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Extracto de Doctrina
Un hipotético funcionamiento anormal de un servicio público no es circunstancia suficiente para reconocer una indemnización si no puede considerarse razonablemente acreditado que ha causado, total o parcialmente y con arreglo a un criterio de imputación objetiva y adecuada, un daño que el particular no tenga el deber jurídico de soportar.
PRIMERO.- Con fecha 12 de abril de 2006 (registro de entrada en la Delegación de Gobierno), x, y, z, marido e hijos de x., respectivamente, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial ante la Consejería competente en materia de sanidad, en base a los siguientes hechos:
"En el año 1998 x. fue diagnosticada de melanoma de coroideo en el ojo derecho. Este es el tumor primario intraocular más común en adultos y se origina de las células pigmentadas de la coroides del ojo, por lo que no es un tumor que se inicia en otras partes del cuerpo y se disemina al ojo. El melanoma coroideo es maligno, lo que significa que es un cáncer que puede metastatizar y eventualmente diseminarse a otras partes del cuerpo.
Al objeto de tratar dicha dolencia se le practicó inicialmente una braquiterapia con hilos de iridio, termoterapia transpupilar con láser de diodo, siéndole posteriormente aplicada radioterapia en un intento por conservar el ojo afectado y posiblemente la visión útil. En el año 2001, tras la aparición del melanoma de coroides con recidiva local, hubo de practicarse la enucleación del ojo derecho como última solución para tratar el tumor. La intervención le fue practicada en el Hospital Puerta del Hierro, siendo seguido íntegramente el control/revisión postoperatorio en dicho centro hospitalario hasta la fecha de su fallecimiento.
Tras la práctica de la enucleación llevada a cabo para remover el tumor, x. siguió acudiendo puntualmente al Hospital Puerta de Hierro a fin de realizar revisiones de control, teniendo éstas periodicidad de tres meses durante el primer año, para continuar seguidamente con revisiones anuales.
(…)
Como ya hemos reseñado "ut supra", todo el control/revisión de la enfermedad de la causante se desarrolló en el Hospital Puerta de Hierro mediante revisiones periódicas que fueron dilatándose en el tiempo, llegando a ser anuales a partir de transcurridos el primer año de la intervención de la enucleación. El relajado protocolo médico de revisión aplicado a x. resulta a todas luces insuficiente, máxime teniendo en cuenta que todos los estudios médicos que se han desarrollado del melanoma de coroides concluyen en que este tipo de cáncer suele ser recurrente e incluso en un gran número de casos puede derivar en metástasis.
(…) En el caso del melanoma de coroides que padecía la fallecida, una exploración con ultrasonidos (ecografía), procedimiento indoloro e inofensivo que utiliza ondas sonoras que muestran la estructura de los órganos internos, hubiese sido suficiente para identificar y determinar el tamaño del cáncer del hígado y haber actuado en consecuencia."
Continúan describiendo que el 3 de diciembre de 2004 (por error se dice 2005), la paciente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer de Murcia aquejada de alta fiebre y epigastralgia. A pesar de los antecedentes personales que constan en su expediente clínico (melanoma de coroides, recidiva local de melanoma, enucleación, etc.) no se realizó por parte del Hospital ninguna prueba que posibilitara un diagnóstico veraz y acertado de su estado físico, produciéndose un error y retraso en el diagnóstico del melanoma recurrente que presentaba y por ende un retraso inevitable en el tratamiento, pues sólo le practicaron una radiografía de tórax, la cual traía su causa en la caída sufrida dos meses atrás, y un hemocultivo, los cuales, como era de esperar, no pusieran de manifiesto la existencia del carcinoma recurrente.
Señala el escrito de reclamación que en una aproximación a los hechos resulta incomprensible y de todo punto ilógico, que no se practicara una ecografía, TAC, o prueba análoga para descartar una recidiva, cuyo grado de probabilidad era más que considerable dada su sintomatología, toda vez que constaban los antecedentes personales de la paciente, y habida cuenta de la historiología que presenta este tipo de carcinoma.
Seguidamente refieren que la paciente acude de nuevo al Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer el 14 de diciembre de 2004, presentando los mismos síntomas que en el ingreso anterior, y tampoco en esa ocasión le realizaron ninguna ecografía o prueba análoga, que pudiera ser eficaz para diagnosticar el carcinoma, orientando de nuevo toda la exploración y diagnóstico en las lesiones provocadas por la caída acontecida en los meses anteriores.
Ante esta situación, el día 3 de enero de 2005 la paciente acude a la consulta privada del Dr. x., quien, tras la práctica de una ecografía, constata la existencia de múltiples nódulos en parénquima hepático compatibles con múltiples metástasis, siendo el juicio clínico el de "carcinoma metastático de hígado."
Tras este diagnóstico la paciente fue atendida en el Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer al día siguiente (el 4 de enero de 2005) por "cuadro de 3 meses de evolución de dolor creciente en hipocondrio derecho, asociado con síndrome constitucional de pérdida de 10 Kg de peso y náuseas." Tras la realización de una ecografía abdominal se confirma la existencia de múltiples lesiones sugestivas de metástasis y la ausencia de esperanzas para su erradicación.
Los reclamantes imputan a los servicios públicos sanitarios regionales los siguientes errores, que motivaron el retraso en el diagnóstico y en la aplicación del tratamiento adecuado, que hubiese podido contrarrestar los efectos de la enfermedad, aumentando las posibilidades de esperanza de vida:
1. Si se hubieran realizado con mayor frecuencia controles en el Hospital Puerta del Hierro de Madrid, como indican los protocolos, se hubiese asegurado un diagnóstico a tiempo y un tratamiento inmediato que hubiese impedido el fallecimiento posterior.
2. Más tarde, cuando la paciente acude al Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer los días 3 y 14 de diciembre de 2004, si al menos le hubiesen realizado una ecografía teniendo en cuenta su historial, el diagnóstico, el tratamiento, el avance de la enfermedad, el estado de la paciente y la probabilidad de supervivencia, todo hubiese sido distinto y hubiese coadyuvado a salvar la vida de la paciente o al menos retardar su muerte.
De lo anterior infieren la existencia de un daño y la relación de causalidad con el funcionamiento del servicio público, que consideran que ha de ser indemnizado con la cantidad de 300.000 euros para todos los reclamantes o, subsidiariamente, 204.837,96 euros por aplicación del baremo de indemnizaciones de accidentes de tráfico.
Por último, proponen como prueba documental la historia clínica de la paciente y la documentación que acompañan al escrito de reclamación, otorgando su representación al letrado D. x., según acreditan con la escritura de poder que acompañan.
SEGUNDO.- Con fecha 22 de mayo de 2006, el Gerente del Servicio Murciano de Salud resuelve admitir a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial, notificándose a las partes interesadas.
Al mismo tiempo, desde el Hospital Morales Meseguer se remitió el 10 de agosto de 2006 copia de la historia clínica (folios 53 a 281) e informe suscrito por el Dr. x, Jefe de la Unidad de Urgencias, y por la Dra. x., según el cual:
"La paciente consultó por primera vez el día 3 de diciembre por epigastralgia y fiebre de menos de 24 h. de evolución, a continuación se le realizó la correspondiente historia clínica en donde quedaron reflejados sus antecedentes personales, así como el resto de datos clínicos obtenidos de la anamnesis y exploración física de la enferma, pudiendo destacar que la paciente refería caída accidental hacía una semana y que desde entonces presentaba dolor en todo su hemicuerpo derecho, por lo que estaba tomando fármacos anti-inflamatorios y fiebre de menos de 24 h de evolución. Ante estos hechos y después de no encontrar nada relevante en la exploración física, ni en las pruebas complementarias solicitadas (radiografías y analíticas), se concluyó con el juicio clínico de dolor abdominal epigástrico secundario a la ingesta de hierro y anti-inflamatorios y síndrome febril de corta evolución sin foco.
La enferma acude de nuevo el día 14 de diciembre refiriendo dolor en hemotórax derecho submamario de horas de evolución, a continuación se realiza la correspondiente historia clínica y pruebas complementarias pertinentes, solo objetivándose dolor costal inframamario derecho, concluyéndose con el juicio clínico de dolor de características osteomuscular, prescribiendo tratamiento a tal efecto.
Consideramos que la actuación médica estuvo en todo momento sujeta a una adecuada práctica clínica de un Servicio de Urgencias Hospitalario y siempre estuvo ajustado a "Lex Artis". Creo que es necesario manifestar que no es cierto que la paciente refiriera dolor abdominal y fiebre de 3 meses de evolución en ninguna de las dos consultas realizadas a este Servicio de Urgencias. Tampoco se puede achacar a este Servicio de Urgencias retraso en el diagnostico de las complicaciones del melanoma coroideo, cuando la paciente esta siendo controlada por esta patología en otro hospital, en donde suponemos que se seguirá un protocolo tendente al control de la enfermedad y sus posibles complicaciones. Además, los motivos de sus consultas a este Servicio de Urgencias no orientaban a la investigación de posibles complicaciones, no debiendo olvidar que la labor principal de un Servicio de Urgencias hospitalario es detectar y tratar aquellas patologías que por su gravedad pueden poner en peligro la vida o integridad física de las personas de forma inminente."
TERCERO.- Solicitada la historia clínica de la paciente al Hospital Puerta del Hierro, dependiente de la Comunidad Autónoma de Madrid, así como el informe de los facultativos que la atendieron en aquel Hospital, es remitida por el Director Gerente el 9 de octubre de 2006, acompañando varios informes.
El primero de ellos es evacuado por el Jefe de Servicio de Oftalmología el 1 de agosto de 2006, señalando:
"1. La paciente acude por primera vez al Servicio de Oftalmología de la Clínica Puerta del Hierro con fecha 28/07/98, con el diagnóstico de melanoma de Coroides realizado en el Hospital Morales Meseguer de Murcia (por error se indica Almería).
2. En este Servicio del Hospital U. Puerta del Hierro fue tratada por el Dr. x., el cual indica inicialmente TTT como tratamiento y Braquiterapia con I-192. Dichas terapias no logran el control del tumor, por lo que se indica Enucleación realizada el 19/10/01.
3. Una vez realizada la enucleación del ojo, el Dr. x. le indica revisiones con estudio sistémico que se realizan en el Servicio de Radioterapia-Oncológica, cuyo informe, con los datos correspondientes, será realizado en dicho Servicio."
El segundo informe que remite, elaborado conjuntamente por los Drs. x, Jefe de Servicio de Oncología Radioterápica y x., facultativo especialista del área (folios 285 a 296), describe, en primer lugar, las características del melanoma de coroides, en segundo lugar las características concretas del que padecía la paciente, los tratamientos aplicados, la evolución de su enfermedad, las actuaciones médicas realizadas como consecuencia de su evolución, el protocolo de seguimiento y su justificación. Por último, los citados facultativos responden pormenorizadamente a cada uno de los hechos recogidos en el escrito de reclamación, que atañen al citado Servicio de Oncología Radioterápica, que es la parte que se reproduce debido a su extensión:
"Hecho Segundo. Los datos referentes al diagnóstico son correctos. Existe una confusión en la denominación de los tratamientos. El tratamiento inicial fue termoterapia transpupilar, no braquiterapia, y fue realizado en el Servicio de Oftalmología. El segundo tratamiento fue braquiterapia, que es una forma de radioterapia, y se realizó en colaboración entre los Servicios de Oncología Radioterápica y de Oftalmología. En el año 2001 se le practicó enucleación.
En lo referente al seguimiento, la paciente fue dada de alta por el Servicio de Oftalmología en el año 2001 para el seguimiento en su zona, pero acudió posteriormente al Servicio de Oncología Radioterápica siendo citada con una periodicidad anual.
Hecho Tercero: En este hecho se cita que "tras la práctica de la enucleación llevada a cabo para remover (este término no se usa en castellano, entendemos que significa extirpar) el tumor, x. siguió acudiendo puntualmente al Hospital Puerta de Hierro a fin de realizar revisiones de control, teniendo éstas una periodicidad de tres meses durante el primer año, para continuar seguidamente con revisiones anuales". A continuación se cita que "Es importante enfatizar la importancia de la realización de revisiones oftalmológicas periódicas en pacientes con antecedentes de melanoma coroideo…" y finaliza especificando que se deben practicar exámenes/controles médicos cada 3 meses que deben incluir funduscopia, toma de fotografías y estudios ecográficos, dado que la principal complicación de esta opción es la posible activación del tumor y su crecimiento". Este Hecho Tercero se refiere a las revisiones oftalmológicas, realizadas por y responsabilidad del Servicio de Oftalmología, y que por tanto no atañe al Servicio de Oncología Radioterápica. Pese a ello, en calidad de oncólogos conocedores de esta patología, consideramos necesario precisar que: primero, las revisiones oftalmológicas que se describen fueron realizadas hasta la enucleación pero no pueden ser practicadas después de la enucleación y no son necesarias después de la enucleación; segundo: no existe ningún tipo de relación entre la ausencia de revisiones oftalmológicas tras la enucleación y el posterior desarrollo de metástasis hepáticas en la paciente x; tercero: el comentario incluido en el Hecho Tercero que establece que "esta práctica (las revisiones oftalmológicas) permite una importante mejoría de la calidad de asistencia de estos pacientes al detectar estas enfermedades en estadios precoces cuando todavía son susceptibles de ser tratados con terapias adecuadas que contrarresten y controlen los efectos de la enfermedad" podría ser correcto si se refiriese al diagnóstico de la enfermedad, pero no lo es si se refiere al seguimiento y mucho menos si se refiere al seguimiento oftalmológico en una paciente a la que se le ha practicado una enucleación; y cuarto: las consideraciones incluidas en el Hecho Tercero sobre la malignidad del melanoma y su agresividad son correctas, pero no lo son las consideraciones sobre el seguimiento dado que la evolución clínica de esta enfermedad no es posible modificarla mediante el seguimiento, en particular en lo que atañe al proceso de la paciente x, que es el desarrollo de metástasis a distancia (hepáticas).
Hecho Cuarto: En este Hecho Cuarto se incide de nuevo en la periodicidad anual de las revisiones en los últimos años del seguimiento de x. Como se ha mencionado anteriormente la periodicidad es correcta y es la aplicada por los grupos internacionales que tienen las experiencias más extensas en melanomas de la coroides como el Collaborative Ocular Melanoma Study Group pese a que la frecuencia de las revisiones realizada por los grupos de investigación es frecuentemente mayor que la que se precisa en la rutina clínica por tratarse de grupos de investigación (Arch Ophthalmol 2001; 119.969-982; J Clin Oncol 2004; 22:2438-2444). La ausencia de ventaja de una periodicidad mayor se debe a que unas revisiones más frecuentes no impiden que aparezcan las metástasis, las metástasis no tienen tratamiento efectivo y no son curables y el inicio del tratamiento cuando las metástasis son más pequeñas no mejora la supervivencia (J Clin Oncol 2005;23:8076-8080). Por esta misma razón no hay prueba de que una ecografía hepática realizada cuando la paciente no presentaba síntomas hubiese resultado beneficiosa, dado que el proceso que se hubiese podido diagnosticar mediante la ecografía habría sido de todos modos incurable.
Hecho Séptimo: En lo que se refiere a la consideración incluida en este hecho que establece que "qué duda cabe que si se hubiesen realizado con una mayor frecuencia controles/revisiones en el Hospital Puerta de Hierro de Madrid tal y como exige el protocolo médico ante una enfermedad como la acontecida (recordemos que las revisiones eran anuales cuando la paciente presentaba los antecedentes personales de un carcinoma que en la mayoría de los casos es recurrente y que suele metastatizar) se hubiese asegurado un diagnóstico a tiempo y un tratamiento inmediato que hubiese impedido un desenlace posterior" es preciso decir que: primero, la paciente x. no presentaba antecedentes de un carcinoma sino un melanoma de la coroides que es distinto de los carcinomas y de los melanomas de la piel, aclaración necesaria porque los criterios de seguimiento aplicables a los carcinomas y a los melanomas de piel son distintos de los aplicables a los melanomas de la coroides; segundo, la periodicidad anual de las revisiones cuando la paciente llevaba más de cinco años de seguimiento es adecuada; tercero: el protocolo médico no exige una frecuencia mayor de revisiones; cuarto, el diagnóstico más temprano de las metástasis hepáticas no constituye como se dice en este Hecho Séptimo "un diagnóstico a tiempo" porque las metástasis aunque sean pequeñas no tienen tratamiento efectivo; y quinto, tampoco "un tratamiento inmediato (de las metástasis) hubiese impedido el desenlace posterior" porque desafortunadamente no existe tratamiento eficaz y mucho menos curativo para las metástasis, que como hemos mencionado ya están presentes al diagnóstico y no son curables.
En base a lo mencionado arriba estimamos que de ningún modo puede considerarse que "existió una falta de diligencia profesional en la asistencia a x. en la actuación de los médicos del Hospital Puerta de Hierro como se menciona en este Hecho Séptimo, ni puede tampoco considerarse que su estudio (en el Hospital Puerta de Hierro) fuese insuficiente".
Hecho Ocho: Entendemos que no ha sido acreditada la existencia de un daño dado que la paciente falleció a consecuencia de metástasis hepáticas que probablemente presentaba con anterioridad al diagnóstico del proceso en 1998 y con toda seguridad con anterioridad a la enucleación en el año 2001. El desarrollo de las metástasis no podría haber sido por tanto evitado por ninguna actuación médica posterior. No existe ninguna actuación que haya causado dichas metástasis y dado que las metástasis no tienen tratamiento efectivo, el desenlace una vez diagnosticadas éstas, aunque hubiesen sido más pequeñas en el momento de su identificación, no habría sido evitable porque no existe tratamiento eficaz para las mismas. Por ello, el desenlace no se habría podido evitar con ninguna actuación médica."
CUARTO.- Solicitado informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias el 6 de noviembre de 2006 (registro de salida), es evacuado en febrero de 2009, que en su parte final señala lo siguiente:
"Tal y como ha quedado reflejado en el anterior apartado, el melanoma coroideo tiene una frecuencia de metástasis hepáticas muy elevada, mas aún, en los 5 primeros años de aparición del tumor y su vigilancia requiere pocas pruebas: analítica hepática (Gamma glutamil transferasa) y/o ecografía. Tanto la bibliografía, como los Dres. del Servicio de Oncología Radioterápica que le trataron en el Hospital Puerta de Hierro de Madrid, coinciden que en los primeros 5 años debe revisarse cada 6 meses. La paciente tuvo recidiva tumoral en el 2001, por tanto en el año 2004 debía estar siendo revisada semestralmente bien por este Servicio o bien por el Servicio Murciano de Salud. La paciente estaba siendo revisada anualmente.
En las atenciones de urgencias de los días 3 y 14 de Diciembre de 2004, la sintomatología que presentaba la paciente era suficiente para sospechar (o al menos descartar) la existencia de metástasis hepática secundaria a melanoma coroideo, y por tanto solicitar las pruebas antes citadas. La paciente no fue diagnosticada, teniendo por tanto una perdida de oportunidad la paciente de haberse iniciado el tratamiento antes y no dar lugar a tener un síndrome constitucional tan florido.
Durante su ingreso desde el día 5 de Enero de 2005, la atención que recibió la paciente, primero la actitud del oncólogo de no atender a la paciente hasta confirmación del diagnóstico y después tardando 23 días en realizar la prueba confirmatoria, que dio lugar a iniciar el tratamiento quimioterápico 26 días después, nos parece que la paciente no fue atendida con la diligencia y dignidad debidas.
Pero por otro lado, es del todo presumible, tras el estudio de la bibliografía (como ha quedado reflejado en las consideraciones médicas), que no existe posibilidad de prevenir la aparición de metástasis hepáticas y que una vez aparecidas, aún con diagnóstico precoz, las posibilidades de tratamiento eficaz son mínimas y la supervivencia estimada por la mayoría de los autores es de 2 a 9 meses desde la aparición de las mismas.
CONCLUSIÓN
Por todo lo anterior, estimamos que la x. debió de estar sometida a revisiones periódicas más frecuentes, debió de ser diagnosticada al inicio de los síntomas, dado sus antecedentes y la presencia de signos que mostraba (al menos un mes antes), y debió recibir una atención durante el ingreso mas diligente y digna. Aun así, la revisión de la bibliografía especializada coincide en que una vez iniciada la enfermedad las consecuencias hubieran sido las mismas con/sin diagnóstico y con/sin tratamiento, pero al menos la paciente hubiera gozado de alguna oportunidad y/o mejor calidad de vida durante esos meses".
QUINTO.- Por la compañía de seguros x. se aporta dictamen médico del Dr. x., que concluye:
"1. La paciente, x, falleció a causa de un melanoma coroideo diseminado con metástasis hepáticas y retroperitoneales, justo siete años tras el diagnóstico
2. La evolución del melanoma fue la habitual, desarrollando metástasis hepáticas antes de 5 años tras el tratamiento radical (enucleación ocular); los últimos estudios revelan que en el momento del diagnóstico de un melanoma uveal, los pacientes que desarrollarán metástasis con posterioridad ya tienen micrometástasis, aunque no son identificables en las pruebas de imagen.
3. A la vista de la bibliografía revisada y de la documentación analizada, el paciente fue orientado y tratado de la manera adecuada por el Hospital Puerta de Hierro, desde el diagnóstico en junio de 1998 hasta el momento de recurrir a. la enucleación, con seguimiento oftalmológico en dicho periodo cada 3 meses, como es recomendado.
4. Posteriormente, una vez realizada la enucleación, se ampliaron los plazos de revisión por el Servicio de Oncología Radioterápica hasta una visita anual, lo que está dentro de los plazos recomendados por el Collaborative Ocular Melanoma Study Group, estudio multicéntrico aún en desarrollo que agrupa a más de 2.300 pacientes con melanoma coroideo y cuyo protocolo para la detección de metástasis establece revisiones anuales mediante analítica con pruebas hepáticas. La recomendación de asociar pruebas de imagen hepáticas anualmente aparece en el artículo de este grupo publicado en junio de 2004, es decir, en el intervalo entre dos visitas. Hasta ese momento la recomendación era realizar analítica hepática anualmente y, si las transaminasas estaban alteradas, asociar ecografía hepática.
5. En las dos visitas que la paciente realizó en diciembre de 2004 a Urgencias del Hospital Morales Meseguer, acudió, según aparece reseñado en la historia, por dolor torácico. No se indica que presentase dolor abdominal. Fue explorada de manera adecuada, realizándole estudios complementarios (analítica y Rx de tórax) que fueron normales, por lo que no estimamos que la realización de una ecografía abdominal fuera exigible, aunque sí podría haberse realizado.
6. Entre su primera visita a Urgencias por ese motivo y el diagnóstico ecográfico de metástasis hepáticas por un médico particular tan sólo pasaron unos 30 días, tiempo que, dada la agresividad de la neoplasia en cuestión, y dado que una vez que el paciente desarrolla metástasis macroscópicas no existe ningún tratamiento efectivo, no creemos que haya influido en el pronóstico de la paciente, que falleció el 1 de junio, unos 5 meses tras el hallazgo (dentro de la media esperable 2 a 7 meses).
7. Desde su ingreso en Medicina Interna hasta que se realizó la PAAF pasaron 14 días, un tiempo quizá algo dilatado, pero aún razonable dentro del funcionamiento de un Hospital. Desde luego, esta, demora tampoco creemos que influyera en el pronóstico.
8. Una vez confirmado el diagnóstico de metástasis de melanoma coroideo, se ofertó (y se inició) al paciente la posibilidad de tratamiento paliativo mediante inmunoquimioterapia, aún a sabiendas de que no existe tratamiento efectivo para el melanoma coroideo metastático.
9. A la vista de la documentación analizada, la actuación de los sanitarios del Hospital Puerta de Hierro fue en todo momento adecuada y diligente, poniendo a disposición del paciente todos los medios al alcance para tratar al paciente y adecuando el seguimiento de acuerdo a las recomendaciones de la COMS. En cuanto al supuesto retraso diagnóstico al no realizar ecografía abdominal a la paciente en sus sucesivas visitas a Urgencias del Hospital Morales Meseguer, tampoco encontramos mala praxis, y la escasa demora diagnóstica no hubiera modificado la evolución del tumor. Por ello, concluimos que se actuó de acuerdo a la lex artis."
También se aporta por la compañía x. un dictamen médico colegiado elaborado por dos especialistas en Oftalmología, que concluye:
"1. La reclamante padeció un melanoma coroideo ocular (tumor maligno del globo ocular), que fue tratado de manera adecuada en el Hospital Puerta del Hierro. Se aplicó primero tratamiento local mediante termoterapia transpupilar, y posteriormente braquiterapia (radioterapia local). Finalmente, se tuvo que proceder a la enucleación (extirpación del globo ocular).
2. El diagnóstico y tratamiento de la reclamante fue adecuado, y desgraciadamente no se puede afirmar (y por eso en este tipo de enfermedad no se hace énfasis en el diagnóstico precoz de las metástasis) que el hecho de realizar revisiones más frecuentemente, o de diagnosticar las metástasis hepáticas de manera más precoz, hubiese tenido ningún tipo de influencia (ni positiva ni negativa) en el pronóstico de la enfermedad, o en las posibilidades de supervivencia de la paciente.
3. No es correcto afirmar, como hacen los herederos de la reclamante, que si se hubiesen realizado revisiones con mayor frecuencia, se hubiese asegurado un diagnóstico a tiempo (del cáncer de hígado que sufrió años después, en 2005) y un tratamiento inmediato que hubiese impedido el desenlace posterior. Desgraciadamente, las metástasis hepáticas que sufrió la reclamante no tenían ni tratamiento preventivo, ni tratamiento curativo, y el momento de diagnóstico de las mismas no era relevante, ya que la supervivencia no mejora aunque el diagnóstico se haga de forma más precoz. Y desgraciadamente no hay ninguna manera de impedir que un melanoma de coroides metastatice, ni mediante tratamientos ni mediante revisiones más frecuentes.
4 Tampoco es correcto afirmar que si el Hospital Morales Meseguer hubiese realizado el diagnóstico de las metástasis hepáticas el 3 de diciembre, el tratamiento, el avance de la enfermedad, el estado de la paciente, y las posibilidades de supervivencia habrían sido distintas, y hubiese ayudado a salvar su vida o al menos retardar su muerte. Esto no es correcto, ya que las metástasis hepáticas del melanoma coroideo no tienen ningún tratamiento útil, ni existe ningún tratamiento que haya demostrado alargar la vida del paciente, ni evitar su fallecimiento, independientemente del momento en que se diagnostiquen dichas metástasis."
SEXTO.- Por el órgano instructor se solicitó al Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias aclaración sobre la conclusión final del informe evacuado por la Inspectora Médica (Antecedente Cuarto de este Dictamen) ante la aparente contradicción en su valoración, informando la Inspectora Médica el 18 de mayo de 2009 en el siguiente sentido:
"1. La paciente mostró suficientes síntomas (y antecedentes) a primeros del mes de diciembre de 2004, cuando acudió al servicio de Urgencias del Morales Meseguer como para que al menos se descartara (dada la frecuencia con que ocurre) la presentación de metástasis.
2. Una vez diagnosticada la paciente, debió ser tratada desde el principio y haberse priorizado las pruebas confirmatorias, dadas las circunstancias, para así poder iniciar el tratamiento y no tener que esperar 26 días para su inicio.
3. Tanto la literatura especializada, como las consultas a especialistas que se han realizado desde esta inspección, coinciden en que la evolución una vez iniciados los síntomas de metástasis hepáticas es prácticamente irreversible, con pocas posibilidades de tratamiento, salvo paliativo. Aunque falleció a los 6 meses del diagnóstico (todos los autores hablan de entre dos y nueve meses), pero si se hubiera diagnosticado a primeros de diciembre y se hubiera iniciado el tratamiento en esas fechas, al menos la paciente no hubiera estado sometida a la ansiedad, aún sabiéndose grave, desconocer si su problema tendría tratamiento curativo o paliativo y si se le aplicaría.
4. Por tanto, lo que estimamos (tras la valoración de la bibliografía, la consulta de expertos, nuestra experiencia profesional y conocimientos) que no fue correcto es la dilatación en el diagnóstico y aplicación de tratamiento de unos 2 meses, y que sin tener apenas efecto sobre el resultado final, si lo tuvo sobre la ansiedad innecesaria, y la posibilidad de alivio de los síntomas caquécticos que sufrió en este tiempo la paciente."
SÉPTIMO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes, los reclamantes presentan alegaciones, en las que se ratifican íntegramente en lo manifestado en su escrito de reclamación inicial, y ponen de manifiesto los errores esenciales que, en su opinión, indujeron al fallecimiento de la paciente con apoyo en lo informado por la Inspectora Médica del Servicio Murciano de Salud.
OCTAVO.- La propuesta de resolución, de 29 de julio de 2009, si bien reconoce que se incurrió en un error de diagnóstico cuando la paciente acudió al Hospital Morales Meseguer los días 3 y 14 de diciembre de 2004, no la considera como una mala praxis médica, pues se actuó conforme a la sintomatología. Concluye que no puede aceptarse que el perjuicio invocado sea consecuencia de la prestación sanitaria, sino de la propia patología de la paciente, patología que en ningún caso puede verse agravada ni por el retraso en el diagnóstico, ni en el tratamiento, retrasos que, por otro lado, no pueden ser imputados a una mala praxis, por lo que faltando el nexo causal no procede reconocer la responsabilidad patrimonial de la Administración regional. También descarta reconocer una indemnización por el daño moral inherente a la ansiedad innecesaria, y la posibilidad de alivio de los síntomas caquécticos que sufrió la paciente, según refiere la Inspección Médica en su informe de 18 de mayo de 2009, puesto que la situación de la paciente era irreversible y, por tanto, imposible de recuperar a la vista del estado actual de la ciencia sanitaria, siendo además tal ansiedad inherente a la propia enfermedad, citando a este respecto nuestro Dictamen 140/06.
NOVENO.- Con fecha 7 de agosto de 2008 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.
1. Se acredita la legitimación activa para reclamar de los interesados, en su condición de cónyuge e hijos de la paciente fallecida, que se sienten perjudicados por la actuación de los servicios públicos sanitarios (artículo 31 en relación con el 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, LPAC en lo sucesivo). También se documenta en el expediente la representación con la que actúa el letrado actuante.
Mayores dificultades suscita la legitimación pasiva, en tanto una parte de las imputaciones formuladas por los reclamantes atañen a la actuación de los facultativos del Hospital Puerta de Hierro de Madrid durante los años de seguimiento de la paciente (canalizada en el año 1998 por el Insalud), puesto que el citado centro hospitalario no depende de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, y ésta sólo puede responder por las funciones y medios del Instituto Nacional de la Salud asumidos tras el proceso de transferencias (Real Decreto 1474/2001, de 27 de diciembre, con efectividad a partir de 1 de enero de 2002), de acuerdo con nuestra doctrina (por todos, Dictamen núm. 65/02 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, respecto a las imputaciones formuladas por los interesados a la praxis médica seguida por el centro hospitalario dependiente de la Comunidad Autónoma de Madrid, no consta acreditada la legitimación pasiva del Servicio Murciano de Salud. En igual sentido, el Dictamen 1/2009 del Consejo Consultivo de Castilla La Mancha.
Por el contrario, sí se acredita tal legitimación respecto al error de diagnóstico que se achaca a las actuaciones del Hospital Morales Meseguer, dependiente del Servicio Murciano de Salud.
2. Presentada la reclamación el 12 de abril de 2006, y habiendo fallecido la paciente el 1 de junio del año anterior, es evidente que aquélla ha sido interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC señala para la prescripción del derecho a reclamar.
3. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver, de conformidad con lo previsto en el artículo 13.3 RRP.
También ha sido acertado que el órgano instructor solicite al Hospital Puerta de Hierro de Madrid la historia clínica de la paciente y el parecer de los facultativos que allí le trataron, pues, de acuerdo con lo que sostienen los reclamantes, el control y revisión de la enfermedad de la paciente se desarrolló en aquel Hospital mediante revisiones periódicas.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del médico ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al Servicio Murciano de Salud y concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
Centrados en las imputaciones formuladas por los reclamantes contra el Servicio Murciano de Salud, excluyendo las realizadas a otros Hospitales que no dependen de este último Servicio, aquéllas se concretan en que los facultativos del Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer no efectuaron un diagnóstico correcto del estado de la paciente, cuando acudió los días 3 y 14 de diciembre de 2004, al haber omitido las pruebas pertinentes (ecografía), que hubiesen permitido conocer con anterioridad la existencia de metástasis hepática, lo que hubiera coadyuvado a salvar la vida a la paciente o, al menos, retrasar su muerte.
Con carácter previo a la valoración de la actuación sanitaria indicada, conviene conocer los antecedentes de la paciente, para lo cual ha sido de gran utilidad su historia clínica (núm. 453.610) en el Hospital Puerta de Hierro de Madrid,
1. Antecedentes clínicos de la paciente.
La paciente acude por primera vez al Servicio de Oftalmología del Hospital Puerta del Hierro de Madrid el 28 de julio de 1998, con el diagnóstico de melanoma de coroides realizado en el Hospital Morales Meseguer de Murcia el 6 de julio de 1998 (folio 371). Consta que previamente el Insalud había canalizado a la paciente al citado Hospital madrileño, por tratarse de un centro nacional de referencia en la materia (folio 370). El mismo día que acude al Hospital un oftalmólogo experto en tumores oculares (Dr. x) le confirma el diagnóstico, aplicándole inicialmente un tratamiento mediante termoterapia transpupilar, siendo remitida la paciente al Servicio de Oncología del mismo Hospital en octubre de 2000, ante la progresión del tumor.
El Servicio de Oncología Radioterápica examina a la paciente el 28 de octubre de 2000 (en ese momento presentaba un melanoma de la coroides del ojo derecho de tamaño mediano), y se le propuso tratamiento con braquiterapia con hilos de iridio-192. El tratamiento fue realizado el 12 de noviembre siguiente.
Dichas terapias no lograron el control del tumor, por lo que se le indicó enucleación del ojo, que fue realizada el 19/10/01. Una vez realizada la enucleación del ojo, la paciente fue dada de alta por el Servicio de Oftalmología para control por su hospital de origen, en noviembre de 2001.
No consta en el expediente que la paciente acudiera en sus revisiones posteriores a centros médicos regionales, sino que continuó haciéndolo anualmente al Hospital Puerta de Hierro, como confirma en el escrito de reclamación. La periodicidad de éstas se considera aceptable tanto por el informe del Servicio de Oncología Radioterápica (folios 280 y 281), como por los peritos de la aseguradora (folios 409 y 419), si bien la Inspectora Médica considera que debería haberse revisado a la paciente cada 6 meses. No obstante, todos los informes médicos obrantes en el expediente, incluido el de la propia Inspectora, coinciden en que no existe ningún tratamiento efectivo para las metástasis del melanoma de la coroides, y éstas dan lugar inevitablemente al fallecimiento del paciente que las desarrolla con una supervivencia estimada, desde la aparición de las mismas, de 2 a 9 meses (folio 396, último párrafo, correspondiente al informe de la Inspectora Médica).
En suma, las actuaciones médicas del Hospital Puerta de Hierro de Madrid, como se ha indicado, no son imputables al Servicio Murciano de Salud, sin que conste en el expediente, ni se dice nada a este respecto en el escrito de reclamación, que acudiera a los especialistas de los hospitales públicos regionales para su revisión, sino, conforme a lo indicado, optó por seguir acudiendo en sus revisiones al citado Hospital madrileño.
2. Praxis médica en la atención del Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer a finales del año 2004. Error de diagnóstico.
Los reclamantes circunscriben sus imputaciones al Servicio Murciano de Salud a las dos actuaciones puntuales de los Servicios de Urgencias del Hospital Morales Meseguer de los días 3 y 14 de diciembre de 2004, en relación con las pruebas no realizadas a la paciente.
En tales asistencias de los Servicios de Urgencia es evidente que se produjo un error de diagnóstico de la patología que padecía la paciente por parte de los facultativos que la atendieron, si bien es preciso enmarcarlas en relación con la información transmitida por aquélla o sus familiares sobre los motivos de las consultas:
- En el parte de asistencias correspondiente al 3 de diciembre de 2004 (folio 35), se anota que acude por epigastralgia y fiebre. En sus antecedentes personales se recoge el melanoma coroides del ojo derecho. También se anota que la paciente refiere una caída accidental y que desde entonces presentaba dolor en todo su hemicuerpo derecho, por lo que estaba tomando fármacos antiinflamatorios, así como que tenía fiebre de menos de 24 horas de evolución (folios 35 y 52). Ante estos hechos y tras realizarle radiografías y analíticas, se concluye en dolor abdominal epigástrico secundario a la ingesta de hierro y antiinflamatorios, así como síndrome febril de corta evolución sin foco (folio 52).
- La paciente acude de nuevo al Servicio de Urgencias el 14 de diciembre siguiente (folio 36), refiriendo dolor en hemotórax derecho submamario, que irradia al hombro desde por la mañana. Se anota en el parte "sin náuseas ni vómitos" (folio 36), indicando los facultativos del Servicio de Urgencias que, tras la realización de las pruebas complementarias (radiografías y analítica), sólo se objetiva dolor de características osteomuscular, prescribiendo tratamiento. En la interpretación de esta visita (folios 52 y 406) se destaca que la paciente acudió refiriendo dolor torácico, que parecía de características mecánico-pleuríticas, y tanto la exploración física, como los estudios analíticos y la radiografía de tórax, no mostraban anomalías (folio 406).
Frente a los síntomas que se recogen en el informe del médico privado, de 3 de enero de 2005 (folio 37), aportado por los reclamantes, en las hojas de asistencia del Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer no se refleja (y por tanto no se describe por la paciente) que tuviera vómitos, ni pérdida de peso de 13 kgs., ni que tuviera dolor abdominal de 3 meses de evolución (folio 52), datos que, por el contrario, sí aparecen reflejados en la fecha de ingreso en el Servicio de Oncohematología del Hospital Morales Meseguer (folio 38).
El mismo día de la consulta a un médico privado (el 3 de enero de 2005) la paciente acude al Hospital Virgen de la Arrixaca (20 días después de la última visita al Hospital Morales Meseguer), en donde confirman la existencia de múltiples nódulos hepáticos, siendo ingresada de forma inmediata en el Hospital Morales Meseguer, a cargo del Servicio de Medicina Interna, para filiación de las metástasis y estudiaje tumoral (folio 153).
Con independencia de lo indicado sobre los motivos de las consultas que pudieron orientar la actuación de los servicios sanitarios a otras patologías, en ambas asistencias del Servicio de Urgencias (sobre todo en la segunda) se erró en el diagnóstico, conforme se indica por la Inspectora Médica, al no solicitar las pruebas (ecografía, TAC o RMN), que hubieran dado con el diagnóstico de metástasis hepáticas, sobre todo si, como destaca la citada Inspectora, la sintomatología que presentaba era suficiente para sospechar (o al menos descartar) la existencia de metástasis hepática, lo que denotaría un funcionamiento anormal del servicio público, si bien no llega a ser formulado en tales términos por aquélla; del mismo modo, aun cuando no se haya imputado por los reclamantes, en ejercicio de sus funciones de investigación de los centros sanitarios y con la finalidad de velar por la eficiencia en el uso de las prestaciones sanitarias (Decreto regional 15/2008, de 25 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia), la Inspectora Médica también achaca una cierta tardanza en el tratamiento posterior del Hospital Morales Meseguer, concretamente en la realización de un PAAF (14 días desde su ingreso en Medicina Interna) y en el inicio del tratamiento de inmunoquimioterapia (22 días desde este último ingreso), si bien este Órgano Consultivo considera que se ha acreditado en el expediente que tales demoras no incidieron en el resultado final; sin perjuicio de que tampoco se haya probado plenamente en el expediente que respondieran a un funcionamiento anormal del servicio público (durante ese periodo se le estuvieron realizando una serie de pruebas en el Servicio de Medicina Interna, según el historial médico), ni han sido cuestionadas en el escrito de reclamación.
3. Relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario regional y el daño alegado
Para los reclamantes, el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público y el daño alegado estriba, en relación con las concretas actuaciones del Servicio de Urgencia del Hospital Morales Meseguer, en que si le hubieran realizado una ecografía y se hubiera detectado la metástasis en el hígado en aquel momento todo hubiese sido distinto y hubiese coadyuvado a salvar la vida de la paciente o al menos retardar su muerte.
Se trata de establecer por tanto, al margen de que se haya detectado algún funcionamiento que se considera no correcto por parte de la Inspectora Médica, si el daño alegado es consecuencia del funcionamiento del servicio público regional; en concreto si tal daño se ha producido por el error de diagnóstico en las dos visitas puntuales efectuadas en el mes de diciembre de 2004 al Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer.
El análisis jurídico de la cuestión planteada pasa por recordar, en primer lugar, y como viene reiterando la jurisprudencia y la doctrina, que el instituto jurídico de la responsabilidad patrimonial administrativa es de carácter exclusivamente resarcitorio de un daño producido a un tercero en un caso concreto, y no un instrumento sancionador para la Administración. Por ello, un hipotético funcionamiento anormal de un servicio público no es circunstancia suficiente para reconocer una indemnización si no puede considerarse razonablemente acreditado que ha causado, total o parcialmente y con arreglo a un criterio de imputación objetiva y adecuada, un daño que el particular no tenga el deber jurídico de soportar.
Pues bien, este pretendido nexo causal es imposible establecerlo, a la vista de los distintos pareceres médicos sobre las posibilidades de supervivencia de la paciente:
a) El informe de los oncólogos del Hospital Puerta de Hierro de Madrid (Servicio de Oncología Radioterápica), cuya valoración ha de ser considerada en primer lugar, por su especialidad y por contener gran profusión de datos sobre el melanoma de coroides y las características concretas del que padecía la paciente, es absolutamente concluyente al respecto:
"El diagnóstico más temprano de las metástasis, aunque sean pequeñas, no tienen tratamiento efectivo; tampoco un tratamiento inmediato de las metástasis hubiese impedido el desenlace posterior porque desafortunadamente no existe tratamiento eficaz y mucho menos curativo para las metástasis, que como hemos mencionado ya están presentes al diagnóstico y no son curables" (folio 295).
Tras lo cual concluyen:
"Entendemos que no ha sido acreditada la existencia de un daño dado que la paciente falleció a consecuencia de metástasis hepáticas que probablemente presentaba con anterioridad al diagnóstico del proceso en 1998 y con toda seguridad con anterioridad a la enucleación en el año 2001. El desarrollo de las metástasis no podría haber sido por tanto evitado por ninguna actuación médica posterior. No existe ninguna actuación que haya causado dichas metástasis y dado que las metástasis no tienen tratamiento efectivo, el desenlace una vez diagnosticadas éstas, aunque hubiesen sido más pequeñas en el momento de su identificación, no habría sido evitable porque no existe tratamiento eficaz para las mismas. Por ello, el desenlace no se habría podido evitar con ninguna actuación médica" (folio 295).
b) En el mismo sentido, el informe de la Inspectora Médica de 6 de noviembre de 2006, reconoce, al margen de otros razonamientos colaterales sobre la asistencia sanitaria (folios 396 y 397):
"Pero por otro lado, es del todo presumible, tras el estudio de la bibliografía (como ha quedado reflejado en las consideraciones médicas), que no existe posibilidad de prevenir la aparición de metástasis hepáticas y que una vez aparecidas, aún con diagnóstico precoz, las posibilidades de tratamiento eficaz son mínimas y la supervivencia estimada por la mayoría de los autores es de 2 a 9 meses desde la aparición de las mismas".
Lo anterior también es corroborado en el segundo de los informes, de 18 de mayo de 2009, evacuado a instancia del órgano instructor, para que aclare ciertas contradicciones detectadas:
"Tanto la literatura especializada, como las consultas a especialistas que se han realizado desde esta inspección, coinciden en que la evolución una vez iniciados los síntomas de metástasis hepáticas es prácticamente irreversible, con pocas posibilidades de tratamiento, salvo paliativo. Aunque falleció a los 6 meses del diagnóstico (todos los autores hablan de entre dos y nueve meses)" (folio 425).
c) Del mismo modo, los dos informes de los peritos de la compañía aseguradora (Antecedente Quinto), uno de los cuales afirma (folio 419):
"No es correcto afirmar, como hacen los herederos de la reclamante, que si se hubiesen realizado revisiones con mayor frecuencia se hubiese asegurado un diagnóstico a tiempo (del cáncer de hígado que sufrió años después, en 2005) y un tratamiento inmediato que hubiese impedido el desenlace posterior. Desgraciadamente, las metástasis hepáticas que sufrió la reclamante no tenían ni tratamiento preventivo, ni tratamiento curativo, y el momento de diagnóstico de las mismas no era relevante, ya que la supervivencia no mejora aunque el diagnóstico se haga de forma más precoz. Y desgraciadamente no hay ninguna manera de impedir que un melanoma de coroides metastatice, ni mediante tratamientos ni mediante revisiones más frecuentes.
Tampoco es correcto afirmar que si el Hospital Morales Meseguer hubiese realizado el diagnóstico de las metástasis hepáticas el 3 de diciembre, el tratamiento, el avance de la enfermedad, el estado de la paciente, y las posibilidades de supervivencia habrían sido distintas, y hubiese ayudado a salvar su vida o al menos retardar su muerte. Esto no es correcto, ya que las metástasis hepáticas del melanoma coroideo no tienen ningún tratamiento útil, ni existe ningún tratamiento que haya demostrado alargar la vida del paciente, ni evitar su fallecimiento, independientemente del momento en que se diagnostiquen dichas metástasis. "
Por tanto, conforme a los informes médicos precitados todos ellos coincidentes sobre el carácter irreversible de las metástasis hepáticas, la escasa demora diagnóstica (20 días desde la última visita al Hospital Morales Meseguer) no incidió en la evolución del tumor. De otra parte, las posibilidades de vida con metástasis hepáticas es de 2 a 9 meses y la paciente falleció a los 6 meses desde que la detectaron, si bien, según indica la Inspectora Médica, la paciente llevaba con síntomas de metástasis al menos 2-3 meses y, por tanto, con anterioridad a su primera visita al Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer.
En consecuencia, la ausencia de nexo causal con el daño alegado por los reclamantes (salvar la vida o retrasar su fallecimiento) impide estimar la presente reclamación de responsabilidad patrimonial.
Tampoco respecto al posible daño moral sugerido por la Inspectora Médica (ansiedad innecesaria y la posibilidad de alivio de la enferma), porque tendría que haber sido asumido por los reclamantes en el presente procedimiento (tras el trámite de audiencia otorgado), modificando su pretensión inicial en el quantum indemnizatorio referido a su fallecimiento y, sobre todo, como sostiene el órgano instructor, porque la situación de la paciente era irreversible y, por tanto, imposible de recuperar a la vista del estado actual de la ciencia, siendo además esa ansiedad inherente a la propia enfermedad. Téngase en cuenta a este respecto que, una vez confirmado el diagnóstico de metástasis de melanoma coroideo, se ofertó (y se inició) a la paciente la posibilidad de tratamiento paliativo mediante inmunoquimioterapia, "aún a sabiendas de que no existe tratamiento efectivo para el melanoma coroideo metastático (Antecedente Quinto)".
A mayor abundamiento, la propuesta de resolución razona que tampoco puede plantearse una indemnización por el daño moral inherente a la ansiedad innecesaria, y la posibilidad de alivio de los síntomas caquécticos que sufrió la paciente, cuando su situación era irreversible, conforme a nuestro Dictamen 140/06, respecto a un caso similar, en el que se señalaba:
"resulta imposible poder imputar el fallecimiento de la esposa del reclamante a la carencia de uno o varios determinados medios terapéuticos, ni siquiera plantearse una indemnización por el daño moral inherente a la incertidumbre sobre las posibilidades de supervivencia de la misma de haber dispuesto de tales medios, pues la jurisprudencia reciente ofrece ejemplos en los que reconoce que, independientemente la Administración dispusiera o no de los recursos adecuados, si la patología cardiaca de la paciente era tan grave que, tras un infarto la situación era irreversible, la hipotética insuficiencia de medios o recursos sanitarios no puede ser considerada como causante, ni siquiera parcialmente, de los daños morales producidos por el fallecimiento, ni reconoce, por tanto indemnización siquiera por la incertidumbre de su reanimación, al heberse concluido la razonable imposibilidad de tal recuperación, a la vista del estado actual de la ciencia y técnicas sanitarias."
Un dato también a tener en cuenta, que se deriva de la historia clínica, es que los familiares solicitaron al personal sanitario que no dijeran inicialmente a la paciente que tenía metástasis hepáticas, a tenor de la información suministrada por el personal de enfermería y anotada en el folio 133, correspondiente al 5 de enero de 2005:
"Constantes en límites normales. Su esposo nos pide que hablemos con su médico antes de que entre en la habitación dado que x.l no está informada de que tiene Mts. hepáticas; nos pide que el médico hable primero con él. Se lo comunico a la Dra. x (…)."
Dicho diagnóstico fue transmitido a la paciente el día 24 de enero por la mañana, según se anota por el personal de enfermería en la historia clínica:
"Doy orfidal por ansiedad tras informarle el médico el diagnóstico; Paso el cargo a Oncología. Pte de traslado."
Esa misma tarde es trasladada al Servicio de Oncología para iniciar el tratamiento.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, al no concurrir la relación de causalidad entre el funcionamiento del Servicio Murciano de Salud y el daño alegado por los reclamantes. Tampoco acreditan la legitimación pasiva del Servicio Murciano de Salud, respecto a las imputaciones que se formulan a un centro hospitalario que no depende de este último Servicio.
No obstante, V.E. resolverá.
