Dictamen nº 129/2021
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 29 de junio de 2021, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 17 de marzo de 2021 (COMINTER_86444_2021_03_17-11_20) y disco compacto (CD) recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 22 de marzo de 2021, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otro por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_071), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 11 de junio de 2019 un abogado, actuando en nombre y representación de D.ª X y de D. Y, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.
En ella explica que sus mandantes son los padres de un mortinato nacido en el Hospital General Universitario Santa Lucía (HGSL) de Cartagena el 13 de junio de 2018. También relata que se trataba del primer embarazo de la madre, que tenía 42 años en aquel momento y que presentaba, como único dato ginecológico de interés, neoplasia intraepitelial de cuello uterino, que se le había detectado en 2014.
Añade que a la reclamante se le realizaron las ecografías correspondientes a los trimestres primero, segundo y tercero que arrojaron resultados satisfactorios. En todos los informes se hacía constar que la fecha probable de parto era el 1 de junio de 2018.
Asimismo, expone que se le realizaron a la interesada otras ecografías y monitorizaciones cardiotocográficas los días 5 de junio (semana de gestación 40+4) y 8 de junio de 2018 (41+0), que también permitieron alcanzar el diagnosticó de bienestar fetal satisfactorio.
Tres días más tarde, esto es, el 11 de junio de 2018 (41+3) se efectuó una ecografía que hizo posible constatar que no había latido fetal y diagnosticar el óbito fetal.
A partir de ese momento se le indujo el parto a la paciente, que tuvo lugar el citado 13 de junio de 2018, y se le dio el alta a los cuatro días.
El letrado destaca que se efectuó un estudio neurológico del neonato que dio pie a que se emitieran los siguientes diagnósticos anatomo-patológicos finales:
“Feto intensamente macerado, de fenotipo masculino, sin malformaciones externas ni defectos de cierre del tubo neural. Morfometría compatible con una edad gestaciones de 43 semanas según longitud plantar. Órganos internos no valorables para estudio histológico.
Cordón umbilical trivascular, largo para una gestación a término, que presenta signos de congestión, ectasia, edema, y hemorragia intersticial, probablemente secundarias a maniobras de extracción.
Placenta con CORIOMANIONITIS grado II/III.
CORRELACIÓN ANATOMO-CLINICA: Infección ascendente en el contexto de una gestación prolongada”.
Por ese motivo, el representante de los interesados sostiene que el fallecimiento del neonato era previsible y evitable con una adecuada sujeción a la lex artis de la Obstetricia y una finalización del embarazo previamente a la muerte intrauterina fetal.
Por lo que se refiere a la valoración del daño moral ocasionado, lo concreta en la cantidad de 300.000 euros.
Junto con la reclamación adjunta diversos documentos de carácter clínico, una copia del Informe Anatomopatológico citado y una copia de la escritura de apoderamiento conferido por los interesados a favor del abogado interviniente.
SEGUNDO.- La solicitud de indemnización se admite a trámite el 24 de junio de 2019 y al día siguiente se pone en conocimiento de la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS) ese hecho para que lo comunique a la compañía aseguradora correspondiente.
De igual modo, se solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud II-HGSL que remita una copia de la historia clínica de la interesada, tanto de Atención Primaria como Especializada, y los informes de los facultativos que la asistieron.
TERCERO.- El 18 de septiembre de 2019 se recibe una copia de la historia clínica de Atención Especializada de la reclamante y el informe elaborado el día 11 de ese mes por el Dr. D. Z, Jefe de Sección de Obstetricia, que es del siguiente tenor literal:
“Ante la reclamación patrimonial interpuesta por Dña. X, donde fundamenta de derecho los “daños ocasionados por la actuación negligente” y “los daños morales originados por la falta de tratamiento médico o un tratamiento médico inadecuado”, tras revisar su historia le comento lo siguiente:
La paciente ha sido vista en nuestro servicio:
- En la semana 13+3, con el diagnostico de ecografía del 1° trimestre
satisfactoria y cribado de aneuploidias de bajo riesgo.
- En la semana 22+3, con el diagnostico de gestación evolutiva sin complicaciones.
- En la semana 37+3, con el diagnóstico de gestación evolutiva.
- En la semana 40+4. Se realiza un estudio de bienestar fetal con ecografía, que consta de biometría, estudio doppler normal, y estudio de la placenta y líquido amniótico normal. Igualmente se realiza una monitorización fetal no estresante, siendo normal.
- En la semana 41, donde se vuelve a realizar una monitorización fetal no estresante que es normal, y una evaluación del líquido amniótico y placenta que es normal.
- En la semana 41+3, es cuando se detecta la actividad cardiaca negativa y tras explicar la situación se inicia la inducción del parto.
No estoy de acuerdo en que se tuviera una actuación negligente, falta de tratamiento o un tratamiento médico inadecuado en la asistencia de Dña. X, pues una gestación se define como prolongada a partir de la semana 42 y en las últimas semanas de gestación previas a la semana 42 se debe realizar un estudio de bienestar fetal para poder decir que el feto se encuentra en perfectas condiciones. Este estudio consta de ecografías, donde se realizará biometría, eco doppler y estudio de placenta y líquido amniótico, y de monitorización fetal no estresante donde se visualiza de forma indirecta el bienestar fetal. En este caso se realizó perfectamente dicho bienestar fetal que nos informaba de un bienestar fetal óptimo.
Pero por desgracia, en medicina y más la medicina fetal, no encontramos una ciencia exacta y el tener un estudio de bienestar fetal óptimo y encontrar una muerte fetal intraútero, no es nada habitual, pero puede ocurrir y así ocurre, pero no como consecuencia de una actuación negligente, porque en este caso se aplicó correctamente el estudio de bienestar fetal.
En el informe anatomopatológico, se describe placenta con corioamnionitis grado II-III, lo cual puede sugerir alguna infección ascendente subclínica que posiblemente pudiera intervenir en el desenlace final del feto”.
CUARTO.- El órgano instructor solicita a la citada Dirección Gerencia, el 29 de enero de 2020, que remita la copia de la historia clínica de Atención Primaria de la reclamante que también se había demandado.
Esta solicitud de documentación se reitera el 7 de julio siguiente.
QUINTO.- Con fecha 22 de julio de 2020 se recibe la copia de la documentación clínica obtenida del Centro de Salud Puerto de Mazarrón.
SEXTO.- El 1 de septiembre de 2020 se remiten sendas copias del expediente administrativo a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria y a la correduría de seguros del SMS para que se puedan elaborar los informes valorativo y pericial correspondientes.
SÉPTIMO.- Obra en el expediente un informe médico pericial elaborado conjuntamente el 26 de septiembre de 2020, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, por dos médicos especialistas en Obstetricia y Ginecología, en el que se recogen las siguientes conclusiones generales:
“1. La datación de edad gestacional basada en la fecha de ultima regla y corroborada con la ecografía de primer trimestre y resto de ecografías es adecuada.
2. El control gestacional responde a recomendaciones de protocolos y guías clínicas de control de embarazo normal.
3. En cuanto al control del estado fetal anteparto, a partir de la semana 40, es acorde a las guías recomendadas por la SEGO.
4. La decisión de mantener una actitud expectante con vigilancia materno-fetal, tras alcanzar la semana 41, en un embarazo en vías de prolongación, responde a una de las dos actitudes que recomienda la SEGO.
5. Los controles de bienestar fetal, en base a estudio ecografía-Doppler y registro cardiotocográfico fetal son adecuados y demostraron datos de bienestar fetal, que en ningún momento hicieran sospechar el fatal acontecimiento de muerte fetal.
6. La muerte fetal intraútero con cierta frecuencia es un dato observado como hallazgo casual en un examen rutinario.
7. Del informe de anatomía patología podríamos pensar que la causa,
probablemente, fuera la existencia de una corioamnionitis asintomática”.
Además, se expone la siguiente conclusión final:
“De la documentación revisada puedo (sic) concluir que el control del estado fetal anteparto, a Dª X por los facultativos del Hospital Santa Lucia de Cartagena es acorde a protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y por tanto acorde a Lex Artis ad hoc”.
El 16 de octubre de 2020 se remite una copia de este informe a la Inspección Médica.
OCTAVO.- El 17 de diciembre de 2020 se concede audiencia a los interesados para que puedan formular las alegaciones y presentar los documentos y justificantes que crean convenientes.
NOVENO.- El abogado de los reclamantes presenta un escrito el 22 de febrero de 2021 en el que manifiesta que ratifican íntegramente el contenido de la reclamación patrimonial que presentaron.
DÉCIMO.- Con fecha 8 de marzo de 2021 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los requisitos necesarios para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial, en esencia no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre el daño reclamado y la asistencia prestada por el SMS ni la antijuridicidad de dicha lesión.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 17 de marzo de 2021.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.
I. La reclamación por daño moral ha sido interpuesta por los padres del hijo nacido muerto por lo que es evidente que gozan de la condición de interesados en el presente procedimiento.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En relación con el requisito del plazo, el artículo 67.1 LPACAP establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.
En este caso, la constatación de la muerte fetal del neonato se produjo el 11 de junio de 2018 y la acción de resarcimiento se interpuso el mismo día del siguiente año 2019, de forma temporánea, por tanto, ya que se ejercitó dentro del plazo legalmente establecido.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, aunque se advierte que se ha sobrepasado con exceso el plazo de tramitación al que se refiere el artículo 91.3 LPACAP.
Se observa, igualmente, que no se concedió audiencia a la compañía aseguradora del SMS, a pesar de que goza de la condición de interesada en el procedimiento.
En otro sentido, interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de elementos suficientes de juicio para resolver el procedimiento, de acuerdo con lo señalado en nuestro Dictamen núm. 193/2012. Así, la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada asume las consideraciones médicas que se exponen en el informe pericial que remitió la compañía aseguradora del SMS. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes desde el momento en que los reclamantes no han presentado ningún informe pericial que les permita sostener la realidad de sus imputaciones.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesione s derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Ya se ha explicado con anterioridad que los reclamantes solicitan que se les reconozca el derecho a percibir una indemnización conjunta de 300.000 euros como consecuencia del fallecimiento fetal anteparto de su hijo, que se produjo en la semana 41 de embarazo, el 11 de junio de 2018. Consideran que no se realizó un adecuado control gestacional de la interesada. Y sostienen igualmente que la muerte del neonato era previsible y, además, evitable si se hubiera favorecido el alumbramiento en el momento en el que estaba inicialmente previsto, es decir, el 1 de junio de ese año, y si se hubiera cumplido debidamente con las exigencias que impone la lex artis.
Sin embargo, hay que destacar que los interesados no han presentado ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que les permita avalar el contenido de esa imputación. En este sentido, no se puede olvidar que el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que sienta el principio sobre la distribución de la carga de la prueba y que resulta, asimismo, aplicable en materia de procedimiento administrativo, impone a los reclamantes la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de su demanda.
De manera contraria, la Administración sanitaria ha traído a las presentes actuaciones las historias clínicas de la interesada, tanto de Atención Primaria como Especializada, y el informe del Jefe de Sección de Obstetricia del HGSL. El análisis de esta documentación permite entender con facilidad que a la gestante se le realizaron todos los controles que exige la práctica médica más rigurosa y que los resultados que se obtuvieron resultaron absolutamente normales, acreditativos de bienestar fetal y negativos frente a la posible existencia de anomalías fetales.
Por su parte, la compañía aseguradora ha presentado un informe pericial, elaborado a su instancia por dos especialistas en Obstetricia y en Ginecología, en el que se ofrece adecuada contestación a las alegaciones de mala praxis que han formulado los interesados.
De su lectura se deduce, en primer lugar, que el control gestacional se desarrolló de forma acorde con las recomendaciones que se recogen en las guías clínicas y protocolos de seguimiento y control del embarazo normal (Conclusión 2ª del citado informe).
En segundo lugar, que ante la circunstancia de que el embarazo se prolongaba, se decidió adoptar una actitud expectante e iniciar una vigilancia materno fetal y finalización de la gestación en la semana 42. Por lo tanto, se siguió una de las dos recomendaciones que, en ese caso, formula la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). La otra es la finalización de la gestación en la semana 41, con independencia del estado en que se encuentre el cuello uterino.
Por otro lado, hay que añadir que, a partir de la semana 40 de gestación, se efectuaron controles de bienestar fetal mediante la realización de registros fetales y estudios de ecografía-Doppler, que es lo que indican las guías clínicas de control de embarazo en vías de prolongación (Conclusión 3ª). En ese sentido, se debe destacar que dichos controles eran adecuados y sirvieron para proporcionar datos que corroboraban el bienestar del feto. A mayor abundamiento, en ningún momento hicieron sospechar el fatal acontecimiento de la muerte uterina que después se produjo (Conclusión 5ª), al tercer día de la semana 41 de gestación.
Como cuarta consideración conviene destacar que el fallecimiento fetal anteparto es un hecho que se produce con cierta frecuencia y que se advierte de forma casual cuando se hacen exámenes rutinarios (Conclusión 6ª).
Finalmente, se debe resaltar que no se conoce con exactitud la causa que provocó el fallecimiento del bebé. El examen de anatomía patológica que se realizó con posterioridad no permitió detectar ninguna malformación del feto sino una corioamnionitis de grado II-III esto es, una infección de la placenta, asintomática.
Así pues, no hubo sospecha clínica alguna por inexistencia de los síntomas que suelen ser habituales en estos supuestos, tanto en la madre como en el feto (Conclusión 7ª del informe pericial). En este mismo sentido, se puede recordar que el Jefe de Sección de Obstetricia del HGSL también destacó en su informe que en el referido informe anatomopatológico se describía una placenta con corioamnionitis grado II-III, lo cual puede sugerir alguna infección ascendente subclínica que, posiblemente, pudiera constituir la causa del fatal desenlace del que aquí se trata.
En consecuencia, no cabe entender que se produjera en este caso una actuación obstétrica contraria a la lex artis ad hoc ni, por tanto, un mal funcionamiento del servicio sanitario regional. Y, mucho menos, que exista una relación de causalidad adecuada entre dicha asistencia médica y el lamentable daño que se produjo, cuya antijuridicidad tampoco se ha demostrado de modo conveniente.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, concretamente una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y el daño que se alega, cuya antijuridicidad tampoco se ha acreditado de forma adecuada.
No obstante, V.E. resolverá.
