Dictamen nº 205/2023
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 18 de julio de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 13 de marzo de 2023 (COMINTER 67114) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 15 de marzo de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_082), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO. - Con fecha 16 de noviembre de 2021, D.ª X presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los perjuicios causados por deficiente asistencia prestada por el Servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario “Reina Sofía” (HRS), de Murcia.
Fundamenta la reclamación en los siguientes hechos:
Que el día 20 de enero de 2020 fue intervenida quirúrgicamente en el HRS, realizándole un By Pass gástrico para bajar de peso. Pasadas 48 horas desde la primera intervención, tuvo que ser intervenida de urgencia presentando distrés respiratorio que precisó de intubación orotraqueal con ventilación mecánica, recibiendo el alta hospitalaria el 4 de febrero de 2020.
El motivo que sirve de sustento de la reclamación estriba en la ausencia de información suficiente de todas las técnicas que, a su disposición y menos invasivas, le era posible efectuar en base a su obesidad.
Así, pese a que su obesidad era de Tipo II, le fue diagnosticada como una obesidad mórbida, siendo pautada la referida cirugía como si de la misma se tratase.
Es por ello que en el asunto en cuestión se produce una vulneración del art. 4 de la Ley 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en base a que no fue informada de todas las técnicas a su disposición, como es el caso de la colocación de un balón gástrico, la cual, no existiendo contraindicación alguna para llevarla a cabo con ella, no precisa de cirugía.
Como consecuencia de las referidas intervenciones quirúrgicas comenzó a sufrir consecuencias negativas, tales como distrés, con una angustia persistente diaria, requiriendo tratamiento de oxigenoterapia, trastorno en la voz (Disfonía funcional) además de pérdida de capacidad pulmonar y fuerza generalizada, así como el síndrome de apnea-hipopnea del sueño de forma leve.
Por ello solicita que se le indemnice en la cantidad de 26.492,30 euros, en base al informe pericial de la mercantil “--” (elaborado por el Dr. Y) que acompaña.
Acompaña a su reclamación poder para pleitos, e informes médicos y pruebas diagnósticas de la medicina pública, así como informe y factura de sesiones de logopedia.
SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS), de 30 de noviembre de 2021, se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud VII –HRS- y a la correduría de seguros del SMS.
TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
De estos profesionales del HRS ha emitido informe el Dr. Z, FEA del Servicio de Cirugía Digestiva, en el que indica:
“X ingresa el 20/1/20 para ser intervenida de forma programada el 21/1/20, mediante anestesia general y laparoscopia y se le realiza un Bypass gástrico laparoscópico. En el postoperatorio inmediato presenta obstrucción intestinal que requiere cirugía de urgencias por angulación de la anastomosis de pie de asa que se soluciona con nueva sutura. En este postoperatorio la paciente presenta Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica y Distress Respiratorio que prolonga la ventilación mecánica. Es alta a domicilio el 24/2/20 con oxigenoterapia.
Desde el año 2007 X está siendo valorada en consulta de Endocrinología del HGU Reina Sofía por obesidad grado I, que ha ido progresando hasta en 2019 grado II (IMC de 37.26) con amplias comorbilidades como espondiloartrosis severa que demanda consultas a la Unidad del Dolor requiriendo tratamiento en múltiples ocasiones, bursitis bilateral en caderas, Sd de hipopnea apnea del sueño con CPAP domiciliaria, derivada a neumología en 2008 por médico de familia por ronquera-SAOs-roncopatía. Por todo ello, con una obesidad tipo II con comorbilidades, en 2019 se solicita por parte de Endocrinología un protocolo preoperatorio para valorar cirugía bariátrica. Ya en nov 2019 alcanza un peso de 102.9 kg y un IMC 40.7 entrando en rango de Obesidad mórbida (documentado en consulta de enfermería de Nutrición).
Durante el protocolo preoperatorio de la cirugía bariátrica, la paciente es valorada por psiquiatría y psicología en cuyas entrevistas se refleja que la paciente demanda la cirugía bariátrica para mejorar sus problemas de espalda, le cuesta seguir dietas y está motivada ante la intervención quirúrgica porque cree que va a tener mucha más calidad de vida, su familia la apoya en la decisión que ha tomado de operarse. Por parte de la psicóloga es considerada una paciente con nivel intelectual en la zona media de la normalidad con adecuada capacidad de comprensión, por lo que no se le excluye de la cirugía bariátrica. Así como también es valorada por anestesia para la cirugía programada reflejando que la paciente es informada de los riesgos del acto anestésico al que va a ser sometido y firma el Consentimiento Informado.
En enero de 2020 acude a consulta de cirugía bariátrica, una vez completo el protocolo preoperatorio, en la que una vez estudiado e individualizado su caso (hábito dietético de ingesta de dulces, actividad física nula, comorbilidades asociadas como el reflujo gastroesofágico) se le explica que la técnica quirúrgica más indicada es el bypass gástrico laparoscópico. Se le informa de todo ello, de que debe abandonar el tabaco, se le da consentimiento, se le explica el procedimiento propuesto, la paciente entiende y acepta y firma el consentimiento. Se le entrega copia del mismo.
En lo referente a las técnicas que se ofertan en nuestra unidad de cirugía bariátrica son técnicas efectivas y con un resultado en cuanto a pérdida de peso contrastado en una amplia [gama de] estudios publicados en la literatura. En el año 1991, la Conferencia de Consenso del National Institutes of Health estadounidense aceptó que la cirugía era el tratamiento más efectivo de la obesidad mórbida. Todos los procedimientos de cirugía bariátrica se engloban en dos tipos:
restrictivos o malabsortivos (o en combinación denominados mixtos). El bypass gástrico en Y de Roux se sigue considerando a día de hoy la técnica gold standard.
Actualmente el balón intragástrico no está contemplado en la cartera de asistencia en el servicio murciano de salud para el tratamiento de la obesidad grado II-III, se podría pautar en pacientes donde buscamos una pérdida de peso a corto plazo en espera de una cirugía importante (cardíaca, pulmonar …) sabiendo que a largo plazo la pérdida de peso no se mantiene. En una reciente revisión de la Cochrane: … se concluye que el balón intragástrico en comparación con el tratamiento convencional (dieta y hábitos conductuales) no proporcionó pruebas convincentes de que produce mayor pérdida de peso.
Las indicaciones de la cirugía bariátrica aceptadas actualmente por todas las sociedades científicas son las obesidades Grado II junto con comorbilidades significativas ligadas a la obesidad y susceptibles de mejorar con la pérdida de peso como las obesidades grado III. La cirugía se justifica por el hecho de que ningún otro tratamiento se ha demostrado eficaz a largo plazo frente a esta enfermedad, la obesidad mórbida, que se considera como crónica e intratable.
Con todo lo anterior, creo que la indicación de la cirugía bariátrica desde el Servicio de Endocrinología y Obesidad de este hospital es correcto, que la inclusión de la paciente en circuito preoperatorio está justificado y en todo momento ha sido voluntario; que una vez cumplido el circuito preoperatorio de la cirugía bariátrica, en la consulta de cirugía bariátrica se valora a la paciente y de entre las técnicas de cirugía bariátrica se le indica la más adecuada en su caso”.
CUARTO. - Con fecha 17 de enero de 2022 se solicita informe de la Inspección Médica, emitido con fecha 6 de julio de 2022, con las siguientes conclusiones:
“1- Dª X de 46 años de edad en la fecha de los hechos estaba diagnosticada de obesidad, artritis reumatoide, SHAS en tratamiento con CPAP, insuficiencia venosa crónica, reflujo gastroesofágico y síndrome SAPHO.
2- Ante el fracaso en la pérdida de peso con dieta y tratamiento conservador se decidió cirugía bariátrica mediante bypass. Todos los autores y los documentos de asociaciones consultados coinciden en que esta técnica quirúrgica es la indicada en pacientes con IMC mayor de 35 kg/m2 con una o más comorbilidades graves, situación clínica en la que se encontraba la paciente tanto en la fecha de inclusión en lista de espera como en el análisis corporal previo a la intervención quirúrgica.
3- La información que se dio a Dª X fue correcta en todos los aspectos, incluida las alternativas al procedimiento tal como consta en el Consentimiento Informado firmado antes de la cirugía.
4- El tratamiento de las complicaciones postoperatorias que presentó fue adecuado en todo momento.
5- . Por tanto consideramos que la asistencia sanitaria prestada a Dª X fue la correcta para la situación clínica que presentaba y acorde con lo establecido por los autores y las diferentes asociaciones científicas para la obesidad”.
QUINTO. - Con fecha 21 de febrero de 2022, se elabora, por cuenta de la compañía aseguradora del SMS, informe médico-pericial del Dr. D. P, Especialista en Endocrinología y Nutrición y la Dra. Dª. Q, Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, en el que se concluye:
“… 3. Según el análisis de composición corporal que consta en la historia clínica analizada, antes de operarse la paciente presentaba un IMC de 40,3 kg/m2 o lo que es lo mismo, obesidad grado III, también conocida como obesidad mórbida.
4. Presenta además comorbilidades asociadas a la obesidad: síndrome de apnea e hipopnea del sueño, o artritis discapacitante (incluso se encontraba de baja por motivo de esta patología), y reflujo gastroesofágico.
5. Se indica la realización de un bypass gástrico. Consta en la documentación analizada que se le explica el procedimiento propuesto que la paciente comprende y acepta, dando su consentimiento. Se entrega copia para que se lleve a su domicilio lo que permite que, si surge cualquier reserva o duda sobre la cirugía, tenga la oportunidad de consultarlo.
6. Los criterios internacionales aceptados para elegir a los candidatos a cirugía bariátrica son pacientes con IMC por encima de 40 kg/m2, y pacientes con formas menos graves de obesidad (IMC entre 35 y 40 kg/m2) pero con comorbilidades asociadas. Esta paciente cumple los criterios de inclusión para este tratamiento.
7. La cirugía bariátrica está correctamente indicada ya que la paciente cumple con los criterios y era la técnica de elección para la obesidad que padecía la paciente. Concretamente, el bypass gástrico es la técnica indicada para pacientes obesos con reflujo gastroesofágico como el que ella tenía.
8. El balón intragástrico no debe usarse como alternativa a la cirugía bariátrica (salvo que exista contraindicación para la misma), porque la efectividad no es comparable.
9. Esta paciente presentaba según la reclamación una obesidad grado II con comorbilidades graves, que según los datos de la historia clínica aportada era en realidad una obesidad mórbida (III) con comorbilidades graves por lo que independientemente de que se tratase de grado II o III, una técnica que sólo ofrece resultados temporales y en los que el rebote de ganancia de peso es la norma no está indicada.
10. Como el balón intragástrico no estaba correctamente indicado en el caso de esta paciente, en ningún caso los facultativos que la atendieron debían ofrecérselo como alternativa para el tratamiento de su enfermedad. Es más, hubieran cometido un error de haberlo hecho.
11. Las guías más recientes para el manejo de la obesidad de la Sociedad Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO) y de la Sociedad Española de Obesidad (SEEDO), ni siquiera hacen referencias al balón intragástrico entre los tratamientos para la citada enfermedad.
12. La presencia de reflujo gastroesofágico y el tratamiento con inmunosupresores contraindica el uso del balón intragástrico.
13. La atención prestada a la paciente por los facultativos del Hospital Universitario Reina Sofía se ajustó a la lex artis”.
SEXTO. - Con fecha 8 de julio de 2022 se otorgó trámite de audiencia a los interesados, no constando que haya formulado alegaciones.
SÉPTIMO. - Consta en el expediente que frente a la desestimación presunta de su solicitud, la interesada ha interpuesto recurso contencioso-administrativo ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, tramitado como procedimiento ordinario 16/2023.
OCTAVO. - La propuesta de resolución, de 10 de marzo de 2023, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, por considerar, en primer lugar, que la acción para reclamar ha prescrito y, en segundo lugar, por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial del SMS.
En la fecha y por el órgano indicado, se ha recabado el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA. – Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).
SEGUNDA. – Legitimación y procedimiento.
I. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del sector Público (LRJSP).
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
II. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede, en mucho, del previsto en el artículo 91.3 LPAC.
TERCERA. – Plazo para reclamar.
La propuesta de resolución considera que el plazo para reclamar ha prescrito, “por haber trascurrido más de un año desde el alta médica de la cirugía por By Pass gástrico de fecha 24/02/2020 y la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial el 16/11/2021”.
El artículo 67.1 LPAC dispone que, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, “el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”.
En el presente caso, bien es cierto que la reclamante fundamenta su reclamación en la ausencia de información suficiente de todas las técnicas menos incisivas que era posible efectuar en base a su obesidad, por lo que el dies a quo del plazo de un año para reclamar podría pensarse que es el de la fecha de la firma del consentimiento informado para la operación practicada, que es el 16 de enero de 2020, por lo que la reclamación formulada el día 16 de noviembre de 2021 estaría fuera de plazo.
No obstante, la reclamante sigue argumentando que, como consecuencia de practicarle una operación de reducción de estómago y no la de colocarle un balón gástrico, que sería la intervención adecuada a su tipo de obesidad, comenzó a sufrir consecuencias negativas para su salud, tales como distrés con tratamiento de oxigenoterapia, trastorno de voz (disfonía funcional), además de pérdida de capacidad pulmonar y fuerza generalizada, así como el síndrome de apnea-hipopnea del sueño de forma leve, por lo que será la fecha de curación o estabilización de las secuelas referidas las que habrán de tenerse en cuenta como dies a quo del plazo para reclamar.
En primer lugar, tenemos que descartar que la apnea-hipoapnea del sueño sea una secuela de la operación bariátrica que le fue practicada, dado que dicha patología viene referida en los informes previos a la intervención, por lo que es preexistente a la misma.
En segundo lugar, no podemos tener en cuenta el proceso de baja laboral de la reclamante (según partes de baja y alta aportados por ésta) puesto que el motivo de la baja fue “artritis reumatoide”, que no es una secuela de la cirugía a la que fue sometida.
En tercer lugar, al menos entre la documentación de la historia clínica de la reclamante, hay un informe clínico de consulta de cardiología, de 26 de abril de 2021, que, en relación con la disnea de esfuerzo (que sí es una secuela de la cirugía), se indica: “Revaluar con ECO y analítica en 3 meses para probable alta”, por lo que, si a dicha fecha esta secuela aún no estaba estabilizada para proceder al alta, la presentación de la reclamación el día 16 de noviembre de 2021 estaría dentro del plazo de 1 año legalmente establecido.
CUARTA. – Elementos de la responsabilidad patrimonial.
I. El artículo 106.2 de la Constitución Española (CE) reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. En similares términos se expresa el artículo 32 y siguientes de la LRJSP, que configura una responsabilidad patrimonial de naturaleza objetiva, de modo que cualquier consecuencia dañosa derivada del funcionamiento de los servicios públicos debe ser en principio indemnizada.
No obstante, el Tribunal Supremo viene declarando de forma constante (por todas, en su Sentencia de 5 de junio de 1998) que no es acorde con el citado principio de responsabilidad patrimonial objetiva su generalización más allá del principio de causalidad, de manera que para que exista tal responsabilidad es imprescindible la existencia de nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso sufrido, sin que la responsabilidad objetiva de la Administración pueda extenderse a cubrir cualquier evento. Ello, en definitiva, supone que la prestación por la Administración de un determinado servicio público no implica que aquélla se convierta en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse, con independencia del actuar administrativo, ya que, de lo contrario, el actual sistema de responsabilidad objetiva se transformaría en un sistema pr ovidencialista no contemplado en nuestro ordenamiento.
En suma, de acuerdo con lo establecido por los artículos 32 y ss. LRJSP, son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:
a) Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.
b) Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actúa como elemento modul ador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, “debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis”.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
QUINTA. – Sobre el fondo del asunto.
I. Considera la reclamante, en primer lugar, que, a pesar de tener una obesidad tipo II, le fue diagnosticada una obesidad mórbida, por lo que se le prescribió la cirugía como si de la misma se tratara, habiendo existido una ausencia de información suficiente sobre las alternativas menos invasivas que, en base a su obesidad, eran posibles; en concreto, el balón intragástrico.
En relación con el principio de la carga de la prueba, el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa, establece: “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.
Aporta la reclamante informe médico-pericial, de 16 de junio de 2021, elaborado por el Dr. Y, en el que, respecto de la praxis médica realizada, considera:
“Al respecto del Consentimiento Informado
Existe una vulneración del derecho a la información de la paciente puesto que no se le informa de todas las técnicas a su disposición de tipo no invasivo no existiendo contraindicación para su realización.
La colocación de balón gástrico estaba indicada en la paciente en el tipo de obesidad que presentaba la paciente incluso con comorbilidades asociadas.
Así mismo el diagnóstico de la orden quirúrgica es de obesidad mórbida, no siendo cierta esta inclusión para la cirugía.
Respecto a la idoneidad de la Técnica
La técnica de base en obesidades grado II es el balón intragástrico, aunque en IMC superiores a 35 puede realizarse cirugía. No se le dio opción a la paciente de elección.
Respecto a la Técnica Quirúrgica
Realizada correctamente, la complicación es posible.
Conclusiones Sobre la Falta de Lex Artis
No existe una correcta información a la paciente que le permitiera decisión libre y con conocimiento suficiente”.
Por el contrario, la Administración, a la vista de la historia clínica de la reclamante, del informe del Servicio de Cirugía Digestiva del HRS y de los informes de la compañía aseguradora del SMS y de la Inspección Médica, considera que no existe relación causal entre el daño que se reclama, acerca del cual no se ha acreditado su antijuridicidad, en la asistencia que le fue prestada a Dña. X por los profesionales del SMS.
Así, en cuanto al tipo de obesidad que padecía la reclamante, en el informe del Servicio de Cirugía del HRS se indica que: “Desde el año 2007 X está siendo valorada en consulta de Endocrinología del H GU Reina Sofía por obesidad grado 1, que ha ido progresando hasta en 2019 grado 11 (IMC de 37.26) ...Ya en nov 2019 alcanza un peso de 102.9 kg y un IMC 40.7 entrando en rango de Obesidad mórbida (documentado en consulta de enfermería de Nutrición) …”.
En el mismo sentido, el informe médico-pericial aportado por la compañía aseguradora, indica: “Esta paciente presentaba una obesidad grado II con comorbilidades graves, que según los datos de la historia clínica aportada era en realidad una obesidad mórbida con comorbilidades graves …”.
Por último, el informe de la Inspección Médica indica sobre el particular. “El peso que consta en la fecha de inclusión en lista de espera para cirugía era 101 kg con IMC 38,1 kg/m2 y en el análisis de composición corporal previo a la cirugía el IMC fue 40,3 kg/m2. Según la clasificación de la obesidad de la OMS se correspondería con una obesidad grado III y con un aumento severo de riesgo asociado a la salud”.
II. En cuanto a que no fue informada de las alternativas que, en función de su grado de obesidad, había a la cirugía bariátrica, menos invasivas, como el balón intragástrico, en el informe referido del HRS, se indica:
“Actualmente el balón intragástrico no está contemplado en la cartera de asistencia en el servicio murciano de salud para el tratamiento de la obesidad grado II-III, se podría pautar en pacientes donde buscamos una pérdida de peso a corto plazo en espera de una cirugía importante (cardíaca, pulmonar …) sabiendo que a largo plazo la pérdida de peso no se mantiene…
Las indicaciones de la cirugía bariátrica aceptadas actualmente por todas las sociedades científicas son las obesidades Grado II junto con comorbilidades significativas ligadas a la obesidad y susceptibles de mejorar con la pérdida de peso como las obesidades grado III. La cirugía se justifica por el hecho de que ningún otro tratamiento se ha demostrado eficaz a largo plazo frente a esta enfermedad, la obesidad mórbida, que se considera como crónica e intratable.
Con todo lo anterior, creo que la indicación de la cirugía bariátrica desde el Servicio de Endocrinología y Obesidad de este hospital es correcto, que la inclusión de la paciente en circuito preoperatorio está justificado y en todo momento ha sido voluntario; que una vez cumplido el circuito preoperatorio de la cirugía bariátrica, en la consulta de cirugía bariátrica se valora a la paciente y de entre las técnicas de cirugía bariátrica se le indica la más adecuada en su caso”.
Por su parte, el informe aportado por la compañía aseguradora, indica:
“La terapia con balón intragástrico es una opción para pacientes con un índice de masa corporal (IMC) superior a 27 kg/m2 en Europa o 30 kg/m2 en los Estados Unidos, que han intentado y han fracasado en sus intentos previos de control de peso con dieta y ejercicio en las siguientes situaciones:
• En pacientes con un IMC de 27 a 35 kg/m2 en Europa o de 30 a 35 kg/m2 en los EE.UU. la terapia con balón intragástrico puede usarse como una intervención temprana para inducir la pérdida de peso. Dichos pacientes no son candidatos para la cirugía bariátrica, pero podrían beneficiarse de una intervención temprana para prevenir u optimizar las enfermedades médicas relacionadas con la obesidad.
• En aquellos pacientes con un IMC superior a 40 kg/m2 o 35 kg/m2 con una o más enfermedades médicas relacionadas con la obesidad, la cirugía bariátrica es el tratamiento de elección. Por lo tanto, sólo en aquellos pacientes que se niegan a someterse a una cirugía bariátrica o aquellos que no dispongan de acceso a ella, la terapia con balón intragástrico puede usarse como una intervención alternativa para inducir la pérdida de peso.
(…)
Por todo lo anterior, la terapia con balón intragástrico no debe usarse como alternativa a la cirugía bariátrica (salvo que exista contraindicación para la misma), dada la diferencia existente en cuanto a la eficacia en la pérdida de peso y la duración de este entre ambas técnicas. Esta paciente presentaba una obesidad grado II con comorbilidades graves, que según los datos de la historia clínica aportada era en realidad una obesidad mórbida con comorbilidades graves por lo que una técnica que sólo ofrece resultados temporales y en los que el rebote de ganancia de peso es la norma no está indicada.
De todo lo anterior se desprende que, dado que el balón intragástrico no estaba correctamente indicado en el caso de esta paciente, en ningún caso los facultativos que la atendieron debían ofrecérselo como alternativa para el tratamiento de su enfermedad. Es más, hubieran cometido un error de haberlo hecho…
No podemos valorar la procedencia de la información proporcionada por el perito acerca de las indicaciones del balón intragástrico, puesto que no aporta las referencias bibliográficas de sus fuentes. Sin embargo, merece la pena destacar que en las guías más recientes para el manejo de la obesidad de la Sociedad Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO; European Association for the Study of Obesity) y de la Sociedad Española de Obesidad (SEEDO), ni siquiera se hace referencias al balón intragástrico entre los tratamientos para la citada enfermedad.
(…)
En el caso que nos ocupa, la paciente tiene una patología con un componente inflamatorio crucial, la artritis, que precisa tratamiento continuado con cloroquina y leflunamida por su efecto supresor de la inmunidad y que precisa también ciclos de corticoides e incluso de metotrexato, un fármaco inmunosupresor muy potente (de hecho, en este caso concreto hubo de suspenderse porque no lo toleró). La artritis reumatoide es una enfermedad crónica que precisa tratamiento de por vida. El tratamiento de esta patología contraindica el uso del balón, eso sin contar con que la paciente recibe de forma permanente infiltraciones de corticoides cada 6 meses por la presencia de hernias discales.
Por si las contraindicaciones genéricas no fueran suficientes, la Asociación Americana de Endocrinología Clínica afirma que:
El balón intragástrico para bajar de peso puede aumentar los síntomas de reflujo gastroesofágico y no debe usarse para bajar de peso en pacientes con reflujo gastroesofágico establecido (Grado de recomendación A). Por lo tanto, en el caso que nos ocupa, el balón intragástrico no solo no estaba indicado, sino que estaba contraindicado.
Por último, en el informe de la Inspección Médica se afirma:
“Todos los autores consultados, así como los estudios publicados por diferentes asociaciones científicas consideran que en pacientes con fracaso del tratamiento conservador que tienen un IMC entre 35 y 40 con comorbilidades o simplemente mayor de 40 con o sin comorbilidades la indicación quirúrgica mediante técnica de bypass gástrico es la indicada. La paciente era por lo tanto candidata a cirugía bariátrica tanto por el IMC como por presentar comorbilidades asociadas (síndrome de apnea-hipopnea, artritis incapacitante) así mismo por su edad y tiempo de evolución de la enfermedad sin respuesta a tratamiento conservador”.
De los informes parcialmente transcritos debemos concluir (y sobre todo por el informe de la Inspección Médica, dada la objetividad e imparcialidad que se le presume), que la reclamante presentaba, en el momento de la cirugía, un grado III de obesidad; pero, tanto si era un grado III o II, dadas las comorbilidades que también presentaba (apnea, artritis incapacitante, reflujo gastroesofágico), no existía alternativa posible a la cirugía bariátrica, por lo que no tenían que recogerse en el consentimiento informado otras alternativas a la misma. En consecuencia, la reclamación debe desestimarse.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, tan sólo en cuanto que considera no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.
No obstante, V.E. resolverá.
