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Dictamen nº 184/2020
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 27 de agosto de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 22 de abril de 2020 (COMINTER 120416/2020), sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 76/20), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 4 de octubre de 2018, un abogado, en nombre y representación de D. X, D.ª Y y D. Z, D. P y D.ª Q presentó reclamación de responsabilidad patrimonial por mala praxis médica.
En su reclamación manifiesta, en síntesis, lo siguiente:
"El Sr. X sufre múltiples daños derivados de un diagnóstico erróneo de ictus que conllevó que no se le tratara por esclerosis múltiple, que era lo que realmente padecía, durante al menos 10 años. El daño provocado, en la medida en que es antijurídico, debe ser indemnizado por el SMS y/o su aseguradora".
Acompaña a dicho escrito poder general para pleitos, copia de Libro de Familia incompleto y prácticamente ilegible y diversos informes clínicos de los hospitales "Rafael Méndez" (HRM) de Lorca y "Virgen de la Arrixaca" (HUVA) de Murcia, así como diversas pruebas radiológicas.
Los reclamantes no cuantifican su reclamación sino que lo difieren a un momento posterior.
SEGUNDO.- Por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS) de 16 de octubre de 2018 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo, la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud III -HRM-, a la Gerencia de Área de Salud I ?HUVA-, y a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del SMS.
TERCERO.- Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente, y el informe de los profesionales implicados.
De estos últimos cabe destacar los siguientes informes:
1º. De 7 de noviembre de 2018, Del Dr. R, Facultativo Especialista en Neurología del HRM, en el que indica:
"Varón de 57 años en seguimiento por Neurología desde 2000, visto en Consultas Externas de Neurología (no dispone de historial), según nos refiere la familia debutó con hemiparesia derecha. No quiso acudir al médico y finalmente es visto por Dr. S (2010 y 2011), pruebas complementarias, con diagnóstico: Ictus y patología cerebrovascular.
RMN cerebral (Febrero 2010): Importante atrofia-cortical que impresiona de ser secundaria a enfermedad isquémica crónica.
RMN cerebral (Abril 2010): Encefalopatía vascular, lesión en asta frontal derecha con realce con gadolinio, que también se ve en difusión, lesión isquémica subaguda
RMN cervical y dorsal (2010): protusiones incipientes.
Eocardio: Normal.
Eco-doppler TSA: Sin hallazgos patológicos.
Estudio Trombofilia: Sin hallazgos patológicos.
Punción Lumbar: Bandas Oligoclonales negativas
RMN cerebral (2011): Encefalopatía vascular.
Angio RMN polígono de Willis (2011): Sin hallazgos patológicos.
Es valorado posteriormente por Dr. T 2014 por alteración de la marcha.
RMN cerebral (2015): Múltiples lesiones isquémicas peri y supraventriculares y en protuberancias a ambos lados de la línea media. Moderada retracción córtico-subcortical con componente de hidrocefalia tiventricular asociado.
RMN cervical (2015): Espondiloartropatía degenerativa cervical. Protusiones discales posteriores C3-C7.
EMG (2015): Dentro de los límites normales
Es remitido a Neurocirugía para valoración, es valorado por Dr. V (2015), considerando encefalopatía vascular grave, sin criterios de intervención quirúrgica por el componente de hidrocefalia.
Valorado en Consultas Externas Neurología (Junio 2015) Dr. T, con diagnóstico: Alteración de la marcha secundaria a encefalopatía vascular severa. Ictus isquémico antiguo de hemisferio izquierdo. Siendo derivado a Rehabilitación.
Valorado en Consultas Externas Neurología (Abril 2016l) por Dra. L, con diagnóstico: Alteración de la marcha en paciente con antecedentes de ictus y encefalopatía vascular severa. Estabilidad clínica, no mejoría con Sinemet por lo que se suspende.
Valorado en Consultas Externas Neurología (Febrero 2017), por Dra. L, con diagnósticos: Alteración de la marcha en paciente con AP de ictus y encefalopatía vascular severa (marcha hemiparética y parkinsonismo vasular). Empeoró al retirar Sinemet por lo que se le reintrodujo.
Valorado en Consultas Externas Neurología (Abril 2017): Dra. R. Derivado con alta resolución desde urgencias por Parestesia rama maxilar y mandibular de hemicara derecha dudoso ictus isquémico lacunar ACM izqda. Se pide RMN cerebral
RMC cerebral (Mayo 2017): Múltiples lesiones isquémicas peri- y supraventriculares bilaterales.
Pequeñas lesiones con restricción a la difusión en el centro semioval derecho. Moderada retracción córtico-subcortical. Cavum vellum interpositum.
Holter (Junio 2017): Rítmo sinusal con frecuencia normal. No episodios de fibrilación auricular.
Eco-Doppler TSA (Junio 2017): Sin hallazgos significativos.
Ecocardio (Junio 2017): Sin alteraciones.
Ingreso Neurología (Octubre 2017) Dra. L y Dra. M, con diagnóstico: Hemiparesia derecha de perfil ictal en paciente con ictus isquémicos de repetición: Probable ictus isquémico en territorio profundo de ACMI en paciente con encefalopatía vascular severa e ictus isquémicos lacunares de repetición. Parkinsonismo vascular. Deterioro Cognitivo Leve de perfil vascular.
Pruebas complementarías durante el ingreso:
RM cerebral (18/10/2017): Áreas hiperintensas en secuencias sensibles al líquido parcialmente confluentes de predominio supratentorial destacando la región periventricular y centros semiovales en relación con enfermedad de pequeño vaso grado moderado. Así mismo se visualizan infarto córticosubcortical antigua en territorio superficial y posterior de la ACMI. No se observa focalidad isquémica aguda. Conclusión: hallazgos en relación con encefalopatía hipertensiva crónica sin observar focalidad isquémica aguda.
Doppler de TSA: SCD: pequeña placa de ateroma en bulbo carotideo que no genera estenosis hemodinámicamente significativas. ACED sin estenosis. AVO ortodrómica. SCI: no evidencia de ateromatosis ni estenosis hemodinámicamente significativas. ACEI: sin estenosis. AVI ortodrómica sin estenosis, dominante con respecto a AVO. DTC TT: Ambas ACMs sin evidencia de estenosis superiores al 50%. IP superior a 1 (1.03). ACP (P1 y P2) con pulsatilidad amortiguada bilateralmente, no evidencia de estenosis significativas hemodinámicamente. Conclusión: sin hallazgos patológicos significativos, IP aumentado en todo el registro sugestivo de patología lipohialinótica crónica de pequeño vaso.
Se solicita al alta RMN cervical para completar estudio.
Valorado en Consultas Externas de Neurología (Noviembre 2017), Dr. R. Tendencia a la mejoría con rehabilitación de fuerza en MSD.
RMN cervical (Noviembre 2017): Polidiscopatía, sin estenosis de canal cervical, no afectación de cordón medular".
2º. Del Dr. N, Médico Adjunto del Servicio de Neurología del HUVA, en el que indica:
"...En el año 2000 (A la edad de 39 años) comienza a arrastrar la pierna derecha de un día para otro, sin seguir empeorando. Era panadero y continuó trabajando. No fue al médico. En 2008, el MFy C le insiste y le hace pruebas y le dice que tenía un ictus y lo remite al neurólogo. Desde el 2008 el paciente va empeorando progresivamente junto con cuadro de pérdida de memoria, pero continúa trabajando. En 2010 lo ve por primera vez el neurólogo, ya deambulaba peor y ya no podía hacer el pan y presentaba deterioro cognitivo que hacía por ejemplo que a veces no sabía bien como tenía que hacer el pan.
Es estudiado por consultas...
(...)
En definitiva, como se desprende de mi primera nota de ingreso, se trata de un cuadro muy complejo, donde la sospecha inicial más probable era una enfermedad de CADASIL caracterizada por producir ictus de repetición. Aunque se tenía en cuenta en el diagnóstico diferencial, el cuadro clínico no impresionaba de esclerosis múltiple a su ingreso.
Tras la realización de numerosas pruebas complementarias que descartan otras posibilidades y una RNM compatible se establece el diagnóstico de Esclerosis Múltiple. No obstante, hay que tener en cuenta que la RNM cerebral realizada en HUVA, aunque establece como diagnóstico más probable la Esclerosis Múltiple, no descarta otras opciones como adrenoleucodistrofia o enfermedad de CADASIL, lo que hace que junto con las BOC negativas sea un diagnostico muy dificultoso.
Tras el diagnóstico se inicia tratamiento con bolos de corticoides y plasmaferesis, mejorando de forma parcial. Al alta es remitido a la Unidad de Esclerosis Múltiple para tratamiento y seguimiento. (Ver Informe Clínico Ingreso)
Con respecto a la alegación de una defectuosa asistencia sanitaria en el punto cuarto, considero oportuno puntualizar algunos datos:
1- El comienzo de la clínica se produce en el año 2000, y no es hasta el 2010, y por insistencia del médico de cabecera sobre el 2008, que el paciente decide ir al neurólogo.
2.- El diagnostico, como he indicado anteriormente, no se establece por una simple resonancia magnética, sino después de valorar multitud de exploraciones complementarias y excluir otras entidades, que inicialmente y a la luz de la clínica, parecían más probables.
3. De los 17 años que se indican en los que el paciente no ha recibido tratamiento, el paciente no consultó en los 8-10 años primeros años y son los que se establecen como factor de buen pronóstico a la hora de iniciar el tratamiento".
3º. De la Dra. Dª. B, Médico Adjunta del Servicio de Neurología del HUVA, en el que indica:
"Paciente varón de 57 años visto por primera vez en nuestra Unidad en febrero de 2018 con diagnóstico de Esclerosis Múltiple Recurrente Remitente (EMRR). El paciente refiere primer episodio de déficit neurológico en el año 2000, consistente en debilidad en miembro inferior derecho, problema por el que no consultó; desde entonces y hasta aproximadamente el año 2013 presenta episodios sucesivos de déficit neurológico con recuperación parcial y discapacidad secundaria, de predominio motor y en el área cognitiva. Por este motivo es valorado por primera vez en el Servicio de Neurología del Hospital Rafael Méndez en el año 2013, donde se realiza estudio completo y se plantea, dada la edad y el deterioro cognitivo, un diagnóstico diferencial de encefalopatía de curso progresivo que incluye causas genéticas, metabólicas, inflamatorias, vasculares y otras etiologías de encefalopatía degenerativa. La analítica general con autoinmunidad es normal, y en la resonancia magnética de neuroeje se aprecian lesiones hiperintensas en secuencias de TR largo que podrían ser compatibles principalmente con una enfermedad metabólica tipo adrenomieloneuropatía, enfermedades vasculares como el CADASIL, con encefalopatía vascular y con enfermedades inflamatorio desmielinizantes del sistema nervioso central. Por este motivo se solicita desde el HRM determinación de bandas oligoclonales (BOC) en LCR que en ese momentos son negativas. La positividad de la BOC apoya el diagnóstico de Esclerosis Múltiple, siendo positivas en más de un 90% de los pacientes con este diagnóstico. El paciente es dado de alta con seguimiento por parte de Neurología, persistiendo los episodios de déficit neurológico, con deterioro cognitivo, debilidad y alteración de la marcha secundarios.
En diciembre de 2017 y ante un nuevo déficit neurológico ingresa en este hospital para estudio y valorar tratamiento. Durante el ingreso en este hospital se vuelve a plantear un amplio diagnóstico diferencial con enfermedades que producen la misma clínica neurológica, el mismo curso de la enfermedad y lesiones similares en resonancia magnética incluyendo enfermedades congénitas, metabólicas, vasculares e inflamatorias y se realiza de nuevo estudio de LCR con nueva determinación de bandas oligoclonales negativa. Los hallazgos en la resonancia magnética con la exclusión de nuevo razonable de todas las enfermedades que pueden causar una clínica y hallazgos radiológicos similares llevan al diagnóstico de Esclerosis Múltiple (EM) según criterios de McDonald 2017, con secuelas, por la discapacidad residual que presenta el paciente, y de diagnóstico tardío debido a que el inicio de la enfermedad es aproximadamente en el año 2000.
Con este diagnóstico se realiza tratamiento con metilprednisolona a altas dosis y plasmaféresis con mejoría respecto a situación previa. Al ser valorado en nuestra Unidad se decide inicio de tratamiento con Natalizumab 300mg iv mensuales con muy buena respuesta y tolerancia.
El cuadro clínico que presenta el paciente no es específico de una enfermedad inflamatoria tipo Esclerosis Múltiple y plantea un diagnóstico diferencial neurológico muy amplio. La EM es una enfermedad de exclusión con estudio clínico y radiológico no específico, por lo que precisa una exclusión razonable de otras enfermedades, sobre todo en el inicio menos típico como en pacientes de sexo masculino, a partir de la cuarta década de la vida, y con deterioro cognitivo y de la marcha asociado.
La EM es una enfermedad crónica y progresiva con tratamientos que reducen de forma eficaz el riesgo de brotes y de actividad radiológica pero no detienen la fase progresiva de la enfermedad Sus principales factores de mal pronóstico son: sexo masculino, comienzo a una edad más tardía e inicio como síntomas motores; e.d estos factores por sí mismos predicen una peor evolución independientemente del tratamiento. Además se ha descrito como factor de buen pronóstico comenzar el tratamiento de forma precoz al inicio de la enfermedad pero el paciente consultó en el médico años después de su primer síntoma compatible con brote en el año 2000".
CUARTO.- Con fecha 5 de febrero de 2019 se solicita de la Inspección Médica informe valorativo de la reclamación formulada, acompañando a dicha solicitud copia del expediente.
El citado informe es emitido con fecha 5 de septiembre de 2019, y en él se formulan las siguientes conclusiones:
"1-D. X con antecedente de accidente vascular cerebral en el año 2000, inicia en 2010 (49 años de edad) un estudio desde la consulta de neurología por empeoramiento de la marcha.
Ante los resultados de las pruebas de imagen compatibles con lesiones cerebrovasculares y del estudio realizado para un diagnóstico diferencial, es diagnosticado de encefalopatía vascular crónica.
2-Desde que el paciente fue visto en 2010 por neurología hasta 2017, se utilizaron todos los medios disponibles para una correcta asistencia que ha estado en relación a la clínica y resultados de las pruebas que presentaba en cada momento, por lo que no se considera error diagnóstico.
3-Durante su estudio hasta 2017, en las pruebas no se produce un cambio a "probable esclerosis múltiple" hasta diciembre de 2017, fecha en que aparece en la RNM cerebral "sugerencia de enfermedad desmielinizante tipo esclerosis múltiple como opción más probable". Por lo que correctamente en ese momento tras un estudio de exclusión se llega al diagnóstico de Esclerosis múltiple recurrente-remitente a pesar de presentar BOC negativos en LCR (prueba útil en la confirmación de EM cuando es positivo), en un varón que inició la enfermedad en edad tardía con síntomas motores atípicos para esclerosis múltiple. Enfermedad que tiene un diagnóstico de exclusión, sin una prueba diagnóstica específica que identifique la enfermedad, que presenta una variedad de síntomas transitorios de curso impredecible que da lugar a que su diagnóstico normalmente sea tardío, sin ser valorado como negligencia".
QUINTO.- Con fecha 14 de mayo de 2019, se emite informe médico-pericial por la Dra. C, Licenciada en Medicina y Cirugía, Médico Especialista en Neurología, por encargo de la compañía aseguradora del SMS, en el que emite las siguientes conclusiones:
"1. El paciente sufre una esclerosis múltiple remitente recurrente.
2. El paciente tardo casi 10 años en consultar tras el inicio de la enfermedad.
3. Al paciente se le realizaron múltiples RMN craneales y medulares desde que consulta, poniéndose todos los medios disponibles para su atención médica.
4. El paciente tenía datos de mal pronóstico desde el inicio de la enfermedad.
Tanto la clínica como las pruebas complementarias realizadas eran compatibles con enfermedad cerebrovascular.
6. A partir de los cuadros sufridos en abril de 2017, podría haberse planteado otras posibilidades diagnósticas diferentes de ictus de repetición, lo que podría haber adelantado el diagnóstico y tratamiento unos 6-8 meses.
7. El retraso en el inicio del tratamiento ha podido empeorar la discapacidad.
8. Aunque se hubiera iniciado antes el tratamiento la enfermedad habría seguido evolucionando, aunque más lentamente.
VI.- CONCLUSIÓN MÉDICO-PERICIAL
La praxis con relación al manejo del paciente D. X en el Servicio Murciano de Salud fue acorde a la práctica médica habitual según la clínica presente en cada momento".
SEXTO.- Tras su solicitud por parte de la instrucción del expediente, con fecha 16 de diciembre de 2019 se emite informe complementario por parte de la Dra. C en el que añade al anterior:
"...6. A partir del cuadro sufrido en octubre de 2017, podría haberse planteado otras posibilidades diagnósticas diferentes de ictus de repetición, lo que podría haber adelantado el diagnóstico y tratamiento como mucho 2 meses. Este tiempo no tiene ninguna influencia en el pronóstico en una enfermedad de 10 años de evolución cuando ya está en fase de progresión.
7. El retraso significativo fue el de 10 años sin consultar, no la teórica demora de 2 meses en el diagnóstico.
8. El retraso en el inicio del tratamiento ha podido empeorar la discapacidad.
Como hemos señalado, dicho retraso se debió a la demora de 10 años del paciente en consultar, no teniendo influencia en este aspecto la teórica demora de 2 meses en alcanzar el diagnóstico.
9. Incluso aunque se hubiera iniciado muchos años antes el tratamiento la enfermedad habría seguido evolucionando, aunque más lentamente".
Por ello vuelve a concluir que "La praxis con relación al manejo del paciente D. X en el Servicio Murciano de Salud fue acorde a la práctica médica habitual según la clínica presente en cada momento".
SÉPTIMO.- Con fecha 24 de febrero de 2020 por el instructor del expediente se otorga trámite de audiencia, habiendo presentado los reclamantes escrito de alegaciones, el 28 de febrero de 2020, en el que, analizando el informe pericial aportado por la compañía aseguradora, expone que "reconoce la Dra. C que existió un retraso de 6-8 meses en el diagnóstico y tratamiento de la esclerosis múltiple que ha afectado a la evolución de la enfermedad, que el paciente podría haber tenido un mejor pronóstico de haber contado con un diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado".
OCTAVO.- La propuesta de resolución, de 23 de marzo de 2020, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la misma.
NOVENO.- Con fecha 22 de abril de 2020 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA.- Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.
I. La LPACAP, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. Dichas Leyes entraron en vigor el día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP y Disposición final decimoctava de la LRJSP), por lo que habiéndose iniciado el procedimiento mediante escrito registrado con fecha 4 de octubre de 2018 le son plenamente aplicables.
II. Cuando de daños físicos o psíquicos se trata, la legitimación activa para reclamar corresponde a quien los sufre en su persona, de conformidad con lo establecido en el artículo 32.1 de la LRJSP.
Por tanto, D. X tendría legitimación activa por los daños propios que reclama derivados del supuesto retraso diagnóstico de su enfermedad.
En cuanto a la reclamación de su esposa e hijos, éstos reclaman por haber visto afectada su vida diaria, ya que los hechos que relatan les han supuesto la quiebra de su vida familiar debido a que su padre requiere de su constante ayuda para los actos de la vida diaria. En principio, puesto que reclaman por daños propios producidos como consecuencia de las secuelas padecidas por el paciente, también tendrían legitimación para reclamar, con independencia de que dichos daños deben quedar probados en el expediente para poder ser resarcidos.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito registrado con fecha 4 de octubre de 2018, como hemos dicho, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que "el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas". En el caso que nos ocupa los interesados reclaman por las secuelas que el retraso en el diagnóstico certero de su enfermedad de esclerosis múltiple le ha producido.
Dado que el diagnóstico de dicha enfermedad se produce tras un nuevo ingreso hospitalario en diciembre de 2017, a la fecha de presentación de la reclamación no había transcurrido el plazo de un año establecido, sin necesidad de realizar mayores indagaciones.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede el previsto en el artículo 91 LPACAP. Tampoco se reclama a los reclamantes la valoración de los daños cuya reparación solicitan.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa tiene su fundamento primario en el artículo 106.2 de la Constitución: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". A partir de lo anterior, los elementos constitutivos de esta institución vienen establecidos en los artículos 32 y siguientes LRJSP y por abundante jurisprudencia recaída en la materia.
Este Consejo Jurídico, al igual que lo ha hecho en anteriores Dictámenes, ha de destacar que, si bien es cierto que nuestro ordenamiento jurídico configura un régimen de responsabilidad patrimonial de carácter objetivo, éste no convierte a la Administración en una aseguradora que deba responder automáticamente por el solo hecho de que el evento dañoso se haya producido como consecuencia de la utilización de bienes o servicios públicos con independencia del actuar administrativo, porque, de aceptar esta tesis, el régimen de responsabilidad patrimonial se transformaría en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento jurídico (Sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 5 de junio de 1998 y de 27 de mayo de 1999).
En suma, de acuerdo con lo establecido por el artículo 32 LRJSP, son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran interrumpir el nexo causal.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, "debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la "lex artis".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto. Inexistencia de daño antijurídico.
Como ya se ha expuesto con anterioridad los reclamantes presentan escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los perjuicios causados porque, según relatan, "los daños son consecuencia de una defectuosa asistencia sanitaria, evidenciándose en los siguientes hechos:
-Que el paciente ha sido tratado desde el año 2008 por un diagnóstico erróneo de ictus isquémico hasta que en 2017 mediante una simple resonancia magnética se le diagnosticó esclerosis múltiple.
-Que la esclerosis le ha provocado secuelas invalidantes al no ser correcto el tratamiento pautado durante 17 años, como bien se apunta por el servicio de neurología del Hospital Virgen de la Arrixaca en su informe de 31/07/2018 - esclerosis múltiple recurrente con secuelas de diagnóstico tardío-.
-Que si bien es cierto que la esclerosis múltiple no tiene cura a día de hoy sí que es posible reducir el daño producido tras cada ataque así como frenar el avance de la enfermedad y tratar sus síntomas, tratamientos de los que el paciente no dispuso durante, como ya se ha dicho, 17 años y que han acarreado los daños y secuelas descritos".
En el presente caso, no aportan los reclamantes al expediente ningún elemento de prueba, salvo la propia historia clínica, en el que se sostenga su reclamación, a pesar de que le obliga a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que "Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...".
Es por ello que para poder determinar si ha existido o no vulneración de la lex artis será preciso acudir a los informes de los profesionales que obran en el expediente, y, en concreto, por ser clarificador y por su objetividad e imparcialidad, al informe de la Inspección Médica.
En efecto, en el citado informe podemos leer (Juicio Crítico), que:
"D. X de 56 años de edad destaca como antecedente médico un accidente cerebro vascular (ACV) isquémico a los 39 años de edad (año 2000), que según la familia debutó como hemiparesia derecha, pero no se dispone de historial.
Diez años después a los 49 años de edad (2010), se le realiza el 05/02/2010 una RNM craneal que destaca un tronco, protuberancia y tránsito cráneo cervical normal y una importante atrofia cortical que impresiona ser secundaria a enfermedad isquémica crónica.
La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica desmielinizante del sistema nervioso central de carácter inmune, cursa con la aparición de lesiones inflamatorias focales (placas) en la sustancia blanca cerebral, en las que lo más llamativo es la pérdida de mielina (desmielinización) y posteriormente daño axonal.
Los primeros síntomas se manifiestan entre los 20 y 40 años de edad, pero el diagnóstico acostumbra a ser más tarde, debido tanto a la naturaleza transitoria de la enfermedad como a la ausencia de una prueba diagnóstica específica.
Afecta a mujeres con mayor frecuencia.
Tras la aparición en diciembre de 2017 en las imágenes de la RNM cerebral y cervical de leucopatía en sustancia blanca y pequeñas lesiones en médula espinal cervical y dorsal que sugieren esclerosis múltiple como más probable y otras posibilidades como enfermedad de CADASIL. Al paciente se le realiza un estudio para descartar además miopatías, encefalopatía subcortical, artropatía retiniana, etc...
Ante la negatividad de los estudios genéticos y a pesar de presentar BOC negativos en LCR para esclerosis múltiple, se inicia tratamiento con corticoides.
Por la buena evolución tras el tratamiento, se realiza el juicio diagnóstico de Esclerosis múltiple recurrente-remitente con BOC negativos en una enfermedad de difícil diagnóstico, en un varón que es visto por primera vez por neurólogo en 2010 presentando una clínica inicial de alteración de la marcha atípica para EM y que hasta 2017 las pruebas de imagen siempre indicaban lesión cerebrovascular en un paciente de 50 años y que fue complementada con una RNM cervical y dorsal que no demostraban lesión medular (presente en el 80-90% de los pacientes con EM) y las pruebas del LCR para BOC, importantes para la precisión diagnóstica de EM (positiva en el 95% de los pacientes con EM) que en el paciente siempre fueron negativas. Además de haber sido descartadas tras
posibles enfermedades con la realización estudios de autoinmunidad, trombofilia, EMG, ECG, TAC craneal y vasculares normales.
Por tanto desde que el paciente fue visto en 2010 en el servicio de neurología, se han utilizado todos los medios disponibles para una correcta asistencia que ha estado en relación a la clínica y resultado de las pruebas que presentaba el paciente en cada momento.
En todos los años no se produjeron cambios en las pruebas hacia "probable esclerosis múltiple" hasta los resultados de la RNM cerebral de diciembre de 2017 fecha en la que se necesitó un estudio de exclusión para llegar al diagnóstico de Esclerosis múltiple recurrente-remitente con BOC negativos, puesto que en el diagnóstico de la esclerosis múltiple además de una evidencia objetiva de lesiones del SNC diseminadas en tiempo y espacio en la RNM cerebral, se exige que no haya una mejor explicación para las manifestaciones clínicas (en el paciente la mejor explicación era la encefalopatía vascular que estaban reflejadas en las resonancias cerebrales realizadas desde 2010 hasta 20107 presentes en un paciente varón, edad tardía y con inicio de enfermedad con síntomas motores atípicos para esclerosis múltiple (alteración de la marcha)). Además es necesario una confirmación diagnóstica con la positividad de BOC en LCR, pruebas que en el paciente en todo momento resulta negativa.
Además antes de llegar a la conclusión del diagnóstico de esclerosis múltiple hay que descartar otras enfermedades con manifestaciones similares puesto que es un diagnóstico de exclusión y no hay una única prueba que indique si se padece la enfermedad y que en el paciente se realizaron.
Por tanto, en este caso no se puede hablar de error diagnóstico.
Hasta que no se encuentre una prueba definitiva para diagnosticar la esclerosis múltiple, hay que basarse en encontrar evidencias de ataques múltiples y de lesiones del SNC, proceso que puede llevar meses o años antes de que un médico pueda hacer un diagnóstico definitivo de esclerosis múltiple, por lo que el juicio diagnóstico de esclerosis múltiple recurrente-remitente con secuelas de diagnóstico tardío, no se puede considerar como negligencia..."
Por ello termina concluyendo que "Desde que el paciente fue visto en 2010 por neurología hasta 2017, se utilizaron todos los medios disponibles para una correcta asistencia que ha estado en relación a la clínica y resultados de las pruebas que presentaba en cada momento, por lo que no se considera error diagnóstico".
Conclusión a la que llega la Inspección Médica que es corroborada por el resto de informes que obran en el expediente, como se comprueba por la simple lectura de los mismos que han sido trascritos parcialmente en los antecedentes de este Dictamen.
En atención a todo lo expuesto podemos afirmar con rotundidad que el trato recibido por el paciente en el HRM de Lorca fue adecuado, habiéndose realizado el diagnóstico inicial y tratamiento de su enfermedad conforme a la lex artis, en cada momento, siendo determinante que el paciente tardara 10 años en acudir a la consulta de especialista en Neurología y habiéndole realizado durante todos estos años todos las pruebas diagnósticas necesarias. El retraso diagnóstico no fue causado por la actuación de los profesionales del SMS sino por la tardanza del paciente en acudir a los Servicios de Neurología (10 años); no influyendo en el posterior desarrollo y evolución de la enfermedad el retraso diagnóstico de 2 meses que apunta el informe pericial de la compañía aseguradora.
Por ello, no es admisible afirmar de contrario que ha existido una mala praxis por parte del equipo médico que lo atendió y, en consecuencia, no existe daño antijurídico indemnizable ni relación de causalidad entre éste y la actividad de los profesionales sanitarios.
Pero, además, como expusimos más arriba, para que pueda surgir la responsabilidad patrimonial de la Administración es necesario que exista un daño efectivo. Sin embargo, los reclamantes, ni en su escrito de reclamación ni con posterioridad, concretan cuál es ese daño efectivo que, como consecuencia del supuesto diagnóstico tardío se le ha podido inferir, en particular, a los familiares del paciente directamente afectado.
Igualmente, tampoco se cumple con el requisito de que el daño sea evaluable económicamente, pues no cuantifican los reclamantes el mismo, quizás porque tampoco se concreta dicho daño.
En conclusión, no concurren en el presente caso los requisitos necesarios para que pueda surgir la responsabilidad patrimonial de la Administración y, en consecuencia, la reclamación debe ser desestimada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado la realidad y existencia de los daños por los que se reclama ni su carácter antijurídico y, además, por no existir relación de causalidad alguna entre ellos y el funcionamiento del servicio público sanitario.
No obstante, V.E. resolverá.
