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Extracto de Doctrina
En relación con las listas de espera el Consejo de Estado ha declarado que "siendo deseable una inmediatez en el tratamiento y reiterando el mandato constitucional dirigido a los poderes públicos desde la perspectiva de la protección del derecho a la salud, sin embargo nuestro ordenamiento jurídico no articula un sistema que implique en todos los casos la referida inmediatez en la sanidad pública" (Dictámenes 262/2001 y 1682/2006, entre otros). De esta manera la tardanza que entre dentro de los estándares existentes y que no implique una ruptura de la razonabilidad de la espera, deben ser soportados por el paciente, sin perjuicio claro está de que, cuando corresponda, aquél tenga derecho a las garantías que se establecen, en el ámbito de nuestra Comunidad Autónoma, en el Decreto 25/2006, de 31 de marzo, por el que se desarrolla la normativa básica estatal en materia de información sobre listas de espera y se establecen las medidas necesarias para garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones del sistema sanitario público de la Región de Murcia.
PRIMERO.- Con fecha 4 de marzo de 2005, x. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud (SMS), por los daños padecidos como consecuencia de la tardanza en recibir tratamiento rehabilitador tras ser intervenida quirúrgicamente en el Hospital General Universitario Morales Meseguer (HUMM), de una fractura conminuta de extremidad distal de radio izquierdo. Dicha demora ha ocasionado que la reclamante presente las siguientes secuelas:
- Rigidez articular de articulación radiocarpiana izquierda en un 50%.
- Rigidez de MTC-F de 2 y 3 dedos.
- Cervicalgia postraumática.
Acompaña informe médico emitido el día 7 de febrero de 2005 por el Dr. x., del Servicio de Trauma-cirugía ortopédica del HUMM, en el que se señala que en relación con el accidente sufrido por la reclamante el día 16 de junio de 2004, al caerse por una escalera, aquélla precisó intervención quirúrgica, habiéndole quedado, tras el tratamiento al que fue sometida, las secuelas descritas anteriormente.
Solicita una compensación económica aunque no fija cantidad.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación y encomendada la instrucción del procedimiento al Servicio de Régimen Jurídico del SMS, por dicho órgano instructor se procede a:
a) Comunicar la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
b) Solicitar a los Directores Gerentes del HUMM y del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), la remisión de las historias clínicas de la reclamante e informes de los profesionales que le asistieron.
c) Comunicar a la reclamante la información indicada por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
d) Comunicar a la Compañía Aseguradora del SMS la presentación de la reclamación.
TERCERO.- El facultativo, Dr. x., traumatólogo del HUMM, emite, el día 4 de mayo de 2005, el siguiente informe:
"Paciente de 51 años de edad, atendida de Urgencia por mí en este Hospital el día 15-06-04. Precisó ingreso para tratamiento urgente de la fractura conminuta de extremidad distal de radio izquierdo (es zurda).
En el traumatismo sufrido se le apreció Esguince cervical y contusiones diversas (rodilla izq y pie izq.), además de la fractura reseñada.
De urgencia se redujo el foco de fractura y se estabilizó con agujas de Kichnner más inmovilización enyesada.
Realicé seguimiento en consulta externa de este Hospital, donde retiré agujas el día 21-07-04 y otra el 24-08-04, solicitando a Servicio de Rehabilitación recuperación funcional preferente. Por ser de un área sanitaria diferente a la de mi Hospital, los Servicios administrativos le remitieron al Hospital Virgen de la Arrixaca.
A los 2 meses de solicitar Rehabilitación la paciente no había iniciado la recuperación funcional y presentaba una rigidez importante de la muñeca izquierda.
El día 07-02-05 emití, informe de secuelas en relación al accidente tratado, donde valoro diversas secuelas. La fractura conminuta de radio siempre origina secuelas de movilidad de muñeca; en qué grado se habrían disminuido, por debajo del 50% que yo valoro en el informe, es imposible cuantificar. Lógicamente cuanto antes se Rehabilita mejores resultados se obtienen. El resto de secuelas no están modificadas por el hecho de tardar mas o menos en la recuperación funcional".
El Jefe de Servicio de Medicina Física y RHB del HUVA, Dr. x., emite el siguiente informe:
"Paciente remitida por traumatología del Hospital Morales Meseguer por presentar, según informe: Fractura Compleja Distal de Radio izquierdo, policontusiones y dolor cervical con mareos. Solicitud presentada a este Servicio el 27 de Agosto de 2004.
Valorada el 27 de Septiembre de 2004 se deriva a centro concertado para tratamiento de Fisioterapia.
Tras el tratamiento persiste similar Balance articular y función con 20° Flexión dorsal, Flexión palmar 45°, Pronosupinación limitada.
En Rx (01/03/05) presenta una descalcificación importante prescribiéndose tratamiento específico con Calcitonina nasal y Gabapentina sin conseguir mejoría del dolor y movilidad, siendo alta en éste Servicio el 21/04/2005.
Comentario al Informe Clínico.
La rigidez articular (entendida como pérdida parcial de movilidad fisiológica) puede deberse a 1.-La lesión previa, especialmente traumática y con afectación de cápsula y extremos óseos como es este caso (Fractura conminuta y compleja de extremidad distal del radio). 2.- Asimismo puede deberse a la agresividad quirúrgica y tiempo de inmovilización (improbable en este caso), y 3.- Las características físicas y psicológicas del paciente (control propioceptivo ante intervención y proceso rehabilitador).
La rigidez puede ser atribuida a la propia fractura de extremidad distal de Radio: fractura compleja con conminución de fragmentos, afectación articular y de componentes capsulares y ligamentosos.
En mi opinión no cabe atribuir la rigidez a la tardanza del tratamiento fisioterápico ya que en ningún caso se ha modificado la funcionalidad tras aplicar dicho tratamiento. El enfermo puede realizar los movimientos de muñeca inmediatamente de ser retirada la inmovilización por sí mismo (siguiendo las indicaciones del traumatólogo que le atiende), sin ser imprescindible y necesaria asistencia por un fisioterapeuta.
No debe entenderse como un vacío o ausencia de tratamiento dicho intervalo y no todos los enfermos precisan tratamiento fisioterápico por Fractura de extremidad distal de radio.
Por lo tanto concluyo que no debe atribuirse la limitación articular al retraso por nuestra parte".
De la historia clínica cabe destacar las siguientes anotaciones:
-El 24 de agosto de 2004, al retirar la inmovilización y comprobar que existía una muñeca dolorosa y una rigidez casi completa, se solicita tratamiento de rehabilitación preferente.
-La solicitud tuvo entrada en el HUVA el siguiente día 27 (folios 60 y 67).
- El día 27 de septiembre de 2004 fue reconocida por primera vez en el Servicio de Rehabilitación del HUVA, donde se le realizó exploración física y funcional y se prescribió tratamiento rehabilitador, que se inicia en clínica concertada la primera semana de noviembre.
- Finalizado el tratamiento rehabilitador persistía un balance articular similar al inicial.
- Tras comprobar la existencia de una importante descalcificación, se prescribió tratamiento específico que no consiguió mejorar la inmovilidad ni el dolor, por lo que la paciente fue dada de alta el 21 de abril de 2005.
CUARTO.- Solicitado informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales, es emitido con fecha 12 de agosto de 2009. En él la Inspectora informante, tras realizar diversas consideraciones acerca de las fracturas de colles y la incidencia de la rehabilitación sobre el resultado final de aquéllas, concluye afirmando lo siguiente:
"PRIMERA: No hemos encontrado a lo largo del proceso estudiado asistencia médica defectuosa, habiendo estado la misma ajustada a los protocolos vigentes, para el tratamiento de los traumatismos de muñeca, y comprobándose un seguimiento exhaustivo de la paciente por parte de los servicios médicos implicados.
SEGUNDA: El retraso en el inicio del tratamiento de rehabilitación desde su solicitud (24 -08-2004) hasta su inicio (1a semana de noviembre), consideramos no ha influido en el resultado final del proceso, aunque pueda suponer un funcionamiento anormal del Servicio Murciano de Salud.
TERCERA: Las complicaciones sufrida por x., están dentro de las descritas como muy frecuentes en este tipo de traumatismos (entre el 15 y 25% de los casos de las fracturas de la extremidad distal del radio), aun en los casos de tratamiento correcto.
CUARTA: La tórpida evolución de la fractura de Colles sufrida, es más imputable a la idiosincrasia de la paciente (edad, antecedentes de caídas previas, patología preexistente, factores sociales, etc.) y del proceso patológico en si mismo (necesidad de reducción quirúrgica, prolongación del tiempo de inmovilización, etc.), que al retraso en el inicio del tratamiento rehabilitador tras el postoperatorio.
QUINTA: Desde los conocimientos científicos actuales, no se puede afirmar indubitadamente, la efectividad real de la rehabilitación en los adultos con fractura distal del radio".
QUINTO.- La Compañía de Seguros, por su parte, envía a la instructora del procedimiento informe de los Dres. x, y., traumatólogos, y x., especialista en cirugía de la mano y nervios periféricos, en el que, tras resumir los hechos y efectuar las consideraciones médicas que en el informe se recogen, concluyen del siguiente modo:
"1. X. sufrió una fractura de tercio distal de radio izquierdo, en extremidad prevalerte, que fue tratada mediante reducción y síntesis con agujas percutáneas e inmovilizada con escayola.
2. Después de la inmovilización fue vista por Rehabilitación, aproximadamente en cuatro semanas y comenzó la fisioterapia controlada en un periodo total de unas ocho o nueve semanas.
3. El resultado funcional ha sido con limitación de la movilidad de la muñeca, con balance articular de 20° de flexión dorsal, 45° de flexión palmar, así como limitación de la pronosupinación, después de rehabilitación.
4. Esta limitación no se puede atribuir, en nuestro criterio, al retardo en la rehabilitación controlada, porque la rehabilitación comienza de forma pasiva durante la evolución de la fractura y de forma activa en domicilio, después de la inmovilización, para ganar sensibilidad propioceptiva, así como movilidad que prepare el camino para la rehabilitación controlada, que pretende recuperar actividad más sofisticada, propia de la mano.
5. Otros factores que influyen en el resultado son las características anatomopatológicas del foco de fractura, así como la colaboración de la paciente.
6. Ha existido demora, posiblemente en relación con la sobrecarga que la Sanidad Pública tiene al ser universal, pero no mala praxis. La actividad rehabilitadora comienza por el propio paciente en su domicilio y siguiendo los consejos marcados por su traumatólogo. El resultado final está en relación siempre con las características anatomopatológicas del foco de fractura".
SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a la reclamante y a la Compañía de Seguros, no hicieron uso del mismo, al no comparecer ni presentar documento o alegación alguna.
Seguidamente fue formulada propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los requisitos necesarios para la declaración de la responsabilidad patrimonial, al no haber acreditado la interesada que las lesiones que padece sean consecuencia de la asistencia sanitaria recibida.
En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente al Consejo Jurídico en solicitud de Dictamen, mediante escrito que tuvo entrada el día 1 de febrero de 2010.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
El Dictamen ha de pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización, según preceptúa el artículo 12.2 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
La reclamante, al sufrir en su persona los perjuicios imputados a la actuación administrativa, consistente en la atención sanitaria recibida del sistema público de salud, ostenta la condición de interesada para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 4.1 RRP.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en cuanto titular del servicio sanitario a cuyo defectuoso funcionamiento se imputa el daño.
La reclamación se ha presentado en el plazo de prescripción de un año legalmente establecido. Concretamente, en el artículo 142.5 LPAC se señala que "en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo", precisándose que "en caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o determinación del alcance de las secuelas". En el presente supuesto, la primera atención sanitaria dispensada a la interesada tuvo lugar el día 16 de junio de 2004, pero las secuelas de su dolencia todavía persisten en la actualidad, por lo que debe entenderse que la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada el día 4 de marzo de 2005 ha sido deducida en plazo.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, cuando las reclamaciones de los particulares se refieren a la posible responsabilidad patrimonial de la Administración por la prestación de servicios sanitarios, el requisito de que la actuación médica se haya ajustado o no a la lex artis ad hoc adquiere un singular relieve, debido a que si la actuación de los facultativos se acomodó y desarrolló con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia médica, si así queda probado en la instrucción del procedimiento, los resultados lesivos no podrán atribuirse a la Administración sanitaria, bien porque no pueda afirmarse que concurra aquel nexo causal, bien porque ni siquiera pueda determinarse la existencia de una lesión indemnizable, debido a que los resultados lesivos normalmente serán consecuencia de la evolución de las propias enfermedades del paciente, aun a pesar del correcto funcionamiento de los servicios sanitarios. Y es que, tal como vienen señalando de forma reiterada la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado y de este Consejo Jurídico, la ciencia médica no es exacta, por lo que los facultativos tienen una obligación de medios y no de resultados, obligación que, según STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994, puede condensarse en los siguientes deberes: 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación del médico se produzca por la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento puede esperarse y de los riesgos potenciales del mismo; 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste pueda ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Para la reclamante, la causa del daño que dice haber sufrido radica en la demora en iniciar el tratamiento rehabilitador tras la intervención quirúrgica, lo que habría ocasionado la evolución tórpida de sus lesiones y, por ende, las secuelas que padece.
La determinación en cada supuesto de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la Sanidad Pública.
Se debe analizar en primer lugar si efectivamente se produjo un retraso en el comienzo del tratamiento rehabilitador. A este respecto, el análisis de la documentación que obra en el expediente nos lleva a señalar que no hubo la demora que se afirma, pues la paciente fue vista y evaluada por el Servicio de Rehabilitación en el plazo de un mes desde que la solicitud de examen por dicho Servicio tuviese entrada en el HUVA, comenzado el tratamiento cinco semanas después. Hay que tener en cuenta que es el servicio receptor de la actividad médica que se solicita quien establece la prioridad del tratamiento y al hacerlo ha de tener en cuenta, forzosamente, las circunstancias concretas de cada caso entre las que cabe incluir la escasez de medios. A este respecto cabe recordar que en relación con las listas de espera el Consejo de Estado ha declarado que "siendo deseable una inmediatez en el tratamiento y reiterando el mandato constitucional dirigido a los poderes públicos desde la perspectiva de la protección del derecho a la salud, sin embargo nuestro ordenamiento jurídico no articula un sistema que implique en todos los casos la referida inmediatez en la sanidad pública" (Dictámenes 262/2001 y 1682/2006, entre otros). De esta manera la tardanza que entre dentro de los estándares existentes y que no implique una ruptura de la razonabilidad de la espera, deben ser soportados por el paciente, sin perjuicio claro está de que, cuando corresponda, aquél tenga derecho a las garantías que se establecen, en el ámbito de nuestra Comunidad Autónoma, en el Decreto 25/2006, de 31 de marzo, por el que se desarrolla la normativa básica estatal en materia de información sobre listas de espera y se establecen las medidas necesarias para garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones del sistema sanitario público de la Región de Murcia.
En segundo lugar, incluso en el supuesto de admitir que la rehabilitación fuese tardía, tampoco puede afirmarse que, caso de haber sido instaurado más precozmente, el tratamiento rehabilitador hubiese evitado la situación incapacitante que se reclama. En efecto, en el supuesto que nos ocupa el tratamiento rehabilitador no puede considerarse elemento decisivo para el resultado final (conclusión quinta del informe de la Inspección de Prestaciones Asistenciales), sino que, de acuerdo con los informes médicos obrantes en el expediente, las secuelas que presenta la paciente sólo pueden ser atribuidas a la evolución indeseable derivada de la fractura que padeció (conclusión tercera del informe antes citado), en la que influyó la propia "idiosincrasia de la paciente (edad, antecedentes de caídas previas, patologías preexistentes, factores sociales, etc.) y del proceso patológico en si mismo (necesidad de reducción quirúrgica, prolongación del tiempo de inmovilización, etc)" (conclusión quinta del mismo informe).
Ante estos informes evacuados por quienes tienen los conocimientos técnicos y científicos adecuados para ello, las manifestaciones vertidas por la interesada en su reclamación tendentes a establecer una relación directa entre la pretendida demora en la instauración del tratamiento rehabilitador y las secuelas que presenta, carecen de eficacia enervante por constituir meras afirmaciones de parte no avaladas por dictamen médico alguno.
Finalmente, coincide este Órgano Consultivo con la apreciación que formula la instructora respecto al hecho de que la paciente al firmar un documento de consentimiento informado antes de someterse a la intervención quirúrgica de la fractura de colles, en el que figuraba, entre los posibles riesgos inherentes a la misma, la pérdida de movilidad de articulaciones próximas a la zona lesionada, estaba asumiendo la posibilidad de que dicha pérdida se produjera y, por lo tanto, la reclamante tiene el deber jurídico de soportar el daño causado por su proceso patológico que la actuación médica conforme a la lex artis no fue capaz de evitar.
En consecuencia, a juicio del Consejo Jurídico no ha sido acreditado por la reclamante, sobre quien recae la carga de la prueba, ni resulta del expediente, que se haya producido una violación de la lex artis médica en la prestación sanitaria desplegada por los facultativos integrados en el sistema de salud regional.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se aprecia la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración
No obstante, V.E. resolverá.
