Dictamen nº 310/2023
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 3 de noviembre de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 10 de mayo de 2023 (COMINTER 120848) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 12 de mayo de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_161), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO. - Con fecha 17 de agosto de 2022, D. X presenta escrito de reclamación de responsabilidad por los daños sufridos por la asistencia prestada por los servicios sanitarios del Servicio Murciano de Salud (SMS), tanto por los del 112 como por los del Hospital Rafael Méndez (HRM), en Lorca.
Fundamenta la reclamación en los siguientes hechos:
“En fecha 21 de mayo de 2021, me desperté con fuertes dolores estomacales que fueron creciendo muy rápida en cuestión de minutos. Al intentar defecar y no conseguirlo, procedí a ponerme un edema. Al ver que no hacía efecto, repetí la operación hasta 3 veces, tomé el medicamento aerored y me puse un supositorio de glicerina. Nada de ello sirvió y los dolores no solo no cesaban, sino que crecían hasta llegar al punto de vomitar en numerosas ocasiones, tener un tono de piel pálido e incluso tembleque de extremidades.
En ese momento, yo me encontraba en casa con mi madre. Debido a mi estado decidimos llamar al 112, ya que ella no podía dejarme ni un segundo para conducir.
Tras explicarle la sintomatología al 112 y los intentos de solucionar tomados por mi parte, la doctora que nos atendió nos dijo que sería un cúmulo de heces, y que usara un edema. En ese momento mi madre le contestó que ya le había dicho que había usado 3 y que no funcionaba. En ese momento, la doctora le dijo que lo único que podía hacer es hacerlo de forma manual y sacara las heces con la mano, sin aportar ninguna otra solución.
Ante tal respuesta, y viendo que todos los dolores y síntomas aumentaban, conseguimos que una tercera persona nos llevara al centro hospitalario público de Rafael Méndez, situado en Lorca, donde ingresé dado que presentaba todos los síntomas que describí anteriormente y que iban creciendo e intensidad.
Una vez en urgencias, se me detectó una obstrucción intestinal a causa de una hernia. Fui atendido en urgencias por la doctora Dña. Y, quien me diagnosticó y como consecuencia de ello, ordenó que se llevar a cabo la intervención quirúrgica urgente que tenía por objeto eliminar la obstrucción intestinal, pero la cual no se realizó de forma inmediata. Pasó mucho tiempo desde mi ingreso hasta la operación efectiva, de modo que el intestino fue gangrenándose debido al retraso en la intervención”.
Por ello, considera que:
“En primer lugar, el servicio de 112 es parte primera de los daños sufridos, al no mandar un servicio médico y/o ambulancia que evaluara los síntomas personalmente o me trasladase directamente al hospital.
En segundo lugar, la cirugía realizada se efectuó de manera negligente, pues el retraso de cuatro horas en la práctica de la cirugía, aun identificando que era un problema que avanza en cuestión de horas, es el causante de los daños que tengo”.
Acompaña diversos informes médicos de la medicina pública.
No realiza una valoración económica de los daños.
SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del SMS de 19 de septiembre de 2022 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Urgencias y Emergencias 061, a la Gerencia de Área de Salud III –HRM- y a la correduría de seguros del SMS.
TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
1º. Del HRM ha emitido informe la Dra. Y, del Servicio de Urgencias, que indica:
“Nos avisa el servicio de urgencias del Hospital Rafael Méndez, la mañana del 21 de Mayo de 2021, por este paciente que acudió por dolor abdominal difuso acompañado de vómitos, que refería que el día anterior no defecó (habitualmente deposiciones diarias) no ventoseaba.
A la exploración a nuestra llegada: TA: 173/120 mm Hg; Tª: 35.9 Grado Cº; FC: 68 l.p.m.; Sat.02: 98 %; buena coloración. Regular estado general. Agitación e inquietud por dolor. Dificultad para el decúbito supino por dolor. Abdomen: distendido, no depresible. Doloroso a la palpación difusa, de predominio en hemiabdomen superior, con defensa generalizada y signos de irritación peritoneal.
Tenía pedido TC (21 de Mayo 2021) que informó: Se observa agrupación de asas de intestino delgado dilatadas, localizadas entre páncreas y estómago. El estómago esta desplazado cranealmente, la unión duodeno yeyunal inferomedialmente, el colon transverso anteromedialmente y el descendente las asas se sitúan anteriores a él. Mesenterio muy edematoso con vasos ingurgitados Liquido libre en pelvis conclusión: Hallazgos compatibles con hernia interna paraduodenal izquierda complicada.
Con ese diagnóstico en cuanto se informó el TC se decidió cirugía urgente e ingreso.
1º TIEMPO: FECHA: 21/05/2021 CIRUJANO: Dra. Y HALLAZGOS: obstrucción intestinal secundaria a hernia interna por cincha que parece corresponder con una persistencia del conducto onfalomesenterico que se dirige hacia el meso y contienen paquete de ID con isquemia masiva (yeyuno+ ileon) hasta 3cm de válvula ileocecal. Se contabiliza desde el Treitz l,5m de ID de apariencia viable. TECNICA: laparotomía media suprainfraumbilical. Se explora cavidad se encuentra brida que se reseca y se manda a AP. Se baña en suero caliente y se deja 20-30minutos. No se recupera viabilidad. Se realiza resección ileocecal con resección masiva de ID mediante endogias cargas violetas. Dada la inestabilidad del paciente dependiente de drogas vasoactivas, la acidosis y la hipotermia se decide cirugía de control de daños para estabilizar al paciente en Reanimación y hacer mañana un second look para valorar viabilidad de intestino que se deja y valorar anastomosis vs ileostomía con fistula mucos a.
2º TIEMPO: FECHA: 22/05/2021 CIRUJANO: Dra. Z HALLAZGOS: 175 cm de intestino delgado con viabilidad y peristaltismo. Signos de petequias mucosa. Resto de cavidad sin hallazgos relevantes. TÉCNICA: Se procede a medir intestino delgado restante que se encuentra viable sin signos de isquemia y con peristaltismo. En total desde Treitz hasta yeyuno medio 175 cm. Se procede a disección de parietocolico para movilizar colon ascendente. Realización de anastomosis L-L isoperistáltica mixta mecánica con GIA 45 mm y cierre de ojal manual con V-lock y refuerzo con byosin 3/0 sin incidencias.
El postoperatorio inmediato el paciente estuvo ingresado en Reanimacion, el paciente tras ser dado de alta en reanimación presenta buena evolución en planta desde el punto digestivo, al alta afebril, aunque presento fiebre por bacteriemia asociada a catéter central que se retiró, estable, herida con buen aspecto y abdomen anodino. Deambula. Ha estado en seguimiento por endocrino ya que el paciente presenta un Sd. De intestino corto que inicio nutrición parenteral y posteriormente enteral con suplementos y buena tolerancia por parte del paciente y dan pautas al alta y revisión en su consulta. Fue dado de alta de planta de cirugía a su domicilio el 14 de junio 2021. En seguimiento en consultas de cirugía y nutricion-endocrino.
Resultado de anatomía patológica:
A) INTESTINO DELGADO Y CIEGO (RESECCIÓN INTESTINAL/ 204CM): ISQUEMIA INTESTINAL CON NECROSIS FOCAL DE LA CAPA MUCOSA.
- No se observan signos de tromboembolismo o de vasculitis.
- Márgenes quirúrgicos: margen proximal con congestión vascular y margen distal sin alteraciones.
B) TEJIDOS BLANDOS DE CAVIDAD ABDOMINAL (RESECCIÓN): CORDÓN FIBROSO.
- Nota: la muestra podría corresponder con una anormalidad del desarrollo del conducto onfalomesentérico (persistencia de cordón fibroso) en caso de que hubiera una adecuada correlación anatómica como es la localización del mismo entre el ombligo, por un lado, y la pared del intestino delgado o el mesenterio, por el otro. A correlacionar con los hallazgos macroscópicos intraoperatorios.
En la actualidad el paciente sigue controles en los servicios de Cirugía, Endocrino y Digestivo.
Desconozco su estado actual ya que actualmente no trabajo en dicho Hospital”.
2º. Por la Gerencia de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061, informe de D.ª. P, Asesora Jurídica, que indica:
“En relación a la solicitud de documentación realizada por la instructora relativo a la reclamación por responsabilidad patrimonial interpuesta por D. X, incoada con el nº de expediente 645122 (MJ/P) referente a la atención sanitaria solicitada por D. X el pasado 21 de mayo de 2021, se informa lo siguiente:
El servicio que se encarga de la recepción de llamadas y distribución de dispositivos en la Región de Murcia, para la prestación sanitaria, es el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias Sanitarias de la Región de Murcia (CCU). El sistema de llamadas CCU/112/061 (según datos facilitados por la Subdirección General de Emergencias, dependiente de la Dirección General de Seguridad Ciudadana y Emergencias) registró un aviso el pasado día 21 de mayo de 2021, de Puerto Lumbreras, C/ --, tratándose de una "Consulta médica", activándose el siguiente asunto:
-Asunto: 20210521112500462 Hora de Inicio: 11:25h Hora Fin: 11:30h Se recibe llamada a este organismo a las 11:25h, comunicando el llamante que el paciente, su hijo, de 21 años, está con vómitos. Se realiza consulta médica telefónica en Jumilla. En medidas a seguir, la Dra. que atiende la llamada, remite al paciente a ser valorado en Consulta (MPC medidas públicas consulta, según se desprende de la carta de llamada) A las 11:30h se procede al cierre de este aviso”.
- Informe de la Dra. Q, que atendió la llamada al 112, que indica:
“Dña. Q, con DNI:…, profesional que realiza las funciones de Médico de Urgencias en Atención Primaria, y que además estuve de guardia el pasado día 21/05/2021, en el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias Sanitarias (CCU), con base en Jumilla.
Como mejor proceda, y ante el requerimiento de la Asesoría Jurídica de la Gerencia de Urgencias y Emergencias del 061, relativo a la reclamación patrimonial interpuesta por D. X, y con el fin de realizar una declaración en relación a los hechos acaecidos con fecha 21 de Mayo de 2021, día en el que me encontraba de guardia en dicho Servicio CCU de Jumilla,
EXPONGO:
El día 21 de mayo de 2021 entra en el Sistema de Llamadas CCU/112/061 (según datos de la Subdirección General de Emergencias) un aviso de Puerto Lumbreras, C/ --, tratándose de una "Consulta médica", consulta derivada telefónicamente a mi puesto, base en Jumilla.
No recuerdo nada de lo acontecido en dicho aviso, dado que no existen grabaciones al respecto, y se trató de una Consulta médica telefónica, aunque sí puedo dar respuesta a lo escrito en la Carta de Llamada.
En principio decir que según datos de la Subdirección General de Emergencias, en la carta de Llamada se inicia a las 11:25h del día 21-05-2021 y finaliza a las 11:30h, y tras ver la reclamación interpuesta por el recurrente, entre la documentación consta el ingreso en el Hospital a las 11:58h, esta rapidez refleja que refiriendo el paciente vómitos, y dificultad de evacuar, fue remitido de inmediato al Hospital (según consta en Carta de Llamada, en medidas públicas a llevar a cabo-MPC- entendiendo por esto a la remisión por medios propios de Consulta).
Debido al considerable número de avisos es imposible recordar cada uno de ellos, me limito a descubrir lo escrito en la Carta de Llamada de dicho aviso facilitada en el acto por la Asesoría Jurídica de mi Gerencia de Urgencias y Emergencias del 061, Servicio al que pertenezco.
Sin nada más que añadir,”.
CUARTO. - Requerido el reclamante, en fase de práctica de prueba, para que aporte el informe pericial que anunció en su escrito de reclamación, con fecha 17 de noviembre de 2022 presenta escrito manifestando que el plazo otorgado resulta insuficiente y que se aportará a la mayor brevedad posible.
QUINTO. - Con fecha 23 de noviembre de 2022 se solicita informe de la Inspección Médica, no constando que haya sido evacuado hasta la fecha.
SEXTO. - Con fecha 30 de noviembre de 2022, se solicita del Área de Salud III la siguiente documentación:
-Hora de llegada a Urgencias
-Hora de informe de TAC
-Hora de entrada a quirófano
La Gerencia referida informa lo siguiente:
- Hora de llegada a urgencias: 11:58 horas, atendido en triaje a las 12:04 horas.
- Hora informe del TAC: 13:46 horas.
- Hora de entrada a quirófano: 16:45 horas.
SÉPTIMO. - Con fecha 22 de diciembre de 2022, se emite, por cuenta de la compañía aseguradora del SMS, informe médico-pericial de la Dra. R, Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, en el que se concluye que:
“1. La atención prestada por los facultativos del servicio del CCU de la región de Murcia y del Hospital Rafael Méndez se ajusta a la lex artis ad hoc.
2. La decisión de la médico que atendió al reclamante en el 112 fue MPC (remisión por medios propios a consulta), es decir, se le derivó para que se realizara una valoración presencial en el Servicio de Urgencias. No podemos, por lo tanto, estar de acuerdo con la reclamación cuando se dice que no se aportó ninguna solución al problema expuesto por el paciente.
3. La gestión del transporte sanitario corresponde al 112, cuando el médico que en ese momento presta asistencia y/o los profesionales sanitarios del Centro Coordinador del 112 así lo determinen a partir de causas exclusivamente clínicas.
4. Encontrándose el paciente hemodinámicamente estable y con buen estado general (como queda registrado en el Informe de Urgencias) y estando acompañado, la Médico de Urgencias que atendió su llamada no consideró necesario movilizar uno de los recursos de que dispone el CCU de Murcia para su traslado.
5. Además, el tiempo a emplear por parte del paciente en dicho traslado (15 minutos) era mucho menor, con alta probabilidad, que el que hubiera podido tardar un vehículo que fuera a recogerle para transportarlo al Servicio de Urgencias más cercano. La hora de registro en el Servicio de Urgencias del Hospital Rafael Méndez es las 11:58h de la mañana de ese mismo día, 28 minutos después de que finalizara la llamada al 112.
6. En el momento de su valoración en el Servicio de Urgencias, el paciente presentaba un cuadro llamado abdomen agudo. Estando hemodinámicamente estable (tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y saturación de oxígeno normales), las guías indican realizar una prueba de imagen (TC) para hacer un diagnóstico diferencial del motivo de los síntomas y así realizar un tratamiento más adecuado.
7. La única situación en la que se indicaría directamente la cirugía sin realizar dicho estudio diagnóstico sería la de un paciente hemodinámicamente inestable, que no es el caso ante el que nos encontramos. Es decir, en el caso de una situación emergente.
8. Se realizó una evaluación inicial y diagnóstico diferencial en 2 horas y media (11:58h-14:30h). El tiempo empleado se ajusta a los que se manejan en la práctica clínica habitual y no es en absoluto excesivo por los motivos expuestos en el informe.
9. No hubo un retraso de 4 horas en la práctica de la cirugía, como afirma el paciente en su reclamación. Ésta se inició aproximadamente dos horas después de conocerse el diagnóstico. Estando el paciente estable hemodinámicamente y presentando en el TC los hallazgos previamente descritos, se trataba de una condición urgente y no emergente y la intervención se realizó dentro de los intervalos de tiempo recomendados en las guías clínicas y que se manejan en la práctica clínica habitual”.
OCTAVO. - Con fecha 24 de febrero de 2023 se otorgó trámite de audiencia a los interesados, no constando que hayan formulado alegaciones.
NOVENO. - La propuesta de resolución, de 9 de mayo de 2023, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial del SMS.
En la fecha y por el órgano indicado, se ha recabado el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA. - Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).
SEGUNDA. - Legitimación, plazo y procedimiento.
I. El reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, al sufrir en su persona los daños físicos por los que reclama (LRJSP).
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
II. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede del previsto en el artículo 91.3 LPAC.
TERCERA. - Plazo para reclamar. Prescripción.
En cuanto a la temporaneidad de la acción resarcitoria, el artículo 67.1 LPAC establece que “El derecho a reclamar prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”.
Como manifestamos en nuestro reciente Dictamen nº 33/2019:
“…debe recordarse la jurisprudencia del TS sobre la prescripción de la acción en caso de daños físicos o psíquicos.
Así, la STS, Sala 3ª de 6 de mayo de 2015 expresa:
«Cuando la sentencia recurrida aborda la cuestión de la prescripción de la acción de responsabilidad patrimonial cita con acierto la consolidada y reiterada doctrina jurisprudencial sobre la aplicación del principio de la actio nata, a cuyo tenor, en lo que ahora interesa, el dies a quo del plazo prescriptorio ha de situarse en la fecha en que se ha determinado el alcance de las secuelas, como se sigue del artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, momento en el que se entiende que el afectado tiene pleno conocimiento de las condiciones fácticas y jurídicas que pueden justificar una reclamación de esta naturaleza».
Ciertamente, la jurisprudencia de esta Sala (por todas, sentencia de 26 de febrero de 2013, dictada en el recurso de casación núm. 367/2011) distingue, en supuestos como el que nos ocupa, entre daños continuados, que no permiten conocer en el momento en que se producen los efectos definitivos de una lesión y en los que, por tanto, el dies a quo será aquél en que ese conocimiento se alcance; y daños permanentes, que aluden a lesiones irreversibles e incurables, aunque no intratables, cuyas secuelas resultan previsibles en su evolución y en su determinación, siendo por tanto cuantificables, por lo que los tratamientos paliativos o de rehabilitación ulteriores o encaminados a obtener una mejor calidad de vida, o a evitar eventuales complicaciones en la salud, o a obstaculizar la progresión de la enfermedad, no enervan la realidad de que el daño ya se manifestó con todo su alcance.
(…)
Lo relevante, con independencia de la terminología, es determinar el momento en el que las manifestaciones esenciales de la enfermedad y las secuelas que ésta indefectiblemente acarrea pueden reputarse como efectivamente constatadas, de modo que los afectados puedan ya ejercitar su derecho a reclamar al considerarse completados los elementos fácticos y jurídicos que permiten deducir la acción”.
La propuesta de resolución considera al respecto que: “la reclamación se presentó en fecha 17 de agosto de 2022 y el alta de la intervención fue en fecha 15 de junio de 2021. Sigue revisiones de Cirugía General y del Aparato Digestivo, constando consulta de fecha 13 de septiembre de 2022, y continúa también con revisiones por parte de Endocrinología y Nutrición. Por tanto, la reclamación se habría presentado en plazo”.
Sin embargo, consideramos que el hecho de que el reclamante siga revisiones no es determinante a la hora de fijar el dies a quo, sino que lo determinante es el momento en el que pueden fijarse las secuelas.
En primer lugar, tenemos que afirmar que estamos en presencia de daños permanentes pues se trata de lesiones irreversibles e incurables (resección intestinal masiva y síndrome de malabsorción). Estos diagnósticos permanecen inalterados desde la primera revisión (06/07/2021), con independencia de que tenga periodos con más diarreas o menos, como puede leerse en los sucesivos informes de consultas externas.
Por ello, consideramos que ya desde el día 6 de julio de 2021 quedaron determinadas las secuelas del reclamante, por lo que dicha fecha sirve para determinar el dies a quo, lo que implica que presentada la reclamación el día 17 de agosto de 2022 ha de considerase extemporánea.
No obstante, dado que la propuesta de resolución no lo considera así, entrando a conocer sobre el fondo, nos pronunciaremos sobre éste en el mismo sentido desestimatorio de la propuesta de resolución.
CUARTA. - Elementos de la responsabilidad patrimonial.
I. El artículo 106.2 de la Constitución Española (CE) reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. En similares términos se expresa el artículo 32 y siguientes de la LRJSP, que configura una responsabilidad patrimonial de naturaleza objetiva, de modo que cualquier consecuencia dañosa derivada del funcionamiento de los servicios públicos debe ser en principio indemnizada.
No obstante, el Tribunal Supremo viene declarando de forma constante (por todas, en su Sentencia de 5 de junio de 1998) que no es acorde con el citado principio de responsabilidad patrimonial objetiva su generalización más allá del principio de causalidad, de manera que para que exista tal responsabilidad es imprescindible la existencia de nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso sufrido, sin que la responsabilidad objetiva de la Administración pueda extenderse a cubrir cualquier evento. Ello, en definitiva, supone que la prestación por la Administración de un determinado servicio público no implica que aquélla se convierta en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse, con independencia del actuar administrativo, ya que, de lo contrario, el actual sistema de responsabilidad objetiva se transformaría en un sistema pr ovidencialista no contemplado en nuestro ordenamiento.
En suma, de acuerdo con lo establecido por los artículos 32 y ss. LRJSP son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:
a) Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.
b) Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actúa como elem ento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, “debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis”.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
QUINTA. - Falta de acreditación de la concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso.
Considera el reclamante que las lesiones que presenta son consecuencia de la tardanza, primero en enviar un servicio médico y/o ambulancia que evaluara los síntomas y, segundo, en la práctica de la cirugía al tardar más de cuatro horas después de identificado el problema.
En el presente caso, no aporta el reclamante al expediente, a pesar de haberlo anunciado, ningún elemento de prueba en el que se sostenga su reclamación, obligándole a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.
Es por ello que para poder determinar si ha existido o no vulneración de la lex artis será preciso acudir a los informes de los profesionales que obran en el expediente.
Con base en dichos informes y, en concreto, en el informe médico-pericial aportado por la compañía aseguradora, coincidimos con la propuesta de resolución en que la solicitud debe desestimarse.
En efecto, en cuanto al traslado en ambulancia, nos dice el referido informe que:
“…Según el Real Decreto 619/1988 de 17 de abril (ya derogado por el Real Decreto 836/2012, de 5 de mayo), podemos considerar como paciente de traslado a aquellas personas enfermas, accidentadas que no pueden valerse por ellas mismas, o por otra razón sanitaria, que se efectúa en vehículos especialmente acondicionados para este fin, denominados ambulancias. Se entiende por "persona que no puede valerse por ella misma": la que no puede utilizar vehículos no sanitarios sin un riesgo presumible de su salud o de la salud de la colectividad.
La gestión de este tipo de transporte corresponde al 112, cuando el médico que en ese momento presta asistencia y/o los profesionales sanitarios del Centro Coordinador del 112 así lo determinen a partir de causas, exclusivamente clínicas.
(…)
5.1 SOBRE LA TEÓRICA NECESIDAD DE MOVILIZAR UN RECURSO PARA El TRASLADO A UN CENTRO SANITARIO
El paciente reclama que el servicio de 112 es parte primera de los daños sufridos, al no mandar un servicio médico y/o ambulancia que evaluara los síntomas personalmente o le trasladase directamente al hospital.
Según consta en su reclamación, el paciente, que se encontraba en casa con su madre, decidió llamar al 112 porque ésta no podía dejarle ni un segundo para conducir.
El motivo de la consulta realizada por la madre del paciente, que queda registrado en las grabaciones aportadas, fue que no podía llevarle a urgencias por presentar éste vómitos.
No se dispone de un registro de la consulta en sí. El reclamante refiere que consultó por dolor abdominal, vómitos y dificultad para evacuar y que el Médico de Urgencia que atendió la llamada le dijo que lo único que podía hacer era sacar las heces de manera manual, sin aportar ninguna otra solución.
Queda, sin embargo, constancia en la Carta de Llamada (informe relativo a esa consulta telefónica realizada) que la decisión del facultativo fue MPC (remisión por medios propios a consulta), es decir, se le derivó para que se realizara una valoración presencial en el Servicio de Urgencias. No puedo, por lo tanto, estar de acuerdo con la reclamación cuando se dice que no se aportó ninguna solución al problema expuesto por el paciente.
Queda registrada en la Carta de Llamada que la consulta finalizó a las ll,30h de la mañana del 21 de mayo de 2021.El domicilio del paciente, desde el que se realizó la consulta es C/Granero de Puerto Lumbreras. Se encuentra a 15 minutos en coche del Hospital en el que fue atendido. La hora de registro en el Servicio de Urgencias del Hospital Rafael Méndez es las 11:58h de la mañana de ese mismo día, 28 minutos después de que finalizara la llamada al 112. Por lo tanto, el paciente pudo encontrar a esa tercera persona que lo llevó al Servicio de Urgencias en poco más de 10 minutos y emplear otros 15 más en llegar al centro sanitario.
Hemos de recordar, como se señalaba anteriormente, que el CCU dispone de vehículos para el transporte sanitario urgente. A este respecto, cabe señalar dos cuestiones:
1. Es muy poco probable que un vehículo que tuviera que desplazarse desde su localización habitual hasta Puerto Lumbrera, donde se encontraba el paciente y desde el domicilio de éste al hospital, pudiera haber completado el trayecto en los 28 minutos que tardó el reclamante en recorrer el trayecto desde su casa hasta el Servicio de Urgencias más cercano (la distancia entre el domicilio del reclamante y el Hospital Rafael Méndez es de 15 minutos en vehículo).
2. Como se señalaba previamente, la gestión del transporte sanitario corresponde al 112, cuando el médico que en ese momento presta asistencia y/o los profesionales sanitarios del Centro Coordinador del 112 así lo determinen a partir de causas exclusivamente clínicas. Esto responde a la necesidad de gestionar unos recursos que son limitados. En la valoración facultativa del Servicio de Urgencias queda reflejado que el paciente se encontraba hemodinámicamente estable y con buen estado general a pesar de la sintomatología.
(…)
Se entiende, por lo tanto, que encontrándose el paciente estable y con buen estado general y estando acompañado por su madre, la Médico de Urgencias que atendió su llamada no consideró necesario movilizar uno de los recursos de que dispone el CCU de Murcia para su traslado. Además, el tiempo a emplear por parte del paciente en dicho traslado (15 minutos) era mucho menor, con alta probabilidad, que el que hubiera podido tardar un vehículo que fuera a recogerle para transportarlo al Servicio de Urgencias más cercano.
5.2 SOBRE EL TEÓRICO RETRASO EN EL INICIO DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE
5.2.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ABDOMEN AGUDO
A su llegada al Servicio de Urgencias a las 11:58h de la mañana del día 21 de mayo de 2021 y según queda reflejado en la anamnesis y exploración física realizada por el facultativo que le atendió, el reclamante se encontraba hemodinámicamente estable (TA 169/95 mm Hg, FC 64 l.p.m, temperatura 35, 9º y saturación de 02 98%} y con buen estado general. Refería como sintomatología dolor abdominal difuso, vómitos y ausencia de tránsito gastrointestinal que había comenzado esa misma mañana y presentaba dolor abdominal difuso con defensa generalizada, de predominio en hemiabdomen superior e irritación peritoneal.
Nos encontrábamos, por lo tanto, ante el cuadro clínico anteriormente señalado de abdomen agudo.
De acuerdo con el manual para Cirugía de Urgencias de la AEC (Asociación Española de Cirujanos) (1), lo primero que hay que hacer a la hora de tratar un abdomen agudo es "Establecer la gravedad mediante una evaluación rápida del paciente: consciencia y signos vitales (frecuencia cardiaca, tensión arterial y temperatura)". Como decíamos previamente, el reclamante tenía estos tres parámetros dentro de la normalidad y presentaba buen estado general y estado de consciencia normal.
Esta situación permitía, como así queda reflejado en la mencionada guía, dos actuaciones fundamentales:
1. Que se realizara un estudio exhaustivo que permitiera, en primer lugar, determinar si se trataba de un abdomen agudo susceptible o no de tratamiento quirúrgico y, en caso afirmativo, decidir la aproximación más adecuada. Es decir, realizar un diagnóstico diferencial.
2. Que, en caso de tratarse de un caso de abdomen agudo susceptible de cirugía, el paciente fuera a quirófano "en las mejores condiciones posibles": entendemos por esto, por ejemplo, habiendo iniciado un tratamiento con sueroterapia y antibioterapia o corrigiendo parámetros alterados en la analítica como puede ser la coagulación (resucitación).
La realización de un diagnóstico diferencial forma parte de la práctica clínica habitual en cualquier Servicio de Urgencias y para cualquier Cirujano de Guardia. Lógicamente, completarlo lleva un tiempo, pero permite optimizar el tratamiento. Ningún paciente es sometido a una cirugía de urgencias sin depurar al máximo el motivo de su intervención cuando su estado físico y los medios de los que se dispone en el centro así lo permiten. Así se disminuye la morbilidad y la mortalidad de los procedimientos.
En el caso del reclamante, la existencia de dolor abdominal acompañado de distensión, defensa e irritación peritoneal hizo sospechar un abdomen agudo quirúrgico y, habiendo descartado una situación de emergencia, se procedió a hacer un diagnóstico diferencial con analítica y TC.
Lógicamente, la realización de la analítica y el TC que se realizaron al paciente lleva un tiempo. La Cirujano de Guardia elabora el informe definitivo de alta del Servicio de Urgencias a las 14:30h del día 21 de mayo...
En ese informe ya se dispone de los resultados del TC (que se informa a las 14:19h), es decir, se ha realizado un diagnóstico diferencial y se ha decidido que se va a realizar un tratamiento quirúrgico. Además, se le ha explicado esto al paciente y ha consentido…
Se ha realizado una evaluación inicial y diagnóstico diferencial en 2 horas y media (11:58h-14:30h) …
Por los motivos expuestos, puedo asegurar que el tiempo empleado en realizar la valoración inicial y el diagnóstico diferencial del reclamante (11,58h-14,30h) se ajusta a los tiempos que se manejan en la práctica clínica habitual y no es en absoluto excesivo.
5.2.2 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Según la información aportada por el Hospital Rafael Méndez, la intervención quirúrgica se llevó a cabo a las 16:45h del día 21 de mayo.
Esto significa que el reclamante "esperó" 2 horas aproximadamente para ser intervenido, una vez se dispuso del diagnóstico.
No hubo un retraso de 4 horas en la práctica de la cirugía, como afirma el paciente en su reclamación.
La situación que se presentaba era la de un paciente estable hemodinámicamente con un informe del TC de Hallazgos compatibles con hernia interna paraduodenal izquierda complicada. De acuerdo con la clasificación anteriormente expuesta, se trataba de una condición con un inicio agudo que amenazaba la supervivencia de un órgano (intestino delgado). Se trataba, por lo tanto, de una condición urgente y no emergente y la intervención se realizó, de acuerdo con las recomendaciones, 2 horas después de tomar 5 la decisión de llevarla a cabo.
Es necesario poner de relevancia también que la atención continuada del Servicio de Cirugía General no se reduce únicamente a las intervenciones quirúrgicas. Esto significa que el Cirujano de Guardia atiende también a los pacientes que se encuentran en la planta, en la Unidad de Cuidados Intensivos, aquellos que están ingresados a cargo de otros servicios y por los que se le consulta y a los que acuden al Servicio de Urgencias. Estos pacientes pueden presentar patologías que se deban atender de manera urgente o incluso emergente. Por poner un ejemplo de las muchas situaciones que se pueden plantear en una guardia, si un enfermo ingresado en la planta de Cirugía General sufre una parada cardiorrespiratoria, el Cirujano de Guardia debe acudir a atenderlo y esto prevalece sobre el inicio de la intervención quirúrgica de un paciente que se encuentra estable…”
En definitiva, frente a la mera opinión particular y subjetiva del reclamante debe prevalecer el contenido del informe médico-pericial referido que concluye sin fisuras que la actuación de los servicios médicos ha sido plenamente conforme a la lex artis y no existe el defectuoso proceso asistencial que se alega en la reclamación, lo que obliga a desestimar la reclamación, al no apreciarse nexo de causalidad entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio público sanitario.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
CONCLUSIONES
PRIMERA. – Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución en cuanto que no aprecia la prescripción del derecho a reclamar, conforme a lo expuesto en la Consideración tercera.
SEGUNDA. – No obstante lo anterior, en cuanto al fondo, se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario, conforme a lo expuesto en la Consideración quinta.
No obstante, V.E. resolverá.
