El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 30 de agosto de 2021, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 16 de abril de 2021 (COMINTER 116890_2021_04_16-09_53) y disco compacto (CD) recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 23 de abril de 2021, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X y otros por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_103), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 3 de julio de 2019 un abogado, actuando en nombre y representación de Don X y de D.ª Y y de D. Z formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.
En ella expone que sus mandantes son, respectivamente, el marido viudo y los hijos de D.ª W, que falleció el 4 de julio de 2018 en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) de Murcia, como consecuencia de un shock hemorrágico, después de que se hubiese sometido a una cirugía cardiaca.
Según explica, D.ª W ingresó el 11 de junio de 2018 con carácter urgente, por dolor torácico, en el Servicio de Cardiología del HUVA. De acuerdo con lo que se refleja en el informe de alta, presentaba los siguientes factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus-2, hipotiroidismo, dislipemia, cirugía de varices de extremidad inferior izquierda y de hernia umbilical.
El 14 de junio de 2018 se le realizó a la paciente una coronariografía que mostró una lesión severa de 3 vasos. Por esa razón, se sugirió presentar el caso en una sesión médico-quirúrgica para valorar someter a la enferma a un injerto de derivación arterial coronaria.
La propuesta fue aceptada, programada por el Servicio de Cirugía Cardiaca y realizada el 27 de junio. De este modo, se llevó a efecto un triple by-pass coronario que transcurrió sin complicaciones reseñables. Además, el proceso postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias dignas de mención, y la paciente fue trasladada a planta de hospitalización el día 29 de junio de 2018.
Por otro lado, resalta que el 2 de julio en la auscultación presentó hipoventilación en campo pulmonar basal izquierdo. Al día siguiente también se apreció disminución del murmullo vesicular en el 1/3 inferior de hemitórax izquierdo, se le hizo a la paciente una radiografía que mostró la presencia de un derrame pleural izquierdo hasta el 1/3 medio. Estaba en fibrilación auricular que se revirtió con amiodarona y se inició anticoagulación.
El 4 de julio se intentó toracocentesis terapéutica sin conseguir acceder a la colección. Tras la punción, la enferma comenzó con mareo, sudoración profusa y ausencia de pulso periférico. También experimentó desconexión del medio, por lo que fue trasladada a la UCI a las 12:30 h.
A juicio del abogado, el fallecimiento de la familiar de los reclamantes ese mismo día, debido a un shock hemorrágico, era previsible y evitable con un adecuado manejo diagnóstico y terapéutico.
Los reclamantes consideran que existe una relación causa a efecto entre la atención médico-quirúrgica que se dispensó y el fallecimiento de la paciente.
Por lo que se refiere a la valoración del daño moral por el que reclaman conjuntamente, la concreta en la suma de 199.930,52 €, de los que 95.618,98 euros corresponderían al viudo y 52.155,77 euros a cada uno de los dos hijos mayores de edad, dado que convivían con su madre en el momento de su fallecimiento.
Junto con la solicitud de indemnización aporta una copia del poder de representación otorgado por los interesados a su favor y copias del certificado médico de defunción, del certificado de defunción expedido por el Registro Civil de Murcia, del certificado de empadronamiento de la fallecida y de diversos documentos de carácter clínico.
SEGUNDO.- El 15 de julio de 2019, un Asesor Jurídico del Servicio Murciano de Salud (SMS) advierte al letrado interviniente de que no ha presentado ningún documento que sirva para acreditar la legitimación de sus mandantes, por lo que le concede el plazo de diez días para que aporte una copia del Libro de Familia, que sirva para entender adecuadas sus aptitudes personales para promover una acción de resarcimiento patrimonial.
TERCERO.- El 26 de julio de 2019 una de las interesadas en el procedimiento, D.ª Y, presenta un escrito con el que adjunta la copia documental solicitada.
CUARTO.- La solicitud de indemnización se admite a trámite el 20 de septiembre de 2019 y seis días más tarde se da cuenta de ese hecho a la correduría de seguros del SMS para que lo ponga en conocimiento de la compañía aseguradora correspondiente.
Asimismo, el citado 26 de septiembre de 2019 se solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud I-HUVA que remita una copia de la historia clínica de la paciente fallecida y los informes de los facultativos que la asistieron.
El 28 de noviembre siguiente se reitera la solicitud de documentación e información que fue cursada a la Dirección Gerencia referida.
QUINTO.- El 19 de diciembre de 2019 se recibe una comunicación interior con la que se adjunta la copia de la historia clínica demandada. También se advierte que en un sobre aparte se remitirán dos discos compactos (CD) que contienen imágenes radiológicas de la fallecida.
SEXTO.- El 16 de enero de 2020 se recibe el informe elaborado por el Dr. D. B, en el que se expone lo siguiente:
“Paciente de 68 años con cardiopatía isquémica postoperada de cirugía de revascularización miocárdica (bypass de arteria mamaria interna izquierda a arteria descendente anterior, y arterial radial izquierda en T con AMI a descendente posterior y obtusa marginal) el día 27 /06/2018, como cirujano principal el Dr. C y como segundo cirujano yo (Dr. B), con un procedimiento quirúrgico sin complicaciones y una estancia en UCI dentro de la normalidad de una cirugía coronaria, por lo cual sube a planta de cirugía cardiovascular a las 48 horas postoperatorias (29/06/2018).
En planta valoro diariamente a W en los pases de visita de las mañanas, el día 30/06/2018, tras una exploración física de rutina cardiopulmonar evidencio hipoventilación bi-basal mayoritariamente izquierda.
Inicialmente aconsejo deambulación y fisioterapia respiratoria, como también ajusto el tratamiento de la paciente a Vía Oral, y solicito los controles postoperatorios de protocolo en la cirugía cardiaca en nuestro hospital (RX tórax, Ecocardiograma, analítica de control).
Posteriormente el día 01/07/2018 es valorado por el cirujano de guardia Dr. D, que destacaba en sus notas la presencia de un soplo tubárico en base izquierda.
El día 02/07/2018 es valorado por la cirujana de guardia F que también volvía a destacar la hipoventilación basal izquierda de la paciente, por lo que decide realizar una RX tórax urgente, la cual evidenciaba derrame pleural izquierdo moderado-severo.
La madrugada del 03/07/2018, es valorada la paciente por internista de guardia debido a taquicardia y palpitaciones por lo que al realizar un ECG evidencian Fibrilación auricular con ritmo ventricular a 150-160 lpm, con cambios en la repolarización. Posteriormente el Internista de guardia comenta con cardiólogo de guardia que valora a la paciente e inician perfusión de amiodarona (900 mg a pasar en 24 h), recuperando posteriormente la paciente a las 2 h el ritmo sinusal normal y mejorando sintomáticamente.
La mañana del día 03/07/2018 es valorada por mí en el pase de visita cardiovascular diario en el cual me llama la atención la mayor hipoventilación del campo pulmonar izquierdo respecto a los días previos, mayor disnea de esfuerzo de la paciente como también cierto grado de debilidad. Evidencio en la analítica de control una disminución de la Hb a 7.6 g/dL, y hematocrito a 21.5%, por lo que solicito la transfusión de 1 concentrado de hematíes. Dado estos hallazgos realizo Ecografía diagnostica a pie de cama en la cual evidenciaba una FEVI normal, ausencia de derrame pericárdico significativos, y la presencia de derrame pleural izquierdo severo; que ante la estabilidad clínica de la paciente dejo programada para comentar en sesión clínica el día siguiente en vista a realizar toracocentesis terapéutica.
En la mañana del día 04/07/2018 tras valoración en sesión se decide realizar toracocentesis terapéutica/diagnostica, el cual la realizo acompañado del enfermero G y el Dr. H.
Se realiza técnica de antisepsia y asepsia propia para realizar la técnica propuesta, mediante ecografía a pie de cama visualizamos la zona a drenar que aproximadamente estaba a 1 cm de la punta de la escapula y, que previa anestesia y mediante técnica de Seldinger procedo a realizar toracocentesis utilizando kit de pericardiocentesis/toracocentesis MeritMedical de tamaño 6F (2.0mm).
Inicialmente tras la primera punción se logra obtener una cantidad de líquido serohemático aproximado de 100 cc, pero al notar gran resistencia a la aspiración con jeringa se decide retirar la aguja y cambiar la zona de punción a milímetros de la zona inicial (igualmente justo por debajo de la punta de la escápula). Tras 2 intentos fallidos, sin lograr aspirar líquido, decido abandonar el procedimiento.
En ese momento la paciente presentaba estabilidad clínica, refería algo de molestia, pero dentro de la normalidad del procedimiento, por lo que el enfermero termina de curar a la paciente y se queda monitorizando las constantes vitales. Yo posteriormente debido a que me habían avisado para comenzar un procedimiento quirúrgico a las 09:20 aproximadamente bajo a quirófano, y es hasta finalizado este procedimiento aproximadamente las 15.00 h cuando me comentan lo sucedido y el exitus de la paciente, por lo que me acerco a hablar con los médicos de la UCI que me confirman lo sucedido”.
SÉPTIMO.- El 23 de enero de 2020 se remiten sendas copias del expediente administrativo a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria y a la correduría del SMS para que se puedan elaborar los informes valorativo y pericial correspondientes.
OCTAVO.- El 27 de mayo se recibe, aportado por la correduría de seguros del SMS, una copia del informe provisional elaborado dos días antes por D. J, Profesor Titular de Cirugía de la Universidad Complutense de Madrid y especialista en Cirugía Cardiaca, en el que se contienen las siguientes conclusiones generales:
“Se trata sobre la actuación médica en la paciente Dª W de 68 años que falleció el 04/07/2018 en el transcurso de un postoperatorio de cirugía de derivación coronaria.
La paciente padecía antecedentes de diabetes tipo II e hipertensión arterial en relación a su cardiopatía isquémica que se encuadra en el tipo angina progresiva con test de esfuerzo para la detección de isquemia precozmente positivo y lesión severa de los tres vasos principales de la circulación coronaria sin repercusión en la funcionalidad del corazón (la fracción de eyección era normal).
La indicación quirúrgica estaba indicada de forma correcta.
El día 27 de junio fue sometida a una intervención de triple derivación coronaria que cursa sin complicaciones inmediatas en la Unidad de Cuidados Intensivos, siendo dada de alta a la planta de hospitalización a las 48 horas.
El día 3 de julio, al sexto día de postoperatorio la enferma refiere sintomatologías inespecíficas, según comentarios de enfermería. Valorada cardiológicamente se aprecia como complicaciones una fibrilación auricular y un derrame pleural izquierdo. La fibrilación auricular es tratada médicamente con Amioradona (fármaco antiarrítmico) y revierte a ritmo sinusal. La fibrilación auricular es una complicación que aparece aproximadamente en un tercio de los pacientes intervenidos y habitualmente responde bien al tratamiento antiarrítmico. La enferma sigue estando quejosa y el día 4 de julio se decide actuar sobre el derrame pleural izquierdo. La presencia de éste en el postoperatorio de cirugía coronaria con uso de la arteria mamaria interna, como es el caso de la paciente, es a nivel práctico una constante. Durante la disección de la arteria mamaria interna se provoca o bien apertura de la cavidad pleural o bien inflamación de esta que origina el derrame. Es di agnosticado correctamente mediante radiología torácica y se advierte de su presencia también en el ecocardiograma efectuado. Dado que la enferma presenta sintomatología se decide efectuar una toracocentesis o punción evacuadora, de la que no tenemos informes para valorar su praxis. Llama la atención cómo, ante la presencia de un derrame pleural sintomático, no se han efectuado pruebas de definición más precisas como una tomografía axial computarizada (TAC). Por razones que desconocemos el procedimiento se da como fallido, deteriorándose la paciente al extremo que hay que trasladarla a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Una vez allí, la enferma sufre una parada cardiorrespiratoria. La reanimación se efectúa mediante masaje interno en donde se informa que no existen puntos sangrantes, pero no se hace referencia alguna al estado del derrame pleural izquierdo, ni a su naturaleza (hemático, serohemático o seroso). Pero se advierte una caída masiva del valor hematocrito y en la ecografía abdominal existe presencia de líquido intraabdominal, que mediante punción del abdomen se llega a la conclusión que es sangre (aunque no sabemos si fue analizado dicho líquido para comprobar si era sangre o líquido serohemático). El hecho es que se asume el diagnóstico shock hemorrágico de etiología abdominal. A la espera de una laparotomía exploradora, para hacer el diagnóstico anatómico de certeza, la paciente fallece al sufrir otra parada circulatoria.
Igualmente, ante la evolución tórpida de la paciente, se debería haber efectuado alguna prueba de imagen diagnóstica que aclarase más la etiología del derrame pleural como un TAC”.
Asimismo, se recoge la siguiente conclusión final:
“Desde mi punto de vista existen dos ausencias notables en la historia clínica: Desconocimiento del procedimiento de la toracocentesis, para determinar cómo fue la praxis o si hubo impericia por problemas técnicos. Y, por otro lado, una ausencia de diagnóstico anatómico mediante necropsia del cadáver. Ambas ausencias hacen que todo el caso analizado se vea envuelto en fenómenos especulativos y no científicos para el análisis y explicación de lo sucedido. para el tratamiento de la complicación. Así, podemos concluir que la praxis médica no fue la más adecuada”.
NOVENO.- El 28 de mayo de 2020 se remite una copia del informe pericial provisional a la Dirección Gerencia del Área de Salud citada y se solicita que, a la vista de lo que en él se señala, se informe acerca de los siguientes extremos:
1º) Sobre la técnica empleada en el procedimiento de toracocentesis y punción abdominal.
2º) ¿Por qué, ante la presencia de derrame pleural sintomático, no se efectuaron pruebas de definición más precisas como una TAC?
3°) ¿Por qué se dio el procedimiento como fallido y tuvo que trasladarse a la paciente a la UCI?
Además, con esta misma fecha se envía una copia del citado informe pericial provisional a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria.
DÉCIMO.- El 8 de julio de 2020 se reitera la solicitud de información que se le había dirigido a la Dirección Gerencia en el mes de mayo anterior.
UNDÉCIMO.- El 20 de agosto de 2020 se recibe el informe realizado dos días antes por el Dr. D. C, Jefe de Servicio Cirugía Cardiovascular del HUVA, que es del siguiente tenor literal:
“1. Sobre la técnica empleada en el procedimiento de toracocentesis y punción abdominal.
La técnica de toracocentesis viene descrita por el informe del Dr. B que paso a transcribir:
“Se realiza técnica de antisepsia y asepsia propia para realizar la técnica propuesta, mediante ecografía a pie de cama visualizamos la zona a drenar que aproximadamente estaba a 1 cm de la punta de la escápula y, que previa anestesia y mediante técnica de Seldinger procedo a realizar toracocentesis utilizando kit de pericardiocentesis/toracocentesis MeitMedica de tamaño 6F. Inicialmente tras la primera punción se logra obtener una cantidad de líquido serohemático aproximado de 100cc, pero al notar gran resistencia a la aspiración con jeringa se decide retirar la aguja y cambiar la zona de punción a milímetros de la zona inicial (igualmente próximo a la punta de la escápula). Tras 2 intentos fallidos, sin lograr aspirar líquido, decido abandonar el procedimiento”.
En cuanto a la punción abdominal, aunque no consta en la HC, tras hablar con los compañeros de la UCI, generalmente se realiza bajo control ecográfico, punción con abbocath nº14 y jeringa con aspiración.
2. ¿Por qué ante la presencia de derrame pleural sintomático, no se
efectuaron pruebas de definición más precisas como un TAC?
Como bien comenta el Dr. J en su informe, el derrame pleural izquierdo tras cirugía de revascularización coronaria en la que se emplea la arteria mamaria izquierda es muy frecuente y raramente presenta síntomas que requieran su manipulación. Cuando se produce, su diagnóstico más común se realiza mediante la exploración física, radiografía de tórax y ecografía para identificar la zona de punción. El TAC es una prueba más costosa, que requiere mayor radiación que una simple radiografía de tórax
que solo es requerido cuando existe alguna duda diagnóstica, circunstancia que no se daba en la paciente que estamos comentando.
3 ¿Por qué se dio el procedimiento como fallido y tuvo que trasladarse a la paciente a la UCI?
Dicha cuestión también viene explicada en el informe del Dr. B.
Cuando después de varios intentos de punción en el hemitórax izquierdo la cantidad de líquido extraído no superó los 100 cc, el Dr. B decidió no seguir con el procedimiento. La paciente presentaba estabilidad clínica, quedando el enfermero encargado de terminar la cura y monitorizar las constantes vitales de la paciente. No es hasta varias horas después cuando se observa la inestabilidad hemodinámica que requirió ingreso en UCI.
Aprovecho este informe para expresar mi desacuerdo con las afirmaciones que realiza el Dr. J en su informe.
Independientemente de que lamente muchísimo el desenlace ocurrido y absolutamente indeseado fruto posiblemente de una complicación postoperatoria. Creo que la ausencia de la descripción del proceso de toracocentesis en la HC es algo habitual en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Habitualmente se actúa según los protocolos y normas generales del servicio, no siendo necesario describir con exactitud en qué consisten actuaciones tan simples como la de la evacuación de un derrame pleural en
el seno del postoperatorio de cirugía cardiaca. Por cierto, dicho procedimiento se realiza en nuestro servicio con las máximas medidas de seguridad como son la punción con técnica ecográfica y sistema de punción especifico de toracocentesis con técnica de Seldinger.
Por otro lado, las necropsias en el Hospital Virgen de la Arrixaca no se solicitan de forma rutinaria en los pacientes fallecidos dentro del Hospital, por tanto en este caso no se ha actuado de una manera diferente a como se actúa generalmente en nuestro hospital”.
DUODÉCIMO.- El 21 de agosto de 2020 se envía a la correduría de de seguros del SMS una copia del informe elaborado por el Jefe de Servicio deCirugía Cardiovascular del HUVA para que, si se considera oportuno, el perito médico ratifique o complemente el informe provisional que realizó.
Además, el 24 de agosto se remite una copia de dicho informe a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria.
DECIMOTERCERO.- El 4 de septiembre de 2020 se recibe un nuevo informe provisional realizado por el mismo perito, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, el día 1 del mismo mes.
En dicho informe se reproducen las conclusiones generales que se contenían en el informe provisional anterior, aunque se añade al final lo siguiente:
“Porque la experiencia clínica demuestra que, debajo de muchos derrames, existen alteraciones de paresias diafragmáticas que dificultarían enormemente el procedimiento evacuador con riesgo elevado de puncionar estructuras abdominales.
La importancia, en determinados casos clínicos, viene determinada por la gran distorsión anatómica que se provoca como se aprecia en la publicación (caso exagerado y extremo):”.
Se anexan los resultados de dos pruebas de imagen que se refieren a dos paresias diafragmáticas aparecidas después de una cirugía cardiaca.
El 8 de septiembre de 2020 se remite una copia de este informe a la Inspección Médica.
DECIMOCUARTO.- El 1 de octubre se recibe, remitido por la correduría de seguros del SMS el informe pericial definitivo, fechado asimismo el 1 de septiembre de 2020.
Se envía a la Inspección Médica el día siguiente, 2 de octubre de 2020, una copia del informe citado.
DECIMOQUINTO.- El órgano instructor le solicita, el 9 de octubre de 2020, a la correduría de seguros del SMS que elabore un informe de valoración del daño acerca de la reclamación formulada.
DECIMOSEXTO.- El 3 de noviembre de 2020 tiene entrada un informe de valoración del daño corporal elaborado el 8 de octubre anterior por un Asesor Médico de la División Sanitaria de la correduría de seguros.
En el apartado titulado Consideraciones médico-legales se señala que “Se trata de una mujer de 68 años que tras ser sometida a cirugía electiva de by pass, fallece unos días después por shock hemorrágico de origen incierto con un derrame pleural que no había sido adecuadamente diagnosticado ni tratado ya que no se realizó un TAC de tórax diagnóstico”.
Además, en el siguiente apartado se indica que “Hacemos la valoración en base a la acreditación de 35 años de convivencia con el cónyuge, una hija de 34 años y un hijo de 30 ambos con convivencia con la víctima según la reclamación, si bien este extremo convendría acreditarlo”.
Con respecto al primer interesado, esto es, el marido de la paciente fallecida, se le reconoce una indemnización básica de 92.687,14 euros y un daño emergente de 407,42 euros, lo que arroja el resultado de 93.094,56 euros.
Por lo que se refiere a los dos otros reclamantes, es decir, los hijos de la enferma mayores de 30 años que tenían convivencia con ella, se les reconoce a cada uno de ellos una indemnización básica de 20.370,80 euros, un perjuicio particular de 30.556,20 euros y un daño emergente de 407,42 euros, lo que arroja el resultado de 51.334,42 euros.
Así pues, la suma de todos estos resultados parciales (93.094,56 + 51.334,42 + 51.334,42) asciende a 195.763,4 euros.
DECIMOSÉPTIMO.- El 3 de noviembre de 2020 se solicita a los interesados que acrediten que convivían con ella mediante la aportación de una certificación histórica de empadronamiento.
DECIMOCTAVO.- El 6 de noviembre de 2020 se recibe el informe emitido por la Inspección Médica ese mismo día en el que se exponen las siguientes conclusiones:
“1. Dña. W presentaba una lesión severa de los tres vasos coronarios.
2. La indicación de la técnica quirúrgica mediante bypass aortocoronario fue la correcta para la patología que presentaba.
3. En el posoperatorio inmediato sufrió dos complicaciones: fibrilación auricular y derrame pleural.
4. Para el diagnóstico del derrame pleural no consta en los informes que se realizara una ecografía y TAC.
5. No disponemos del informe de la realización de la toracocentesis por lo que no es posible evaluar si la técnica empleada fue correcta, si se presentaron complicaciones ni valorar su posible relación con la inmediata presentación de una parada cardiorrespiratoria.
6. La causa del fallecimiento de la paciente fue un shock hemorrágico abdominal, sin embargo al no haberse realizado autopsia no podemos determinar su etiología”.
DECIMONOVENO.- Los interesados presenta el 20 de noviembre de 2020 un escrito con el que adjuntan un certificado individual histórico de inscripción padronal de la paciente fallecida y un certificado colectivo histórico de empadronamiento respecto de los reclamantes, D. X y D.ª Y y D. Z.
De la lectura de estos dos certificados se deduce que la paciente fallecida comenzó a residir en la Calle -- de la pedanía murciana de -- el 1 de mayo de 1996 y que, en la fecha en la que se emiten, consta que los tres interesados residen en la misma vivienda citada.
VIGÉSIMO.- El 15 de diciembre de 2020 se concede audiencia a los reclamantes y a la compañía aseguradora interesada para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que crean convenientes, pero no consta que alguno de ellos haya hecho uso de ese derecho.
VIGESIMOPRIMERO.- Con fecha 15 de abril de 2021 se formula propuesta de resolución estimatoria, en parte, de la solicitud de indemnización por concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
Y, en consecuencia, se considera que procede indemnizar conjuntamente a los reclamantes con 195.763,40 euros (93.094,56 euros al cónyuge, y 51.334,42 euros a cada uno de los dos hijos de la fallecida), cantidad que habrá de ser actualizada de conformidad con lo dispuesto en el artículo 34.3 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP).
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 6 de abril de 2021, completado con la remisión de dos CD el día 23 del mismo mes de abril.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Plazo y procedimiento.
I. La reclamación por daño moral ha sido interpuesta por tres personas interesadas que son el viudo y los dos hijos mayores de edad de la paciente fallecida, según se deduce del contenido del expediente administrativo, lo que han acreditado mediante una copia del Libro de Familia.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En relación con el requisito del plazo, el artículo 67.1 LPACAP establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.
En este caso, el fallecimiento de familiar de los reclamantes se produjo el 4 de julio de 2018 y la solicitud de indemnización se presentó el 3 de julio del año siguiente, de forma temporánea por tanto, ya que se ejercitó dentro del plazo legalmente establecido.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado con exceso el plazo previsto en el artículo 91.3 LPACAP.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesione s derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Como se ha expuesto con anterioridad, los reclamantes solicitan que se les reconozca el derecho a percibir una indemnización conjunta de 199.930,52 euros debido al fallecimiento de su esposa y madre, respectivamente, que se produjo en el HUVA, en julio de 2018, como consecuencia de un shock hemorrágico, después de que se hubiera sometido a una cirugía cardiaca.
Los interesados reconocen que el 27 de junio se le había practicado a la enferma, sin incidencias, un triple baipás coronario y también que siguió una buena recuperación al inicio del curso posoperatorio. No obstante, precisan que el 3 de julio se le detectó un derrame pleural izquierdo y que al día siguiente se intentó llevar a cabo una toracocentesis, es decir, una punción quirúrgica de la pared torácica para evacuar por aspiración el líquido acumulado en la cavidad pleural, sin que se pudiera acceder a la colección.
Aunque no concretan la mala praxis en la que se pudo haber incurrido, consideran que el shock hemorrágico que sufrió la enferma era previsible y evitable con un adecuado manejo diagnóstico y terapéutico, y que existe relación de causalidad entre la asistencia médica que se le dispensó y su muerte posterior.
A pesar de que los reclamantes tampoco aportaron ningún medio de prueba de carácter pericial que les permitiera, en principio, sostener su pretensión resarcitoria, lo cierto es que la compañía aseguradora presentó de manera inicial un informe provisional (que luego confirmó su autor hasta que lo convirtió en definitivo) en el que se expresa la opinión de que la praxis médica que se siguió en este caso particular no fue la más adecuada.
De modo concreto, se argumenta en dicho informe pericial que la indicación quirúrgica fue correcta, que se llevó a efecto asimismo de forma adecuada y que se trató bien, con amioradona, la fibrilación auricular que presentó la paciente el 3 de julio de 2018. También se expone que se diagnosticó correctamente el derrame pleural izquierdo que padecía la enferma.
Sin embargo, acerca de la forma en que se pudo llevar a cabo la toracocentesis o punción evacuadora, se resalta que no se dispone de un informe que sirva para valorar su praxis y que se desconocen las razones por lo que se consideró que el procedimiento había fracasado. E igualmente se resalta que resulta extraño que, ante un derrame pleural sintomático, no se efectuaran pruebas de definición más precisas como una TAC.
De igual forma, se destaca que en la UCI se realizó la reanimación de la paciente sin que se hiciese referencia alguna al estado del derrame pleural
izquierdo, ni a su naturaleza (hemático, serohemático o seroso). Tras una punción en el abdomen se consideró que el líquido intrabdominal que se había localizado era sangre, aunque no se sabe si fue analizado para comprobar si, en realidad, era sangre o líquido serohemático.
En el informe pericial se insiste en el hecho de que se debería haber efectuado alguna prueba de imagen diagnóstica que aclarase más la etiología del derrame pleural como una TAC. Y se insiste en esto porque se entiende que la experiencia clínica demuestra que, debajo de muchos derrames, existen alteraciones de paresias diafragmáticas que dificultarían enormemente el procedimiento evacuador con riesgo elevado de puncionar estructuras abdominales.
Por último, se denuncia -en primer lugar- que se desconoce cómo se llevó a cabo la toracocentesis, y que eso resultaría necesario para determinar cómo fue la praxis o si hubo impericia por problemas técnicos. Y, en segundo lugar, se advierte que no se dispone de un diagnóstico anatómico, mediante necropsia, del cuerpo de la paciente. Y se destaca que estas dos circunstancias dificultan enormemente que se pueda ofrecer una explicación científica y concluyente acerca de lo sucedido.
Debido a esta razón, se hacía imprescindible contar, no ya sólo con el informe del Servicio médico a cuya actuación se imputa la comisión del daño, sino de la Inspección Médica ya que en este caso existe el riesgo de que se pueda declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria y, en consecuencia, también pueda producirse una salida de fondos públicos para hacer frente al pago de las reparaciones económicas correspondientes. Como se señaló en el anterior Dictamen núm 386/2019 de este Órgano consultivo, que también se cita en la Memoria correspondiente a ese año 2019, en estos supuestos resulta imprescindible que la Inspección Médica emita el informe correspondiente, sin que pueda eludirse esta exigencia de ningún modo.
Pues bien, de manera muy similar, en el informe de la Inspección Médica se expone que del estudio de la documentación clínica se puede decir que las pruebas realizadas para el diagnóstico, así como la técnica quirúrgica que se empleó fueron las adecuadas en relación con la patología cardíaca que padecía la enferma (Conclusión 2ª). Y asimismo se considera que la administración de amiodarona fue correcta para tratar la fibrilación auricular que sufrió la paciente, y que ello le permitió volver a ritmo sinusal.
Con relación al derrame pleural que también sufrió la paciente, se explica que se detectó adecuadamente con auscultación, radiografía y ecocardiografía.
No obstante, se recuerda que la normativa editada por la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) para el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural establece que, junto con la radiografía, la ecografía torácica debe estar fácilmente accesible para el estudio de estos pacientes. Además, se añade que la ecografía es más sensible que la radiografía en la identificación del derrame pleural y que localiza derrames pleurales pequeños o encapsulados para su punción o biopsia, la caracterización del líquido o la superficie pleural, y que sirve para dirigir el punto de entrada de la toracoscopia. De igual modo, recomienda que se utilice para dirigir todas las técnicas invasivas pleurales y añade que, si es posible, debe realizarse inmediatamente antes de la técnica.
En el informe de la Inspección Médica se añade que la TAC puede ser de utilidad para modificar la probabilidad de malignidad de un derrame pleural, localizar zonas adecuadas para la biopsia, o identificar otras regiones patológicas, como el parénquima pulmonar o el mediastino. También se destaca que la TAC abdominal puede ser útil para descartar enfermedades infradiafragmáticas causantes de derrame pleural.
A continuación, se resalta en el informe que en la documentación clínica aportada no consta que se realizaran además de la radiografía una ecografía o una TAC para el mejor diagnóstico de la etiología y volumen del derrame pleural que presentaba la paciente (Conclusión 4ª).
De igual forma, se reconoce en el informe que no existe un informe de la realización de la toracocentesis -que siempre es necesaria ya que el diagnóstico diferencial incluye la insuficiencia cardiaca, la embolia pulmonar, el quilotórax o infeccioso- y que, por tanto, se desconoce por qué fue fallida, si presentó complicaciones y si tuvo relación con la evolución posterior de la paciente (Conclusión 5ª).
Pese a ello, se admite que inmediatamente después del intento de realización de la toracocentesis, el estado general de la enferma se fue deteriorando y que tuvo que ser trasladada a la UCI, donde sufrió una parada cardiorrespiratoria. En esa Unidad no se pudo llevar a efecto una laparotomía. Esta circunstancia, unida el hecho de que no se realizó autopsia, impide conocer la etiología de la hemorragia abdominal que experimentó la familiar de los reclamantes (Conclusión 6ª).
En consecuencia, se puede considerar que en este caso concreto se produjo una clara infracción de la lex artis ad hoc que permite entender, aunque no se puede establecer con absoluta certeza, que existe una relación de causalidad adecuada entre dicho funcionamiento anormal del servicio sanitario y el lamentable resultado de muerte que se produjo. Además, el daño moral ocasionado a los interesados se debe considerar antijurídico y debidamente acreditado. Así pues, procede declarar que la Administración regional ha incurrido en un supuesto de responsabilidad extracontractual y que se debe estimar la reclamación planteada.
QUINTA.- Acerca del quantum indemnizatorio.
Admitida la efectividad de la lesión y su conexión causal con el servicio público sanitario, procede, como señala en el artículo 91.2 LPACAP, analizar la valoración del daño producido y la cuantía y el modo de la indemnización.
En este sentido, se debe recordar que los interesados determinan el daño moral por el que reclaman conjuntamente en 199.930,52 euros, de los que 95.618,98 euros corresponderían al viudo y 52.155,77 euros a cada uno de los dos hijos mayores de edad, dado que convivían con su madre en el momento en el que falleció. Sin embargo, no precisan cuál es la norma que consideran de aplicación ni la forma en que se fija el importe de esa indemnización.
De otra parte, hay que destacar que se ha aportado al procedimiento un informe de valoración del daño realizado por la División Médica de la correduría de seguros del SMS que lo concreta en la suma de 195.763,40 euros (93.094,56 euros para el cónyuge viudo, y 51.334,42 euros para cada uno de los dos hijos mayores de edad que convivían con su madre). Asimismo, se debe tener en cuenta que dicha valoración no ha sido discutida ni por los interesados ni por la propia Administración sanitaria y que en la propuesta de resolución que aquí se analiza se determina que “por tanto, habrá que estar a lo dispuesto en el mismo”, esto es, en el informe pericial de valoración.
Pues bien, este Consejo Jurídico ha tenido ocasión de analizar estos últimos cálculos y los considera plenamente correctos de acuerdo con lo que se establece en la Resolución de 25 de julio de 2018, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se publican las cuantías de las
indemnizaciones actualizadas del sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, por la que se hacen públicas las cuantías indemnizatorias vigentes durante el año 2018.
Así, estas son las cantidades con las que habrá que resarcir, de manera respectiva, a cada uno de los interesados en el presente procedimiento de responsabilidad patrimonial.
Por último, debe tenerse en consideración que las cuantías de las indemnizaciones que se han dejado apuntadas deben ser actualizadas de conformidad con lo que se establece en el artículo 34.3 LRJSP.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
CONCLUSIONES
PRIMERA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución estimatoria, en parte, de la reclamación por existir una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y el daño por el que se reclama, cuyo carácter antijurídico se ha demostrado asimismo de forma conveniente.
SEGUNDA.- Las cuantías de las indemnizaciones que procede abonar a los reclamantes deberían ajustarse a lo que se indica en la Consideración quinta de este Dictamen.
No obstante, V.E. resolverá.
