Dictamen nº 59/2012

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 5 de marzo de 2011, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Política Social (por delegación del Excmo. Sr. Consejero), mediante oficio registrado el día 22 de noviembre de 2011, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 271/11), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 26 de julio de 2007, x, actuando en su propio nombre y en representación de sus hijos menores x, y, y los tres hijos mayores de aquélla, x, y, z, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños padecidos como consecuencia del fallecimiento de su esposo y padre, respectivamente, x, que imputan al defectuoso funcionamiento de los servicios sanitarios dependientes del Servicio Murciano de Salud (SMS).

Relatan los reclamantes que x falleció el 30 de agosto de 2006, en el Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA), de Murcia, a consecuencia de "un meningioma temporoparietal derecho", tal y como constaba en el informe de alta por éxitus, cuando contaba con cincuenta años de edad.

Durante años, x padeció jaquecas de las que fue tratado y que fueron calificadas por los facultativos del SMS, de "crónicas o tensionadas". El año anterior a su fallecimiento, su sintomatología experimentó variaciones y su estado general empeoró. Al aparecerle nuevos síntomas (presión en los oídos, "le retumba la cabeza y no se oye bien cuando canta o habla"), su Médico de Familia lo remitió a consulta del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Reina Sofía, de Murcia, centro donde pese a haberlo reconocido en varias ocasiones y por tres especialistas, los facultativos no consiguieron localizar la causa de sus síntomas y el paciente continuó en el mismo estado a pesar de la administración de antihistamínicos, sin que le realizaran una TAC u otra prueba médica (como establecían los protocolos médicos aplicables). También fue visto por especialistas de los Servicios de Urología, Dermatología y Oftalmología, así como del Servicio de Urgencias de dicho centro hospitalario. En todos ellos, ante su sintomatología de "dolor de estómago, jaquecas y presión en oídos", únicamente se le prescriben analgésicos, sin que ninguno de los médicos que lo trataron considerara la posibilidad de realizar un estudio encaminado a descartar la presencia de un tumor cerebral.

En el mes de agosto de 2006, los síntomas se agudizaron, apareciendo dificultad en la marcha, desequilibrio motor, hipo, dolores de cabeza de distinta intensidad, que le producen congestión y vómitos.

El 27 de agosto, después de pasar toda la noche con vómitos y dolor agudo de cabeza, acude al Servicio de Urgencias de Torrevieja (Alicante), donde se le administra tratamiento sintomático y se le aconseja acudir a un Neurólogo. Ese mismo día, a las 13,15 horas, se desplaza al Hospital Universitario "Reina Sofía" de Murcia, siendo valorado por especialista en Psiquiatría (al estar anteriormente diagnosticado de depresión), quien, sin prescribirle ningún estudio o prueba complementaria, le diagnostica de "dieta inadecuada" y lo envía a casa. A las 23,14 horas de ese mismo día, volvió al Servicio de Urgencias del Hospital, por presentar cefaleas, vómitos y arcadas, se le diagnostica una cefalea tensional y se le prescribe reposo y determinada medicación, siendo remitido a su domicilio.

El 28 de agosto el estado del enfermo empeoraba por momentos. Su familia avisó al 112, y se le trasladó en ambulancia al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario "Reina Sofía". Al llegar al Hospital presentaba un estado semicomatoso (no abría los ojos, no hablaba) y, tras realizarle una TAC, se le diagnostica un "meningioma (tumor benigno) temporoparietal derecho de 4,5 cms, edema perilesional de importante compresión ventricular, que desplaza la línea media". Ante la gravedad de la situación se decide trasladarlo al HUVA, para tratamiento quirúrgico.

Durante los días en que permaneció el paciente en el HUVA la enfermedad siguió progresando. Así, la tarde del 28 de agosto, en el Servicio de Urgencias se comunica a la familia el diagnóstico, se le prescribe "manitol", y se les informa que si no respondía al tratamiento y no se le reducía la presión intracraneal se le intervendría la siguiente semana.

Sobre las 18 horas, fue trasladado a planta (en vez de a la UCI), sin que se establecieran medidas de control de la presión intracraneal. A la mañana siguiente fue visitado por un facultativo, que confirmó la gravedad del diagnóstico, y apuntó que podía haber fallecido, pero indicó que, no obstante, las expectativas eran buenas, por la posición y el carácter benigno del tumor. A media mañana, ante el empeoramiento del paciente, se avisa al Médico de Guardia, que revisa el tratamiento para bajar la presión intracraneal, y se le indica al paciente que evite moverse, para evitar los vómitos. Sin embargo, no se le envía a la UCI para controlar la presión, ni se le instala ningún medidor de presión.

Durante esa tarde la evolución es desfavorable, (no hablaba, mantenía los ojos cerrados, presentaba vómitos "en escopetazo", así como pérdida de control de esfínteres, etc.), por lo que la familia avisó al Médico, quien tras reconocer al paciente concluyó que presentaba "un pico normal" de la enfermedad, y que debían esperar hasta que se le operara la semana siguiente. La familia sugirió al facultativo que se trasladara al paciente a la UCI, donde se le controlaría la presión intracraneal, pero éste les respondió que eso era de cirugía, y que debían despertar al paciente cada dos horas para evitar que entrara en coma. Después de la visita del facultativo, se administró al paciente una medicación, y se durmió.

En la madrugada del 30 de agosto de 2006, cuando los familiares intentaron despertar al paciente, tal y como se les había aconsejado, lo encontraron muerto, con la cabeza hinchada, sangre en la nariz y sin pulso. Se decidió entonces trasladarlo a la UCI, pero el paciente ya había fallecido.

Para los reclamantes concurrieron un cúmulo de circunstancias que condujeron al fatal desenlace: desaciertos diagnósticos, descoordinación entre servicios médicos, insuficiencia de pruebas diagnósticas e insuficiente personal sanitario por el período estival. Consideran que no se cumplió el protocolo a seguir, pues se debió sospechar la enfermedad padecida, a la vista de la sintomatología que presentaba el paciente. Después, cuando éste no respondía al tratamiento, y puesto que la presión craneal iba en aumento, se le debía haber practicado de forma urgente una craneotomía descompresiva y reducción de la masa tumoral.

Los familiares del paciente estiman que se actuó de forma negligente, y que se produjo un retraso diagnóstico y una desatención en la asistencia dispensada, tanto en el Hospital Universitario "Reina Sofía", como en el HUVA, con el agravante en este último Hospital de conocerse ya el diagnóstico y, aún así, no se actuó como exigían los protocolos médicos aplicables. Se afirma, asimismo, que se incurrió en falta de  información y  de  consentimiento, aunque no se desarrolla esta última imputación.

Se valoran los daños morales causados a la familia del fallecido en 360.000 euros, más el interés legal del dinero desde la fecha del fallecimiento. x, único sostén económico de la familia, murió con cincuenta años, y dejó una esposa de cuarenta y seis años y cinco hijos, todos ellos sin ingresos laborales y convivientes con el padre, de los cuales tres eran mayores de edad y dos menores. El hijo menor, x, estaba afectado desde su nacimiento con una discapacidad por la que se le otorgó un grado de minusvalía del 99%.

La reclamación se acompaña de diversa documentación clínica, de la acreditativa del fallecimiento del paciente, del parentesco de los reclamantes con el finado y de la minusvalía del hijo menor.

Los reclamantes proponen los siguientes medios de prueba: a) la  documental adjuntada con el escrito de reclamación y la que en su día se incorporaría; b) que se una al expediente copia de la póliza del seguro que cubriera el riesgo y la responsabilidad del SMS; c) que se una al expediente el historial clínico del fallecido y toda la documentación clínica relativa a la asistencia sanitaria que se le prestó en el Centro de Salud del Barrio del Carmen de Murcia, en el HUVA, en el Hospital Universitario "Reina Sofía" y en el Centro de Urgencias de Torrevieja; y d) la pericial de solicitud de informe del Servicio de Prestaciones Asistenciales de la Consejería de Sanidad sobre el contenido de la reclamación.

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución el Director Gerente del SMS, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del Ente Público sanitario, que procede a comunicar a los interesados los extremos prescritos por el artículo 42.4 Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC). Asimismo, comunica la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la aseguradora del SMS, al tiempo que recaba de los centros sanitarios en los que se prestó asistencia al paciente que se remita copia de su historia clínica e informe de los facultativos que lo atendieron.  

TERCERO.- Desde el Hospital Universitario "Reina Sofía" se remite copia de la historia clínica del enfermo, así como informe de los facultativos que lo asistieron.

El informe del Adjunto al Servicio de Urgencias que asistió al paciente en dicha Unidad el 27 de agosto de 2006, señala:

"El paciente acudió el 27 de agosto de 2006, a las 23:14 horas, refiriendo vómitos y pinchazos en la cabeza.

Paciente hipertenso, diabético, hiperlipémico, depresivo, que refiere haber realizado voluntariamente un régimen alimenticio, con pérdida de peso de 11-12 Kg. en un mes. Tras ser visto esa mañana por un psiquiatra, éste le recomendó instaurar tratamiento y alimentación equilibrada. En este momento consulta por vómitos que, según dice, ha sido oscuro.

La tensión arterial es 135/91, la temperatura 36,7°C. La exploración física abdominal, auscultación pulmonar, y la exploración neurológica son normales.

El hemograma es: Hemoglobina 13,4, Hematocrito 37,9 Leucocitos 10500. La bioquímica: glucosa 143, Potasio 3,5,

Tras administrarle tratamiento analgésico endovenoso, (Paracetamol 1 gramo) y, más tarde, relajante (diazepam, 5 mg sublingual), el paciente refiere mejoría de sus síntomas y evoluciona favorablemente.

A las 2:30 horas, del 28 de agosto de 2006, se decide dar el alta, con diagnóstico de cefalea tensional, instaurando tratamiento médico de Salud Mental, con el que tenía cita concertada ese mismo día, para su seguimiento".

  El informe de alta emitido por la Adjunta al Servicio de Urgencias que asistió al paciente al día siguiente, 28 de agosto de 2006, cuando consultó por cefalea y vómitos oscuros, describe la siguiente exploración física: "Consciente bradipsíquico, cefalea vómitos, afrebil, eupneico, normo tenso. Auscultación cardiopulmonar normal". Entre las pruebas complementarías realizadas, señala que la TAC craneal evidenciaba masa cerebral compatible con meningioma temporo-parietal derecho, que produce edema y desplazamiento de línea media. A la vista del resultado de esta prueba se contacta telefónicamente con neurocirujano de guardia del HUVA, adonde se le traslada.

CUARTO.- El informe emitido por Adjunto al Servicio de  Neurocirugía del HUVA, sostiene que "la actuación realizada con el paciente es la correcta, según los protocolos establecidos en nuestro Servicio, en caso de tumores de esa naturaleza, con un edema cerebral tan importante. Se procedió a tratamiento anti-edema escalonadamente, según la técnica habitual. El paciente fue controlado en planta con medidas médicas, y no en cuidados intensivos porque un paciente con una puntuación en la escala de coma de Glasgow mayor de 8, el sitio más adecuado para su control es en una Planta de Neurocirugía-Neurología, con personal especializado. La ubicación del paciente en cuidados intensivos es inadecuada por el riesgo de infecciones nosocomiales y desorientación temporo-espacial, que concurre en dichos pacientes, y que artefactan cualquier valoración neurológica. Tampoco está indicado ningún procedimiento invasivo para medir la presión intracraneal, debido a que en un paciente con Glasgow mayor de 8 la presión intracraneal puede dar falsas medidas elevadas ante cualquier movimiento involuntario. El método mas adecuado para el control de la presión intracraneal es la clínica, dicho control clínico se realiza de forma óptica por parte del personal de Neorología-Neurocirugía de Planta.

En todas las series importantes de meningioma con edema cerebral asociado, existe morbi-mortalidad significativa a pesar del tratamiento adecuado de dichas lesiones".

QUINTO.- Por los reclamantes se remite copia de la asistencia de urgencias dispensada al paciente, el día 27 de agosto de 2006, en la Agencia Valenciana de Salud, en la que se hacía constar que consultó por dolor de cabeza fuerte, ganas de vomitar y malestar, y se anotó que precisaba la consulta con Neurólogo para valoración de estado, siendo remitido a su domicilio.

SEXTO.- Recabada de la Gerencia de Atención Primaria de Murcia copia de la historia clínica del enfermo, relativa a la asistencia prestada en el Centro de Salud del Barrio del Carmen de Murcia, se remitió la documentación requerida.

SÉPTIMO.- Solicitado, el 17 de abril de 2008, informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (Inspección Médica), se emite el 24 de marzo de 2011, alcanzando las siguientes conclusiones:

"1. Paciente de 50 años con HTA, DM tipo II. Hipercolesterolemia, diagnosticado de jaquecas desde hace años y de síndrome depresivo tres meses antes de los hechos reclamados. Entre el día 27/08/06 y el 28/08/06 acude tres veces a urgencias del HGRS, diagnosticándole en la última consulta Meningioma Temporo Parietal derecho tras realización del TAC.

2. Estudiado por diferentes médicos el año anterior a los hechos, reclaman por no completar las medidas y pruebas necesarias para un diagnóstico correcto y precoz a pesar de tener sintomatología durante muchos meses.

2.1. En el exhaustivo estudio de la historia clínica, se confirman las consultas realizas al Médico de Familia (MF) y a los especialistas de ORL, Urología y Dermatología. El motivo de consulta en Dermatología y Urología no tiene relación con la patología posteriormente diagnosticada, tampoco la consulta a Oftalmología para control de retinopatía diabética. En urgencias HGRS, del día 26/10/05, se diagnosticó de migraña cumpliendo este diagnóstico los criterios de diagnóstico de migraña. En ORL los síntomas de autofonía y disminución de audición son bilaterales y no hacen sospechar patología tumoral. Por lo que se adoptaron las medidas diagnosticas adecuadas a la sintomatología que presentaba el paciente.

2.2. El 95 por ciento de los meningiomas corresponde a tumores benignos y de lento crecimiento, fácilmente pueden pasar desapercibidos, sin presentar síntomas ni señales. No obstante, podrían ejercer presión sobre el cerebro y provocar síntomas, tales como pérdida de la audición,....En este caso los problemas auditivos fueron bilaterales y en la documentación obrante en el expediente seguía en fase de estudio.

2.3 El síntoma determinante fue el dolor de cabeza que va aumentando según refiere (unas veces un mes, otras seis meses antes al mes de agosto), la prueba objetiva es la consulta del 27/08/06 a las 13:14 h. por cefalea, es decir un día antes del diagnóstico, en esta consulta no se dieron suficientes criterios para sospechar cefalea secundaria e indicar TAC craneal.

2.4 La actuación de los profesionales en la consulta de las 23:14 horas del mismo día 27/08/06 no fue una actuación incorrecta, al presentar síntomas y respuesta al tratamiento que podían justificarse con otro diagnóstico. El TAC se realiza 24 horas después de la primera consulta ante la no mejoría del paciente.

3. Consideran en la reclamación que una vez diagnosticado hubo pasividad, desorganización y falta de personal para realizar la intervención quirúrgica según protocolos médicos.

3.1. La actitud terapéutica de tratar de reducir el edema cerebral que presentaba el paciente fue adecuada y ajustada a protocolos, para mejorar el pronóstico y los riesgos quirúrgicos En la reclamación reconocen que esta información se les dio al ingreso.

3.2 No tiene base la alusión a falta de personal para intervenir al paciente ya que en el momento del ingreso se piden las pruebas necesarias para intervenir, cuando el estado del paciente lo permitiera.

3.3 No está indicado ningún procedimiento invasivo para la medición de la PIC en un paciente con una puntuación en la escala de Glasgow mayor de 8. Es aceptado el seguimiento clínico como el método más adecuado para el control de la PIC, cuando ello es posible. Hay un periodo alrededor de dos horas previo a la parada cardiorrespiratoria de los que no consta el nivel de conciencia al estar dormido el paciente y no permitir el familiar que se le despertara.

3.4 No podemos decir que en caso de haber comprobado que el nivel de conciencia había disminuido se hubiera podido actuar para la disminución de la PIC ni tampoco que, de haber actuado, el paciente lo hubiera superado, dada la rápida evolución que tuvo.

3.5 El éxitus del paciente se produjo por parada cardiorrespiratoria tras bronco aspiración. En la bibliografía consultada sobre los meningiomas con edema cerebral asociado existe morbi-mortalidad significativa a pesar del tratamiento adecuado".

OCTAVO.- El 16 de diciembre de 2009, los reclamantes solicitan información sobre el estado de tramitación del expediente, a lo que contesta la instrucción del procedimiento con expresión de las actuaciones realizadas y la pendencia del informe de la Inspección Médica que, a dicha fecha, aún no se había evacuado.

La paralización del procedimiento dio lugar a  que los reclamantes presentaran una queja ante el Defensor del Pueblo.

NOVENO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, los reclamantes, tras tomar vista del expediente y retirar copia de la documentación que estimaron oportuno, solicitan la ampliación de plazo otorgado, por cinco días más, a fin de poder formular alegaciones, así como que se le entregara copia legible de determinados folios del expediente, que resultaban de difícil lectura. A dichos efectos proponían la suspensión de los plazos hasta la entrega de la documentación solicitada en forma comprensible, a fin de evitar indefensión. Por el Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud se contestó a los reclamantes, informándoles de que se habían realizado las trascripciones de los documentos no comprensibles del expediente, y que al obrar en la historia clínica suficientes informes sobre la asistencia dispensada al enfermo, que habían permitido emitir el correspondiente Informe de Inspección Médica, no procedía realizar la trascripción solicitada ni, en consecuencia, ampliar el plazo otorgado para efectuar alegaciones durante el trámite de audiencia. No consta protesta alguna frente a esta decisión.

DÉCIMO.- Los reclamantes presentan escrito de alegaciones para oponerse al informe emitido por la Inspección Médica, poniendo en duda su rigor y validez. También reiteraron que su familiar había fallecido a consecuencia de una negligencia médica, indicando los episodios en los que aquélla se habría producido y que, en síntesis, son los siguientes:

a) Hospital Reina Sofía, Servicio de Urgencias, el 27 de agosto de 2006. Los síntomas ya indicaban una clara presión intracraneal y, a pesar de ello, se manda a casa al paciente sin realizar un reconocimiento neurológico, ni físico ni de imagen.

b) Mismo Hospital, unas horas más tarde, ya 28 de agosto. Llega con confusión, desorientación temporal, pérdida de memoria y no puede mantenerse en pie. La atención se limita a realizar una analítica y se le envía de nuevo a casa.

c) Cuando es trasladado al HUVA, se ingresa en planta de neurología y es controlado por un neurólogo, no por un neurocirujano. Tampoco se instaura monitorización y vigilancia intensiva.

Afirman los reclamantes que tampoco se le realizaron pruebas diagnósticas adecuadas para la identificación del tumor con ocasión de acudir el paciente a otros especialistas.

d) HUVA, 29 de agosto de 2006 por la tarde. El tratamiento antiedema no funciona y el estado del paciente empeora. Las enfermeras se resisten a llamar al médico, a pesar de la insistencia de la familia. Una vez es visto por el neurólogo, se afirma que es un pico de la enfermedad. Consideran los reclamantes que no supo apreciar la gravedad de la situación y que debería haberse intervenido urgentemente al paciente para descomprensión, como dispone el protocolo de actuación.

e) Se afirma que la historia clínica se había perdido y fue rehecha con posterioridad, singularmente en relación a las últimas horas de vida del paciente.

f) La enfermera que dice entró a vigilar al paciente a la 1.30 de la madrugada miente, porque dicha misión se había encomendado a la familia. Si entró en la habitación fue para cambiar al paciente, que se había orinado por tercera vez y no se movía. A pesar de tan alarmante situación no avisó al médico.  

g) El resultado de la TAC impresionaba de evidente gravedad y requería una actuación urgente y la constante vigilancia y monitorización del enfermo, lo que sólo se podría conseguir en la UCI.

Junto a la reclamación se aporta diversa documentación:

- Hojas de enfermería correspondientes a las últimas horas de vida del enfermo, que, según los reclamantes, no constaban en la historia clínica a la que se les dio acceso en su día.

- Artículos científicos en los que se basa el informe de la Inspección Médica, la cual habría suprimido diversos párrafos.  

UNDÉCIMO.- La compañía aseguradora del SMS aporta informe pericial sobre el contenido de la reclamación, en el que se concluye que la asistencia dispensada al enfermo fue correcta, y que la actuación de los profesionales intervinientes fue conforme a la "lex artis".

Las conclusiones del informe son del siguiente tenor literal:

"1. El paciente falleció de forma brusca e inesperada de una parada cardiorrespiratoria irreversible.

Las valoraciones médicas durante los dos años previos al ingreso hospitalario no mostraron signos o síntomas neurológicos por los que se requiriera la realización de TAC. La realización de TAC se hizo cuando presentó disminución del nivel de consciencia y Glasgow 13, siendo este el momento indicado.

3. El paciente no presentaba en el ingreso hospitalario un nivel de consciencia con Glasgow menor de 8, que precisara ingreso en UCI.

  4. Cualquier tumoración intracraneal con un tamaño mayor de 3 cm. puede producir un deterioro brusco neurológico o parada cardiorrespiratoria del paciente.

5. Por todo lo anterior no consideramos justificada la reclamación".

  DUODÉCIMO.- Otorgado nuevo trámite de audiencia a los interesados, los reclamantes presentan nuevo escrito de alegaciones en el que insisten en señalar los concretos episodios en los que advierten mala praxis:

- 7 de febrero de 2006, Atención Primaria. Al subir los brazos, el paciente ve negro y cae al suelo. Consideran imprescindible en ese momento descartar patología isquémica cerebral y realizar una TAC o Resonancia Magnética (RMN). No se hace.

- 24 de marzo de 2006. Atención Primaria. Alteración de la percepción de la audición. Debe descartarse un tumor cerebral con TAC o RMN. No se hace.

- 1 de junio de 2006. Interconsulta a Otorrinolaringología. El paciente presenta dolor de oído de 3-4 meses de evolución. Siguen sin solicitar pruebas de imagen cerebral, a pesar de la evolución de los síntomas.

Discrepan, asimismo, del informe unido al procedimiento por la aseguradora, pues consideran que no se fundamenta en argumentos científicamente correctos. Consideran que la TAC era imprescindible haberla realizado ya en febrero de 2006 y no esperar a que hubiera una disminución en la escala Glasgow, pues cuando ésta disminuye el paciente ya suele estar en la fase final de la enfermedad con consecuencias irreversibles. Asimismo, consideran que, una vez diagnosticado el meningioma, es incorrecto no efectuar una cirugía descompresiva rápida, a pesar del desplazamiento de la línea media cerebral y de la inminente herniación del tronco cerebral, lo que desembocó en la muerte del paciente. Esta recomendación se contiene en uno de los artículos consultados por la Inspección Médica para elaborar su informe, pero fue omitida en el mismo.

Aportan junto al escrito de alegaciones dos documentos clínicos y artículos científicos sobre diagnóstico de la cefalea.    

DECIMOTERCERO.- Con fecha 26 de octubre de 2011, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los presupuestos para la declaración de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 22 de noviembre de 2011.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

1. La acción de exigencia de responsabilidad se ejercita por la esposa y los hijos del paciente fallecido, quienes sufren el daño moral derivado de la pérdida afectiva ocasionada por la muerte de un familiar tan cercano, lo que les confiere la condición de interesados y, en consecuencia, la legitimación activa para reclamar la reparación de dicho daño (arts. 31 y 139 y ss LPAC).

La tardanza en instruir el presente procedimiento de responsabilidad patrimonial ha determinado que los dos hijos menores del paciente fallecido, que actuaban representados por su madre ex art. 162 del Código Civil, hayan alcanzado la mayoría de edad, sin que conste que una vez obtenida la plena capacidad de obrar hayan otorgado su representación a su madre, al Letrado actuante o se hayan personado por sí mismos en el procedimiento, ni que por el órgano instructor se les haya requerido en tal sentido.  

La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular de la función pública de asistencia sanitaria de la población, titular de los centros sanitarios donde se atendió al paciente y a cuyo personal se imputa el daño padecido.

2. La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar, toda vez que la muerte del paciente se produce el 30 de agosto de 2006 y la acción se ejercita el 26 de julio de 2007.

3. El procedimiento ha seguido, en líneas generales, el establecido para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, con la excepción del plazo máximo para dictar y notificar la resolución, que ya ha excedido en mucho el de seis meses establecido por el artículo 13 RRP. Demora en la resolución puesta de manifiesto por los interesados ante el Defensor del Pueblo y que responde, en buena medida, a la tardanza de casi tres años en emitir su informe la Inspección Médica.

TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en materia sanitaria.

La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivados del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.  

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:

1) El primero es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico; y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.

2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.

3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.

4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.  

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, entre los que destaca la utilización de cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle.

Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.

Para los reclamantes, la causa de los daños por los que se reclama reside en la defectuosa asistencia sanitaria prestada a su esposo y padre, respectivamente, y que identifican con la tardanza en detectar la presencia de un tumor intracraneal, a pesar de que, desde meses antes del diagnóstico de dicha masa, el paciente venía presentando síntomas que apuntaban a su existencia y que deberían haber movido a los facultativos que lo atendieron a realizar pruebas de imagen (TAC o RMN), que habrían permitido detectar su existencia. Del mismo modo, afirman que la atención del enfermo, una vez diagnosticado el meningioma, no fue adecuada, pues no se le mantuvo bajo vigilancia y monitorización intensiva y no se actuó de inmediato, mediante la práctica de una craneotomía descompresiva urgente,  cuando unas horas antes de su muerte, presentó un claro deterioro de su estado.  

En definitiva, las alegaciones por anormal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios implicados en la atención del paciente son de dos tipos: a) retraso diagnóstico, ya sea por la omisión o el retraso en la realización de pruebas diagnósticas que los reclamantes consideran que eran necesarias u oportunas, ya porque los facultativos fueron incapaces de alcanzar un juicio clínico acertado con las efectivamente practicadas; y b) indebida aplicación de medidas terapéuticas una vez alcanzado el diagnóstico acertado.

Dichas cuestiones aparecen íntimamente relacionadas con el criterio jurisprudencial de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que, en todo momento y bajo cualquier circunstancia, se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la normopraxis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica, o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico (por todas, STS, Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999).

Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar.

La valoración de dicha actuación y en qué medida, antes del momento en que se alcanza el diagnóstico de meningioma, podía ya haberse identificado la verdadera naturaleza de la dolencia que presentaba el paciente, bien con las técnicas exploratorias utilizadas bien mediante la realización de pruebas adicionales de diagnóstico, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos obrantes en el expediente -el especial valor probatorio de estas pericias en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-.

Examinado el expediente no consta pericia alguna aportada por los reclamantes en apoyo de sus imputaciones de mala praxis.

Por el contrario, de los informes que, traídos al procedimiento por la Administración y la aseguradora de ésta, efectúan un juicio acerca de la asistencia prestada al paciente, se extraen las siguientes consideraciones:

I. En relación con la tardanza en diagnosticar el tumor cerebral.

Para la Inspección Médica, las actuaciones anteriores al verano de 2006 fueron adecuadas a normopraxis, y ello aunque en algunas de ellas ya se puedan advertir síntomas que pudieran estar relacionados con el meningioma y su evolución. Sin embargo, ello sólo se puede afirmar a posteriori, siendo las medidas terapéuticas adoptadas en ese momento y las pruebas realizadas, adecuadas a la sintomatología que presentaba el paciente.

Esta sintomatología, para los peritos de la aseguradora sería inespecífica, careciendo de focalidad neurológica.

La valoración que la Inspección Médica realiza de la primera atención en urgencias del Hospital "Reina Sofía" a donde acude el paciente el 27 de agosto de 2006, es que no fue incorrecta, pues los síntomas que presentaba "podían justificarse con otro diagnóstico", como eran una cefalea tensional secundaria a la depresión y a la medicación antipsicótica, a la que el propio paciente alude, al efectuársele el triage, como probable causa del dolor de cabeza.  

Ese mismo día, por la noche, vuelve el paciente a Urgencias. La atención dispensada en este caso tampoco fue incorrecta, "al presentar síntomas y respuesta al tratamiento que podían justificarse en otro diagnóstico".

La Inspección Médica señala que aún no había suficientes criterios para sospechar una cefalea secundaria a un tumor, pues aunque se daban algunos de ellos, no eran suficientes para hacer sospechar del tumor, lo que hacía que en este momento aún no estuviera indicada la TAC, según las normas de actuación en Urgencias ante cefaleas. En este sentido, el informe de la Inspección enumera hasta trece signos indicativos de cefalea secundaria, de los cuales sólo concurrían tres, y, además, la exploración neurológica del paciente era normal, no había alteración de la conciencia, ni focalidad neurológica, ni se trataba de un primer episodio de cefalea intensa repentina (la cefalea era crónica) ni de un primer episodio de aura migrañosa.

A la mañana siguiente, el 28 de agosto de 2006, ya sí está indicada la realización de las pruebas de imagen ante la no mejoría del paciente tras las reiteradas visitas a las urgencias hospitalarias, realizándose una TAC que revela la existencia del meningioma.

En consecuencia, de conformidad con las únicas valoraciones técnicas existentes en el expediente que, a la luz de la ciencia médica, analizan la atención prestada al paciente, no puede considerarse que la no realización de pruebas de imagen complementarias (TAC o RMN) fuera constitutiva de mala praxis, como tampoco puede calificarse como tal la no detección del tumor intracraneal hasta la mañana del 28 de agosto de 2006.  

II. La atención dispensada al paciente tras el diagnóstico del meningioma.

Para los reclamantes, la actuación facultativa y del personal de enfermería del HUVA estuvo caracterizada por la descoordinación, la desidia y la falta de respuesta adecuada a la gravedad de la situación del paciente, que demandaba una actuación quirúrgica urgente y un control minucioso y constante de la presión intracraneal (PIC), lo que sólo podía conseguirse ingresando al enfermo en la UCI y no en la planta de Neurología.

La Inspección Médica y los peritos de la aseguradora, por el contrario, coinciden en que se actuó conforme a los protocolos utilizados en el Servicio de Neurocirugía del HUVA para el tratamiento del edema cerebral. Se afirma por la Inspección que la reducción del edema cerebral es un paso imprescindible para programar una cirugía sobre la lesión que no presente riesgos excesivos, y así se hizo, instaurando un tratamiento medicamentoso con corticoides para reducir el edema e intervenir en cuanto el estado del paciente lo permitiera. El tratamiento inicial es, pues, necesario para mejorar el pronóstico y controlar los riesgos quirúrgicos de una intervención que se programa para una semana después, permitiendo así que el tratamiento antiedema surta sus efectos (necesita entre dos y cinco días).

En cuanto a la indicación de un control exhaustivo de la PIC, los peritos de la aseguradora afirman que el paciente no presentaba una alteración de la consciencia que requiriera en el momento del ingreso hospitalario traslado a la UCI o medición continua de la presión intracraneal. Del mismo modo, la Inspección señala en las conclusiones de su informe que no está indicado ningún procedimiento invasivo para la medición de la PIC en un paciente con una puntuación en la escala de Glasgow mayor a 8 (el paciente a su ingreso tenía una puntuación de 13), estando aceptado el seguimiento clínico como el método más adecuado para el control de la PIC cuando ello es posible, siendo práctica habitual la colaboración de los familiares o acompañantes del paciente a tal efecto, para que avisen ante la percepción de cualquier cambio.

En cualquier caso, la Inspección señala que dada la rápida evolución que tuvo la enfermedad, no se puede afirmar qué habría pasado si se hubiera comprobado una disminución de la consciencia del paciente (hay un período de dos horas en las que el paciente está dormido) y se hubiera podido actuar para disminuir la PIC, ni tampoco que, de haber actuado, el paciente lo hubiera superado. Los peritos de la aseguradora, por su parte, de forma más categórica, afirman que "el fallecimiento brusco del paciente fue imprevisible e inevitable, la parada cardiorrespiratoria se habría producido igualmente de haber permanecido en la UCI o de haberse monitorizado el valor de PIC".

Los informes valorativos citados consideran, en definitiva, que la asistencia prestada al paciente tras el diagnóstico del tumor fue ajustada a los protocolos de tratamiento del edema cerebral y que no estaba indicada la monitorización de la PIC en la UCI ni la inmediata intervención quirúrgica descompresiva sin una previa estabilización del paciente.

Frente a la positiva valoración médica de la asistencia prestada no puede prevalecer la mera opinión de los reclamantes, pues a pesar de reconocer el esfuerzo argumentativo realizado, sus tesis se encuentran huérfanas del apoyo técnico que requerirían para poder determinar la existencia de una eventual mala praxis médica, y que, de conformidad con el artículo 217 LEC y en atención a la distribución de la carga de la prueba que de él se deriva, aquéllos deberían haber aportado al procedimiento. Y es que, a pesar de discutir los términos de los informes médicos unidos al procedimiento, omiten los actores traer al procedimiento una prueba adecuada y suficiente para llevar a la convicción de la existencia de una mala praxis en el diagnóstico de la enfermedad y en su tratamiento. Así, la mera aportación de artículos científicos, incluso la constatación de su utilización fraccionada por parte de la Inspección Médica que omite algunas de las consideraciones clínicas en ellos contenidas, no es suficiente para desvirtuar las apreciaciones técnicas vertidas en el seno del procedimiento por médicos y especialistas que han analizado la praxis "ad hoc", singularizada en el caso concreto del familiar de los reclamantes, y no han encontrado actuaciones contrarias a los protocolos de actuación que dicta la ciencia médica.

Tampoco puede, en fin, admitirse el reproche de los reclamantes a la asistencia médica dispensada sobre la base de la tórpida evolución del paciente, lo que se conoce como la prohibición de regreso (SSTS, Sala 1ª, de 7 de mayo de 2007 y 10 de noviembre de 2010, entre otras) y que, en palabras de la primera de las sentencias citadas, implica "que no puede cuestionarse el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi (leyes) del razonamiento práctico".

Corolario de todo lo expuesto es que no cabe apreciar la concurrencia de los requisitos exigidos por el ordenamiento jurídico para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y la desgraciada muerte del familiar de los reclamantes, ni la antijuridicidad del daño afectivo que este acontecimiento les depara, procediendo, en consecuencia, desestimar la reclamación.  

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no apreciarse la concurrencia de los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial.

No obstante, V.E. resolverá.