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Dictamen nº 116/2012
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 14 de mayo de 2012, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Consumo (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 7 de junio de 2011, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 160/11), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Mediante escrito presentado el 23 de febrero de 2010, dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS), x, en representación de x, formuló reclamación de responsabilidad patrimonial. En síntesis, según el reclamante, en noviembre de 2007, y en un control analítico rutinario prescrito a su esposa, x, por parte de su ginecóloga en el hospital "Reina Sofía", de Murcia, el marcador tumoral CA 19.9 se mostró elevado (273.45), prescribiendosele por ello varias pruebas diagnósticas. En el TAC abdómino-pélvico realizado el 6-11-07 se descubren supuestos angiomas en ambos lóbulos del hígado; la gastroscopia de 20-11-07 revela un pequeño pólipo, que es biopsiado, y la colonoscopia realizada en la misma fecha revela un pólipo velloso con células malignas; posteriormente, a la vista del citado TAC, el 12-12-07 se realiza una PAAF del hígado, que el informe anatomopatológico considera como no concluyente y recomienda realizar una biopsia hepática para descartar neoplasia hepática primaria, biopsia que no se llegó a realizar. El 30-11-07 se le realizó una nueva analítica que mostró que el marcador CA 19.9 había subido a 727.
Ante estas pruebas, el 19-12-07 se practicó cirugía de resección de cáncer de colon en dicho hospital y, sin darle radio ni quimioterapia, porque, según les informaron, la operación había sido un éxito, se la considera sanada y se le da el alta (el 26-12-07).
El 17-3-08, en una nueva revisión de ginecología, se advierte que el marcador tumoral CA 19.9 ha subido a 3.981, por lo que se le practican nuevas pruebas, que detectan metástasis de cáncer en ambos lóbulos del hígado, y se envía a la paciente al servicio de Oncología del hospital "Morales Meseguer", donde recibe quimioterapia por vez primera el 2-5-08, pues ya no es posible, según afirma, ni la cirugía ni el trasplante hepático. Ante la gravedad de la paciente y la ineficacia de la quimioterapia, acude a la Clínica Universitaria de Navarra para realizar un procedimiento de radioembolización selectiva hepática mediante esferas, que también es infructuoso, pues fallece el 25 de enero de 2010. Según el reclamante, su esposa sufrió un cáncer de colon que invadió el hígado y finalmente metastatizó y acabó con su vida. Considera que existió una mala praxis médica y que ésta fue la causa de su fallecimiento, pues en el TAC realizado en diciembre (sic, noviembre) de 2007 no se informó del cáncer de hígado, ni se realizó entonces la biopsia hepática prevista, lo que hubiera confirmado aquél, con lo que se hubiera localizado y tratado el cáncer de hígado con más de cuatro meses de antelación, cuando la cirugía, la radio y la quimioterapia hubieran sido efectivas.
Por todo ello, y como indemnización por el daño moral derivado del fallecimiento de su esposa, el reclamante solicita 250.000 euros, más la actualización correspondiente.
Con el escrito de reclamación adjunta copia del Libro de Familia, del informe del TAC realizado el 6 de noviembre de 2007, del de la colonoscopia efectuado el 20 siguiente, del informe de alta el 26 de diciembre de 2007 tras la intervención de resección segmentaria de colon, del informe de 29 de abril de 2008, emitido por el Servicio de Oncología Médica del hospital "Morales Meseguer" sobre las pruebas y proceso sanitario realizadas hasta tal fecha y el plan terapéutico previsto, consistente en proponer tratamiento con quimioterapia, esquema Oxaliplatino-Xeloda-Avastín y, según respuesta a ello, se podría valorar la resección quirúrgica de las metástasis hepáticas; e informe de 6 de noviembre de 2009, de la Clínica Universitaria de Navarra, sobre el tratamiento quimioterapéutico recibido; asimismo, presenta escrito autorizando al SMS para que recabe la documentación necesaria de los citados centros sanitarios.
SEGUNDO.- Con fecha 4-3-2010, el Director Gerente del SMS dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación, que fue notificada a las partes interesadas.
Asimismo, en tal fecha se solicitó a los referidos centros sanitarios copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron en los mismos.
TERCERO.- Mediante oficio de 24-3-10, la Clínica Universitaria de Navarra remitió copia de la historia clínica de la paciente.
CUARTO.- Mediante oficio de 26-4-10, el hospital "Reina Sofía" remitió copia de la historia clínica y dos informes:
- Informe de 20-4-10, del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, en el que se hace un relato del proceso asistencial seguido en dicho Servicio.
- Informe de 22-4-10, del Servicio de Anatomía Patológica, en el que se indica que en su archivo existen cinco informes de biopsias y tres de citologías, que adjunta, añadiendo que "se trata de un adenocarcinoma intestinal desarrollado sobre un adenoma velloso que metastatizó por vía hemática al hígado".
- Mediante posterior oficio de 28-4-10, el citado hospital remitió dos nuevos informes, destacando el de 27-4-10, del Servicio de Radiología, del que se extrae lo siguiente:
"Se le realizó (a la paciente) un TC de abdomen con contraste intravenoso el día 16/12/2007. Que tras las primeras imágenes se decidió utilizar un protocolo específico de hígado que mostró un realce de la lesión de fuera hacia adentro, típico de las lesiones angiomatosas. Pese a la claridad diagnóstica del TC, la paciente fue trasladada a la sala de ecografía de modo inmediato para confirmar los hallazgos previos.
Pese a ello, y dada la situación de los marcadores tumorales, en el mismo informe radiológico se hace notar (como se puede comprobar con su lectura) y tras una sesión clínica ad hoc, de la necesidad de una llamada al Servicio remitente de la exploración con el fin de abordar esta situación de manera conjunta.
Posteriormente, el 12 del 12 de 2007 realizamos una PAAF con control de TC con su correspondiente envío de la muestra citológica a Anatomía Patológica".
QUINTO.- Mediante oficio de 30-4-10, el hospital "Morales Meseguer" remitió la historia clínica de la paciente e informe de 27-4-10 del Servicio de Hematología y Oncología Médica, que expresa lo siguiente:
"La paciente x, fallecida el 26/01/2010 en el Hospital Morales Meseguer, fue vista por 1a vez en el S° de Oncología Médica del HMM el día 29/04/2008, remitida desde el S° de Ginecología del HRS para estudio y tratamiento de metástasis hepáticas. La sospecha inicial, tras PAAF (punción-aspiración con aguja fina) de una de las lesiones el día 2/04/2008, fue de un posible origen ovárico. El caso fue comentado en el Comité de tumores ginecológicos del HRS-HMM y se decidió realizar biopsia hepática para precisar mejor el diagnóstico. La biopsia se realizó el 18-4-2008, con diagnóstico histológico de metástasis de adenocarcinoma mucinoso de probable origen digestivo. La paciente había sido intervenida pocos meses antes (19-12-2007) de un adenocarcinoma intramucoso en ángulo esplénico de colon, pT1 pNO MO, y en ese momento la apariencia y comportamiento radiológico de las lesiones hepáticas era muy compatible con el diagnóstico de angiomas.
Se había realizado un estudio de extensión completo, incluyendo gastroscopia, TAC torácico, abdominal y pélvico, exploración ginecológica y PET-TAC, que no detectó ningún otro posible origen de las lesiones hepáticas. Por tanto, a pesar de lo inusual de la presentación (tumor primario en estadio muy inicial), dado que no se detectó en el estudio otro tumor primario, se concluyó el diagnóstico de ADENOCARCINOMA DE ÁNGULO ESPLÉNICO DE COLON pT1 pNO M1, con múltiples metástasis hepáticas. Así consta en los informes desde el 2-5-2008, fecha en que recibió el 1o ciclo de QT con esquema XELOX-Bevacizumab trisemanal, que según nuestro protocolo y las guías clínicas actuales, es tratamiento estándar para el cáncer de colon metastásico. Es falsa, por tanto, la afirmación de que la paciente comenzó un tratamiento con otra sospecha diagnóstica, o que este tratamiento no era el adecuado para su diagnóstico. Tanto esta primera línea de quimioterapia, como las siguientes que recibió, fueron dirigidas a tratar un cáncer de colon metastásico, de presentación muy inusual, por lo que durante todo el proceso se investigó cualquier otro posible origen siempre que las exploraciones complementarias ofrecieron algún dato sospechoso.
La extensión de la enfermedad y el nivel elevado de los marcadores tumorales desaconsejaba el tratamiento quirúrgico inicial de las metástasis, según nuestro protocolo de tratamiento y las guías clínicas actuales. Desde el momento inicial el plan terapéutico era valorar la opción quirúrgica de las metástasis si se conseguía una respuesta al tratamiento sistémico. Pero, al no conseguir mejoría de las metástasis hepáticas con ninguno de los tratamientos aplicados, en ningún momento se consideró que la paciente era candidata a Cirugía. Si bien el cirujano consultado por iniciativa de la paciente en marzo de 2009 opinó que las lesiones podrían haber sido resecables con varias intervenciones (es conocido el optimismo habitual de los cirujanos sobre su capacidad técnica), nosotros consideramos que esa dudosamente posible resección no habría sido curativa, pues la probabilidad de curación con cirugía de metástasis hepáticas, cuando son tan numerosas y refractarias a quimioterapia, es ínfima, y la cirugía habría supuesto varios meses de demora en cualquier otro tratamiento, durante los cuales la enfermedad habría continuado con la progresión inexorable que demostró.
Desgraciadamente esta paciente tenía una enfermedad metastásica muy refractaria a tratamiento, que progresó de forma indolente pero imparable, a pesar de todos los tratamientos administrados. Como consta en la historia clínica, la información proporcionada a la paciente y esposo fue siempre muy detenida, y se valoraron en consulta con ellos todas las posibles opciones, con sus ventajas e inconvenientes, y cada decisión tomada contó con el asentimiento de ambos, exhaustivamente informados. Dado que el planteamiento era cada vez más paliativo y en vista de los escasos resultados de los tratamientos, tuvimos muy en cuenta la calidad de vida de la paciente, intentando conseguir períodos de descanso del tratamiento coincidiendo con fechas significativas (verano, Navidad). La enferma en todo momento se mostró muy abierta a la información clara, y muy realista respecto al mal pronóstico, valorando la calidad de vida por encima de todo. Sin embargo, a medida que se ensombrecía éste, su actitud fue siendo más ambivalente, negándose a aceptar la situación, lo que le llevó a buscar posibilidades terapéuticas al margen de lo recomendado en consulta. Los tratamientos que se le recomendaron en otros centros, cuando su pronóstico vital era de pocos meses, eran en nuestra opinión desproporcionados a los resultados esperables.
Comprendo perfectamente el sufrimiento de la paciente y familiares ante una enfermedad neoplásica con mala evolución, pero no comparto el juicio de que esta evolución se debió a un tratamiento negligente por nuestra parte. En la actualidad, la probabilidad de curación del cáncer de colon metastásico es menor del 5%. En el caso de esta paciente, la nula respuesta a los tratamientos administrados hace ver que se trataba de un cáncer muy refractario y de muy mal pronóstico, si bien de comportamiento indolente, por lo que es muy improbable que el mismo tratamiento hubiese sido más eficaz (y más improbable aún que hubiese sido curativo) unos meses antes. Tras revisar la historia clínica pienso, por el contrario, que se ha luchado contra la enfermedad de esta paciente con todas las medidas que estaban indicadas, y con medidas incluso poco estándares, cuando los tratamientos estándar habían fallado".
SEXTO.- Obra en el expediente un dictamen médico, de 6 de noviembre de 2010, presentado por la aseguradora del SMS, que concluye así:
"1. La paciente debuta con enfermedad ya en estadio IV.
2.- Los hallazgos de un cáncer intramucoso en colon hacen impensable la posibilidad de metástasis a distancia.
3.- La cirugía de las metástasis, múltiples, con ocupación de ambos lóbulos hepáticos, hubieran aconsejado, en prácticamente todos los grupos oncológicos, la decisión de tratamiento de quimioterapia inicial.
4.- Los esquemas de tratamiento aconsejados han sido los de mayor potencial de eficacia de los disponibles.
5.- El cáncer de colon metastásico sigue siendo una enfermedad incurable y solo un porcentaje de pacientes muy seleccionados alcanzan una larga supervivencia".
SÉPTIMO.- Solicitado informe a la Inspección Médica del SMS, fue emitido el 18 de febrero de 201, del que se destaca lo siguiente:
"(...) la mediana (sic) de la supervivencia después de identificar metástasis a distancia varía de 6 a 9 meses (...) y de 24 a 30 meses (...). Hay algunas referencias en la literatura médica a que la cirugía podía ser curativa en un subgrupo de pacientes con enfermedad metastásica (cáncer de colon con menos de 5 metástasis hepáticas restringidas a un lóbulo y ninguna metástasis extrahepática: lobectomía con supervivencia sin enfermedad a largo plazo en el 25% de los pacientes).
Y concluye expresando lo siguiente:
"Los posibles errores en cuanto a no tener en cuenta la pleocitosis de la primera punción (posible indicación de anaplasia), (se refiere, así, indirectamente, a la situación advertida tras la primera PAAF y que llevó al informe anatomopatológico de 17 de diciembre de 2007 a recomendar la biopsia para descartar el cáncer hepático, prueba sobre la que la Inspección señala que no consta que se realizase) u otros y, al parecer, informar sobre la curación sin haber evaluado los indicios de elevación de marcadores y su comportamiento en el tiempo, no se aprecia que hayan tenido repercusión en la progresión de la enfermedad". (...)
"Adenocarcinoma de colon que precisó reestadiaje. La no previsión sobre algunos datos pudo hacer que la información ofrecida a la paciente crease inicialmente falsas expectativas de supervivencia cuya repercusión subjetiva no podemos evaluar. No se aprecia alteración en la esperanza de vida antes o después de la confirmación de metástasis".
OCTAVO.- Otorgado a los interesados el preceptivo trámite de audiencia y vista del expediente, el 27 de abril de 2011 el representante del reclamante presentó alegaciones, en las que, en síntesis, expresa: a) que en el informe de radiodiagnóstico de 6 de noviembre de 2007 se pasó por alto el cáncer en el hígado, informándose como hemangioma hepático grande, sin que el 12 de diciembre de dicho año se realizase la biopsia hepática entonces recomendada, lo que reconocen los informes emitidos; prueba ésta que, según el interesado, hubiese confirmado el cáncer, y que, al no hacerse, dio lugar a que se perdieran las opciones terapeúticas posibles, entre ellas la cirugía; b) que cuando posteriormente se diagnostica la metástasis hepática, no se derivó a la paciente a cirugía, habiendo acudido ésta más tarde, por su cuenta, al cirujano doctor x, que opinó que las lesiones habían podido ser resecables en su momento, si bien ya era tarde para realizar la intervención con posibilidades curativas.
NOVENO.- El 24 de mayo de 2011 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por considerar, a la vista de los informes emitidos, especialmente el de la Inspección Médica, que no se ha acreditado la adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y el daño por el que se reclama indemnización.
DÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, el reclamante está legitimado para solicitar indemnización por el daño moral, derivado del fallecimiento de su esposa, que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios regionales.
La Administración regional está legitimada pasivamente para resolver la reclamación, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), no cabe oponer objeción al respecto, vista la fecha del referido fallecimiento y la de presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- El fondo del asunto. Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" y, además, tal infracción es causa de la producción del daño por el que se reclama, responde la Administración de tal, pues en caso contrario los perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria y su relación de causalidad con el daño alegado permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos que ha causado un daño que, por ello, el particular no tiene el deber jurídico de soportar; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos u otros casos análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis y, en el caso de existir infracción, si concurre la necesaria relación de causalidad entre la actuación u omisión sanitaria infractora de la "lex artis ad hoc" y los daños por los que se reclama indemnización, descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial y su relación de causalidad con el daño por el que se reclama indemnización (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y el daño por el que se reclama indemnización. Falta de acreditación.
En el presente caso, se solicita indemnización por el fallecimiento de la esposa del reclamante, hecho éste que se imputa al anormal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios en forma de retraso en el diagnóstico de las metástasis hepáticas del cáncer de colon de la paciente; así, se alega que dichas metástasis debieron ser diagnosticadas a la vista del TAC abdominal realizado en el hospital "Reina Sofía" el 6 de noviembre de 2007, o bien mediante la realización de una biopsia, prueba que en el informe anatomopatológico de 17 de diciembre siguiente emitido por dicho hospital, se recomendaba realizar para descartar una neoplasia hepática primaria (informe en el que se expresaba que la PAAF entonces realizada no resultaba concluyente, a pesar de la ausencia de imágenes sugestivas de metástasis); se alega que dicho error de diagnóstico (ya fuera por una deficiente apreciación de las imágenes del citado TAC, ya por la indebida omisión de la citada biopsia) produjo la pérdida, durante al menos cuatro meses, de las posibles oportunidades terapéuticas sobre dichas metástasis, teniendo en cuenta que estas últimas sólo se diagnosticaron tras la PAAF realizada el 2 de abril de 2008, determinándose que su origen era el adenocarcinoma mucinoso de colon (del que fue intervenida la paciente el 19 de diciembre de 2007) mediante la biopsia hepática realizada el siguiente 18 de abril de 2008. A tal efecto, el reclamante alega que, de haber realizado la oportuna cirugía de las metástasis hepáticas en diciembre de 2007, o incluso inmediatamente después de diagnosticarse su existencia en abril de 2008, se hubiera podido evitar el fallecimiento de su esposa, razón por la que solicita una indemnización por el daño moral derivado de dicho óbito.
A la vista de los informes emitidos, singularmente, el de la Inspección Médica del SMS, debe admitirse que hubo un retraso en el diagnóstico de las citadas metástasis hepáticas, por cuanto el referido informe no niega que con la realización de la biopsia recomendada en el informe anatomopatológico de 17 de diciembre de 2007 se hubiera podido advertir que los angiomas (tumores benignos, que no requieren por lo general de tratamiento) hepáticos diagnosticados en el TAC de 6 de noviembre de 2007 eran, en realidad, y a pesar de su apariencia, metástasis del cáncer de colon que entonces se diagnosticó a la paciente. Ello supuso una posible pérdida de las oportunidades terapéuticas para tratar dichas metástasis, circunstancia que la jurisprudencia sólo considera indemnizable (y no por el resultado dañoso final producido) en la medida en que existiera una razonable y relevante incertidumbre (asimilable al daño moral) de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado, eliminado o mejorado sustancialmente, según sea el caso, la patología de que se trate; razón ésta por la cual se considera que no procede indemnización cuando resulte que el pronóstico de la enfermedad no hubiera sido distinto aun cuando la prueba y/o el tratamiento omitido o retrasado se hubieran realizado con la anterioridad debida (STS, Sala 3ª, de 7 de febrero de 2012, entre otras).
Aplicado al caso que nos ocupa, los informes emitidos ponen de relieve que el retraso de unos tres meses y medio en el diagnóstico y tratamiento de las referidas metástasis (desde el 17 de diciembre de 2007, en que se recomienda la biopsia, entonces no realizada, al 31 de marzo de 2008, en que un nuevo TAC informó de abundantes lesiones focales hepáticas sugestivas de metástasis, que fue confirmado en la PAAF realizada el 2 de abril siguiente), no hubiera cambiado, por desgracia, el mal pronóstico de la paciente.
Así, debe destacarse, en primer lugar, que el informe de la Inspección Médica del SMS, a la vista de los antecedentes del caso, concluye que "los posibles errores en cuanto a no tener en cuenta la pleocitosis de la primera punción (posible indicación de anaplasia), (se refiere, así, indirectamente, a la situación advertida tras la primera PAAF y que llevó al informe anatomopatológico de 17 de diciembre de 2007 a recomendar la biopsia para descartar el cáncer hepático, prueba sobre la que la Inspección señala que no consta que se realizase) u otros y, al parecer, informar sobre la curación sin haber evaluado los indicios de elevación de marcadores y su comportamiento en el tiempo, no se aprecia que hayan tenido repercusión en la progresión de la enfermedad".
A estos efectos, debe tenerse en cuenta que el citado informe expresa que "la mediana (sic) de la supervivencia después de identificar metástasis a distancia varía de 6 a 9 meses (...) y de 24 a 30 meses (...). Hay algunas referencias en la literatura médica a que la cirugía podía ser curativa en un subgrupo de pacientes con enfermedad metastásica (cáncer de colon con menos de 5 metástasis hepáticas restringidas a un lóbulo y ninguna metástasis extrahepática: lobectomía con supervivencia sin enfermedad a largo plazo en el 25% de los pacientes). Si lo aplicamos al caso que nos ocupa, se advierte que ya en el primer TAC de 6 de noviembre de 2007 se describen cinco imágenes sugestivas de lesión, y en los dos lóbulos hepáticos (una grande en el izquierdo y otras cuatro en el derecho, de menor tamaño); así, en la hipótesis de que la biopsia recomendada y no realizada hubiera revelado entonces que los advertidos angiomas eran realmente metástasis del cáncer de colon, no se estaría en el supuesto al que se refiere el informe.
Por otra parte, el informe del Servicio de Hematología y Oncología del hospital "Morales Meseguer" (Antecedente Quinto) destaca que "si bien el cirujano consultado por iniciativa de la paciente en marzo de 2009 opinó que las lesiones podrían haber sido resecables con varias intervenciones (es conocido el optimismo habitual de los cirujanos sobre su capacidad técnica), nosotros consideramos que esa dudosamente posible resección no habría sido curativa, pues la probabilidad de curación con cirugía de metástasis hepáticas, cuando son tan numerosas y refractarias a quimioterapia, es ínfima, y la cirugía habría supuesto varios meses de demora en cualquier otro tratamiento, durante los cuales la enfermedad habría continuado con la progresión inexorable que demostró. Desgraciadamente esta paciente tenía una enfermedad metastásica muy refractaria a tratamiento, que progresó de forma indolente pero imparable (...).
En la actualidad, la probabilidad de curación del cáncer de colon metastásico es menor del 5%. En el caso de esta paciente, la nula respuesta a los tratamientos administrados hace ver que se trataba de un cáncer muy refractario y de muy mal pronóstico, si bien de comportamiento indolente, por lo que es muy improbable que el mismo tratamiento hubiese sido más eficaz (y más improbable aún que hubiese sido curativo) unos meses antes".
A partir de lo anterior, es claro que las simples alegaciones del reclamante sobre las posibilidades terapeúticas perdidas no pueden desvirtuar lo informado por los correspondientes facultativos.
En consecuencia, y conforme con lo expresado en la Consideración precedente, no se ha acreditado la existencia de la necesaria relación de causalidad entre el daño producido y el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales, por lo que procede desestimar la reclamación objeto de Dictamen.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- No se ha acreditado la existencia de la necesaria relación de causalidad entre el daño producido y el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.
SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se informa favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
