Dictamen 63/05

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Año: 2005
Número de dictamen: 63/05
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª A. A. L., como consecuencia de los daños sufridos por el anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
El artículo 10 de la Ley 14/1986, General de Sanidad, en vigor cuando se practicó la electrocoagulación, establece el derecho del paciente a recibir información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento (apartado 5). También a la libre elección sobre las opciones que le presente el responsable médico en su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en determinados supuestos que no son aplicables al supuesto analizado (apartado 6). El incumplimiento de este deber de información, con independencia de si se da o no una relación de causalidad entre una desinformación negligente y el resultado dañoso producido, es fuente de responsabilidad que obliga al resarcimiento del daño producido (STS, Sala 1ª, de 2 de julio de 2002). También, en este sentido, resulta ilustrativa la Sentencia de dicho Tribunal, aunque esta vez de su Sala 3ª, de fecha 7 de junio de 2001, en la que indica que el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios generados por la actividad administrativa por funcionamiento normal o anormal de los servicios, puede radicar singularmente en el ámbito de la asistencia sanitaria, en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, y esa inadecuación puede producirse no sólo por incumplimiento de la lex artis ad hoc, sino también por la inexistencia de consentimiento informado, con las consecuencias lesivas en el ámbito moral que pusimos de manifiesto en nuestro Dictamen 63/2004.

Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 11 de septiembre de 2001, D.ª A. A. L. presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), en solicitud de una indemnización de 23.802.853 de pesetas (143.058,03 euros), por los daños y perjuicios sufridos como consecuencia de la defectuosa asistencia sanitaria recibida.
Según relata la interesada, en enero de 1998 acude a la consulta externa de Ginecología y Obstetricia del Hospital Santa María del Rosell procedente de planificación familiar. Diagnosticada de displasia cervical le realizaron una electrocoagulación. Transcurridos seis meses desde dicha intervención, al acudir a una revisión programada, el ginecólogo que la reconoció detectó una grave alteración, que, tras las correspondientes pruebas, resultó ser un carcinoma epidermoide queratinizante. El día 17 de mayo de 1999 fue sometida a una histerectomía radical abdominal de matriz-útero. La intervención se llevó a cabo en la Fundación Instituto Valenciano de Oncología, debido a que la reclamante había trasladado temporalmente su residencia a dicha ciudad. Tras la operación la paciente se sometió a tratamientos de radioterapia pélvica, poliquimioterapia y braquiterapia vaginal.
Como consecuencia de dicho proceso ha estado en situación de incapacidad laboral transitoria hasta el día 23 de enero de 2001, es decir, dieciocho meses, a los que habría que adicionar otros tres de tramitación para resolver la posible situación de invalidez. Continúa relatando la reclamante que por prescripción médica ha de someterse a controles médicos periódicos durante cinco años. En el momento de interponer la reclamación afirma encontrarse afectada de un cuadro depresivo, a consecuencia de la incertidumbre sobre la evolución del carcinoma y el temor a un posible rebrote, a lo que habría que añadir el trauma que le supone la imposibilidad de concebir de nuevo, lo que ha truncado sus expectativas, ilusiones y proyectos futuros de índole familiar.
Según la reclamante los daños sufridos y descritos tienen su causa en la "errónea decisión de realizar la intervención denominada técnicamente como electrocoagulación, y que, pasados seis meses, había desencadenado tal evolución clínica en la paciente que, efectuada una revisión, el facultativo que, inicialmente le diagnosticó la displexia leve, ordenó la inmediata y urgente intervención, con diagnóstico de carcinoma epidermoide de cérvix, practicándosele de forma obligadamente perentoria una histerectomía radical abdominal de matriz-útero".
En concepto de indemnización, incluidos daños morales, reclama la cantidad antes indicada de 23.802.853 pesetas (143.058,03 euros), según el siguiente detalle:
-17 días de estancia hospitalaria a 8.561 ptas./día: 145.537 ptas. (874,70 euros)
-613 días de baja impeditiva a 6.956 ptas./día: 4.264.028 ptas. (25.627,32 euros).
-Psicosis depresiva permanente: 8.644.280 ptas. (51.953,17 euros).
-Pérdida de matriz e inutilización de los ovarios: 10.344.510 ptas. (62.171,76 euros).
-Perjuicio estético ligero: 404.498 ptas. (2.431,08 euros).
Para acreditar la veracidad de sus manifestaciones acompaña diversos documentos numerados del uno al ocho, y propone se practique más documental consistente en solicitar los siguientes informes:
-Del facultativo D. E. G. G., Jefe de Servicio de Ginecología de la Fundación Instituto Valenciano de Oncología, sobre la causa que provocó el carcinoma de la reclamante, así como la relación causa-efecto con la electrocoagulación realizada de forma improcedente.
-Del Centro de Salud Mental donde sigue tratamiento la reclamante, sobre su estado psicológico y psiquiátrico.
SEGUNDO.- Admitida la reclamación por el INSALUD y comunicada aquélla a la Compañía de Seguros, con fecha 18 de septiembre de 2001 se requiere al Hospital Santa M.ª del Rosell de Cartagena (Murcia) para que remita copia de la historia clínica de la interesada e informe de los profesionales que la asistieron.
TERCERO.- De la historia clínica de la reclamante, así como de los informes de los médicos que la asistieron en el Hospital Santa María del Rosell, es de destacar lo siguiente:
- La paciente acude, procedente de Planificación Familiar, a la consulta externa de Obstetricia y Ginecología el día 21 de enero de 1998, para estudio por displasia de cérvix.
- El 27 de enero de 1998 se efectúa colposcopia con diagnóstico de zona de base tenue situada a las doce horarias del cérvix. En ese mismo acto se practica citología y biopsia, que informadas por Anatomía Patológica, dan el siguiente resultado:
a) Citología informada el 2 de febrero de 1998: Alteraciones benignas, LIP de bajo grado (condiloma HPV).
b) Biopsia informada el 3 de febrero de 1998: Intensa hiperplasia epitelial; inflamación aguda y crónica; displasia leve y signos morfológicos de infección por HPV.
- De acuerdo con el protocolo existente en dicho Servicio (basado, según el Dr. F., en el publicado por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia), se procede a administrar a la paciente antiinflamatorios y, posteriormente, a un tratamiento destructivo local mediante electrocoagulación cervical.
- Con fecha 14 de abril de 1998, se procede a nuevo control colposcópico postelectrocoagulación con el resultado satisfactorio de zona de reepitelización típica e imágenes en rastrillo normales tras electrocoagulación.
- El 29 de abril de 1998, ante los resultados satisfactorios de la intervención se pasa a consulta de zona para controles periódicos.
- Un año después, en abril de 1999, la paciente es atendida de nuevo en consultas externas, con resultado de colposcopia compatible con leucoqueratosis, ulceración, endofitia. Ante estos resultados se le practica biopsia que es informada como infiltrado por carcinoma epidermoide queratinizante poco diferenciado.
- Se programa para intervención urgente de histerectomía para el 10 de mayo de 1999, aunque finalmente, por traslado de residencia, la paciente es operada el 28 de mayo de 1999 en el Servicio de Ginecología del Instituto Valenciano de Oncología.
- En su informe el Dr. F., Jefe de Sección de Ginecología del citado Servicio del Hospital de Santa María del Rosell, afirma "que la electrocoagulación cervical no es ningún factor desencadenante del carcinoma de cérvix, sino un tratamiento adecuado de ciertas displasias".
- En la historia clínica sólo aparece firmada por la paciente, el día 27 de enero de 1998, una autorización para la realización de una biopsia.
CUARTO.- La Inspección Médica emite informe en el que, tras sintetizar las actuaciones llevadas a cabo en el centro sanitario en las dos ocasiones en las que la paciente es atendida en él, así como un análisis de los distintos tratamientos que pueden seguirse ante una displasia (en terminología actual: neoplasia intraepitelial del cérvix), entre los que se encuentra la electrocoagulación, y tras señalar que "la elección depende de varios factores, incluso de los deseos del paciente, así como de la experiencia del médico, pero, las razones más importantes para elegir un manejo ambulatorio se basan en la edad del paciente, y en sus deseos de embarazo. Ningún tratamiento es del todo eficaz; por tanto, la relación riesgo-beneficio para el paciente se le debe explicar de tal manera que pueda tomar una decisión favorable", concluye del siguiente modo:
"1. Concordancia diagnóstico-anatomía patológica que justifican la actuación terapéutica.
2. Elección de tratamiento adecuada en función de protocolos del Servicio y de las Sociedades Científicas.
3. Controles posteriores rigurosos y ajustados a patrones normales.
4. No puede invocarse, en ningún caso, la electrocoagulación como elemento predisponente y/o desencadenante del carcinoma epidermoide".
Termina su informe proponiendo la desestimación de la reclamación.
QUINTO.- Con fecha 27 de junio de 2002, se comunica a los interesados (reclamante y Compañía Aseguradora del INSALUD) la apertura del trámite de audiencia. La contestación de la Sociedad de Seguros se limita a indicar la improcedencia de la reclamación.
La reclamante, por su parte, presenta, el día 5 de agosto de 2002, escrito de alegaciones donde pone de manifiesto la irregularidad que supone el hecho de no haber practicado la prueba solicitada, consistente en reclamar informe del cirujano que la intervino en el Instituto Valenciano de Oncología, sin que la omisión haya sido debidamente motivada mediante resolución de acuerdo con lo preceptuado en el artículo 9 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP), por lo que reitera la práctica de dicha prueba.
SEXTO.- Con fecha 20 de enero de 2003 la interesada presenta escrito dirigido al Servicio Murciano de Salud, al que adjunta informe del Dr. G. G.. Según la reclamante de dicho informe se desprende lo inadecuado de la electrocoagulación que se le practicó en el Hospital de Santa María del Rosell, ya que dicha técnica dificulta la correcta visualización del proceso patológico, siendo mucho más adecuada la intervención quirúrgica denominada "conización" que de haberse llevado a cabo podría haber evitado la posterior histerectomía.
SÉPTIMO.- Del informe del Dr. G. G. cabe destacar, a los efectos que nos ocupan, lo siguiente:
1º. En el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de LIP y el de carcinoma epidermoide (año y medio) es posible, aunque no frecuente, "que se diagnostique (o se desarrolle "de novo") un carcinoma epidermoide de cérvix que no se diagnosticó en la citología practicada un año antes.
2º. La electrocoagulación no puede inferir en el desarrollo del carcinoma epidermoide si éste estaba ya establecido, pero sí en su diagnóstico posterior, porque la escara de la quemadura y su proceso de cicatrización posterior, pueden impedir la correcta visualización de la superficie del exocervix y las lesiones que en él asienten, adyacentes a la zona en la que se aplicó la electrocoagulación, y donde se realizó la biopsia, dado que el proceso de reepitelización enmascara el supuesto carcinoma.
3º. Admite que la electrocoagulación es una técnica correcta ante el diagnóstico que presentaba la reclamante, pero también añade que ante una LIP de bajo grado hace años que el Instituto Valenciano de Oncología no la usa, decantándose por un seguimiento citológico y colposcópico, y sólo cuando el diagnóstico citológico es repetidamente patológico se practica una resección mediante asa de diatermia guiada por colposcopia, lo que permite enviar al laboratorio de anatomía patológica la zona de cérvix colposcópicamente no normal. Si el diagnóstico obtenido con esta último método informa de carcinoma epidermoide, se realiza una conización diagnóstica, y si informa de carcinoma epidermoide infiltrante, "obramos en consecuencia, según el estadiaje de FIGO".
OCTAVO.- Mediante escrito fechado el 14 de abril de 2004 la instructora envía a la Inspección Médica el informe del Dr. G. G., con el fin de que proceda, si así lo estima oportuno, a ampliar el informe ya emitido con anterioridad.
La Inspección Médica remite el día 20 de julio de 2004, informe complementario en el que señala lo siguiente:
"En el informe pericial presentado por la reclamante, realizado por el Dr. E. G. G., Jefe de Servicio de Ginecología del IVO; se expone, entre otras consideraciones, que "Ante un diagnóstico y de biopsia de displasia leve /LIP de bajo grado - condiloma), es correcto el uso de técnica de destrucción tisular (electrocoagulación, criocoagulación, láser, etc.)...". El tratamiento aplicado en el Hospital Sta. Mª. del Rosell (HSMR), en base al diagnóstico de la citología Cervico vaginal realizada, e informada como LIP de bajo grado el 02/02/98 (folio nº 35), fue electrocoagulación. Coincide, por tanto, con lo expresado por el perito aportado por la reclamante, y con los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, según informa el Jefe de Sección de Ginecología del HSMR., Dr. C. F. B. (folio nº 31).
El hecho, de que en el Servicio de Ginecología del IVO, se siga un protocolo diferente, para el tratamiento de los LIP de bajo grado, según expone en su informe el Dr. E. G. G., "... en nuestro Servicio, ante una lesión LIP de bajo grado, hace años que no utilizamos un tratamiento destructivo local, y sí seguimiento citológico y colposcópico a los tres meses; o bien empleamos la técnica de resección mediante asa de diatermia..." no es indicativo de que la electrocoagulación sea incorrecta.
La conización no está indicada, para el tratamiento de LIP de bajo grado, y en ninguna parte de su informe lo afirma el Dr. G. G..
A pesar de que la electrocoagulación pueda interferir, en la correcta visualización de patología preneoplásica en cuello de cérvix, no hay ninguna prueba que esto sucediera, y es sólo una suposición en el caso de Dña. A. A. L..
Dado que no se aportan datos clínicos, que induzcan a cambiar las valoraciones realizadas, se ratifica, en todos sus términos, el informe de inspección realizado el 21 de junio de 2002".
NOVENO.- El día 30 de septiembre de 2004 se procede a dar nuevo trámite de audiencia a la compañía aseguradora, sin que ésta formule alegación ni presente documento alguno.
DÉCIMO.- El día 8 de noviembre de 2004, la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los requisitos necesarios para la declaración de la responsabilidad patrimonial, al no haber acreditado la interesada la existencia de nexo causal entre el daño alegado y la asistencia sanitaria recibida.
En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente al Consejo Jurídico en solicitud de Dictamen, mediante escrito que tuvo entrada el día 19 de noviembre de 2004.

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución formulada en un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, concurriendo, pues, el supuesto establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, procedimiento y plazo.
La Sra. A., al sufrir los perjuicios imputados a la actuación administrativa consistente en la atención sanitaria recibida en un centro dependiente de la Administración, ostenta la condición de interesada para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto por el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el 4.1 RRP.
En lo que se refiere a la legitimación pasiva, tras el traspaso de funciones y servicios en materia de asistencia sanitaria de la Administración del Estado a la Administración regional, corresponde a la Consejería de Sanidad, dando aquí por reproducidas las consideraciones efectuadas al respecto por este Consejo en diversos Dictámenes (por todos, el número 65/2002).
Las peculiaridades procedimentales de este expediente radican en el carácter bifásico de su tramitación, puesto que fue iniciado y tramitado por la Administración General del Estado y va a ser resuelto por la Administración regional, tras el traspaso de competencias operado en la materia. Al sustituirse, por las transferencias de competencias, los órganos competentes para la tramitación y resolución de las reclamaciones, la prosecución de las actuaciones seguidas por parte del Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud, al que corresponde la tramitación de estos expedientes según la Resolución del Director Gerente de 25 de enero de 2002 -que si bien no obra en el expediente se cita en la propuesta de resolución-, debería ir precedida, en cada caso, de una Resolución del órgano competente para iniciar e instruir los procedimientos en la citada Entidad de Derecho Público, con la designación del órgano instructor citado y la incorporación de las actuaciones seguidas con anterioridad, siendo notificada a la reclamante, que ha de conocer el estado en el que se encuentra el expediente y los nuevos órganos que han de completar la instrucción y resolver su reclamación.
Cabe también señalar que el segundo informe de la Inspección Médica no ha sido comunicado en trámite de audiencia a la reclamante. Con ello se vulnera el artículo 11 RRP que exige poner de manifiesto al interesado todo el procedimiento, una vez instruido e inmediatamente antes de redactar la propuesta de resolución. No obstante, teniendo en cuenta que el citado informe no se aparta, en esencia, del emitido con anterioridad, puede entenderse que dicha omisión carece de eficacia invalidante de lo actuado.
Por último, en lo que se refiere al plazo para interponer la reclamación, hay que recordar que, a tenor de lo previsto en el artículo 142.5 LPAC, la acción prescribe al año de producirse los hechos, aunque en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. Así, aunque la asistencia sanitaria a la que se imputa el daño se produce en una fecha indeterminada comprendida entre el día 3 de febrero y 14 de abril de 1998, según el informe de fecha 2 de octubre de 2000 emitido por el Dr. G. G. (folio 4), se espera una curación completa de la paciente a los cinco años de su proceso tumoral, lo que permite apreciar, como acertadamente se señala en la propuesta de resolución, que la reclamación que nos ocupa, interpuesta el día 11 de septiembre de 2001, lo ha sido antes de finalizar el proceso curativo y, por lo tanto, dentro del plazo legalmente habilitado para ello.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad y Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y de documentación clínica); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Examen de la concreta actuación sanitaria que se denuncia.
La reclamante imputa al sistema público de salud una actuación negligente en la elección de la técnica de la electrocoagulación, cuya aplicación habría desencadenado un carcinoma epidermoide de cérvix, que hizo precisa una histerectomía radical abdominal de matriz-útero, con los resultados lesivos que han quedado descritos en los antecedentes del presente dictamen.
La cuestión realmente decisiva a los efectos de la presente reclamación consiste en determinar: Primero, si ante la sintomatología que presentaba la reclamante, la utilización de la técnica de electrocoagulación es adecuada, y, segundo, si una vez aplicada puede coadyuvar a la aparición o agravamiento del carcinoma de cérvix que la paciente desarrolló.
En cuanto a la primera cuestión, todos los informes médicos que se han incorporado al expediente, incluido el emitido por el Dr. G. G. aportado a instancia de la interesada, coinciden en afirmar que ante una displasia leve (diagnóstico que no se cuestiona en el expediente), la utilización de la electrocoagulación es correcta. Así:
- El Dr. F. afirma en su informe obrante a los folios 30 y 31 que "según el protocolo existente en el Servicio (basado en el publicado por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia), previo tratamiento antiinflamatorio (Leucohuber comps. Vaginales), se procede a TDL (tratamiento destructivo local) con electrocoagulación cervical".
- El Inspector Médico indica en su informe de 21 de junio de 2002 (folio 48 y siguientes), que la electrocoagulación es una de las técnicas que, entre otras, puede aplicarse en los supuestos de displasia, considerando la "elección de tratamiento adecuada en función de protocolos del Servicio y de las Sociedades Científicas".
- El Dr. G. G., señala textualmente que "ante un diagnóstico citológico y de biopsia de displasia leve (LIP de bajo grado-condiloma), es correcto el uso de las técnicas de destrucción tisular (electrocoagulación, criocoagulación, láser, etc.). Afirmación contenida en informe que aparece a los folios 61 y siguientes del expediente.
El hecho, también puesto de manifiesto en este último informe, de que el Instituto Valenciano de Oncología, de entre todas las técnicas existentes, opte por otras diferentes a la electrocoagulación, no puede considerarse como indicativo, tal como señala la Inspección Médica en su informe ampliatorio (folio 73), de la falta de adecuación de esta última.
Respecto a la segunda de las cuestiones planteadas, sentado que el tratamiento seguido es médicamente correcto, no cabe esperar que su resultado sea un agravamiento de la patología que trata de sanar. Efectivamente, en este sentido se pronuncian de forma contundente todos los facultativos que han dictaminado:
- "Por supuesto -dice el Dr. F. en su informe- que la electrocoagulación cervical no es ningún factor desencadenante del carcinoma de cérvix, sino un tratamiento adecuado de ciertas displasias".
- "No puede invocarse, en ningún caso, la electrocoagulación como elemento predisponente y/o desencadenante del carcinoma epidermoide" (Informe del Inspector Médico).
- "La electrocoagulación no puede inferir en el desarrollo del carcinoma epidermoide, si éste ya está establecido cuando se realiza la electrocoagulación" (Informe del Dr. G. G.).
No cabe, pues, desde este punto de vista, tachar de negligente la actuación del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Santa María del Rosell que, con respeto a los protocolos aplicables al supuesto con el que se enfrentaba, aborda un tratamiento destructivo local, con un resultado positivo que se evidencia en el hecho de que en el control colposcópico posterior a la electrocoagulación, la zona de reepitelización típica e imágenes en rastrillo fueran normales (folio 30). La posterior aparición del carcinoma aunque no frecuente, es -en palabras del Dr. G. G.- probable, y, por tanto, los daños que la reclamante aduce haber sufrido sólo son achacables a la propia naturaleza de esa patología que sufría, pero, en ningún caso, pueden imputarse a la prestación sanitaria que le fue dispensada en el centro sanitario público.
Sin perjuicio de lo anterior, resulta necesario abordar otra circunstancia suscitada en el expediente sobre la posibilidad de que la técnica de la electrocoagulación pueda dificultar un posterior diagnóstico de un carcinoma, porque, como señala el Dr. G. G. en su informe, "la escara de la quemadura y su proceso de cicatrización posterior, puede impedir la correcta visualización de la superficie del exocervix y las lesiones que en él asienten". Esta posibilidad no es negada por la Inspección Médica; es más, en su informe complementario afirma textualmente: "a pesar de que la electrocoagulación pueda interferir en la correcta visualización de patología preneoplásica en cuello de cérvix, no hay ninguna prueba de que esto sucediera". Admitida la existencia de dicha complicación, exigir que sea la paciente la que demuestre que el hecho de no haber diagnosticado con anterioridad la existencia del carcinoma se debió precisamente a la electrocoagulación previa, constituiría, sin lugar a dudas, un supuesto de probatio diabolica, que, además, carecería de relevancia si la paciente hubiese optado por dicha técnica y, por ende, aceptado el riesgo que conllevaba. Esto último nos lleva hasta la cuestión planteada por el Inspector Médico atinente a la necesidad de informar a la paciente sobre la existencia de alternativas terapéuticas, distintas a la propuesta por el facultativo, ya que la elección de una entre todas las posibles depende de muchos factores, "incluso de los deseos del paciente...Ningún tratamiento es del todo eficaz; por tanto, la relación riesgo-beneficio para el paciente se le debe explicar de tal manera que pueda tomar una decisión favorable" (folio 50).
Revisada la historia clínica de la paciente se puede comprobar que no consta la existencia de un documento de consentimiento informado para la electrocoagulación (sólo aparece al folio 37, incluida en un impreso de admisión, una casilla de autorización para la realización de una biopsia, firmada por la interesada, aunque sin cumplimentar el resto de datos en ella indicados); tampoco queda constancia en dicha historia clínica de haber sido informada verbalmente, y aunque dicha omisión no ha sido denunciada expresamente por la paciente, sí que aparece planteada implícitamente en su manifestación sobre la mejor adecuación de la conización para tratar la lesión que padecía, y el hecho de que esta aseveración se produzca cuando conoce tal posibilidad por el contenido del informe del Dr. G. G., prueba, aunque sea indiciariamente, que en el momento de someterse a la electrocoagulación ignoraba que existían otros tratamientos y, por lo tanto, también desconocía las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos, y esta omisión le ha generado el daño moral cuya indemnización solicita.
El principio de congruencia que, por imperativo del artículo 89 LPAC, ha de presidir toda resolución que ponga fin a un procedimiento administrativo, obliga a decidir sobre todas las cuestiones planteadas, expresa o implícitamente, por los interesados, así como sobre aquellas otras derivadas del expediente; lo que, en el concreto supuesto que nos ocupa, exige analizar la trascendencia del consentimiento informado, y de las consecuencias que su omisión genera.
El artículo 10 de la Ley 14/1986, General de Sanidad, en vigor cuando se practicó la electrocoagulación, establece el derecho del paciente a recibir información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento (apartado 5). También a la libre elección sobre las opciones que le presente el responsable médico en su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en determinados supuestos que no son aplicables al supuesto analizado (apartado 6). El incumplimiento de este deber de información, con independencia de si se da o no una relación de causalidad entre una desinformación negligente y el resultado dañoso producido, es fuente de responsabilidad que obliga al resarcimiento del daño producido (STS, Sala 1ª, de 2 de julio de 2002). También, en este sentido, resulta ilustrativa la Sentencia de dicho Tribunal, aunque esta vez de su Sala 3ª, de fecha 7 de junio de 2001, en la que indica que el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios generados por la actividad administrativa por funcionamiento normal o anormal de los servicios, puede radicar singularmente en el ámbito de la asistencia sanitaria, en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, y esa inadecuación puede producirse no sólo por incumplimiento de la lex artis ad hoc, sino también por la inexistencia de consentimiento informado, con las consecuencias lesivas en el ámbito moral que pusimos de manifiesto en nuestro Dictamen 63/2004.
En consecuencia, este Consejo Jurídico estima que aun cuando no existe una mala práctica en la realización de la intervención, sí que existe un título de imputación del que deriva la declaración de responsabilidad de la Administración, por cuanto no consta acreditado que se informara a la paciente de la relación riesgo-beneficio de la electrocoagulación, ni de la existencia de otros tratamientos alternativos, por lo que no pudo ejercitar el derecho de decidir someterse a la técnica que se le ofrecía o, por el contrario, optar por otra distinta.
QUINTA.- Cuantía indemnizatoria.
Como ha quedado razonado en la Consideración precedente, la quiebra de la lex artis ha quedado limitada a la infracción del derecho a la información de la paciente. Desde esta perspectiva, lo indemnizable será, precisamente, la ausencia de consentimiento informado, que supone, por sí misma un daño moral, distinto y ajeno al daño corporal, físico y psíquico, por el que la reclamante solicita una indemnización total de 143.058,03 euros, según detalle que se recoge en el Antecedente Primero. La valoración del daño moral entraña, como repetidamente ha mantenido este Órgano Consultivo, una gran dificultad al carecer de módulos o criterios objetivos para su determinación. Ante esta dificultad, aun admitiendo el carácter independiente del daño derivado de la ausencia de consentimiento informado respecto a los daños o secuelas físicas, cabe acudir a una valoración de aquél por referencia a éstos, en lo que concierna, de forma que el resultado es un resarcimiento del daño moral, pero sobre la base de la lesión o secuela -que aquí no existen- derivadas de una actuación médica correcta (en este sentido, Sentencia de 16 de octubre de 2002, de la Sección 5ª, Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional y Dictamen de este Consejo núm. 63/2004).
En el presente caso, ponderando las circunstancias que concurren y atendiendo a lo fijado por los Tribunales de Justicia en supuestos similares se estima que la cantidad de 3.000 euros resulta adecuada como global resarcimiento por los daños derivados de la inexistencia de consentimiento informado.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES
PRIMERA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución de la responsabilidad patrimonial de la Administración en el expediente incoado a instancia de D.ª A. A. L., por considerar que existió un anormal funcionamiento en los servicios sanitarios regionales, al no proporcionarle la información adecuada para que pudiera valorar las ventajas y los inconvenientes de cada una de las opciones existentes y asumir los riesgos inherentes a ellas.
SEGUNDA.- Procede indemnizar a la reclamante en la cantidad de 3.000 euros, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad.
No obstante, V.E. resolverá.
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