Dictamen 35/07

VOLVER
IMPRIMIR
Año: 2007
Número de dictamen: 35/07
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª J. L. N., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
La obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la "lex artis" es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la "lex artis" venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 24 de febrero de 2005, D. J. L. N. y sus siete hijos presentan, por medio de Abogado de la Asociación de Defensa del Paciente, reclamación de responsabilidad patrimonial por la defectuosa asistencia sanitaria recibida por D. J. A. R., marido y padre de los reclamantes, fallecido el 25 de junio de 2004, al suicidarse tras conocer que padecía un cáncer terminal sin tratamiento posible.
Según los reclamantes, el Sr. A. fue asistido en numerosas ocasiones en distintos Hospitales del Servicio Murciano de Salud (Hospital General, Hospital Morales Meseguer y Hospital Virgen de la Arrixaca) desde 1997, siendo operado de RTU (resección transuretral de vejiga) de tumoración vesical en abril de 1997, de RTU de próstata en julio de 1999, RTU de tumor vesical en junio de 2003, etc.
En marzo de 2004 ingresa por un cuadro de ictericia obstructiva, mostrando en TAC lesiones hepáticas sugestivas de metástasis.
A partir de ahí su salud empeora con rapidez. El último ingreso hospitalario es el 19 de mayo de 2004 por deterioro general paulatino, recibiendo el alta el 27 de mayo ya desahuciado, sin opciones de cura, con metástasis hepática y ósea.
Ante lo penoso de su situación el Sr. A. se quitó la vida un mes más tarde.
Los reclamantes consideran inaceptable el hecho de que al paciente se le diagnosticase el cáncer ya en su fase terminal, teniendo en cuenta que, por sus anteriores enfermedades, se trataba de un paciente de riesgo al que se le debían haber realizado las pruebas oportunas para haber detectado el mal a tiempo de someterse a las distintas alternativas terapéuticas. Consideran por tanto que existe un diagnóstico tardío
Consideran que la antijuricidad del acto médico resulta de no haberse adaptado a los protocolos médicos.
Por todo lo cual solicitan 100.000 euros de indemnización para la viuda y 20.000 euros para cada hijo, arrojando un total de 240.000 euros.
Se propone como prueba, además de la documental aportada junto a la reclamación y la historia clínica, que se traigan al procedimiento los protocolos aplicables para la prevención, diagnosis y tratamiento del cáncer que padecía el finado, teniendo en cuenta sus antecedentes personales.
Se adjunta a la reclamación fotocopias de los documentos de identidad de todos los reclamantes, del Libro de Familia y del informe de autopsia; de él destacan los siguientes extremos:
- El paciente sufría un cáncer vesical metastático terminal.
- El hígado presenta múltiples metástasis tumorales.
- "El estudio necrópsico y los antecedentes patológicos y circunstanciales del fallecido son compatibles con una etiología médico-legal del fallecimiento de tipo suicida. La causa de la misma ha sido el Shock secundario a politraumatismo causado por herida por arma de fuego".
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, se encomienda la instrucción del procedimiento de responsabilidad patrimonial al Servicio Jurídico del Ente, que notifica la interposición de la reclamación a la Compañía Aseguradora y requiere la historia clínica del paciente e informe de los facultativos que le atendieron, a los Hospitales Morales Meseguer, Virgen de la Arrixaca y Reina Sofía.
TERCERO.- Desde el Hospital Virgen de la Arrixaca se remitió copia de la historia clínica e informe del Servicio de Cirugía General, según el cual:
"Paciente con antecedentes de intervención de Dupuytren en mano dcha. Antecedentes de cuadros de hematuria repetidos. Cólicos nefríticos expulsivos. RTU de tumoración vesical en Abril de 1997 (GUIA). RTU de próstata en Julio de 1999 (prostatitis crónica con metaplasia escamosa). Displasia moderada en cúpula vesical (Julio-99). RTU de tumor vesical en junio de 2003 con displasia urotelial (según informes del HMM). En Enero-2004 nueva biopsia con carcinoma in situ más displasia urotelial en HMM.
El 13-3-04, estando pendiente de cistectomía radical en el Hospital Morales Meseguer, presenta un cuadro de ictericia con coluria y acolia por lo que ingresa en ese Hospital. Según informe adjunto presentaba una FA de 588 y GGT de 659. Se le realizó ecografla que diagnosticó la presencia de imágenes sugestivas de metástasis hepáticas, la mayor de 7 x7 cm. en continuidad con la vesícula, apreciándose también dilatación de la vía biliar intrahepática. Allí mismo le realizaron TAC apreciando lesiones sólidas en lóbulo izquierdo de 8 x 7 cm, sugestivas de metástasis y tumoración en el ligamento hepatoduodenal. Le realizaron PAB de la lesión hepática siendo alta hospitalaria el día 18-3-04.
Ingresó de nuevo el 22-3-04 en el Hospital Morales Meseguer por ictericia obstructiva, siendo visto por el Servicio de Oncología de dicho Hospital, que según ellos no es subsidiario de tratamiento con Quimioterapia. Al parecer al paciente se le envía a la Unidad de Radiología del Hospital Virgen Arrixaca para colocación de un drenaje radiológico con la intención de resolver el cuadro de ictericia obstructiva extrahepática.
El paciente, consulta el 15-4-4 en Hospital S. J. (T.) para la realización de PET que confirma la captación de focos hipermetabólicos en hígado relacionados con metástasis hepáticas conocidas. Dos focos hipermetabólicos de 1 cm. en tercio femoral próximal izdo. y foco en columna vertebral dorsolumbar compatibles con metástasis óseas. También en pelvis otros focos de captación paravesical dcho., en posible relación con invasión ganglionar tumoral.
El 16-4-04 ingresa en Oncología de HUVA por fiebre y dolor en H.D., relacionado posiblemente con complicación de su drenaje radiológico (ver informe 22-4-04). Así mismo, según Anexo 1 adjunto en su historial, con cita el 12-5-04 para la consulta externa de Cirugía General (Dr. R.) para valoración quirúrgica. Aprovechando este ingreso en el Servicio de Oncología, fue evaluado por Cirugía desestimándose posibilidades de tratamiento quirúrgico. Por tanto quedó a cargo del Servicio de Oncología para posible tratamiento QMT.
En Mayo-04 presenta un cuadro de hemorragia digestiva alta evidenciándose una deformación duodenal sugestiva de invasión tumoral, precisando tratamiento en la planta de Cirugía, y pasando después de nuevo a cargo de Oncología. También se revisó en la consulta de Cirugía General (Dr. R.) por ser portador de un drenaje radiológico y por si existiese respuesta positiva a los tratamientos oncológicos recibidos y se pudiese realizar cirugía de rescate de las metástasis. El 12-5-04, acudió a consulta de Cirugía General y según la familia recibía tratamiento en un Hospital de Marbella (9 sesiones de tratamiento y recibiría 20 sesiones, una cada 15 días), siendo citado para el día 23-6-04 con TAC previo realizado en Hospital Morales Meseguer por el Servicio de Oncología."
CUARTO. Tras reiteradas peticiones, desde el Hospital Morales Meseguer se remite copia de la historia clínica e informe del Servicio de Urología del Hospital Reina Sofía, ubicado en el primero de los centros, según el cual:
"El paciente J. A. R. fue atendido por primera vez en este centro en el año 1994 (HGU) por cuadro compatible con cólico nefrítico izquierdo (julio/1994). Se solicitó entonces para su estudio, analítica de sangre/orina y urografía intravenosa, que el paciente no se realizó al producirse la expulsión espontánea del cálculo.
La segunda visita la realiza dos años y medio después (enero/97) por haber presentado hematuria macroscópica monosintomática de un mes de evolución. Se le realizó entonces analítica de sangre, ecografía renal y vésico-prostática y urografía intravenosa, que evidenció la presencia de neoformación vesical, siendo intervenido el 17/03/97 mediante Resección Transuretral de vejiga (RTU) (A. P.: tumor papilar urotelial grado III-A).
Dado que se trataba de un tumor vesical superficial, y de acuerdo con nuestros protocolos de actuación en estos casos, fue sometido a tratamiento quimioterápico endovesical con Mitomicina, realizando instilaciones periódicas durante un año.
Durante este periodo el paciente fue revisado en consultas externas cada 3-4 meses, con exploraciones complementarias que incluían: cistoscopia, citología de orina, ecografia renal y vesical, analítica de sangre y urografía intravenosa, según protocolo adoptado en nuestro Servicio de Urología para el seguimiento de los tumores vesicales superficiales.
En enero/99 el paciente permanece libre de su enfermedad tumoral, siendo diagnosticado de obstrucción del tramo urinario inferior por hipertrofia prostática (HBP). En julio del mismo año es intervenido de su HBP, realizando RTU de próstata (A.P.: prostatitis crónica inespecífica con metaplasia escamosa asociado a hiperplasia fibroadenomatosa. Ausencia de neoplasia), realizando a su vez, dados los antecedentes tumorales de vejiga, una BMN (biopsia múltiple) vesical (A.P.: ausencia tumoral).
Los controles posteriores, durante el período comprendido entre julio/99 y mayo/02, el paciente es revisado sistemáticamente. En uno de estos controles se objetivan, mediante cistoscopia, áreas hiperémicas vesicales, por lo que, a pesar de que las citologías previas de orina eran negativas para tumor urotelial, es de nuevo intervenido en julio/02 realizando Biopsia mediante RTU de dichas áreas, no objetivando tumoración vesical (A. P.: mucosa con displasia urotelial). Se decide seguimiento con citologías seriadas. En marzo/03 y ante el resultado de citología de orina sospechosa de tumor vesical, se realiza exploración vesical endoscópica bajo anestesia y toma de biopsias vesicales seriadas (mapeo biópsico) (A.P.: carcinoma urotelial vesical superficial).
Ante el diagnóstico de tumor vesical superficial recidivado se decide tratamiento con inmunoterapia intravesical con BCG (Bacilo Calmette Guerin Atenuado) según pauta 6+3.
Tras el tratamiento inmunoterápico se realiza reevaluación endoscópica vesical y nuevo mapeo biópsico vesical (BMN), (A. P.: lesiones celulares de carcinoma, in situ).
Debido a que, a pesar de los tratamientos inmunoterápicos realizados, el paciente vuelve a tener en su biopsia un nuevo carcinoma superficial difuso de vejiga, es presentado en sesión clínica del Servicio, y de acuerdo con los protocolos vigentes y ante la recidiva post~BCG, se indica tratamiento quirúrgico radical (Cistoprostatectomía total + Linfadenectomía + Derivación urinaria).
En espera de ingreso prioritario para cirugía radical de vejiga, el paciente acude al Servicio de Urgencias presentando cuadro compatible con ictericia obstructiva. Ante esta nueva situación se le solicita por el Servicio de Urgencias una ecografia abdominal que evidencia litiasis vesicular enclavada, lesión focal en segmento 4 b hepático de 7x7x4,5. El informe sugiere neoplasia de probable origen vesicular como primera posibilidad. El 16/03/04 se le realiza una PAAF que no es concluyente con el origen de dicha tumoración debido a la escasa diferenciación del tumor.
El paciente es enviado al Servicio de Oncohematología, para un tratamiento apropiado a la nueva situación."
QUINTO.- Desde el Hospital Reina Sofía se remite copia de la historia clínica.
SEXTO.- Solicitado informe a Inspección Médica, junto con la aclaración de si existen o no protocolos aplicables en los hospitales del Servicio Murciano de Salud para la prevención, diagnosis y tratamiento del cáncer que padecía el finado, tal como proponía el reclamante, la Inspección indica que:
"Los protocolos de seguimiento de cáncer vesical, entre otras consideraciones, pretenden la conservación del órgano mientras, haya respuesta al tratamiento, máxime cuando esta amputación es una cirugía de alto riesgo.
Una vejiga se considera irrecuperable y por tanto es candidato a cirugía radical cuando el músculo vesical está invadido.
Nos informa el Dr. F. que hay un protocolo de conservación vesical disponible en algunas unidades, no generalizado ni consensuado, para personas jóvenes que quieren conservar funcionalidad, previo informe exhaustivo de los riesgos que conlleva no actuar de forma agresiva cuando el estudio del tumor muestra invasión; no es este el caso.
En la revisión de la historia clínica se pone de manifiesto que en ningún momento los informes de grado son superiores a A (tumor no infiltrante, no hay que quitar la vejiga y se trata con quimioterapia intravesical. Si se informase B, indicaría infiltración muscular. C señala traspaso de pared. D, metástasis)."
Así mismo considera que:
"En definitiva, consideramos que el diagnóstico de carcinoma vesical se realizó muchos años antes del diagnóstico de metástasis, que fue seguido estrechamente, respondiendo a los tratamientos, que en ningún momento los informes de anatomía patológica, dicen que hay invasión muscular que podría justificar la cirugía radical más precozmente, influyendo también la circunstancia de la edad del paciente y lo agresivo de la cirugía.
Concluye el informe que "no se aprecia mala asistencia sanitaria".
SÉPTIMO. Otorgado trámite de audiencia, solo la compañía aseguradora aporta dictamen médico, según el cual:
"1. El paciente en 1997 fue diagnosticado de un tumor vesical "superficial" (no afectación del músculo vesical) y fue tratado mediante resección del mismo y profilaxis de las recidivas con quimioterapia intravesical (mitomicina C) de forma correcta.
2. Se realizó un seguimiento en consulta externa de forma correcta mediante citologías de orina, cistoscopia y pruebas de imagen.
3. En 1999 debido a síntomas prostáticos se le realizó resección prostática, tomándose biopsias múltiples de la vejiga que correspondieron a displasia urotelial moderada.
4. La displasia urotelial es una lesión benigna con características intermedias entre el urotelio normal y el carcinoma "in situ".
5. Se le siguieron realizando revisiones en la consulta externa de forma correcta hasta que en Mayo del 2002 se detectó sospecha de recidiva vesical. En la resección (RTU) realizada no se observó tumor y sí displasia urotelial severa y metaplasia escamosa.
6. La metaplasia escamosa en ausencia de atipia celular es una lesión benigna.
7. Se le siguieron realizando revisiones en la consulta externa de forma correcta hasta que en Marzo del 2003 se detectó una citología compatible con carcinoma "in situ", por lo que se le realizó nueva resección (RTU) con el diagnostico de carcinoma "superficial" (no afectación del músculo vesical). Pautándose de forma correcta profilaxis de las recidivas con BCG intravesical y posterior re-evaluación con biopsias múltiples.
8. En la re-evaluación quirúrgica realizada en Enero del 2004 se detectó carcinoma "in situ". Ante la persistencia tumoral después de BCG (riesgo elevado de evolucionar a carcinoma "infiltrante") se indicó de forma correcta la cistectomía radical, incluyéndose en la lista de espera quirúrgica.
9. El carcinoma "in situ" vesical es un tumor plano de alto grado y elevada tendencia a la progresión y la infiltración de la pared muscular.
10. En Marzo del 2004 ingresó por un cuadro de ictericia obstructiva siendo diagnosticado de adenocarcinoma de probable origen biliar con metástasis hepáticas.
11. No existe relación entre el carcinoma urotelial "superficial" que el paciente presentaba en la vejiga y el adenocarcinoma que originó las metástasis hepáticas, ya que son dos tumores con origen y estirpes histológicas completamente distintas. El carcinoma urotelial se origina en el epitelio de transición que reviste el aparato urinario y el adenocarcinoma en la mucosa secretora que recubre el aparato digestivo.
12. El 25-6-04 falleció por disparo de arma de fuego en un intento de autolisis.
13. La actuación de todos los profesionales implicados en este caso fue totalmente correcta, ajustándose al "estado del arte de la medicina y cumpliendo en todo momento con la "lex artis ad hoc"."
Este dictamen fue comunicado a los reclamantes, sin que los mismos formularan alegaciones.
OCTAVO.- Con fecha 17 de noviembre de 2006 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar el órgano instructor que no concurren en el supuesto planteado los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas.
Una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 4 de diciembre de 2006.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar, y por la esposa e hijos del fallecido, quienes se consideran perjudicados por la pérdida afectiva de un familiar tan cercano, lo que les otorga legitimación activa para reclamar, en virtud del artículo 139.1 en relación con el 31, ambos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
El procedimiento ha seguido, en líneas generales, el establecido para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, con la excepción del plazo máximo para dictar y notificar la resolución, que ya ha excedido en mucho el de seis meses establecido por el artículo 13 RRP.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular de la función pública de asistencia sanitaria de la población y titular de los centros sanitarios (Hospitales Virgen de la Arrixaca, Morales Meseguer y Reina Sofía) donde se atendió al paciente.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivados del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico; y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994):
1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle.
2) Informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículos 9 y 10 de la Ley General de Sanidad y, desde el 16 de mayo de 2003, Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica).
3) Continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Para los reclamantes la causa de la muerte del paciente se encuentra en el tardío diagnóstico del cáncer, que sólo fue descubierto cuando ya cualquier tratamiento resultaba ineficaz, de forma que el proceso hacia un desenlace fatal era ya irreversible. Estiman que, conociendo los facultativos el historial clínico del paciente, debían haberlo considerado como paciente de riesgo, al efecto de extremar la realización de pruebas que hubieran permitido anticipar la detección de su enfermedad, haciendo viables diversas opciones terapéuticas. Es decir, la imputación del daño al servicio público se objetiva así como omisión de medios, escatimando la Administración pruebas y recursos que hubieran revelado la verdadera naturaleza de la enfermedad. La determinación de si se adoptaron las medidas necesarias para llegar al diagnóstico de la enfermedad se convierte en cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación omisiva de la Administración.
Y es que la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es, como ya se ha dicho, de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.
Aplicado al supuesto objeto de consulta, la antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la actuación administrativa y el daño sufrido derivarían de la no aplicación de todos los medios diagnósticos adecuados, cuestión que aparece íntimamente relacionada con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001 afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la "lex artis" es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la "lex artis" venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico. Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la "lex artis", habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar, pues tal cuestión no deja de ser un problema de prueba.
La historia clínica del paciente desvela numerosas demandas de asistencia sanitaria desde finales del año 1996 en el que se le diagnostica un pólipo de 2,5 cm. en la pared vesical derecha; posteriormente se descubre tumor papilar de bajo grado que es intervenido mediante RTU de vejiga, siendo sometido a tratamiento quimioterápico durante un año, con posteriores revisiones cada tres o cuatro meses. Son estas revisiones las que permiten que, en noviembre de 1998, se diagnostique de nuevo un tumor papilar de bajo grado. En ningún momento los informes de grado son superiores a A, es decir, se trata de un tumor no infiltrante, por lo que no es preciso quitar la vejiga, siendo el tratamiento indicado la quimioterapia intravesical. Distinto habría sido de informarse un grado B (infiltración muscular) o superior.
En 1999 se le efectúa RTU de próstata. En julio de 2002 se advierte displasia urotelial, instaurándose seguimiento con citologías seriadas. Ese mismo mes, con diagnóstico de recidiva de TM vesical es intervenido, desvelando el informe de anatomía patológica la existencia de displasia severa urotelial y metaplasia escamosa. Tras la revisión efectuada en septiembre de 2002, se cita a nueva revisión en seis meses, que tiene lugar en marzo de 2003, donde aparece una citología sospechosa de carcinoma "in situ". Realizadas diversas pruebas se alcanza el diagnóstico de carcinoma urotelial vesical superficial, que se trata con inmunoterapia intravesical. En junio de 2003 se informa de carcinoma urotelial IV-A; en julio se informa carcinoma urotelial T1GIII, continuando la inmunoterapia. En agosto de 2003 pasa por consulta y refiere buena tolerancia al tratamiento. En octubre de 2003 se somete a cirugía de Dupuytren; en enero de 2004 ingresa para EBA+ BMN vesical: carcinoma in situ + displasia urotelial.
El 12 de marzo de 2004 es atendido en Urgencias del Hospital Morales Meseguer, donde se le practica ecografía de abdomen que revela "hígado metastático". El 16 de marzo se efectúa TAC que sugiere neoplasia vesicular y se indica que las lesiones hepáticas es posible que sean secundarias a esta neoplasia más que a una de vejiga. El 22 de marzo vuelve a urgencias con cuadro de ictericia obstructiva, siendo visto por el Servicio de Oncología del Hospital, no considerándolo "subsidiario de tratamiento con quimioterapia". El 24 de marzo acude al Hospital Virgen de la Arrixaca (Unidad de Radiología) para resolver el cuadro de ictericia. El 15 de abril consulta en hospital privado para realización de PET que informa de metástasis hepáticas y óseas. El 16 de abril ingresa en Oncología del Hospital Virgen de la Arrixaca por fiebre y dolor en HD. Es valorado por el Servicio de Cirugía, que desestima posibilidad de tratamiento quirúrgico. En mayo sufre hemorragia digestiva alta, evidenciando una deformación duodenal sugestiva de invasión tumoral, siendo tratado quirúrgicamente. El 15 de mayo acude al Servicio de Cirugía General en orden a determinar si existe respuesta positiva a los tratamientos oncológicos recibidos, por si pudiese efectuarse cirugía de rescate de las metástasis. Es citado para el 23 de junio de 2004 en el Servicio de Oncología. El 25 de junio se quita la vida.
De las numerosísimas ocasiones en que el paciente es asistido en la Sanidad pública, los reclamantes no precisan en qué momento pudo haberse ya diagnosticado el cáncer y los facultativos no lo hicieron. Tampoco apuntan qué pruebas diagnósticas no efectuadas pudieron llevarse a cabo en orden a una detección más precoz del tumor. Al margen de que esta omisión, por sí sola, dificulta sobremanera la posibilidad de estimar la reclamación, no puede dejar de manifestarse la generosidad y amplitud del despliegue de medios y recursos sanitarios puestos a disposición del paciente para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de su enfermedad.
Por otra parte, la valoración de dichas asistencias y en qué medida en ellas podía ya haberse anticipado la verdadera etiología de las dolencias que presentaba el paciente, bien con las técnicas exploratorias utilizadas, bien mediante la aplicación de otras técnicas posibles pero omitidas, así como la posibilidad misma de implantar tratamientos diferentes a los instaurados que hubieran evitado el fatal desenlace, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultaba trascendental la aportación de un informe pericial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-. Ante la ausencia en el procedimiento de informes periciales, no existe, siquiera sea indiciariamente, elemento probatorio alguno que acredite error o indebida tardanza en el diagnóstico médico, siendo insuficiente a tal efecto la constatación en el expediente de las sucesivas asistencias prestadas, pues nada permite inferir que en ellas, y en atención a los signos y manifestaciones de enfermedad que mostraba el paciente, pudiera anticiparse el diagnóstico del cáncer e instaurar un tratamiento que permitiera la curación. Del mismo modo, tampoco queda acreditado en el expediente que, atendidas las circunstancias, la "lex artis" impusiera la necesidad o la conveniencia de realizar pruebas diagnósticas diferentes a las practicadas.
Y es que, ante la pasividad probatoria de los reclamantes, la única valoración técnica de la asistencia prestada por los facultativos la constituye el informe de la Inspección Sanitaria y el Dictamen de la Compañía Aseguradora. El primero de ellos afirma que "el diagnóstico de carcinoma vesical se realizó muchos años antes del diagnóstico de metástasis, que fue seguido estrechamente, respondiendo a los tratamientos, que en ningún momento los informes de anatomía patológica, dicen que hay invasión muscular que podría justificar la cirugía radical más precozmente, influyendo también la circunstancia de la edad del paciente y lo agresivo de la cirugía".
Para los peritos de la aseguradora, por su parte, "no existe relación entre el carcinoma urotelial "superficial" que el paciente presentaba en la vejiga y el adenocarcinoma que originó las metástasis hepáticas, ya que son dos tumores con origen y estirpes histológicas completamente distintas"
Las consideraciones efectuadas por los médicos informantes coinciden en señalar, si bien desde ángulos diversos, que no resultaba posible anticipar el diagnóstico y consiguiente tratamiento del cáncer en fase terminal que le fue diagnosticado al paciente en marzo de 2004. En primer lugar, porque la Administración aplicó todos los recursos que según la ciencia médica eran precisos para un adecuado diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad, ajustando los facultativos intervinientes su actuación a los resultados que arrojaban en cada momento las pruebas diagnósticas que de manera constante se venían realizando al enfermo. Del mismo modo y en segundo lugar, porque no existía relación entre la patología conocida del paciente (el carcinoma urotelial superficial que presentaba en la vejiga) y el proceso canceroso que, manifestándose en marzo, vino a comprometer definitivamente su estado de salud (el adenocarcinoma de probable origen biliar). Todo ello mueve a ambos informantes a concluir en la absoluta adecuación a los dictados de la ciencia médica de la asistencia prestada y su ajuste a la "lex artis ad hoc", lo que no ha sido probado de contrario por los reclamantes.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por los interesados, al no concurrir en el supuesto los requisitos a los que el ordenamiento jurídico vincula el nacimiento de dicha responsabilidad.
No obstante, V.E. resolverá.
VOLVER IMPRIMIR SUBIR