Dictamen nº 104/2021

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 28 de mayo de 2021, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 24 de enero de 2021 (COMINTER 17641/2021), sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 11/21), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El día 14 de noviembre de 2014, D. X presentó una reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud (SMS) por los daños sufridos a consecuencia de la, según él, deficiente atención médica que se le había prestado.

El relato de los hechos que consta en la reclamación se inicia cuando en el año 2003 fue intervenido del acromion del brazo derecho en el Hospital General Universitario “Morales Meseguer”. 10 años después de dicha intervención presentaba importantes dolores de hombro por lo que fue derivado por su médico de cabecera al traumatólogo de dicho hospital, el doctor D. Y, que ordenó la realización de radiografías tras las que prescribió una nueva intervención del hombro derecho para rectificar los efectos de la operación previa.

Relata que en visitas de revisión tras la primera intervención había advertido de que también le dolía el brazo izquierdo por lo que su médico de cabecera la prescribió en tres ocasiones sesiones de rehabilitación pero no se le hizo ninguna otra prueba.

En una de esas visitas de revisión refirió al médico especialista lo de sus dolores de hombro izquierdo y éste le indicó que le iba a hacer una infiltración en dicho hombro, no siendo necesario hacer ninguna prueba antes.

El 21 de noviembre de 2013 le reintervinieron el hombro derecho, a hombro abierto para ver mejor la lesión y no mediante artroscopia como se iba a realizar en principio. Comenzó la rehabilitación de esta segunda intervención en el hombro derecho y fue dado de alta a los 6 meses quedando con cierta limitación en el movimiento, cosa que no tenía antes de la operación.

Una vez dado de alta se reincorporó a su trabajo de conductor de ambulancias que le obligaba a tener que mover cargas y camillas, siguió con el mismo dolor que antes de la segunda operación pero agravado por ser dolorosos los dos hombros. Así tuvo que volver a su médico de cabecera que lo remitió nuevamente a la consulta de Traumatología en la que, nuevamente lo atendió el doctor Y que le prescribió unas ecografías de ambos hombros, realizada en el Hospital de Molina y repetidas en el Hospital General Universitario “Morales Meseguer”.

El 14 de julio de 2014, el Dr. Y a la vista de las nuevas ecografías le diagnosticó rotura parcial del tendón supraespinoso del hombro derecho (el operado) y totalmente roto el del hombro izquierdo (infiltrado). El paciente preguntó si era posible que se hubiese roto después de la operación a lo que el traumatólogo le contestó que ya estaba roto de antes.

Al mismo tiempo, por un problema de caderas estaba siendo sometido a rehabilitación. El rehabilitador vio las ecografías de los hombros y los exploró, explicándole que según las ecografías sí parecía que los supraespinosos estaban dañados pero que la movilidad de los mismos no indicaban ese tipo de rotura ni que fuese necesaria la intervención, por lo que hizo una interconsulta al Dr. Y que consideró que la ecografía era de su total confianza en cuanto a diagnóstico.

15 días antes de la interconsulta con el traumatólogo había sido llamado del Hospital de Molina para ser intervenido, sin especificar de qué hombro, por lo que ante la duda por el informe del rehabilitador rechazó la intervención. Por este motivo fue excluido de la lista de espera y el traumatólogo le dijo que cuando estuviera decidido a operarse acudiese a su consulta.

Terminaba indicando que a la fecha de presentación de la reclamación se encontraba en dicha situación de espera preguntándose si la segunda operación del hombro derecho había sido necesaria y pendiente de una segunda opinión, solicitando: 1º.- Que se estudie a fondo la patología del paciente y que se llegue a un diagnóstico claro, con el fin de la pronta curación de la misma. 2º.- Que se tenga presente la pérdida económica v el reintegro de los haberes dejados de percibir como consecuencia del supuesto error al no determinar la patología previa del hombro derecho e izquierdo (no se hizo ecografía ni otra prueba distinta de una radiografía antes de operar el hombro derecho. Ni ante la insistencia de dolor del hombro izquierdo a su médico de familia y posterior derivación al traumatólogo). 3º.- Que se estudie a fondo el origen de la patología ya que pudiera haberse producido por los esfuerzos del trabajo, sin saber que se e staba lesionando el o los supraespinosos. Dado que desde la primera intervención de hombro derecho (fue abierta), igual que la segunda se pudo detectar esta patología, así como la del brazo izquierdo, si al referir dolores y, sin más exploración, ni pruebas diagnósticas previas, fuese infiltrado hasta las ecografías que detectaron la total rotura del tendón supraespinoso izquierdo. 4º.- Y que esta petición sea sometida a la Oficina de Mediación Sanitaria del Servicio Murciano de Salud, para resolver el conflicto con la mayor rapidez, si hay conformidad de las partes.”

A la reclamación acompañaba un informe del doctor D. Z, del Servicio de Rehabilitación del Hospital General Universitario “Morales Meseguer” de 9 de octubre de 2014.

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SEGUNDO.- Por resolución de 28 de noviembre de 2014 del Director Gerente del SMS se admitió a trámite la reclamación presentada, se ordenó la incoación del expediente número 628/14, y se designó al Servicio Jurídico del SMS como órgano encargado de la instrucción.

Con escritos de esa misma fecha se notificó la admisión al interesado, a la Correduría de seguros “Aón Gil y Carvajal S.A.”, a la Directora General de Asistencia Sanitaria y al Director Gerente del Área de Salud VI, Hospital General Universitario “Morales Meseguer” (HMM), y al del Hospital de Molina, solicitando de ambos la remisión de una copia de la historia clínica del interesado así como el informe de los profesionales que le hubieran prestado asistencia.

TERCERO.- Por parte del Hospital de Molina, su Director remitió la documentación solicitada mediante escrito de 11 de diciembre de 2014. De igual modo, el Director Gerente del HMM , con escrito de 16 de marzo de 2015, dio traslado de la documentación solicitada entre la que se incluía, además de la copia de la historia clínica, un informe emitido por el doctor D. Y, Facultativo Especialista de Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología, de 14 de marzo de 2015, y otro informe, del doctor D. Z, Facultativo Especialista de Área del Servicio de Rehabilitación, de 10 de marzo de 2015. En su informe el doctor D. Y admitía que venía tratando durante largo tiempo al paciente de una patología tendinosa subacromial en ambos hombros, independiente de la luxación acromioclavicular del hombro derecho que motivó las dos cirugías a las que se sometió por no responder al tratamiento conservador. Por su parte, en el informe del doctor Z consta que la impresión d iagnóstica cuando examinó al paciente fue de cervicalgia, lumbalgia mecánicas y tendinosis de rotadores de hombros y se recomendó tratamiento conservador consistente en analgesia de proceso articular mecánico y electro analgesia en Servicio de Rehabilitación.

CUARTO.- El 8 de abril de 2015, el instructor del procedimiento dirigió una comunicación a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria con la que remitía copia del expediente instruido hasta ese momento a fin de que fuera emitido el informe de la Inspección Médica. Igualmente en esa fecha remitió copia del expediente a la Correduría de seguros para que fuera incluido en el orden del día de la siguiente reunión a celebrar por la Comisión con la Compañía aseguradora “Mapfre, Empresas España”.

QUINTO.- Integrado en el expediente figura un informe médico pericial de la empresa “--”, evacuado el 25 de mayo de 2015 por el doctor D. P, Facultativo Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. El informe califica de correcta la infiltración local que se le realizó y la consiguiente indicación de necesidad de intervención quirúrgica, cuya ejecución también califica de correcta.

SEXTO.- El 16 de septiembre de 2015 se acordó la apertura del trámite de audiencia notificándolo al interesado por correo ordinario el 29 de octubre de 2015. Con escrito de la misma fecha se comunicó la apertura del trámite a la Compañía de seguros.

SÉPTIMO.- El 28 de octubre de 2015 se recibió en la sede del órgano instructor un escrito del interesado solicitando “que expresamente sea emitido un informe por parte de la Inspección Médica”.

OCTAVO.- El 10 de julio de 2020, el instructor del procedimiento remitió a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria el informe médico pericial de la empresa -- y las comunicaciones de la apertura del trámite de audiencia a efectos de su incorporación al expediente. Del mismo modo actuó con la Correduría de seguros.

NOVENO.- El Jefe de Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales remitió con escrito de 6 de agosto de 2020 el informe de la Inspección Médica, de esa misma fecha que concluye que “[…] la asistencia prestada a D. X ha sido en todo momento correcta para las patologías que presentaba, adecuándose a la Lex Artis”. Trasladado el mismo a la Correduría de seguros el día 14 de septiembre de 2020, el 28 siguiente el instructor acordó la apertura de un nuevo trámite de audiencia que se notificó tanto al interesado como a la Compañía de seguros. No consta la presentación de alegaciones.

DÉCIMO.- El 18 de enero de 2021 se elevó propuesta de resolución desestimatoria de reclamación presentada por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial del SMS.

UNDÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), vista la fecha de iniciación del procedimiento.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

 I. El reclamante tiene legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por haber sufrido en su persona los daños que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS, pudiendo ejercerla a tenor de lo previsto por el artículo 139.1 (LPAC), en relación con el 4.1 RRP, de aplicación en atención a la fecha en la que ocurrieron los hechos de acuerdo con lo establecido en la Disposición transitoria tercera de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).

 Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y la de la presentación de la reclamación, entendiendo que en tal fecha aún no se habían consolidado las secuelas de la primera intervención quirúrgica a la que fue sometido requiriendo una nueva operación.

 III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, a pesar de que el escrito carecía de inicio y no se subsanó posteriormente de alguno de los requisitos exigidos para ser considerado como reclamación patrimonial, ha sido objeto de tramitación cumpliendo, en lo esencial, las formalidades legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos. No obstante, no deja de llamar la atención la excesiva dilación en su tramitación debida a la tardanza en la emisión del informe de la Inspección Médica solicitado expresamente por el interesado, con lo que fue escrupulosamente respetuoso el instructor.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE que, a su vez, reconoce en su artículo 43.1 “el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Son requisitos exigidos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración la efectividad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; que el daño o lesión sufrido por los reclamantes sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal; la ausencia de fuerza mayor; y, finalmente, que los reclamantes no tengan el deber jurídico de soportar el daño. Tales exigencias estaban contenidas en el artículo 139 LPAC y actualmente en el 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y, además, han sido precisadas por constante jurisprudencia del Tribunal Supremo y reiterada doctrina del Consejo de Estado, de este Consejo Jurídico y resto de Consejos Consultivos.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa com o elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente.

Se convierte así el examen de la práctica médica en piedra angular sobre la que basar la decisión en caso de una posible reclamación, teniendo en cuenta que para ello se ha de disponer de los suficientes elementos de juicio a proporcionar por facultativos conocedores de los procesos atendidos, siendo deber de quien alegue la infracción de la lex artis acreditarlo, por aplicación del artículo 217 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC), y hacerlo así mediante los informes periciales oportunos al ser necesario poseer conocimientos científicos para valorar los hechos o circunstancias relevantes en el asunto (Artículo 335 LEC).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

Del escrito inicial, único del que se dispone para constatar las razones por las que reclama – el otro escrito se limitaba a solicitar la emisión del informe de la Inspección Médica – parece deducirse que según el interesado los daños que denuncia se pueden deber a la mala práxis en las intervenciones quirúrgicas que se le practicaron en su hombro derecho en el año 2003 y 2013 y a un posible error de diagnóstico que infiere de las indicaciones contradictorias, según él, que se le han hecho desde el Servicio de Traumatología y el de Rehabilitación del HMM, razón por la cual en la fecha de presentación de la reclamación decía encontrarse a la espera de contar con una segunda opinión. Pero no ha aportado ningún informe pericial que fundamente su afirmación de existencia de mala praxis incumpliendo así con el deber que sobre él pesaba según la LEC. Sin embargo, obran en el expediente diversos informes periciales que contradicen tal afirmación y que permiten a este Órgano Consultivo participar del criterio desestimatorio de la propuesta de resolución.

Hubiera sido deseable, dado el tiempo consumido en la tramitación del procedimiento, contar con mayor documentación que a fecha actual permitiera conocer su estado de salud o, al menos, disponer de la segunda opinión que el reclamante decía haber solicitado. Pero su pasividad en la instrucción del procedimiento es un hecho censurable que ha sido, sin embargo, compensado sobradamente con el buen hacer de la Administración trayendo al expediente los informes periciales que permiten formar fundada opinión sobre la reclamación. 

Esos informes niegan la mala praxis porque no hay relación de causalidad entre las intervenciones quirúrgicas a que fue sometido y las secuelas que denuncia. Así lo dice el informe del doctor D. Y, de 14 de marzo de 2015, cuando resume la evolución que ha experimentado el paciente al que había tratado reiteradamente – “ […] Conozco la historia clínica del paciente ya que lo he atendido en consulta en múltiples ocasiones […]” – indicando “El paciente presenta una evolución característica de patología tendinosa subacromial en ambos hombros muy frecuente en pacientes entre 40 y 55 años, ya había referencia en la historia sobre patología tendinosa bilateral desde 2006, la evolución ha sido desde la patología inflamatoria y degenerativa del tendón supraespinoso hasta la rotura parcial y total. Estas lesiones son independientes de la luxación acromioclavicular que presentaba el enfermo en su hombro derecho y que fue el motivo primario de consul ta y el objeto de las dos cirugías realizadas en 2003 y 2013. En las cirugías realizadas no es posible visualizar el tendón supraespinoso, aunque se realicen por cirugía abierta ya que la intervención se realiza en un área que no permite la visualización de estos tendones. La patología tendinosa ha aparecido en ambos hombros en distintos grados de evolución. Esta patología cuando produce síntomas importantes y limitación de movilidad en pacientes jóvenes y activos tiene indicación de reparación quirúrgica sobre todo, como este caso, cuando no tienen buena respuesta al tratamiento conservador. Cuando se indicó la cirugía acromioclavicular, el paciente presentaba síntomas y signos de lesión subacromial lo cual se confirmó con las ecografías realizadas en dos centros distintos. Se informó al paciente que aceptó la cirugía para mejorar su sintomatología”.

Esa opinión se ve ratificada por el doctor P, de --, cuando en su apartado de análisis de la práctica clínica, dice que “Una vez remitido al hospital y visto por el especialista (Dr. Y), la exploración del paciente y, sobre todo, el test de la infiltración local en la articulación a-c., puso de manifiesto que el origen del dolor (al menos en su mayor parte) provenía de ese lugar, por lo que indicó intervención sobre la misma. Correcto. La técnica indicada fue la adecuada y su ejecución también correcta. Aunque puede ser llevada a cabo de forma artroscópica, es preferible realizarla a cielo abierto, porque se visualizan mejor todas las estructuras y el tiempo quirúrgico se reduce notablemente, sin embargo, el abordaje que se realiza para abordar la articulación a-c no permite ver los tendones del manguito rotador, que precisa un abordaje más externo. Posteriormente, realizó tratamiento rehabilitador, siendo entonces cuando se puso de manifiesto la pe rsistencia del dolor, al igual que en el hombro izquierdo, del que ya se conocía también la patología degenerativa, aunque, al menos hasta ese momento, poco intensa y que también había sido tratado con una infiltración (al menos)”.

Por último, también es coincidente el criterio del Inspector Médico autor del informe de dicho órgano en el que se puede leer “La cirugía abierta que se realizó al paciente mediante la técnica de Mumford no permite visualizar las estructuras tendinosas, por lo que no es posible el diagnóstico de una rotura del supraespinoso durante la realización de la intervención. La ecografía es la prueba indicada por los autores para el diagnóstico de las roturas tendinosas y la cirugía artroscópica la técnica indicada para esta patología”.

Terminantes son las conclusiones del informe de la Inspección Médica de las que baste con señalar las número 4, 5 y 6 para llegar a la conclusión de que la atención dispensada al reclamante ha sido la adecuada. Esta son: “4- Para el diagnóstico de las roturas tendinosas de hombros, los autores consultados en la bibliografía indican como técnicas de elección las pruebas de imagen, siendo la ecografía la más utilizada. Mediante esta prueba se realizó el diagnóstico correcto y se indicó la segunda intervención quirúrgica que fue rechazada por el paciente.

5- El Servicio Público de Salud actuó en todo momento conforme a la práctica a tenor de la evidencia médica actual. El diagnóstico, pruebas complementarias y tratamientos se realizaron de forma adecuada a la situación clínica del paciente, siguiendo criterios y protocolos actuales.

6- Por tanto, concluimos que la asistencia prestada a D. X ha sido en todo momento correcta para las patologías que presentaba, adecuándose a la Lex Artis”.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto es desestimatoria de la reclamación presentada al no concurrir los requisitos legalmente exigidos para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

No obstante, V.E. resolverá.