsulta en el área de consultas externas de la policlínica de El Carmen, solicitándose artro-RMN de forma preferente.
5. La prueba de artro-RMN no llegó a realizarse y se interrumpió la asistencia prevista por el Servicio Murciano de Salud tras la determinación del hecho por parte del INSS como accidente de trabajo, transfiriéndose las obligaciones asistenciales y de prestaciones económicas a la mutua correspondiente (Fratenidad-Muprespa).
6. No se aprecia abandono alguno por parte del Servicio Murciano de Salud de sus obligaciones asistenciales hacia el afectado, durante el tiempo de indefinición existente tras la remisión de la mutua hasta la consideración del hecho como accidente de trabajo”.
QUINTO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a los interesados (reclamante y Mutuas), no consta que ninguno de ellos llegara a hacer uso del mismo, mediante la aportación de alegaciones, pruebas o justificaciones adicionales.
SEXTO.- Con fecha 23 de octubre de 2024, la unidad instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que fue interpuesta cuando ya había prescrito el derecho para reclamar, y que no concurren todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, en particular el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, ni su antijuridicidad.
En tal estado de tramitación, y una vez incorporado el preceptivo extracto de secretaría y un índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen, mediante comunicación interior del pasado 23 de octubre de 2024, complementada con la remisión de diversa documentación en soporte CD, que fue recibida en este Órgano consultivo el 29 de octubre.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, y 81.2 LPAC, y con dicho carácter preceptivo se ha recabado y se emite este Dictamen.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.
I. Cuando de daños físicos o psíquicos a los usuarios de servicios públicos se trata, la legitimación para reclamar por ellos corresponde, de forma primaria, a quien los sufre en su persona, lo que determina que el legitimado en el supuesto sometido a consulta sea el propio paciente, a quien resulta obligado reconocer la condición de interesado, conforme a lo establecido en el artículo 4.1 LPAC.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado. Y ello sin perjuicio de que la imputación del daño que efectúa el reclamante no sea exclusiva de la Administración regional, pues afirma aquél que fue la disputa entre las Mutuas y el Servicio Murciano de Salud la que determinó que la intervención quirúrgica a la que finalmente se sometió (con cargo la Mutua Fraternidad-Muprespa) se demorara más de nueve meses, ensombreciendo el pronóstico de la operación y obligando al paciente a sufrir un mayor tiempo de incapacidad temporal. De hecho, el procedimiento para la determinación de contingencias que se inició ante el INSS finalizó con una resolución que calificaba la baja laboral del interesado como derivada de accidente de trabajo y asignó a la Mutua las prestaciones por incapacidad temporal asociada s a dicha baja, de modo que difícilmente puede imputarse al Servicio Murciano de Salud el abandono asistencial que, según el reclamante, sufrió.
No obstante, considera el Consejo Jurídico que, en la medida en que el Servicio Público de Salud intervino en la asistencia sanitaria dispensada al interesado y que éste dirige su acción, precisamente, frente a la Comunidad Autónoma de la que aquél depende, a la que imputa no haberle derivado a atención especializada con Traumatología y haber demorado en exceso la intervención quirúrgica dirigida a resolver la patología de hombro que presentaba, no procede negar su legitimación pasiva, sin perjuicio de lo que luego se dirá acerca de la ausencia de relación causal entre la actuación de los facultativos del Servicio Murciano de Salud y el daño reclamado.
II. De conformidad con el artículo 67.1 LPAC, los interesados sólo podrán solicitar el inicio de un procedimiento de responsabilidad patrimonial cuando no haya prescrito su derecho a reclamar. Éste prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo, precisando que “en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”, reiterando de forma literal lo que ya establecía el hoy derogado artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LRJPAC), lo que posibilita mantener la consolidada interpretación que, respecto de esta regla sobre el cómputo del plazo prescriptivo del derecho a reclamar, ha venido estableciendo la jurisprudencia contenciosa vertida sobre el indicado artículo.
Como señalamos, entre otros muchos, en nuestros Dictámenes 215/2015 y 193/2022, de ordinario, cuando de la reclamación de daños personales se trata, el plazo de prescripción comienza con el alta médica, momento en que se logra bien la sanidad de las lesiones, bien la estabilización y determinación de su alcance, cuando ya no es esperable una variación o evolución de aquéllas hacia la sanidad o la mejoría. La doctrina jurisprudencial sobre el momento en el que se inicia el cómputo del plazo para el ejercicio de la acción (dies a quo), sostiene que no es otro, de acuerdo con el principio de la actio nata (nacimiento de la acción), que aquel en el que se estabilizan los efectos lesivos y se conoce definitivamente el quebranto para la salud (aunque no se haya recuperado íntegramente la misma), distinguiéndose, a efectos del cómputo de la prescripción, entre daños continuados y daños permanentes (Sentencia núm. 224/2013, de 15 de marzo, de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia y Dictamen núm. 75/2013 de este Consejo Jurídico). En el caso de daños permanentes, el periodo de prescripción se inicia cuando se producen, pues en ese momento cabe ya evaluar los daños que se muestran de forma instantánea e inmediata, dado que resultan no sólo definitivos sino también invariables, mientras que en el caso de los daños continuados hay que esperar a conocer su entidad o, como dice el precepto legal, al alcance de las secuelas (STS, Sala 3ª, de 18 de julio de 2012).
La STS de 22 de febrero de 2012, y en el mismo sentido la de 2 de abril de 2013, por remisión a otras anteriores, ponen de relieve que “a) por daños permanentes debe entenderse aquellos en los que el acto generador de los mismos se agota en un momento concreto aun cuando sea inalterable y permanente en el tiempo el resultado lesivo. Ejemplo de un daño de este tipo, cuyo resultado lesivo queda determinado por la producción del hecho o acto causante, sería el de la pérdida de un brazo, o de una pierna. Se trata de daños que pueden ser evaluados económicamente desde el momento de su producción, y por eso el día inicial del cómputo es el siguiente a aquél en que el daño se produjo. b) Daños continuados, en cambio, son aquellos que, porque se producen día a día, de manera prolongada en el tiempo y sin solución de continuidad, es necesario dejar pasar un periodo de tiempo más o menos largo para poder evaluar económicamente las consecuencias del hecho o del acto c ausante del mismo. Y por eso, para este tipo de daños, el plazo para reclamar no empezará a contarse sino desde el día en que cesan los efectos”, es decir, el día en que se conozcan los efectos del quebranto, pues, como dice la STS de 11 de junio de 2012, con cita de las de 13 de mayo de 2010 y de 18 de enero de 2.008, “existen determinadas enfermedades en las que la salud queda quebrantada de forma irreversible, supuestos en que entra en juego la previsión legal de que el ejercicio de la acción de responsabilidad ha de efectuarse, siguiendo el principio de la actio nata, desde la determinación del alcance de las secuelas, aun cuando en el momento de su ejercicio no se haya recuperado íntegramente la salud, por cuanto que el daño producido resulta previsible en su evolución y en su determinación, y por tanto, cuantificable.
También es evidente que surgen casos en la realidad sanitaria en que ni existe auténtica curación ni la posibilidad de determinación del alcance de las secuelas; y ello bien porque la propia naturaleza de la enfermedad no permita prever la posible evolución de las mismas, bien porque en el devenir de su desarrollo se produzcan secuelas imprevistas y no determinadas, en cuyos supuestos este Tribunal ha venido aceptando la posibilidad de la existencia de una temporánea reclamación a pesar de haberse producido la misma fuera del periodo del año desde que inicialmente se produjo el diagnóstico en atención a esa imposibilidad de determinación concreta en toda su extensión del daño sufrido. Es el supuesto de enfermedades de evolución imprevisible o aquellos otros ocasionales casos en que la enfermedad inicialmente diagnosticada se traduce en unas secuelas de imposible predeterminación en su origen.
En estos últimos casos ha afirmado, efectivamente, esta Sala que si del hecho originador de la responsabilidad se infieren perjuicios o daños que no pueden ser determinados en su alcance o cuantía en el momento de ocurrir el acontecimiento dañoso, el plazo de prescripción no comienza a computarse sino a partir del momento en que dicha determinación es posible, aceptando igualmente que en aquellas enfermedades excepcionales de imprevisible evolución, el daño pueda ser reclamado, como continuado, en cualquier momento. Así lo hemos afirmado en sentencia del 31 de octubre de 2000. A tal efecto y como señala la sentencia de 25 de junio de 2002, esta Sala viene “proclamando hasta la saciedad (sentencias de 8 de julio de 1993, 28 de abril de 1997, 14 de febrero y 26 de mayo de 1994, 26 de octubre de 2000 y 11 de mayo de 2001), que “el “dies a quo” para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial será aquel en que s e conozcan definitivamente los efectos del quebranto” (Sentencia de 31 de octubre de 2000 ), o, en otros términos “aquel en que se objetivan las lesiones con el alcance definitivo de las secuelas, siendo de rechazar con acierto la prescripción, cuando se pretende basar el plazo anual en la fecha del diagnóstico de la enfermedad (Sentencia de 23 de julio de 1997)”.
Por esta razón, decía la STS de 1 de diciembre de 2008, “hemos calificado de continuado el daño provocado por la hepatitis C, enfermedad crónica cuyas secuelas, aunque puedan establecerse como posibles, resultan indeterminadas en el caso concreto, desconociéndose la incidencia de la enfermedad en el futuro de la víctima [sentencias de 5 de octubre de 2000, 19 de octubre de 2000, 29 de noviembre de 2002 y 13 de octubre de 2004]. Por el contrario, y a título de ejemplo, han merecido la calificación de permanentes los daños derivados de una tetraparexia con parálisis cerebral invariable padecida por recién nacidos [sentencias de 28 de febrero de 2007 y 18 de enero de 2008], la esquizofrenia paranoide que aquejaba a un miembro de las fuerzas armadas [sentencia de 19 de septiembre de 2007] o la amputación de una pierna provocada por una deficiente asistencia médica [sentencia de 21 de junio de 2007]. No traemos estos ejemplos al a zar, sino porque, como en el caso que ahora contemplamos, después de conocerse el alcance efectivo de la enfermedad y de sus consecuencias, el paciente siguió sometido a tratamiento”.
Precisaba, a continuación, la misma sentencia que “daño permanente no es sinónimo de intratable; ese concepto jurídico indeterminado alude a una lesión irreversible e incurable, cuyas secuelas quedan perfectamente determinadas desde la fecha en que tiene lugar el alta médica, que no pueden confundirse con los padecimientos que derivan de la enfermedad, susceptibles de evolucionar en el tiempo (sentencia de 18 de enero de 2008, FJ 4º, ya citada) y frente a los que cabe reaccionar adoptando las decisiones que aconseja la ciencia médica. Existe un daño permanente aun cuando en el momento de su producción no se haya recuperado íntegramente la salud, si las consecuencias resultan previsibles en su evolución y en su determinación, siendo, por tanto, cuantificables. Por ello, los tratamientos paliativos ulteriores o encaminados a obtener una mejor calidad de vida, a evitar eventuales complicaciones en la salud o a obstaculizar la progresión de la enfermedad no enervan la realidad incontestable de que el daño ya se ha manifestado con todo su alcance (sentencias, ya citadas, de 28 de febrero de 2007, FJ 2 º, y 21 de junio del mismo año , FJ 3º).
En consecuencia, no ha errado la Sala de instancia al estimar que en el caso litigioso nos encontramos ante daños corporales permanentes, pues cuando se realizó el diagnóstico quedaron definitivamente identificados los efectos del quebranto y su intensidad, sin perjuicio de los tratamientos aplicados con el designio de mitigar sus consecuencias, aliviar los padecimientos del paciente y mejorar su calidad de vida y la de su entorno familiar”.
En el supuesto sometido a consulta, el daño alegado, como es el peor pronóstico de la intervención quirúrgica y la mayor duración esperable del período de incapacidad temporal, ha de calificarse de continuado, pues la evolución del hombro del paciente tras la operación puede ser favorable o no, por lo que el dies a quo del plazo para reclamar ha de demorarse hasta “conocer de forma definitiva los efectos del quebranto”, esto es, en qué situación queda el hombro del paciente, no sólo tras la intervención, sino también tras el tratamiento rehabilitador que, en este caso, no se dirige meramente a “obtener una mejor calidad de vida, a evitar eventuales complicaciones en la salud o a obstaculizar la progresión de la enfermedad”, sino que tiene por objeto mejorar la movilidad del hombro, incidiendo de forma decisiva bien en la total curación, bien en el alcance de las limitaciones residuales que, como secuela, habrían de quedarle al paci ente.
Según este criterio, y a la luz de la historia clínica obrante en el expediente, el Sr. Y comenzó su rehabilitación el 17 de junio de 2015, que se extendió hasta finales de mayo de 2016.
Durante el tratamiento de rehabilitación, el 12 de febrero de 2016, se efectúa estudio biomecánico para evaluar la funcionalidad del hombro lesionado. Dos meses después, el 22 de abril de 2016, consta la siguiente anotación en la historia clínica: “hoy el balance articular no muestra ninguna mejoría con respecto a la última realizada en Madrid (estudio biomecánico)”.
Los días 6 y 23 de mayo de 2016, se anotan en la historia clínica, como valoración facultativa tras las sesiones de rehabilitación correspondientes a dichos días, las siguientes: “evolución inapreciable” y “sin cambios significativos”.
El 24 de mayo de 2016, el facultativo que intervino quirúrgicamente al paciente, hace constar en la historia clínica que la “situación parece estabilizada (…) creo que no hay indicación de nuevas cirugías por el momento y si mejora algo más solo sería con rehabilitación, pero es dudoso, aunque da la impresión de que el paciente puede que se inhiba en la movilidad en consultas. En cualquier caso, creo que el paciente debería ser valorado ya definitivamente por INSS y calificar secuelas si procede. No cito más en Madrid en principio”.
El 26 de mayo de 2016, consta la siguiente anotación del facultativo rehabilitador “dado el tiempo de evolución, suspendo RHB. Hago historial clínico”. Al día siguiente, este mismo facultativo anota: “suspendo la RHB, que ya no se considera relevante. No cito más”.
Como bien señala la propuesta de resolución, ya en abril de 2016 la evolución del hombro parece haberse estabilizado y no muestra mejoría respecto a la situación existente dos meses antes. No obstante, entiende el Consejo Jurídico que esa fecha aún no puede considerarse como dies a quo del plazo para reclamar, porque no es hasta el 24 de mayo de 2016 que el facultativo que intervino al paciente considera que ya no es esperable una ulterior evolución positiva. Ahora bien, la anotación que hace en la historia clínica denota un margen de duda sobre si una ulterior rehabilitación contribuiría a la mejora del hombro. De ahí que parezca necesaria otra valoración, la del médico rehabilitador, para entender que la evolución del paciente se ha detenido y que ya no es esperable una mejoría.
Según la historia clínica, existen anotaciones del médico rehabilitador, correspondientes a dos días diferentes (26 y 27 de mayo), en las que decide suspender la rehabilitación. Se desconoce si trasladó al paciente su decisión, ya el 26 de mayo de 2016, por lo que habría que estar al día siguiente, cuando decide no citar más para rehabilitación, como el momento en que se produce una decisión equivalente al alta del paciente. De ahí que sea esta fecha, el 27 de mayo de 2016, la que cabría considerar como la de estabilización o fijación de las secuelas y, por ende, la de inicio del cómputo del plazo anual para reclamar. En consecuencia, la acción ejercitada el 26 de mayo de 2017 resulta temporánea.
III. Se ha seguido el procedimiento previsto en la LPAC para la tramitación de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial, sin que se observen carencias esenciales, obrando en el expediente el informe del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño, el informe de la Inspección Médica y el trámite de audiencia a los interesados, que junto con la solicitud de este Dictamen constituyen los trámites preceptivos de este tipo de procedimientos.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia, pudiendo sintetizarse en los siguientes extremos:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.
De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 337/22, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, act? ?a como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 81.1 LPAC, su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que "en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes".
En esta misma línea, la STSJ Madrid, núm. 681/2021, de 10 de septiembre, sintetiza la doctrina jurisprudencial relativa a la exigencia y valoración de la prueba pericial médica en el proceso judicial en materia de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria y que, mutatis mutandi, puede hacerse extensiva al procedimiento administrativo:
“…es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
(…)
No obstante debemos de realizar también una consideración respecto a los informes elaborados por la Inspección Sanitaria; informes que contienen también una opinión de carácter técnico, obtenida extraprocesalmente, por lo que sus consideraciones deben ser ponderadas como un elemento de juicio más en la valoración conjunta de la prueba, debiéndose significar que los informes de los Inspectores Médicos son realizados por personal al servicio de las Administraciones Públicas, que en el ejercicio de su función actúan de acuerdo a los principios de imparcialidad y especialización reconocidos a los órganos de las Administraciones, y responden a una realidad apreciada y valorada con arreglo a criterios jurídico-legales, por cuanto han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad”.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento del servicio público sanitario.
Para el reclamante, la “disputa” entre las Mutuas y el Servicio Murciano de Salud acerca de a qué entidad le correspondía atender al paciente, determinó una tardanza en la instauración del tratamiento quirúrgico, que considera urgente, y como consecuencia de la demora, un peor pronóstico para la intervención y una mayor duración del período de incapacidad temporal. Alega, asimismo, que no se le derivó a Traumatología y que no se le prestó la asistencia urgente que era necesaria.
Esta alegación está íntimamente ligada al criterio de la lex artis, pues se pretende vincular la producción del daño con la actuación u omisión, pretendidamente incorrecta, de los facultativos intervinientes en la asistencia sanitaria, la cual ha de ser valorada y analizada desde la ciencia médica, determinando en qué medida aquélla se ajustó o no a los parámetros de una praxis correcta.
La valoración de la actuación facultativa, para establecer en qué medida las decisiones médicas adoptadas respecto del paciente en los escasos meses en que estuvo siendo tratado por el Servicio Murciano de Salud, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.
Sin embargo, el interesado no ha traído al procedimiento una prueba adecuada y suficiente para generar la convicción acerca de la concurrencia de la mala praxis alegada, en particular, un informe pericial que sostenga sus alegaciones. Adviértase que, de la sola consideración de la documentación clínica obrante en el expediente, no puede deducirse de forma cierta por un órgano lego en Medicina como es este Consejo Jurídico, que la intervención quirúrgica fuera urgente, que la demora en operar conllevara un peor pronóstico en cuanto al resultado secuelar esperable y al período de recuperación, y que las limitaciones de movilidad del hombro que presenta el paciente se hayan debido, precisamente, a la tardanza en intervenir. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es al actor a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputa a la Ad ministración, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.
En cualquier caso, los informes técnicos que sí obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada al paciente fue la adecuada y ajustada a normopraxis, como de forma singular se desprende de la valoración crítica que de ella efectúa la Inspección Médica, a cuyas razonadas conclusiones, reproducidas en el Antecedente cuarto de este Dictamen, cabe remitirse en orden a evitar innecesarias reiteraciones.
Baste señalar ahora que los pareceres médicos que obran en el expediente contradicen el carácter urgente de la intervención y niegan que las limitaciones funcionales que presenta el paciente se deban a la tardanza en operar. Antes al contrario, señalan que “las secuelas que presenta, en ningún modo pueden ser atribuidas al retraso de la cirugía, pues la cirugía del fracaso del tratamiento quirúrgico de la inestabilidad es una cirugía electiva y no urgente, y trata de estabilizar el hombro, sino que pueden guardar relación con la enfermedad inflamatoria articular que el paciente padece desde hace años” (informe del Jefe de Sección de Traumatología del Hospital “Morales Meseguer” de Murcia).
Del mismo modo, la Inspección Médica informa que “la resolución potencialmente definitiva de las luxaciones recidivantes de hombro, no tiene un carácter de urgencia ni inmediatez obligada, y el proceso de pruebas complementarias y otros posibles estudios conlleva un necesario tiempo sin que signifique abandono asistencial. Estas actuaciones asistenciales fueron solicitadas para su realización”.
En efecto, la misma Inspección Médica enumera todas las actuaciones asistenciales que se realizaron respecto al paciente, negando de forma expresa que no fuera remitido a Traumatología y que no se le prestara asistencia urgente. Frente a la alegación de abandono asistencial que formula el reclamante frente al Servicio Murciano de Salud, la Inspección Médica enumera las siguientes actuaciones que tuvieron por beneficiario al actor:
“El Centro de Salud Murcia-Centro se hizo cargo del paciente el día 07-07-14, (Dr. …) y recibió prescripción farmacológica el día 23-07-14 (Dr. …), así como también se realizó interconsulta con Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica para valoración del caso el día 28-07-14 (Dr. …), y emisión de parte de incapacidad laboral el día 28-07-14 (Dr. …). El día 22 de agosto de 2014, figura la petición en informe de interconsulta de Artro-Resonancia Magnética en la Unidad de Hombro del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital General Universitario Morales Meseguer, consultas externas policlínico El Carmen. El día 01-10-14 se anota por el Dr. … en historia clínica del paciente, en OMI-AP que se "está a la espera de traumatología". El día 11 -11-14 el paciente es evaluado por el Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital General Universitario Morales Meseguer. (Dr. …), consultas externas policlínico El Carmen, solicitándose valoración preferente y reseñando como pendiente la realización artro-RMN
(…)
La prueba de artro-RMN no llegó a realizarse y se interrumpió la asistencia prevista por el Servicio Murciano de Salud tras la determinación del hecho por parte del INSS como accidente de trabajo, transfiriéndose las obligaciones asistenciales y de prestaciones económicas a la mutua correspondiente (Fratenidad-Muprespa)”.
Es decir, durante los meses en que el paciente fue atendido en el Servicio Murciano de Salud (entre julio y noviembre de 2014), se le prestó asistencia tanto en Atención Primaria como Especializada (Traumatología), instaurando tratamiento farmacológico, y solicitando una prueba diagnóstica como la artro-RMN, que no llegó a practicarse al transferirse la obligación asistencial a la Mutua. Todas estas actuaciones, que obran en la historia clínica del paciente, desmienten su alegación de abandono asistencial, pues es evidente que sí fue derivado a Traumatología y sí se le prestó la asistencia urgente que precisaba, concluyendo la Inspección Médica que “no se aprecia abandono alguno por parte del Servicio Murciano de Salud de sus obligaciones asistenciales hacia el afectado, durante el tiempo de indefinición existente tras la remisión de la mutua hasta la consideración del hecho como accidente de trabajo”.
En consecuencia, no ha quedado acreditado que la actuación de los facultativos del Servicio Murciano de Salud fuera contraria a normopraxis o que pudiera integrar un supuesto de omisión de deberes asistenciales hacia el paciente, lo que determina que no pueda apreciarse la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en particular el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, ni su antijuridicidad.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución en la medida que desestima la reclamación, al no advertir la concurrencia de todos los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en particular el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño reclamado, ni su antijuridicidad.
Por el contrario, no se aprecia la extemporaneidad en el ejercicio de la acción que sí advierte la propuesta de resolución.
No obstante, V.E. resolverá.
