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Dictamen nº 163/2020
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 6 de julio de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 12 de marzo de 2020, sobre responsabilidad patrimonial instada por Dª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 67/20), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El día 25 de febrero de 2019, con asistencia letrada, Dª X, presentó una reclamación por la responsabilidad patrimonial en que habría incurrido el Servicio Murciano de Salud (SMS) a causa de la deficiente asistencia prestada a su hijo, D. Y. Estimaba en su reclamación que hubo una deficiente asistencia médica puesto que, estando diagnosticado de un trastorno límite de personalidad en situación muy grave, con fecha de 28 de febrero de 2018 se suicidó arrojándose desde la terraza del edificio en el que se sitúa el domicilio familiar, por lo que después de revisar los informes médicos existentes, y a expensas de recibir copia íntegra del historial médico que expresamente solicitaba, llegaba a la conclusión de que los servicios médicos tendrían que haber detectado la gravísima situación de su hijo y no deberían haber expedido las correspondientes altas médicas de los últimos ingresos hospitalarios que tuvieron lugar por autolesiones graves e ingestas abusivas de medicamentos, lo cuál es incompatible con la inexistencia de intentos de suicidio que constaba en algún informe.
Terminaba solicitando copia del historial clínico de su hijo y el abono de una indemnización de ciento treinta y cinco mil euros (135.000 euros) por los daños y perjuicios sufridos. Acompañaba el informe médico forense de levantamiento del cadáver-autopsia, de 28 de febrero de 2018, en el que se especificaba como causa inmediata de la muerte shock traumático, de etiología suicida.
SEGUNDO.- Requerida la reclamante para que acreditara su legitimación y el fallecimiento de su hijo, el 2 de abril de 2019 tuvo entrada en el registro general del Ayuntamiento de Caravaca un escrito de subsanación con el que se acompañaba la documentación solicitada.
TERCERO.- Mediante resolución del Director Gerente SMS de 10 de abril de 2019 se admitió a trámite la reclamación, se ordenó la incoación del procedimiento nº 132/19 y se designó al Servicio Jurídico de la Secretaría General Técnica SMS como órgano encargado de la instrucción.
La resolución fue notificada al letrado que asistía a la interesada con la advertencia de que si quería que se le tuviera por su representante debería acreditarlo en forma legal y, en caso contrario, las notificaciones se practicarían directamente a ella.
Igualmente se notificó a la Dirección Gerencia del Área de salud IV, "Hospital Comarcal del Noroeste" (HCN), y a la del Hospital Psiquiátrico "Román Alberca" (HPRA) en demanda de copia de la historia clínica del fallecido y del informe de los profesionales implicados en la asistencia; a la Correduría de seguros "Aón Gil y Carvajal S.A." para su traslado a la compañía aseguradora, y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
CUARTO.- El Director Médico HPRA remitió la documentación solicitada mediante escrito de 25 de abril de 2019, en la que se incluía un informe del doctor D. Z, facultativo especialista en Psiquiatría, otro de los doctores P y Q, esta última facultativa especialista en Psicología clínica.
Además de los anteriores también figuran formando parte del expediente los siguientes informes:
Por centrar la cuestión en las últimas asistencias que los facultativos del SMS le dispensaron, encontramos la descripción que en sus informes hacen. Por ejemplo, el doctor T, refiriéndose a la última realizada el 31 de enero de 2018 dice: "Ingresó tras un episodio de alteraciones de conducta con abandono del domicilio. Al día siguiente, durante la exploración psicopatológica, no se apreciaron conductas de tipo disociativo, alteración del juicio de realidad, síntomas afectivos nucleares ni otra semiología que sugiera afectación de la esfera instintiva; negaba ideación suicida de cualquier modalidad, expresando llevar una temporada más estable pero con una existencia que vivía como baldía, con escasa motivación y tendencia al aislamiento. Se encontraba a la espera de tratamiento en Hospital de Día y según refirieron él y su padre se había realizado o se iba a hacer derivación a la Unidad Regional de Media Estancia, previa al tratamiento en Hospital de Día (estrategia que nos había avanzado en otras sesiones sobre el manejo del caso su psiquiatra responsable en Hospital de Día; la derivación la realiza su psiquiatra del Centro de Salud Mental de Caravaca, Dra. S). Al no existir psicopatología que justificase su ingreso en Unidad de Corta Estancia y carecer esta medida de contenido y/o objetivos en aquel momento, se procedió a su alta hospitalaria, marchando con su padre.".
Esa derivación a la Unidad de Media Estancia se produjo efectivamente según consta en el informe de la doctora S, de 7 de mayo de 2019 (folio número 192) en que se lee "A la espera de empezar de nuevo el Programa en el Hospital de Día, fue derivado a la Unidad de Media Estancia del HPRA, siendo admitido en el Programa y con fecha de entrada el día 28 de febrero de 2018. Destaca el carácter continuo de la psicopatología. La clínica predominante fue de ansiedad, inestabilidad emocional, impulsividad y gestos autolesivos con providencia de rescate y de tipo demostrativo. Ante difícil control a nivel ambulatorio a pesar del seguimiento estrecho, se decidieron las derivaciones a los programas específicos pertinentes, al igual que derivaciones al Servicio de Urgencias de HCN/HPRA".
Y, ya sobre este último episodio, informan el doctor P y la doctora Q en los siguientes términos: "El día 16 de febrero de 2018 es visto en Comisión de URME quedando citado para entrevista con el paciente y la familia el 21de febrero de 2018. Dicho día se realiza entrevista con el paciente y el padre con el equipo terapéutico de URME, donde se valora la adecuación de nuestro recurso y la disposición del paciente al ingreso. Acordamos con el paciente y el padre la fecha de ingreso para el 26 de febrero de 2018. Durante esta entrevista se informa al paciente y al padre de los objetivos y la dinámica de funcionamiento de nuestra unidad y se firma el contrato terapéutico con el fin de obtener la colaboración familiar durante el ingreso. En dicha entrevista el paciente se mostró en todo momento colaborador, no se objetivó sintomatología aguda, ni ideación autolítica activa, accediendo de forma voluntaria al ingreso para el día señalado".
QUINTO.- El Instructor del procedimiento, mediante escrito de 16 de mayo de 2019, comunicó a la interesada la admisión de la prueba documental propuesta en la reclamación y la incorporación al expediente de la historia clínica que había solicitado a fin de que, si así lo consideraba, pudiera consultarlo.
SEXTO.- El día 21 de mayo de 2019 dirigió escrito a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria en demanda del preceptivo informe de la Inspección Médica. En esa misma fecha remitió copia del expediente instruido a la Correduría de seguros para que fuera examinado en la siguiente reunión a celebrar por la Comisión.
SÉPTIMO.- Obra unido al expediente un informe médico pericial del doctor D. V y del doctor D. B, ambos facultativos especialistas en Psiquiatría, de la empresa "--", evacuado el 27 de junio de 2019. Concluye que la atención prestada al paciente se estima que ha sido la adecuada en calidad, frecuencia e intensidad y ajustada a la presentación evolutiva y gravedad de los síntomas que refería, y que en los momentos en los que precisó una mayor contención se procedió a su ingreso en la UCE para proceder a la estabilización emocional conductual que requería su proceso agudo.
OCTAVO.- Tras remitir el citado informe a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria, el órgano instructor ordenó la apertura del trámite de audiencia, notificándolo a la interesada el día 6 de noviembre siguiente. Con escrito de esa misma fecha se comunicó el acuerdo a "Aig Europe Limited, S.A.", compañía aseguradora del SMS.
Mediante diligencia extendida el 15 de noviembre de 2019 queda acreditada en el expediente la comparecencia de un representante de la interesada ante el instructor para solicitar y obtener copia del expediente instruido.
NOVENO.- El 21 de noviembre de 2019 la interesada solicitó la ampliación del plazo para formular alegaciones y copia de los informes relativos a los tratamientos a que fue sometido D. Y en el HPRA, que no constaban entre la documentación integrante del expediente, reiterando su consideración inicial sobre la mala praxis que apreciaba en la asistencia prestada al fallecido. A ambas peticiones contestó el Instructor mediante escrito de 16 de enero de 2020 indicando que los informes que demandaba ya estaban incorporados al expediente, señalando los folios del mismo en que encontrarlos, y, en cuanto a la ampliación del plazo para formular a legaciones, se accedía a la misma concediendo un nuevo plazo de 10 días.
DÉCIMO.- El 10 de febrero de 2020 tuvo entrada en el registro un escrito de la interesada en el que afirmaba que "[...] de los informes existentes se deduce la existencia de alto riesgo de suicidio, existiendo reiteradas manifestaciones de diagnóstico de ideas de suicidio crónicas, las cuales no se atendieron en la debida forma y con la urgencia que requerían, dando lugar a su efectiva materialización, por lo que se entiende que los servicios médicos no actuaron en la forma debida", por lo que reiteraba su solicitud de reconocimiento del derecho al abono de una indemnización de 135.000 euros.
UNDÉCIMO.- El día 10 de marzo de 2020, el instructor del procedimiento elevó propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada al no concurrir los requisitos exigidos por la normativa vigente.
DECIMOSEGUNDO.- En tal estado de tramitación, una vez unido el extracto e índice reglamentario, el expediente fue remitido en demanda de dictamen preceptivo por el órgano y en la fecha que figuran en el encabezamiento.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante tiene legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento pues lo hace con base en su relación familiar con el difunto, pretensión derivada de la consideración de la índole moral del daño alegado. Éste deriva de la pérdida que la muerte de un ser cercano produce en los integrantes de la familia. Por tanto, debe considerarse que se reclama "de iure proprio" y no "de iure hereditatis". Sobre la distinción entre las diferentes posiciones jurídicas que pueden plantearse por los familiares de un fallecido en esta clase de reclamaciones de responsabilidad patrimonial, nos remitimos a nuestro Dictamen nº 309/14, de 10 de noviembre.
En consecuencia, la interesada ejerce su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 32 LRJSP, en relación con el artículo 67 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).
Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 67.1 LPACAP, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y la de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han observado las normas que lo regulan. Debe, no obstante, llamarse la atención sobre la necesidad de que por parte de la Inspección Médica se responda a los requerimientos que se le formulan emitiendo los informes que preceptivamente le compete, con lo que ganaría la instrucción de estos procedimientos. En el caso presente, transcurridos casi diez meses desde la petición sin haberlo recibido, el Instructor optó acertadamente por la continuación del procedimiento al apreciar la existencia de suficientes elementos de juicio en el expediente para resolver, de acuerdo con nuestros Dictámenes 137/04 y 176/03, entre otros, y en aplicación del Protocolo de Agilización del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial (aprobado por Acuerdo del Consejo de Administración del SMS en su Sesión de 27-5-11).
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba, con la que no se ha podido contar en esta ocasión.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.
En el presente caso, la documentación integrante del expediente permite afirmar la inexistencia de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio sanitario y el fallecimiento de D. Y. La parte interesada no aporta prueba pericial alguna que confirme la defectuosa actuación del servicio de psiquiatría de la red de salud mental del SMS, especialmente del HPRA. Por el contrario, la administración ha incorporado al expediente hasta seis informes de facultativos, especialistas en psiquiatría y psicología clínica y otro informe pericial elaborado a petición de la compañía aseguradora. En este último se hace un análisis de la práctica clínica seguida con el paciente en los distintos servicios en los que fue atendido durante su proceso que se inició con seguimiento psicológico en el circuito privado de forma intermitente, desde los 6 años de edad.
A la vista de la historia clínica del paciente y de los informes reproducidos en el Antecedente Cuarto, en el informe médico pericial de la compañía aseguradora se afirma que "El paciente no verbalizó ni presentó clínica, en los días previos a los hechos, indiciaria de intencionalidad activa y aguda de carácter suicida. Por este motivo no se implementaron medidas de mayor seguridad, como podría haber sido, incluso, el de un traslado forzoso a la UHP (Unidad de Hospitalización Psiquiátrica). Debemos partir del hecho de que, desde un punto de vista legal y de respeto a la libertad y dignidad humana, un paciente con una patología de curso crónico prolongado no puede estar sujeto a una limitación o privación sistemática de su libertad con carácter preventivo, ni preverse en todo momento medidas de seguridad en evitación de un eventual intento autolítico salvo en los momentos o periodos en los que la situación clínica lo justifique". Y esto le lleva a terminar formulando su conclusión final en los siguientes y contundentes términos: "Según la documentación aportada, entendemos que los profesionales que prestaron atención a D. Y lo hicieron según "lex artis ad hoc", recibiendo el paciente en todo momento la atención psiquiátrica que precisaba, no observándose relación alguna de causa efecto entre la atención clínica recibida y su fallecimiento por defenestración, ni negligencia en dicha atención que la promoviese o permitiese".
De lo anteriormente expuesto se desprende que el infortunado resultado no puede ser atribuible a un defectuoso funcionamiento del servicio sanitario que siempre se acomodó a la "lex artis", por lo que el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA. Procede dictaminar favorablemente la propuesta formulada por la Consejería consultante en el sentido de desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta por Dª. X, por la muerte de su hijo D. Y, al no haberse acreditado infracción de lex artis.
No obstante, V.E. resolverá.
