Dictamen nº 19/2011

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 2 de febrero de 2011, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Consumo (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 20 de mayo de 2010, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 104/10), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 28 de febrero de 2009, x. presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS) en el que expone que el 28 de enero de 2008 sufrió un accidente de tráfico, por el que fue remitido al Servicio de Urgencias del hospital público "Morales Meseguer", de Murcia, donde estuvo ingresado hasta el 1 de febrero de 2008, con el diagnóstico de "fractura clavicular izquierda, fracturas costales múltiples izquierdas, contusión torácica y derrame pleural izquierdo leve". Añade que al día siguiente, ante la importante dificultad para respirar, acudió al hospital privado "Virgen de la Vega", en el que presta servicios como ATS, donde le diagnostican un derrame pleural masivo, con colocación de tubo para drenaje pleural, obteniendo 1500 cc. de sangre; centro en el que permaneció ingresado hasta el día 10 de febrero siguiente. Considera que esta grave situación no fue apreciada en el referido hospital público, estimando que existe relación de causalidad entre el hemotórax masivo apreciado en el segundo de los hospitales y el funcionamiento del servicio público sanitario, solicitando una indemnización por los daños y perjuicios ocasionados, sin especificar su cuantía.

SEGUNDO.- Mediante oficio de 9 de febrero de 2009 la instructora del procedimiento requiere al reclamante para que subsane y mejore su reclamación, siendo atendido aquél mediante escrito presentado el 3 de marzo siguiente, junto al que aporta informe de alta hospitalaria del hospital "Virgen de la Vega", de fecha 10 de febrero de 2008, en el que se refleja el derrame pleural masivo, su drenaje y la estancia en dicho hospital a que se refiere el reclamante, y facturas por la asistencia recibida en el mismo, por un importe total de 7.909,53 ?.

TERCERO.- Con fecha 9 de marzo de 2009 el Director Gerente del SMS dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación, que se notificó a los interesados. En la misma fecha se solicita al hospital "Morales Meseguer" la remisión de copia de la historia clínica e informes de los profesionales que trataron al paciente.

CUARTO.- Mediante oficio de 26 de marzo de 2009, el hospital "Morales Meseguer" remite la documentación solicitada.

Destaca el informe médico del Dr. x, del Servicio de Cirugía General, de 26 de marzo de 2009, que expresa lo siguiente:

"El paciente, x, de 55 años de edad, fue atendido en nuestro centro hospitalario desde el día 28 de enero al 1 de febrero, en relación con un accidente de motocicleta. Acude a urgencias donde es evaluado y atendido sin ninguna demora por el servicio de urgencias. Tras una historia detallada se realiza un estudio completo que incluye analítica, electro, serie de placas de rayos y un TC para descartar lesiones cerebrales asociadas inadvertidas. Se realiza un diagnóstico preciso de varias fracturas costales unilaterales y de clavícula. No otras lesiones ni abdominales ni de huesos largos. Estando estable sin compromiso respiratorio ni hemodinámico es valorado por el especialista de traumatología y de cirugía. Se descarta necesidad de cirugía por ambos servicios y con tratamiento analgésico y ortopédico, y bajo control médico, se ingresa en el servicio de Cirugía General.

En planta no presenta complicación inicial alguna, con buen control analgésico y nuevo estudio radiológico que vuelve a valorar su contusión y derrame ya conocido. En ningún caso presenta crisis de insuficiencia respiratoria ni inestabilidad hemodinámica. La gráfica de constantes es normal y refiere buen control del dolor. Se le explica situación, y expresa su opinión de irse a casa para seguir control ambulatorio y consolidación progresiva de sus fracturas. El día 1 de febrero es dado de alta con vendaje ortopédico, tolerancia oral correcta, respiración normal y sin necesidad de tratamiento intravenoso. Se expresa además en el informe clínico y se explica de forma oral la necesidad de reposo (no debe ir a trabajar en un mes) y control por su MFC y Traumatólogo de zona. Además, el paciente guarda una relación estrecha con la profesión sanitaria.

La evolución posterior exacta del paciente no puede ser predicha por nadie, pero lo habitual en cualquier enfermo dado de alta de un hospital es que si hubiera notado alguna anormalidad, según se explica tanto por médicos como por enfermería al recibir su informe de alta (dificultad respiratoria, aumento del dolor, etc..), es que se hubiera presentado de nuevo en nuestro Servicio de Urgencias, donde está su Historia, para valorar de nuevo la evolución, como cualquier otro paciente que es atendido, ingresado u operado por nosotros. En ese caso, se hubiera atendido de nuevo según precisara.

De motu propio, el paciente eligió acudir a consultar a otro centro hospitalario eludiendo los propios del SMS, por lo no creo de recibo tener que hacerse cargo de dichos gastos, si acaso, correspondería, a las mutualidades de accidentes de tráfico".

QUINTO.- Obra en el expediente un Dictamen médico de fecha 13 de mayo de 2009 aportado por la compañía aseguradora del SMS del que se destacan las siguientes conclusiones:

"4. En la urgencia del HMM (servicio de urgencias del hospital "Morales Meseguer") se procedió a la realización de exploraciones clínicas y de imagen siendo diagnosticado de TT (traumatismo torácico), con fracturas costales izquierdas y fr. de clavícula del mismo lado.

5. Se realiza por parte de traumatología una inmovilización de la clavícula con vendaje de Velpeau y es ingresado en planta con tratamiento conservador de las fracturas.

6. Se realizan controles seriados de RX de tórax en el seguimiento del TT. El paciente manifiesta su deseo de irse a casa el 1-02-08, siendo dado de alta con recomendaciones.

7. La aparición de un hemotórax 4 días después de un TT está descrito en toda la literatura, médica, por eso se realizó control de Rx seriado de la evolución del TT.

8. El tratamiento y seguimiento del paciente en el HMM hay que considerarlo correcto y de acuerdo con el estado de la ciencia.

9. A las 24 horas ingresa en la clínica en donde trabaja con un derrame pleural izquierdo que es tratado de manera correcta.

10. El paciente decide por su cuenta ser tratado fuera de los servicios médicos de la sanidad pública.

11. Durante el ingreso el paciente sufre un cuadro de agitación psicomotriz severa, de causa poco clara y que es diagnosticado por psiquiatría de psicosis postraumática.

12. De acuerdo con la documentación examinada se puede concluir en que todos los profesionales que trataron al paciente en el HMM lo hicieron de manera correcta y de acuerdo con la "lex artis".

SEXTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica del SMS, fue emitido el 28 de diciembre de 2009, con las siguientes conclusiones:

"PRIMERA: x. fue atendido por el SUAP del Centro de Salud de "San Andrés" en su domicilio por traumatismo torácico con fractura clavicular, derivando al paciente a su Hospital de referencia, todo ello de forma correcta y adecuada.

SEGUNDA: El Servicio de Urgencias del Hospital Universitario "Morales Meseguer" tras una historia clínica detallada y estudio completo de pruebas complementarias, diagnostica al paciente de fracturas costales múltiples izq., fractura de clavícula y derrame pleural leve. Es valorado por traumatólogo, que descarta tratamiento quirúrgico y prescribe vendaje en 8 para la fractura de clavícula y analgesia, todo ello de forma correcta.

TERCERA: El paciente ingresa en el Servicio de Cirugía General donde se aplica tratamiento conservador y seguimiento de la evolución del TT, no presenta complicación alguna ni inestabilidad hemodinámica ni crisis de insuficiencia respiratoria y es dado de alta hospitalaria por evolución satisfactoria con recomendaciones. La actuación del Servicio de Cirugía es correcta.

CUARTA: La evolución posterior de los traumatismos torácicos con fracturas costales no puede ser predicha, por eso se recomienda control de la evolución para, si se detecta cualquier anormalidad, acudir de nuevo al Hospital que trata al paciente, esto es lo que hizo con buen criterio el Servicio de Cirugía y de forma correcta.

QUINTA: Según las consideraciones médicas es posible la aparición como complicación de un hemotórax de presentación tardía en los siguientes días, el tratamiento que se aplicó para su resolución fue correcto.

SEXTA: Esta constatado que no hubo denegación de asistencia sanitaria sino una elección libre del paciente de acudir a un Hospital privado.

SÉPTIMA: No encontramos a lo largo del proceso estudiado, funcionamiento anormal del Servicio Murciano de Salud o defectuosa asistencia médica, ni error médico, habiendo estado la misma ajustada a los protocolos vigentes, para el diagnóstico y tratamiento de los traumatismos torácicos, que afectaban al paciente.

OCTAVA: Toda la actuación médica es correcta y se ajusta a la "lex artis ad hoc".

SÉPTIMO.- Mediante oficio de 17 de febrero de 2010 se acuerda un trámite de audiencia a los interesados, no constando la presentación de alegaciones.

OCTAVO.- El 28 de abril de 2010 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por considerar, a la vista de los informes emitidos, que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y los daños por los que se reclama indemnización.

NOVENO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, corresponde al reclamante, por ser quien sufre los daños por los que reclama indemnización. La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a uno de los servicios públicos de su competencia, una vez operado el correspondiente traspaso de competencias del INSALUD a la Administración regional.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), no puede oponerse objeción al respecto, vistas las fechas de los hechos y de la presentación de la reclamación.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La "lex artis", así, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberán ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que no pudieran evitar la muerte de un paciente, o las lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica realizada conforme a la "lex artis", entre otros supuestos posibles.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Los daños por los que se reclama indemnización.

Conforme se desprende de los Antecedentes, el reclamante solicita el resarcimiento de los gastos que alega sufridos en la sanidad privada (por la asistencia dispensada en el hospital "Virgen de La Vega", de Murcia, reseñada en su momento, aportando las correspondientes facturas) y que imputa a un anormal funcionamiento de los servicios sanitarios regionales en forma del error de diagnóstico que se detallará en la siguiente Consideración y que, según alega, motivó dicha asistencia sanitaria privada.

Como indicamos en nuestro Dictamen nº 157/2004, de 29 de diciembre, "en el Dictamen de 27 de noviembre de 2003 (Exp. 3322/2003), (el Consejo de Estado) recordó que "debe dilucidarse si los gastos realizados en la medicina privada son asumibles por la Administración sanitaria o deben ser soportados por el propio interesado. Únicamente procedería el abono de tales gastos, a título de responsabilidad patrimonial de los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, en el caso de error de diagnóstico o inasistencia en la sanidad pública, y a título de reintegro de gastos, en el caso de que la atención en la sanidad privada traiga causa de una "urgencia vital", de acuerdo con los criterios establecidos en el artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud".

Por tanto, el resarcimiento de los daños por los que ahora se reclama depende de que pueda considerarse acreditado que el reclamante sufrió un error de diagnóstico en la sanidad pública regional que justificara acudir, en el concreto caso, a un centro hospitalario privado como el de referencia, en el que se remediara dicho alegado error médico.

QUINTA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y los daños por los que se reclama indemnización. Inexistencia.

El reclamante imputa a los servicios sanitarios regionales un error de diagnóstico consistente en no haber advertido los facultativos del hospital "Morales Meseguer" el hemotórax con derrame pleural masivo que necesitó de drenaje de 1500 cc. de sangre el 2 de febrero de 2008, día siguiente al del alta expedida por aquel primer hospital, en que acudió al "Virgen de La Vega" por acusar importantes dificultades respiratorias. Sin embargo, el reclamante no aporta informe pericial alguno en el que se razone sobre la alegada mala praxis, existiendo en cambio dos informes, singularmente el de la Inspección Médica del SMS, que niegan la existencia de la infracción a la "lex artis ad hoc" necesaria a estos efectos indemnizatorios, según se expuso en la Consideración Tercera.

Así, el informe de la Inspección Médica pone de manifiesto que la sospecha de hemotórax masivo (con derrame pleural superior a 500 cc.) requiere crisis relevantes de insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica, situaciones que no se presentaron de forma significativa durante su estancia en el hospital público, por lo que se diagnosticó de derrame pleural izquierdo leve, lo que requería, según protocolos, de reposo y control médico posterior, que es lo que se prescribió al alta, así como la tácita indicación, para el entender de cualquier ciudadano medio, de que, si la situación variaba notablemente tras el alta, volviera al referido servicio de urgencia para una nueva asistencia, cosa que no hizo el reclamante probablemente dada su condición de trabajador (ATS) del hospital privado al que libremente acudió una vez se presentaron las importantes dificultades respiratorias experimentadas tras el alta en el hospital publico (y sólo entonces, hasta el punto de solicitar el paciente el alta voluntaria el día en que se le expidió en este último centro, f. 39 exp.). Resulta así, a la vista de la ausencia de sintomatología que hiciera sospechar de un derrame pleural masivo, que el diagnóstico efectuado en su momento y la decisión del centro público de dar el alta al reclamante no pueden considerarse contrarios a la "lex artis ad hoc", sin perjuicio de que la inmediata evolución posterior del paciente hubiera requerido, ante las nuevas circunstancias aparecidas (insuficiencia respiratoria importante), de una nueva consulta a dicho hospital público, donde se le hubieran podido practicar las mismas pruebas y dispensar los mismos tratamientos realizados en el centro privado al que voluntariamente acudió.

De lo anterior se concluye que no se acredita que existiera un error de diagnostico constitutivo de una infracción a la "lex artis ad hoc", o mala praxis médica en el caso concreto, necesaria para afirmar la existencia de la adecuada relación de causalidad entre los daños reclamados y el funcionamiento de los servicios sanitarios públicos que es jurídicamente necesaria para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional. Por ello, procede desestimar la reclamación de referencia.  

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

  PRIMERA.- No existe la adecuada relación de causalidad, entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y el daño por el que se reclama indemnización, que es jurídicamente necesaria para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Quinta del presente Dictamen.

SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación de referencia, se informa favorablemente.

No obstante, V.E. resolverá.