Dictamen 133/02

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Año: 2002
Número de dictamen: 133/02
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad y Consumo (1999-2003)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª J. R. M., como consecuencia de daños sufridos por presunta atención médica deficiente.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
Ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de poner todos los medios posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de medios. Así la aludida obligación de medios a emplear por el médico puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar que se produce el tratamiento, de manera que la actuación del médico se lleve a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico de los riesgos que de su tratamiento puede esperarse (artículos 9 y 10 de la Ley General de Sanidad); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél puede comportarle.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 26 de mayo de 2000, Dª. J. R. M. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial contra el INSALUD con motivo de la asistencia prestada al extraerle una muela del juicio en el Hospital Virgen de la Arrixaca, imputando negligencia médica a la doctora que le atendió por utilización en exceso de anestesia, así como, por la rotura de un hueso facial (cóndilo), que le ha producido descuelgues generalizados. En consecuencia, reclama la cantidad de 5.000.000 pesetas (30.050,60 euros) por las secuelas producidas.
SEGUNDO.- Por parte del Director Territorial del INSALUD se solicita del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia el historial clínico y los informes de los facultativos que le atendieron, petición reiterada el 12 de febrero y 3 de agosto de 2001, siendo finalmente cumplimentada (folios 29 a 37). En dicha documentación figura un informe del Servicio de Cirugía Maxilofacial, de 26 de julio de 2001 (folio 36 y 37), que detalla la asistencia prestada a la paciente desde que acudió a la consulta por primera vez, el 3 de diciembre de 1997, hasta la última, el 29 de mayo de 2000.
TERCERO.- Con fecha 20 de febrero de 2001, la reclamante interpone recurso ordinario contra la desestimación presunta de la reclamación, al haber transcurrido el plazo de los seis meses previstos en el artículo 13.3 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP), reiterando los hechos descritos en el escrito de reclamación, si bien aumenta la cuantía indemnizatoria a la cantidad de 20 millones de pesetas (120.202,42 Euros).
CUARTO.- Por parte del Inspector Médico se emite informe, en fecha 4 de septiembre de 2001, con las siguientes conclusiones:
"1ª. Se le extrae cordal incluido el día 6 de marzo de 2000 por parte del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital General Universitario Virgen de la Arrixaca.
2ª. El día 10 de abril de 2000, es decir, aproximadamente un mes después, acude al Servicio de Urgencias del citado Hospital por dolor en articulación temporo-mandibular derecha. A la exploración se le aprecia chasquido y desviación funcional por lo que se recomienda que sea vista por estomatólogo.
3ª. Desconocemos evolución posterior hasta el día 29 de mayo donde es vista por el Servicio de Cirugía Maxilofacial recomendando la práctica de una ortopantomografía.
4º. Se desconoce evolución posterior de la paciente puesto que no vuelve a acudir al Servicio.
5º. A la vista del expediente no puede afirmarse la existencia de una fractura de cóndilo y, de igual forma, no puede establecerse un nexo causal con la endodoncia de la pieza 48 efectuada en el Hospital General Universitario Virgen de la Arrixaca el día 6 de marzo de 2000.
6º. Resulta improbable que la presunta fractura de cóndilo no presentara molestias subjetivas en la reclamante hasta un mes después de la extracción que es cuando acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.
7º. Respecto a la reclamación relacionada con el exceso de anestesia local, ésta no puede ser constatada, sin que exista ninguna anotación en la historia que refleje tal circunstancia.
(...)
9º. De lo anteriormente expuesto puede concluirse que no parece una endodoncia de un cordal incluido como causa etiológica de los traumatismos de cóndilo, pudiéndose invocar una multitud de causas diferentes".
 QUINTO.- Con fecha 23 de agosto de 2001, registrada de entrada en la Dirección Territorial del INSALUD el 4 de septiembre de 2001, D. H. P. M., en representación de la reclamante, presenta escrito solicitando que se dicte resolución expresa o, en su defecto, se interpondrán acciones judiciales por desestimación presunta.
SEXTO.- Con fecha 10 de septiembre de 2001, el Director Territorial comunica a la interesada que su reclamación va a ser sometida a la Comisión de Seguimiento del Seguro de Responsabilidad Civil, encargada de dictaminar este tipo de reclamaciones, obrando el acuerdo de dicha Comisión de 11 de octubre de 2001 que propone desestimar la reclamación.
Asimismo consta (folios 55 a 59) el informe emitido por el perito de la Compañía Aseguradora de la Administración Sanitaria, que es Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital de la Princesa (Madrid).
SÉPTIMO.- Otorgado trámite de audiencia a la reclamante, en fecha 4 de diciembre de 2001, no figura que haya presentado alegaciones.
OCTAVO.- Asumidas las transferencias de las funciones y servicios del Instituto Nacional de la Salud por la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, mediante Real Decreto 1474/2001, de 27 de diciembre, el órgano instructor del Servicio Murciano de Salud propone desestimar la reclamación al considerar que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
NOVENO.- Con fecha 29 de mayo de 2002 -registro de entrada-, se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico acompañado del expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico.
SEGUNDA.- Legitimación y plazo de reclamación.
La reclamante ostenta la condición de interesada para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el artículo 4.1 RRP. Sin embargo, cabe reseñar que no consta en el expediente la acreditación de la representación con la que actúa el letrado y que realiza, en su nombre, alguna actuación (folio 51), teniendo en cuenta que el artículo 32.3 LPAC establece que, para formular solicitudes y entablar recursos, deberá acreditarse la representación por cualquier medio válido en derecho que deje constancia fidedigna o mediante declaración en comparencia personal del interesado. No obstante, este defecto formal no ha producido indefensión en cuanto que el órgano instructor ha notificado las actuaciones directamente a la interesada, si bien, para sucesivos expedientes en los que se actúe mediante representante, el órgano instructor habrá de proceder conforme a lo dispuesto en el artículo 32.4 LPAC.
En cuanto a la legitimación pasiva, si bien la acción se dirigió a la Administración entonces competente en la gestión del centro sanitario presuntamente causante de la lesión (Administración General del Estado), sin embargo, al haberse transferido a la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia las funciones y servicios del Instituto Nacional de la Salud por Real Decreto 1474/2001, de 27 de diciembre, con efectividad a partir de 1 de enero de 2002, la Administración regional ostenta tal legitimación, dando por reproducidas las consideraciones del Dictamen nº. 65/02 del Consejo Jurídico.
Por último, la acción se ha ejercitado dentro del año previsto en el artículo 142.5 LPAC, pues la reclamación se presentó en fecha 26 de mayo de 2000 y la extracción dental se produjo el 6 de marzo de 2000.
TERCERA.- Procedimiento.
El procedimiento se ha ajustado a lo previsto en el artículo 6 y ss. RRP, si bien ha de destacarse la excesiva duración del mismo durante su tramitación ante la Administración General del Estado (antes de la asunción de competencias por parte de la Administración regional), que ha motivado que la reclamante presentara dos escritos: el primero, de fecha 20 de febrero de 2001, que, aunque lo denomina erróneamente recurso ordinario (posibilidad no prevista en la LPAC para la resolución de estos expedientes que agotan la vía administrativa, según el artículo 142.6), sin embargo, dicho escrito tiene como finalidad reiterar la pretensión inicialmente deducida, aunque modificándola en su cuantía; el segundo, de 23 de agosto de 2001, solicita que, dado el tiempo transcurrido, se resuelva expresamente el expediente y, en su defecto, se interpondrán acciones judiciales. Por lo tanto, aun cuando la reclamante habría podido entender desestimada la reclamación por silencio administrativo (artículo 43.4,b LPAC y 12.3 RRP), lo que ha solicitado, de forma reiterada, es que se resuelva expresamente el procedimiento, estando obligado a ello la Administración regional según viene establecido en el artículo 42.1 LPAC.
CUARTA.- Concurrencia de los requisitos que determinan la responsabilidad patrimonial.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139, apartados 1 y 2 y 141.1 LPAC desarrollados por abundante jurisprudencia (por todas, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2002):
1) El primero es la lesión equivalente al daño o perjuicio en la doble modalidad de lucro cesante o daño emergente; la lesión se define como daño ilegítimo y la antijuridicidad o ilicitud se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño. Para que el daño sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social.
2) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
3) El daño ha de ser real y efectivo, nunca potencial o futuro, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de poner todos los medios posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de medios. Así la aludida obligación de medios a emplear por el médico puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar que se produce el tratamiento, de manera que la actuación del médico se lleve a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico de los riesgos que de su tratamiento puede esperarse (artículos 9 y 10 de la Ley General de Sanidad); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél puede comportarle.
Veamos los principios expuestos aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
La propuesta de resolución motiva de forma exhaustiva la no concurrencia de los requisitos citados que justifican la desestimación de la reclamación, según el parecer del Consejo Jurídico, por cuanto:
a) Efectividad del daño (artículo 139.2 LPAC).
La reclamante señala que a consecuencia de la intervención de extracción se produjo una rotura del hueso facial (cóndilo), produciéndose descuelgues generalizados y que la situación en la que se encuentra sólo puede ser solucionada a través de una prótesis o aparato dental. También que se le administró excesiva anestesia local.
Sin embargo, como detalla la propuesta de resolución, la interesada, a quien incumbe la carga de probar lo que reclama, no acredita los daños alegados según recogen los distintos informes médicos obrantes en el expediente, los cuales hacen referencia:
"A la vista del expediente no puede afirmarse la existencia de una fractura de cóndilo" (informe de Inspector Médico, folio 40).
"No hay constancia documental del diagnóstico de fractura de cóndilo". ( informe del perito de la compañía aseguradora, folio 59).
Por otra parte, tampoco el Centro presuntamente causante de la lesión ha podido valorar el daño ya que la última visita de la paciente al Servicio de Cirugía Maxilofacial data de 29 de mayo de 2000, y se le prescribió una ortopantomografía, sin que haya vuelto a la consulta como se describe en el folio 36: "acude por tercera y última vez el día 29 de mayo de 2000, refiriendo episodios de "subluxación" a nivel de condilo derecho. A la exploración se aprecia la falta de piezas dentarias y una laterodesviación a la apertura bucal que nada tiene que ver con la extracción, pidiéndole una ortopantomografía, sin que la paciente volviera a la consulta para ser valorada dicha radiografía".
Tampoco ha acreditado la efectividad del daño en relación con la imputación que realiza sobre la excesiva anestesia que se le suministró, afirmación que no va acompañada de actividad probatoria alguna por parte de la reclamante, frente a los argumentos de los facultativos que coinciden en afirmar que es una valoración subjetiva y que no existe ninguna anotación en la historia clínica de la paciente que refleje tal circunstancia, pues la extracción fue normal y sin ningún hecho destacable (folios 37, 41,59).
b) Existencia de una relación de causalidad entre la prestación del servicio público sanitario y el resultado lesivo (artículo 139.1 LPAC).
Los informes médicos obrantes en el expediente coinciden en afirmar que, a la vista del expediente, no puede establecerse el nexo causal con la extracción del tercer molar inferior incluido efectuada en el Hospital Virgen de la Arrixaca el 6 de marzo de 2000:
"...resulta improbable que la presunta fractura de cóndilo no presentara molestias subjetivas en la reclamante hasta un mes después de la extracción que es cuando acude al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario...no parece una endodoncia de un cordal incluido como causa etiológica de los traumatismos de cóndilo, pudiéndose invocar una multitud de causas diferentes" (Antecedente Cuarto).
"...Una de las posibles complicaciones descritas en la extracción de un tercer molar inferior incluido es la fractura de mandíbula, pero ésta se produciría a nivel del ángulo y generalmente asociada a que esta región esté debilitada por un proceso quístico o alteraciones metabólicas y en pacientes de avanzada edad. La paciente refiere haber empezado a tener molestias un mes después de la intervención, junto con un chasquido funcional. Se supone que se refiere a un Sd. de disfunción craneomandibular, cuya etiología es multifactorial y que no se puede atribuir a la extracción del cordal" (Servicio de Cirugía Maxilofacial, folio 37).
"...Cuando la paciente acude al Servicio de Urgencias no le aprecian ninguna fractura ósea, describiendo el cuadro que presentaba como correspondiente a un síndrome de disfunción cráneo mandibular, que cuando trata de investigarse por parte del Servicio de Cirugía Maxilofacial, solicitando para ello un estudio radiológico la paciente no vuelve a aparecer ...( Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital de la Princesa de Madrid, folio 58).
c) Antijuridicidad del daño (artículo 141.1).
Otro de los requisitos legales citados establece que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
Aplicándolo a esta actuación, se constata que la reclamante prestó su consentimiento informado a dicha intervención, suscribiendo el documento correspondiente (folio 32) en el que se hace constar que el Doctor A. (no la Dra. R.G. como indica la interesada), va a proceder a la extracción de una pieza dental y que ello será realizado bajo anestesia local, de cuyos posibles riesgos es informada. Asimismo suscribe el siguiente apartado: "se me explican así mismo las complicaciones que pudieran surgir, tanto durante la extracción, como después de la misma, consistentes en fractura de la pieza e incluso de la mandíbula, hemorragia, inflamación y dolor, así como en algunos casos muy infrecuentes puede perderse la sensibilidad de cierta parte de la lengua o del labio, lo que puede ser temporal o perdurar incluso definitivamente".
Con anterioridad, se ha indicado que la obligación exigible en la prestación del servicio sanitario es de medios y no de resultado (SAN, Sección 4ª, de 31 de enero de 2001; SSTS, Sala 3ª, de 10 de febrero de 1998), no existiendo indicios en el expediente de que la actuación de los profesionales sanitarios no se ajustara a la llamada "lex artis ad hoc", habiendo faltado la oportuna prueba pericial que viniera a determinar la evidencia de los razonamientos que formula la parte reclamante sobre mala praxis médica y, por el contrario, éste no es el parecer que recogen los informes de los tres facultativos que obran en el expediente.
Por último, en cuanto a la cuantía indemnizatoria, la reclamante no ha desplegado una mínima actividad probatoria tendente a acreditar el quantum indemnizatorio, ni las razones que motivan su incremento de 5 a 20 millones de pesetas (120.202,42 Euros) durante el procedimiento.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES
PRIMERA.- Procede dictaminar favorablemente la propuesta de resolución, por no concurrir los requisitos legales para determinar la responsabilidad de la Administración regional (Consideración Cuarta).
SEGUNDA.- La cuantía indemnizatoria reclamada no ha sido acreditada.
No obstante, V.E. resolverá.
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