Dictamen 116/06

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Año: 2006
Número de dictamen: 116/06
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª J. M. O., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultaba trascendental la aportación de un informe pericial, poniendo de relieve la jurisprudencia el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria (sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo, de 1 de marzo de 1999).

Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 23 de noviembre de 2004, las hermanas D. J. y D. E. M. O. presentan reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud (en adelante SMS), por la muerte de su madre, D. I. O. H., que imputan a la defectuosa asistencia sanitaria recibida.
Según las reclamantes, su madre, de 67 años de edad, sintió un dolor torácico el 27 de enero de 2003, por lo que acudió al Hospital "F. C." donde fue atendida por el Dr. F. M.-B., especialista de pulmón y corazón, quien solicitó un ecocardiograma que le fue practicado el 25 de abril de 2003.
El 4 de noviembre de 2003 la Sra. O. se despierta con intenso dolor precordial irradiado a MSI (miembro superior izquierdo) y cuello, con cortejo vegetativo e inicialmente disnea, cediendo en 30 minutos con CFN (Cafinitrina). Durante las horas siguientes, recurrencia en varias ocasiones del dolor (quedando leves molestias entre las crisis), por lo que acude al H. C.. En el ECG se objetiva descenso de S-T en cara anterior, Rx de tórax con imágenes de insuficiencia cardiaca y elevación de CPK (Creatinfosfoquinasa) y Troponina T, decidiendo el traslado a Hospital General Universitario de Murcia, previa consulta, con el diagnóstico de IAM (Infarto Agudo de Miocardio).
Tras el tratamiento la paciente se normaliza, aunque al retirar nitroglicerina reaparece el dolor anginoso, por lo que se solicita cateterismo cardiaco preferente, en el que se objetiva lesión severa de tres vasos (DA lesión ostial 90%, DA media 85%, Cx proximal 80%, CD distal 90%, 1a diagonal 80%), con posibilidad de revascularización quirúrgica, por lo que se presenta en sesión de cirugía cardiovascular el 13 de noviembre de 2003, decidiendo revascularización con mamaria a DA (descendente anterior).
El 16 de noviembre es alta en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital General Universitario con los siguientes diagnósticos: IAM posteroinferior, Insuficiencia cardiaca Killip II-III, FEVI (fracción de eyección del ventrículo izquierdo) deprimida (30%), Angor postinfarto con cambios ECG y lesión severa de tres vasos.
Trasladada al Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca", es intervenida el 17 de noviembre, realizándose By~pass aortocoronario de safena a DA media, con CEC (circulación extracorpórea) durante 38 minutos.
A partir de la intervención la evolución fue mala, con insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento con aminas presoras, vasodilatadores y balón de contrapulsación intraaórtico, complicándose con sepsis y dehiscencia esternal, falleciendo el 24 de noviembre de 2003.
Para las reclamantes, la enferma presentaba tres factores de riesgo cardiacos conocidos: Diabetes tipo II, hipertensión y 67 años de edad, que en enero de 2003 ya tenía una enfermedad coronaria (el dolor anginoso es el síntoma más característico de la cardiopatía isquémica y es manifestación de la isquemia miocárdica).
A la paciente se le practicó una ecocardiografía como prueba complementaria, pero para valorar la extensión y severidad de la isquemia miocárdica y establecer un pronóstico con vistas a la toma de las decisiones terapéuticas pertinentes, se le debió de practicar una prueba de esfuerzo, y en caso de dificultades técnicas (como problemas ortopédicos o de adaptación, como podría ser el caso de una paciente intervenida de rodilla), la realización de estudios de perfusión con técnicas de cardiología nuclear o ECO de estrés.
"La realización de dichas pruebas en los primeros meses de 2003, habría evidenciado que padecía una cardiopatía isquémica y aconsejado la decisión de tratamiento de revascularización mediante angioplastia (dado que en ese momento la fracción de eyección ventricular era del 62%), lo cual hubiera podido evitar la aparición de la cardiopatía isquémica aguda en noviembre de 2003".
De lo expuesto, las reclamantes deducen que la enferma no fue atendida correctamente por parte del facultativo que la asistió en C., ya que:
"- Padecía una cardiopatía isquémica en enero de 2003.
- Lo indicado, conforme a la guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología, hubiese sido la realización de pruebas complementarias para valorar la extensión y severidad de la isquemia miocárdica y establecer un pronóstico con vistas a la toma de las decisiones terapéuticas pertinentes, contemplando otras opciones distintas al tratamiento conservador, tales como la revascularización mediante angioplastia.
De haberse utilizado estos medios diagnósticos y detectada la presencia de lesión vascular coronaria y como consecuencia de ello haber realizado las oportunas decisiones terapéuticas de revascularización, se hubiera podido evitar la aparición de la cardiopatía isquémica aguda en noviembre de 2003 y como consecuencia el fallecimiento de D. I. O. H.".
En consecuencia, consideran que los servicios sanitarios no adecuaron su organización y funcionamiento a los principios de eficacia, celeridad, economía y flexibilidad, que deben regir la actividad de los servicios del sistema de salud, tal y como dispone el artículo 7 de la Ley General de Sanidad, por lo que solicitan ser indemnizadas con 78.993 euros, en aplicación del sistema para la valoración de los perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, incrementadas las cantidades resultantes en un 50%.
Acompaña a la reclamación la siguiente documentación:
- Poder de representación procesal otorgado por las reclamantes a favor de Procuradores y Letrado.
- Informe del Dr. D. F. M.-B., de fecha 11 de diciembre de 2003.
- Informe de Ecocardiografía de 25 de abril de 2003.
- Informe de alta en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital General Universitario, de 16 de noviembre de 2003.
- Informe de alta por exitus del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, de 24 de noviembre de 2003.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución de la Directora Gerente del SMS, se encomienda su instrucción al Servicio Jurídico del Ente.
TERCERO.- Por la instructora se solicita copia de la historia clínica de la paciente a los tres Hospitales (F. C., General Universitario y Virgen de la Arrixaca) en los que fue atendida e informe de los profesionales que la asistieron.
- Por parte del Hospital General Universitario, se remite historia clínica e informe del Dr. P. S., quien se limita a ratificar el de alta en el Servicio de Cuidados Intensivos, de fecha 16 de noviembre de 2003.
- La Fundación H. C. remite asimismo copia de la historia clínica e informe del Dr. D. F. M.-B., que se expresa en los siguientes términos:
"Atendí a dicha paciente, el 27 de enero de 2003, en el Centro de Especialidades ubicado en la Fundación H. C.. La paciente de 67 años de edad relataba clínica de dolor en la zona anterior del cuello y en precordio, el dolor aparecía al andar y también en reposo.
Como antecedentes personales tenía diabetes mellitus e hipertensión arterial. Además una intervención quirúrgica el 7 de octubre de 2002 de artroplastia total de sustitución de rodilla izquierda. Se le realizó un electrocardiograma, que mostró ritmo sinusal y bloqueo completo de la rama izquierda del haz de Hiss. Ante esta clínica y el hallazgo electrocardiográfico, se prescribió a la paciente: Adiro 100, un comprimido cada 24 horas. Dermatrans 10, un parche de 8 a 24 horas y Cafinitrina si presentaba dolor torácico. Además se le recomendó que acudiera al Servicio de Urgencias de la Fundación H. C. si presentaba dolor torácico y no desaparecía con la toma de Cafinitrina. Se desistió de realizar ergometría por la presencia de bloqueo de rama izquierda, que hace no valorable dicha prueba diagnóstica y por cierta incapacidad funcional de la paciente. Se optó por pedir un ecocardiograma que demostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 0.62 y por tanto buena función ventricular izquierda, sin alteraciones de la movilidad parietal sistólica.
Como la paciente presentaba crisis esporádicas de dolor torácico que se controlaban con Cafinitrina, y dado que el rendimiento del ventrículo izquierdo es el factor predictivo más potente de supervivencia a largo plazo de los pacientes con coronariopatía, se optó por continuar el tratamiento médico descrito, añadiendo Cardiser Retard 120, una cápsula cada 12 horas y recomendándole a la paciente revisiones periódicas en la consulta."
- Desde el Hospital Virgen de la Arrixaca se remitió copia de la historia e informe del Dr. C. M. que manifiesta:
"la paciente presentaba cardiopatia isquémica confirmada con cateterismo cardíaco de fecha 11-11-2003 indicando la posibilidad de revascularización exclusivamente de la DA (descendente anterior). Fue presentada en sesión médico-quirúrgica siendo aceptada para dicho procedimiento.
El día 17-11-2003 se realiza bajo anestesia general y sin isquemia cardiaca By~pass aortocoronario a arteria DA. El proceso quirúrgico tal y como se refleja en el informe quirúrgico al respecto no presentó incidencia alguna digna de mención".
CUARTO.- Las interesadas interponen recurso contencioso-administrativo frente a la desestimación presunta de la reclamación, seguido ante la Sala de dicho orden del Tribunal Superior de Justicia de Murcia como Procedimiento Ordinario número 473/2005. Consta en el expediente providencia dictada por la referida Sala el 31 de octubre de 2005, por la que se requiere al SMS la remisión del expediente administrativo y el emplazamiento de los interesados.
QUINTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, es emitido el 18 de enero de 2006, con las siguientes conclusiones:
" 1. La asistencia prestada a D. I. O. H. fue adecuada a su situación clínica valorada individualmente.
2. Existía una cardiopatía isquémica valorada con pruebas de funcionalidad cardiaca y tratada conforme a las recomendaciones actuales de la medicina basada en la evidencia.
3. No era preciso evidenciar la existencia de cardiopatía isquémica mediante la realización de pruebas. La realización de éstas habrían aconsejado, o no, la realización de angioplastia.
4. No existe evidencia de que la angioplastia reduzca el riesgo completo de IAM o muerte con angina inestable".
El informe propone la desestimación de la reclamación.
SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, comparece un representante de las reclamantes, que retira copia de diversa documentación obrante en el expediente. Ni éstas ni la compañía de seguros del SMS presentan alegaciones ni documento alguno en el plazo concedido al efecto.
SÉPTIMO.- El 26 de abril de 2006, la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no concurrir los requisitos legalmente exigidos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el desgraciado fallecimiento de la paciente y el funcionamiento de los servicios públicos asistenciales.
En tal estado de tramitación y tras incorporar los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 15 de mayo de 2006.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar, y por las hijas de la fallecida, quienes se consideran perjudicadas por la pérdida afectiva de un familiar tan cercano, lo que les otorga legitimación activa para reclamar, en virtud del artículo 139.1 en relación con el 31, ambos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
El procedimiento ha seguido, en líneas generales, el establecido para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, con la excepción del plazo máximo para dictar y notificar la resolución, que ya ha excedido en mucho el de seis meses establecido por el artículo 13 RRP.
En cuanto a la legitimación pasiva, si bien es cierto que la actuación sanitaria a la que se imputa el daño fue prestada en el H. C., cuya forma jurídica es fundacional, ello no es obstáculo para trasladar la responsabilidad a la entidad titular del servicio sanitario que en dicho centro se presta, el SMS, siendo la Fundación H. C. una vía descentralizada de prestación del servicio asistencial público, asignado por la Ley 4/1994, de 26 de julio, de Salud de la Región de Murcia al referido Ente Público (artículos 23 y 24).
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivados del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico; y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículos 9 y 10 de la Ley General de Sanidad y, desde el 16 de mayo de 2003, Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Las reclamantes sitúan la inadecuada asistencia sanitaria prestada a su madre en la decisión del Dr. F. M.-B., quien ante la cardiopatía isquémica que presentaba la paciente en enero de 2003, se limita a practicar una ecocardiografía, cuando lo indicado, según la guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología, habría sido la realización de otras pruebas complementarias, para valorar la extensión y severidad de la isquemia miocárdica y establecer un pronóstico en orden a la toma de las decisiones terapéuticas pertinentes. Entre éstas, y como opciones distintas al tratamiento conservador instaurado, apuntan la procedencia de una revascularización mediante angioplastia, lo que habría evitado la cardiopatía isquémica aguda en noviembre de 2003 y la consecuente muerte de la enferma. Afirman, además, que de haberse efectuado la referida revascularización, el pronóstico habría sido muy favorable, dada la situación que presentaba la paciente en abril de 2003, fecha en que se realiza la ecocardiografía, pues todavía no había sufrido un infarto, conservando el ventrículo una buena función sistólica (fracción de eyección del 62%).
En consecuencia, la imputación del daño al servicio público se objetiva como omisión de medios, pues su antijuridicidad y el nexo causal entre aquél y el funcionamiento de los servicios públicos vendrían determinados, según las reclamantes, por la instauración de un inicial tratamiento conservador y el consiguiente retraso en efectuar una revascularización que, de haberse llevado a efecto antes, hubiera evitado la muerte de la paciente. Todo ello, a su vez, vino causado por la no realización de pruebas complementarias (prueba de esfuerzo, estudios de perfusión con técnicas de cardiología nuclear o ECO de estrés) en los primeros meses de 2003.
La determinación, por tanto, de si la realización de las pruebas complementarias habría llevado a tomar una decisión diferente de la que se tomó, sustituyendo el tratamiento conservador por una revascularización, y si la temprana realización de ésta habría evitado la muerte de la paciente, se convierte en cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación omisiva de la Administración.
Para alcanzar dicha conclusión es necesario un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultaba trascendental la aportación de un informe pericial, poniendo de relieve la jurisprudencia el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria (sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo, de 1 de marzo de 1999). Ante la ausencia en el procedimiento de informes periciales médicos, no existe, siquiera sea indiciariamente, elemento probatorio alguno que acredite una mala praxis médica, siendo insuficiente a tal efecto la constatación en el expediente de las dolencias que presenta la paciente y la tórpida evolución de la enfermedad hasta su muerte, pues si bien ello permite considerar acreditado el daño, no prueba que éste derive de las asistencia prestada ni de la supuesta tardanza en efectuar la revascularización.
Ante la mínima actividad probatoria de las reclamantes, quienes se limitan a proponer prueba documental, consistente en las historias clínicas de los tres hospitales donde fue atendida su madre en el curso de su enfermedad, las únicas valoraciones técnicas de la asistencia prestada por los facultativos intervinientes vienen constituidas por el informe de la Inspección Sanitaria.
De acuerdo con éste, y contrariamente a lo afirmado por las reclamantes, el ecocardiograma realizado fue útil para valorar la extensión y severidad de la isquemia miocárdica. Se desistió de realizar una ergometría por la existencia tanto de un bloqueo completo de la rama izquierda (que hace no valorable dicha prueba diagnóstica) como cierta incapacidad funcional de la paciente. Para prescribir otros procedimientos diagnósticos, continúa el informe, se valoró el rendimiento del ventrículo izquierdo y el buen control de la clínica con el tratamiento médico, decidiendo mantener el tratamiento conservador con revisiones periódicas en consulta.
Frente a la alegación de que la realización de pruebas habría evidenciado que padecía una cardiopatía isquémica y aconsejado la angioplastia, lo que habría evitado la cardiopatía isquémica aguda en noviembre de 2003, la Inspección afirma que "ya existía un diagnóstico clínico de cardiopatía isquémica, y aun sabiendo que la angioplastia transluminal percutánea es más efectiva para aliviar la angina de pecho y la isquemia miocárdica, en comparación con el tratamiento médico, hay que tener igualmente en cuenta que se asocia con un riesgo aumentado de IAM durante y después del procedimiento, emergencias que requieren bypass y repetición del procedimiento por reestenosis. Los ensayos, además, no han encontrado evidencia de que la angioplastia reduzca el riesgo completo de IAM o muerte en pacientes con angina inestable".
De las referidas consideraciones cabe inferir que: a) las pruebas pretendidas por las reclamantes no habrían ayudado en la determinación del diagnóstico de cardiopatía isquémica, que ya se había alcanzado con la ecocardiografía practicada; y b) tampoco se acredita que, de haberse realizado las pruebas complementarias, el tratamiento habría sido necesariamente distinto, pues al momento de instaurarse el conservador se desecharon alternativas terapéuticas más agresivas en atención a la relación riesgo-beneficio que presentaban uno y otras, considerando, además, que no existen evidencias científicas de que la realización de la angioplastia en un momento temprano de la enfermedad hubiera evitado la muerte de la paciente, tal y como concluye el informe de la Inspección Médica, según el cual, la asistencia prestada a la enferma fue adecuada a su situación clínica valorada individualmente.
Frente a dichas conclusiones médicas las reclamantes únicamente oponen la prueba documental, consistente en la historia clínica existente en cada uno de los tres hospitales en que su madre fue atendida. Su examen por ojos profanos no permite advertir indicios ni, menos aún, pruebas de una mala praxis médica, máxime cuando la actuación de los facultativos intervinientes, tras ser analizada técnicamente, ha sido calificada de correcta y adecuada a la situación clínica de la paciente.
Procede, en consecuencia informar favorablemente la propuesta de resolución que no advierte, en los hechos en que se basa la reclamación, la presencia de elementos generadores de responsabilidad patrimonial, singularmente, el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el desgraciado fallecimiento de la madre de las reclamantes.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no aprecia la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
No obstante, V.E. resolverá.
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