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Dictamen 86/2013
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 4 de de abril de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 21 de septiembre de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 314/12), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha de registro de 22 de septiembre de 2009 según la propuesta elevada (no es visible la fecha impresa), x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud por los siguientes hechos, según describe:
El 7 de septiembre de 2010, sobre las 6:15 horas, bajando las escaleras de su casa sufrió una caída golpeándose en la espalda, quedándose sin respiración durante unos instantes. Acude al Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) de Alhama de Murcia con un fuerte dolor en la parte baja y media de la espalda, diagnosticándole dorsalgia y le recetan antiinflamatorios, sin realizarle una radiografía ni resonancia magnética.
Ese mismo día, a las 10 horas, acude a su médico de cabecera, que continuó con el diagnóstico y tratamiento de la doctora de Urgencias.
Al mes siguiente, al no cesar los dolores de espalda, acude a su médico de cabecera quien le prescribe una radiografía y, tras examinarla, la deriva al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, siendo atendida por el Dr. x, especialista en traumatología, pautándole una resonancia magnética, que fue realizada el 20 de enero de 2011 con el resultado de fractura-acuñamiento anterior del cuerpo de D6, sin afectación sobre el canal. Se le realizan 50 sesiones de rehabilitación en aquel Hospital.
Expone que el Dr. x, que le atendió por primera vez en el Hospital Virgen de la Arrixaca, le dijo que si le hubieran diagnosticado antes la lesión no habría tenido ese resultado.
Para la reclamante existe "una relación causa efecto entre la falta de profesionalidad de la médico que me atendió el día que se produjo la caída y las lesiones que he sufrido, puesto que tal como me dijo el Dr. x las lesiones serían de entidad menor si se me hubiese diagnosticado bien en tiempo".
Manifiesta que la doctora que le atendió en el Servicio de Urgencias del Centro de Salud no le hizo una exploración profunda de la espalda, ni una radiografía pese a los dolores que tenía. Considera que no es razón para ello que una paciente no pueda quitarse la camiseta por sí misma, tras haber sufrido una caída y haberse golpeado en la columna, lugar de vital importancia.
Finalmente, solicita que se le indemnice con la cantidad de 15.000 euros, interesando que se incorpore su historial al expediente.
Acompaña al escrito de reclamación el parte del Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP en lo sucesivo) de Alhama de Murcia, de fecha 7 de septiembre de 2010, y la prueba de Resonancia Magnética de Columna Torácica, de fecha 20 de enero de 2011, con la impresión diagnóstica de "Fractura-acuñamiento anterior del cuerpo de D6, sin afectación sobre el canal".
SEGUNDO.- Con fecha 4 de octubre de 2011 se dictó resolución de admisión a trámite por el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, que fue notificada a la reclamante el 19 siguiente.
Mediante oficios de la misma fecha se solicitó al Director Gerente del Área de Salud I - Murcia Oeste (Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca) la copia de la historia clínica de la paciente y los informes de los profesionales que la asistieron.
También se notificó la reclamación al Director General de Asistencia Sanitaria, así como a la Correduría --, a efectos de su traslado a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
TERCERO.-En fecha 9 de diciembre de 2012 (registro de entrada) se recibe el historial solicitado al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, así como los informes de los doctores x, y.
En el informe de la Dra. x, médico del SUAP de Alhama de Murcia (folios 29 a 31), consta lo siguiente:
"PRIMERO: La paciente fue atendida el día 7 de septiembre de 2010 a las 6:15 horas en el SUAP de Alhama, viniendo por sus propios medios (es decir, no nos queda constancia de que avisara al 112 para atención en su domicilio, ni llamara a nuestro Centro para ir al domicilio) como se puede ver en el espacio que hace referencia a los DATOS PERSONALES de la paciente en la Historia Clínica de Urgencias, así como en el Libro de Registro de Atención de dicho centro, y en el apartado de ASISTIDO en consulta. Como la hora de atención fue la escrita previamente, la paciente no pudo caer por las escaleras de su casa a dicha hora, como declara en el punto PRIMERO de su escrito. Además, al preguntarle lo que le había ocurrido (véase lo reflejado en el apartado ENFERMEDAD ACTUAL), me dijo que cayó por las escaleras sobre las 5:45 AM de ese día.
SEGUNDO: En referencia a que desconocía mi nombre, en el informe médico hay un apartado donde indica por quien fue atendida: x -- y mi firma. Por lo tanto, sí me identifiqué con mi apellido, además de con mi n°. de colegiado y firma.
TERCERO: Respecto a la Historia Clínica que realicé, queda bien clara y en ella especifico todo lo que me contestó la paciente a las preguntas que le realicé: AP (Antecedentes Personales): no HTA (Hipertensión Arterial), no DM (Diabetes Mellitus), Síndrome Ansioso-Depresivo en tratamiento con Zypralax y Orfidal, cirugía de CIN (Neoplasia Intraepitelial Cervical). ENFERMEDAD ACTUAL donde me indicó que sobre las 5:45 de esa noche se cayó por las escaleras golpeándose en la espalda sin TCE (traumatismo craneoencefálico). Así como mi exploración: EF (Exploración Física) donde especifico muy claramente cada una de las zonas exploradas: columna (donde NO presentaba dolor a la percusión de apófisis espinosas, tenia buena movilidad, sin signos de carga ni afectación neurológica, es decir, sin afectación motora ni sensorial y Lassegues negativos: escápulas y hombros sin dolor y con buena movilidad: no afectación de sacroilíacas, así como NO LESIONES DERMATOLÓGICAS (es decir a la paciente le miré la piel de la espalda para ver si presentaba heridas, erosiones, cortes, hematomas...).
CUARTO: Tras la exploración física y descartar gravedad, es decir, no sugería presencia de fracturas con afectación neurológica, así como lesiones de gravedad que en ese momento requieran pruebas complementarias urgentes en hospital, le prescribo UN ANALGÉSICO (Enantyum-25 1 cada 8 horas) con UN PROTECTOR GÁSTRICO (Omeoprazol-20 1 al día) y no "una serie de antiinflamatorios..." como la paciente refiere en su escrito. No se le administra tratamiento (ni intramuscular ni intravenoso) en el Servicio de Urgencias ya que la paciente ni presentaba tanto dolor como dice ni quiso que se le administrara, y la remito a su médico de Atención Primaria para las siguientes horas (hay que recordar que la paciente llegó al SUAP a las 6:15 AM, y a las 8:00 AM el Centro de Salud ya está abierto, y en él su médico). Algunas de las labores y posibilidades que tiene el médico de AP son el hacer el seguimiento de un proceso que presente el paciente (ya sea agudo, subagudo o crónico), pedir pruebas complementarias y remitir a consultas externas de médico/os especialista/as si un paciente no mejora o está indicado valoración por éstos. Tengo que recordar que yo sólo soy un médico en Servicio de Urgencias de Atención Primaria y carezco de esta facultad para hacer y solicitar estas cosas.
QUINTO: En el Servicio de Urgencias de Atención Primaria NO tenemos pruebas complementarias (es decir, carecemos de RM, TAC, GAMMAGRAFIA... incluso de un simple aparato de RADIOGRAFÍAS), por lo tanto es imposible que le pudiera realizar alguna de éstas. En cambio en su Centro de Salud sí disponen de la posibilidad de realizar radiografías. Pero vuelvo al punto CUARTO yo no tengo posibilidad de solicitarlas, por 2 motivos: 1o, trabajo en URGENCIAS DE AP y no en el Centro de Salud ni en un Hospital, por lo que no tengo autoridad, ni capacidad para solicitarla; 2°, por la hora de atención de la paciente, recuerdo, las 6:15 AM, es imposible realizar radiografías en el Centro de Salud (que está adyacente a nuestro servicio) puesto que a esas horas ni funciona el aparato ni trabaja el técnico de rayos.
SEXTO: El diagnóstico que puse fue el de DORSALGIA, que quiere decir dolor en la región de la espalda, y su origen puede ser multifactorial (véase el diagnóstico diferencial de la misma, aunque en este caso estaba claro, DORSALGIA POSTRAUMÁTICA). Y vuelvo a los puntos previos, sin pruebas complementarias al respecto, es imposible llegar más allá en el diagnóstico.
SÉPTIMO: En el escrito que me han enviado, la paciente indica que UN MES DESPUÉS de las primeras atenciones médicas (la de su médico y la mía) vuelve a la consulta de su médico de cabecera porque no cesaban los dolores. Es decir dejó pasar 1 MES para realizar la siguiente consulta. Cuando alguien se encuentra tan mal y con tantos dolores no deja pasar tanto tiempo, y acude antes a su médico de AP, o a Urgencias de Primaria o a Urgencias Hospitalarias, pero no lo hizo.
OCTAVO: Según el escrito de la paciente, aproximadamente 2 meses después (aprox. en Noviembre 2010) de la caída es valorada por el traumatólogo (Dr. x) quien le prescribe una RM (resonancia magnética), realizada por --, la cual NO SE HACE HASTA el 20 de enero de 2011, es decir, el traumatólogo no lo debió considerar patología urgente ni preferente cuando pasaron otros 2 meses más hasta su realización (recuerdo que aproximadamente 4 meses desde la caída).
NOVENO: Según el informe de la RM, elaborado por el Dr. x habla de "acuñamiento anterior del cuerpo D6 con edema óseo que sugiere proceso agudo,..." (un proceso agudo NO es de 4 meses de evolución, que es aproximadamente el tiempo que trascurrió desde la caída hasta la realización de dicha prueba)" ...estando el muro posterior conservado y no apreciándose afectación sobre el canal..." Es decir, como en la exploración inicial en urgencias ya especificaba yo, no presentaba signos de patología aguda grave ni complicación neurológica. Según el conocimiento médico actual y la medicina basada en la evidencia NO existe indicación de solicitud de RM urgente en casos de traumatismo de columna sin sintomatología clínica de lesión medular-neurológica".
En el informe del Dr. x, del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, consta lo siguiente (folio 34):
"La paciente es valorada por primera vez el 15 dic. 2010 en nuestras consultas remitida desde su CAP por persistencia de dorsalgia tras traumatismo directo sobre raquis dorsal en septiembre de 2010; en estudio radiológico no se apreciaban imágenes claras de fractura vertebral por lo que solicita estudio de RMN y se remite para inicio de tratamiento rehabilitador por la falta de respuesta al tratamiento médico por vía oral.
En revisión clínica de 16 de febrero de 2011 se aprecia fractura con acuñamiento anterior de D6 con signos inflamatorios que sugerían proceso agudo en estudio de RMN, y se aprecia inicio de mejoría sintomática tras haber comenzado el proceso de Rehabilitación.
En revisión clínica de 4 de mayo de 2011 la paciente refiere persistencia de la sintomatología dolorosa a pesar del tratamiento, por lo que se decide remitir para valoración en la Unidad de Raquis de este Servicio, en la que fue atendida con fecha 2 de junio de 2011".
CUARTO.-En fecha 12 de enero de 2012 se recibe la historia clínica de Atención Primaria de la paciente. En el folio 43 del expediente consta que fue derivada en fecha 5-9-2011 a la Unidad de Fisioterapia. En la valoración inicial se expone: "Dolor en zona dorso-lumbar derecha. Rigidez matutina. En movimiento no dolor sí tras actv. Laboral. Trapecio y zona interescapular D. muy contracturada. Limitación Rango articular: 2. 25-50%. Valoración final: Mejoría. Enseño ejercicios para casa. Limitación Rango Articular: 1 < 25%. Fecha de alta: 17-10-2011. Motivos de alta: Consecución objetivos terapéuticos".
QUINTO.- En fecha 16 de enero de 2012 (registro de salida) se solicita informe valorativo de la reclamación al Subdirector de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (la Inspección Médica en lo sucesivo) y a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud, --.
SEXTO.- Por oficio de 16 de febrero de 2012, el órgano instructor solicita a la reclamante que presente la radiografía que se le realizó en octubre-noviembre del 2010 y la Resonancia Magnética de 20 de enero de 2011.
El 7 de marzo siguiente, según diligencia obrante en el expediente (folio 83), la reclamante aporta la documentación solicitada, que es remitida seguidamente a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
También presenta otro escrito registrado en dicha fecha, en el que designa para su representación y defensa a la letrada x, quien en prueba de su aceptación suscribe también el escrito.
SÉPTIMO.-En fecha 16 de marzo de 2012 se emite informe pericial por la Dra. x, especialista en anestesia, reanimación terapéutica del dolor y en valoración del daño corporal, por encargo de la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud, que concluye:
"- Que x sufrió un traumatismo dorsal el día 7-9-10 por una caída accidental.
Que acudió al Servicio de Urgencias de Atención Primaria de Alhama por dorsalgia, donde fue explorada sin que se apreciara alteración alguna y donde se pautó tratamiento analgésico.
Que la indicación en esas circunstancias y en una paciente joven de realizar una radiografía de columna en aquel momento era discutible.
Que el 12-11-10 ante la persistencia del dolor se realizó una radiografía de columna que mostró una acuñamiento de la 6a vértebra dorsal.
Que dos meses después (20-1-11) la RNM confirmaría el acuñamiento.
Que las fracturas vertebrales de este tipo requieren únicamente tratamiento analgésico adaptado a la intensidad del dolor y el reposo que imponga éste.
Que el diagnóstico precoz del acuñamiento no hubiera modificado la evaluación ni la intensidad del dolor que ha podido quedar como secuela de dicho acuñamiento".
OCTAVO.-En fecha 30 de marzo de 2012 se remite copia de la nueva documentación obrante en el expediente a la Inspección Médica, informándole que obran 4 radiografías y Resonancia Magnética compuesta de 3 placas más informe, que se encuentran a su disposición en las dependencias del órgano instructor para la emisión de su informe.
NOVENO.- Por oficios de 25 de abril de 2012 se otorgan sendos trámites de audiencia a la reclamante y a la compañía aseguradora, personándose la letrada que actúa en representación de aquélla el día 15 de mayo para retirar copia de parte de la documentación integrante del expediente y el día 17 para recoger las radiografías y la Resonancia Magnética, que se habían solicitado a su representada desde el órgano instructor.
DÉCIMO.-El 28 de mayo de 2012 se presenta escrito de alegaciones por parte de la reclamante en las que se destaca:
1. Que la presente reclamación se formula contra el Servicio Murciano de Salud en su conjunto, no sólo por la actuación de la doctora que le atendió en el SUAP, sino también por la actuaciones de la médico de cabecera de Atención Primaria y la tardanza en la realización de las distintas pruebas diagnósticas, además del tiempo que se demoró la iniciación de la rehabilitación una vez diagnosticada la fractura vertebral.
Acompaña para sustentar sus consideraciones el informe elaborado por el Dr. x, licenciado en medicina y cirugía y magíster en valoración del daño corporal (folios 105 a 112).
2. Sobre el informe de la doctora del Servicio de Urgencias del SUAP señala lo siguiente:
Frente al argumento sostenido por la doctora de que ella "no tiene capacidad para solicitar las pruebas complementarias y que a las 6,15 horas no funciona el aparato de RX ni trabaja el técnico de rayos", señala la letrada actuante que ello no es óbice para que hubiera derivado a la paciente al Centro de Salud adyacente para que se las realizara en un par de horas después, cuando todo estuviera en funcionamiento.
Si bien la doctora pone en duda que el dolor de la paciente fuera muy importante por haber acudido por sus propios medios al Servicio de Urgencias, la reclamante cuestiona dicha aseveración en tanto si la paciente acudió de madrugada a dicho Servicio fue porque el dolor era muy fuerte, puesto que en caso contrario hubiera esperado a que el médico de cabecera le hubiera dado una cita. Considera que la doctora despreció, desde el punto de vista médico, los signos de la patología que presentaba la paciente, expresándole ésta que no podía levantar los brazos para quitarse la camisa.
El hecho de que el traumatólogo no considerara la patología como preferente, que es otro de los argumentos esgrimidos por la doctora en su defensa, en opinión de la reclamante viene a reforzar los motivos de la reclamación por la tardanza en la realización de la RMN.
Sobre la afirmación de la doctora de que el informe de la Resonancia Magnética sugiere un proceso agudo que no puede ser de 4 meses de evolución, se refuta por la parte reclamante en el sentido de señalar que un proceso agudo lo que está indicando es que existe una inflamación ósea en el hueso fracturado y que la misma no es crónica (o excesivamente antigua). Se afirma que el hecho de no inmovilizar la espalda de la paciente contribuyó a que el edema óseo estuviera sujeto a constantes cambios mecánicos y que a los 3-4 meses desde la caída aún estuviera en un estadio agudo.
Sobre la afirmación de la doctora de que no existía indicación urgente de una Resonancia Magnética en casos de traumatismos de columna sin sintomatología de lesión médula-neurológica, reitera que lo que se le achaca es que no solicitara una simple radiografía, que posteriormente permitió diagnosticar la fractura. También señala la reclamante que la praxis médica exigía realizar una radiografía ante la caída que sufrió la paciente.
3. Sobre la actuación de la médico de cabecera del Centro de Salud.
En este aspecto la parte reclamante refiere que cuando la paciente acude a su Centro de Salud el mismo día de la caída, se le diagnostica contusión cutánea con superficie intacta, apuntándose en su historia clínica el 7/09/2010.
Refiere que la paciente acude a consultas dos días después, el 10/10/2010, por un fibroadenoma de la mama derecha pero, según indica, le vuelve a expresar a su médica de cabecera que sigue con fuertes dolores, contestándole que es normal después de un golpe como el suyo y que tiene que esperar a que baje la inflamación y a la toma de analgésicos.
La letrada actuante expresa que su representada obedece las instrucciones de su doctora, aguantando el dolor, y por no ser pesada espera hasta el día 14 de octubre de 2010, en el que estaba citada en relación con el fibroadenoma de mama. Refiere que ya no podía aguantar más las molestias y entonces la doctora de atención primaria le prescribe una radiografía, pero no preferente, sino que le pone en lista de espera. La radiografía se le practica el 12/11/10, al cabo de otro mes.
Concluye que la actuación de la médico de cabecera tampoco fue adecuada, tardando dos meses en diagnosticarle la lesión, siendo dicho periodo trascendental para aplicar un correcto tratamiento.
4. Sobre el informe pericial de la compañía aseguradora.
Frente a la afirmación de la perito de la compañía de seguros de que las fracturas torácicas del tipo 1 no tienen tratamiento específico y éste se basa en la analgesia, la parte reclamante señala que se demuestra en la bibliografía médica aportada por el informe pericial de parte que, además del reposo y analgesia, se requieren dos cosas: una inmovilización con corsé e inicio de maniobras de fisioterapia lo antes posible. La primera (el corsé) no fue prescrita en ningún momento y la segunda (rehabilitación) se retrasó 2 meses desde el diagnóstico de la fractura. Se destaca que el informe de la perito de la aseguradora pasa de puntillas sobre la rehabilitación y la faja, indicando que no existe unanimidad en cuanto a los efectos beneficiosos, muy al contrario que el perito de la parte reclamante que aporta literatura médica al respecto.
Sobre que resulta discutible la decisión de solicitar una radiografía en estas circunstancias según afirma la perito de la aseguradora, dicha afirmación es cuestionada por la parte reclamante en el sentido de que la respuesta ha de venir dada por la decisión que más seguridad le dé al médico para intentar la total recuperación de la paciente. En caso de duda hay que optar por su realización por los motivos que expresa en los folios 102 y 103. Expresa también que es incierto que la paciente estuviera trabajando tras el accidente.
Según el perito de la parte reclamante, también es completamente incierto manifestar que el diagnóstico precoz del acuñamiento no hubiera modificado la evolución ni la intensidad del dolor, pues de haber utilizado un corsé en su momento (cosa que no se hizo) la cifosis resultante hubiera sido menor y, por tanto, el dolor crónico a la larga también lo hubiera sido.
Por último, en cuanto a las imputaciones concretas que formula, se sustentan en el informe pericial que aporta, cuyas conclusiones son las siguientes:
"1º. La paciente x sufrió caída fortuita en su domicilio en fecha 7-9-10.
2o. A raíz de la misma fue diagnosticada de una fractura acuñamiento del cuerpo vertebral de D6 < 50 %.
3º. En el curso global del proceso médico y tras estudio detallado evolutivo (fue atendida a cargo del sistema público de salud) se detectan varias alteraciones en el funcionamiento normal asistencial a cargo del mismo que han repercutido negativamente en el evolución final de las lesiones. Estas alteraciones podrían resumirse:
Asistencia inicial de urgencias C.S. de Alhama de Murcia 07/09/10 con diagnóstico erróneo y en donde no se practican pruebas de imagen radiológicas.
Asistencia médica de ese mismo día en su centro de salud habitual en el cual tampoco se practican las citadas pruebas radiológicas y por tanto se mantiene el diagnóstico erróneo ya mencionado.
En fecha 12/11/10 tras realizarse radiografía de columna dorsal, se sospecha que la paciente ha sufrido una fractura vertebral, no se la evalúa especializadamente hasta el 15/12/10 y se le solicita una prueba de imagen más completa (RMN dorsal) que no se practica hasta el día 20/01/12 (136 días), la cual confirma la fractura vertebral. Y lo que es más grave, se mantiene aún a la paciente sin inmovilizar el segmento afecto mediante corsé, tal como aconsejan los protocolos y literatura médica.
Por otra parte y una vez más debido al funcionamiento deficiente del sistema público de salud, no inicia rehabilitación funcional hasta la fecha 8-4-11 (214 días) cuando lo deseable hubiera sido mucho antes a fin de favorecer la consolidación ósea.
4o. Derivado de estas asistencias incorrectas (diagnóstico tardío, el no uso del corsé marco, inicio tardío de la rehabilitación) ha quedado como secuela residual un aumento de la cifosis dorsal y dolor crónico en la zona lesionada, que si bien es cierto que bien pudiera haber quedado de igual forma si hubiera realizado un diagnóstico certero y más prematuro, es de esperar que lo hubiera hecho con resultados más favorables (menor cifosis y menor dolor). De hecho se comprueba de forma objetiva con medios radiológicos que el acuñamiento actual es mayor que el que presentaba en un inicio debido a que dicha fractura no se inmovilizó correctamente y el dolor de espalda persiste a día de la fecha y de hecho se ha cronifícado. En los propios informes de los especialistas tratantes se recoge este aumento de la cifosis vertebral (mayor aplastamiento que el original tras sufrir la fractura) así como persistencia de dolor crónico.
5°. Ha tardado en alcanzar la estabilización clínica unos 150 días más de lo que cabría esperar para este tipo de lesiones, periodo que considero como impeditivo y achacable al proceso clínico.
6o. No cabe duda que la evolución final ha sido desfavorable quedando a mi entender profesional como secuelas achacables al funcionamiento incorrecto de los servicios médicos del SMS:
Algias pos traumáticas dorsales... 2 puntos.
Acuñamiento menor del 50%... 3 puntos.
7o. Durante el tiempo que duró el tratamiento, se ha sometido a la paciente sin duda alguna a un mayor padecimiento físico, al no inmovilizarse la columna de forma correcta.
Por todo lo anterior descrito, entiendo que en el caso que nos ocupa ha existido una anormal funcionamiento en la asistencia prestada a la lesionada por parte del sistema público de salud".
UNDÉCIMO.- En fecha 12 de junio de 2012 se trasladan las alegaciones de la parte reclamante a la Inspección Médica y a la -- a los efectos de que emitan informe.
Por parte de la Compañía de Seguros se remite otro informe, suscrito por x y por x, Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, que reproduce básicamente el contenido del primer informe evacuado por la primera, si bien añade alguna matización, alcanzando las siguientes conclusiones:
"Que x sufrió un traumatismo dorsal el día 7-9-10 por una caída accidental.
Que acudió al Servicio de Urgencias de Atención Primaria de Alhama por dorsalgia (dolor en región dorsal), donde fue explorada sin que existieran signos que hicieran pensar en la existencia de una fractura y donde se pautó tratamiento analgésico.
Que la indicación en esas circunstancias y en una paciente joven de realizar una radiografía de columna en aquel momento era discutible, si bien es cierto que a consecuencia de ello se produjo un retraso en el diagnóstico de la lesión.
Que el 12-11-10 ante la persistencia del dolor se realizó una radiografía de columna que mostró un acuñamiento de la 6ª vértebra dorsal.
Que las fracturas vertebrales de este tipo requieren únicamente un tratamiento conservador, sobre todo analgésico adaptado a la intensidad del dolor y el reposo que imponga éste. En ocasiones se puede colocar un corsé ortopédico, pero tampoco está demostrado que mejore el resultado definitivo.
Que una fractura vertebral del tipo que nos ocupa suele dar lugar, como secuelas, a dolor residual (dorsalgia) y ligero aumento de la cifosis aunque el diagnóstico y el tratamiento hayan sido correctos desde un principio".
DUODÉCIMO.-En fecha 26 de junio de 2012 se remite la nueva documentación a la Inspección Médica, tras lo cual se otorga un nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas, presentando un nuevo escrito de alegaciones la letrada que actúa en representación de la reclamante para expresar lo siguiente:
Se ratifica íntegramente en las alegaciones formuladas anteriormente, puesto que los dos informes periciales de la compañía aseguradora son prácticamente iguales y en lo nuevo que se añade viene a confirmar la mala praxis médica. Se destaca que reconoce que lo ortodoxo hubiera sido haber practicado una radiografía y no se hizo, reconociendo también que existe el corsé pero no se prescribió. Admite que ha de hacerse rehabilitación, pero a la paciente se le realiza de forma tardía.
Puesto que lo que se discute es si la actuación sanitaria ha sido conforme a la lex artis, ésta establece respecto al caso que nos ocupa, haciendo la salvedad que un golpe bajando las escaleras no es por definición de baja densidad, dado que el cuerpo recibe el golpe sin protección:
a) Que hubo de hacerse una radiografía enseguida y, en caso de duda, la respuesta ha de venir dada por la opción que más seguridad ofrezca al médico.
b) Para los casos de fractura vertebral se ha de prescribir un corsé ortopédico, citando bibliografía al respecto, y en el presente caso no se le prescribió, lo que ha conducido a mayor tiempo para la estabilización de la lesión y a unas secuelas también mayores.
c) La rehabilitación fue excesivamente tardía.
Concluye que el Servicio Murciano de Salud no puso a disposición de la reclamante todos los medios que la ciencia ha puesto a su alcance para el diagnóstico y curación de una fractura vertebral, como la que padeció la paciente.
DÉCIMOTERCERO.- La propuesta de resolución, de 3 de septiembre de 2012, desestima la reclamación presentada sobre la base de los informes evacuados por los peritos de la compañía aseguradora (uno de ellos cualificado por ser especialista en cirugía ortopédica y traumatología), frente al emitido por el perito de la parte reclamante (magister en valoración del daño), alcanzando la conclusión de que no existe nexo de causalidad, dado que las fracturas vertebrales torácicas de tipo I no tienen tratamiento específico, pautándose reposo relativo y analgésicos dependiendo de la intensidad del dolor, siendo éste el pautado a la paciente, sin que hubiera cambiado el tratamiento aunque se hubiera diagnosticado la fractura con anterioridad.
DECIMOCUARTO.- Con fecha 21 de septiembre de 2012 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Reglamento del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Sobre la valoración de la prueba pericial aportada por las partes interesadas.
En relación con la valoración de la praxis médica seguida con la paciente, el órgano instructor no ha podido disponer del informe de la Inspección Médica, al no haberse evacuado en el plazo otorgado, conforme al "Protocolo de agilización del procedimiento de responsabilidad patrimonial", aprobado por Acuerdo del Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud, en sesión de 27 de mayo de 2011, al que hace referencia el Dictamen núm. 193/2012 de este Consejo Jurídico en relación con el carácter del informe de la Inspección Médica.
En su ausencia, ha dispuesto para la valoración de la praxis, de una parte la prueba pericial aportada por la reclamante, que, en apoyo de sus pretensiones, sostiene que se produjo con la paciente una asistencia incorrecta, básicamente por no haberle realizado inicialmente una radiografía con el consiguiente diagnóstico tardío, no haberla inmovilizado con corsé como aconsejan los protocolos, así como el inicio tardío de la rehabilitación, lo que ha producido, según esta pericial, un aumento de la cifosis dorsal y dolor crónico en la zona, cuya agravación se cuantifica para determinar las secuelas.
De otra parte, el órgano instructor ha contado para la valoración de la praxis sustentando su corrección, con el parecer de los peritos de la compañía aseguradora, que han emitido dos informes básicamente coincidentes, aunque con alguna matización en el último de los evacuados, en el sentido de señalar que, aunque hubo un retraso en el diagnóstico, este tipo de fracturas requieren únicamente un tratamiento conservador sobre todo analgésico y que suelen producir como secuelas dolor residual y ligero aumento de la cifosis.
En el contraste de los informes periciales aportados por las partes interesadas, el órgano instructor ha mantenido el criterio de otorgar prevalencia a las conclusiones médico periciales de la compañía aseguradora, sobre la base de la cualificación más idónea de uno de los peritos que suscribe el segundo de los informes aportados, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, apoyándose para ello en varias resoluciones judiciales que entiende aplicables al caso, si bien se omite que el requisito de la imparcialidad también es utilizado por los órganos jurisdiccionales para valorar, con arreglo a las reglas de la sana crítica (artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil), la prueba de peritos, como recoge una de las sentencias citadas por el órgano instructor (STS, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 30 de marzo de 2005), que se sustenta para estimar parcialmente el recurso en el informe emitido por la Inspección Médica.
No cabe duda que el requisito de la suficiencia técnica y la experiencia de un médico especialista en los tratamientos se tiene en cuenta por los órganos jurisdiccionales como criterio para la valoración de la prueba pericial, pero dicha regla no es suficiente cuando planean ciertos interrogantes en las consideraciones médicas de los informes que sustentan la adecuación a la lex artis de la propuesta elevada, porque se trataría, entonces, no de dar mayor credibilidad a lo dictaminado por un perito frente a otro, sino de despejar las dudas que suscita precisamente el informe de los peritos de la compañía aseguradora, de 21 de junio de 2012, tras el examen de las alegaciones presentadas por la parte reclamante. Veamos, pues, cuáles son los interrogantes que deben ser aclarados en relación con las imputaciones de la parte reclamante:
1. En relación con la falta de realización o de prescripción de una radiografía cuando la paciente acudió al SUAP de Alhama de Murcia el día 7 de septiembre de 2010, tras una caída accidental por las escaleras de su casa, que la reclamante considera que se encontraba indicada conforme al protocolo, los peritos de la compañía aseguradora (informe de 21 de junio de 2012, folio 133) expresan lo siguiente:
"la decisión de solicitar una radiografía en estas circunstancias es discutible y habría argumentos para soportar cualquiera de las dos opciones, aunque lo ortodoxo hubiera sido realizar unas radiografías simples en proyecciones standard (frente y perfil) en el Servicio de Urgencias (...)".
Si nos atenemos al significado de la palabra ortodoxo, conforme al Diccionario de la Real Academia Española, sería "conforme con doctrinas o prácticas generalmente aceptadas", es decir, parecen sugerir los peritos de la compañía aseguradora que la praxis médica aconsejaría la realización de tales radiografías, tras la caída sufrida por la paciente en las escaleras de su casa, como interpreta la parte reclamante en su segundo escrito de alegaciones de 25 de julio de 2012 (registro de entrada).
2. Sobre la falta de prescripción de un corsé para mantener la columna inmovilizada hasta la curación de la fractura, tampoco niegan los peritos de la compañía aseguradora su conveniencia en el caso que nos ocupa, para en una segunda fase realizar el oportuno tratamiento fisioterápico-habilitador, aunque afirmen seguidamente que no está demostrado que mejore el resultado. Únicamente expresan con rotundidad que no sería aconsejable en este caso el tratamiento quirúrgico.
3. Sobre la tardanza en la aplicación de las sesiones de rehabilitación, también atribuida por la parte reclamante a los servicios sanitarios, no entran a valorar este aspecto de la praxis los peritos de la compañía aseguradora.
No obstante lo anterior, la tardanza en el diagnóstico de la fractura y en el comienzo de las sesiones de rehabilitación, aunque pudieran denotar un funcionamiento anómalo del servicio público, no sería un supuesto generador de responsabilidad patrimonial de la Administración regional si no se acredita el nexo causal entre el daño alegado (secuelas) y el funcionamiento de dicho servicio.
4. Respecto a la relación de causalidad existe una valoración coincidente en las pruebas periciales de la parte reclamante y de la compañía aseguradora atinentes a las secuelas de la fractura: sostienen los peritos de la compañía aseguradora que "una fractura vertebral del tipo que nos ocupa suele dar lugar, como secuelas, a dolor residual (dorsalgia) y ligero aumento de la cifosis aunque el diagnóstico y el tratamiento hayan sido correctos desde el principio"; el perito de la parte reclamante sostiene que de haber utilizado un corsé en su momento la cifosis resultante hubiera sido menor, al igual que el dolor crónico a la larga. Es decir, este último perito no cuestiona la producción de secuelas en este tipo de fracturas, sino que sostiene su agravación por la actuación sanitaria, que es otro aspecto que tampoco entran a considerar los peritos de la compañía aseguradora.
TERCERA.- Necesidad de completar la instrucción con el informe de la Inspección Médica.
A la vista de las dudas suscitadas en la anterior Consideración sobre la praxis médica, se recomienda en el presente caso reiterar la solicitud del informe de la Inspección Médica, en línea con las observaciones realizadas por el Dictamen 193/2012.
En el precitado Dictamen señalamos:
"Se advierte sin dificultad el carácter necesario del informe de la Inspección Médica en el seno de los procedimientos de responsabilidad patrimonial como el presente, en atención a su carácter técnico y por la especial imparcialidad y objetividad a que vienen obligados los inspectores en la valoración de los hechos y actuaciones sanitarias implicadas en el proceso asistencial del que derivan los daños por los que se reclama en este tipo de procedimientos indemnizatorios. Tales características han llevado a este Consejo Jurídico a dotar a este informe de un singular valor de prueba, incluso frente a las periciales de parte aportadas al procedimiento por los interesados.
En atención a lo expuesto, es evidente que la decisión de continuar el procedimiento hasta su resolución sin contar con este informe ha de ser adoptada con extrema precaución, pues su omisión podría dejar huérfana de apoyo técnico la decisión del procedimiento, la cual ha de adoptarse necesariamente atendiendo a los parámetros técnicos que constituyen la denominada "lex artis ad hoc", cuyo análisis deviene esencial para establecer la existencia de relación causal entre el funcionamiento de los servicios públicos y el daño alegado, así como la antijuridicidad del mismo.
(...) Por el contrario, el informe de la Inspección Médica sí reúne esas cualidades de imparcialidad y objetividad que lo dotan de un especial valor probatorio y que permiten al órgano competente para resolver efectuar el juicio determinante de la decisión del procedimiento, que no es otro que establecer si se ha incurrido o no en mala praxis (...)".
También se destacó en aquel Dictamen que la visión técnica de la asistencia prestada al paciente que la Inspección Médica ofrece no puede ser suplida con plenitud de garantías por el informe pericial de la aseguradora del ente público sanitario, máxime en aquellos procedimientos en los que los reclamantes traigan a su vez al procedimiento una pericia médica, obligando al órgano decisor a dirimir entre dos pericias de parte sin el apoyo del informe de la Inspección.
Para concluir que sólo cabrá continuar los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto en el artículo 42.5, letra c) LPAC sin que se haya evacuado el informe preceptivo y determinante, cuando en el expediente existan suficientes elementos de juicio para adoptar la decisión que resuelva el procedimiento, pues de lo contrario la Administración no podría resolver expresamente sobre el fondo hasta tanto no fueran emitidos aquellos informes y cumplidos los demás trámites preceptivos.
En su aplicación al presente caso, aun siendo plausible el esfuerzo del órgano proponente para agilizar los procedimientos de responsabilidad patrimonial en materia sanitaria, dicha celeridad e impulso procedimental no puede ir en detrimento del derecho de defensa de la parte reclamante, que se ha esforzado en el presente caso por aportar una pericia y formular reiteradas alegaciones, teniendo en cuenta la obligación de la Administración de realizar de oficio aquellos actos de instrucción tendentes a la comprobación de los datos en virtud de los cuales debe pronunciarse la resolución (artículo 78.1 LPAC), y, en opinión de este Consejo, en el presente procedimiento se necesita la opinión de la Inspección Médica, por sus cualidades de imparcialidad y objetividad que lo dotan de un especial valor probatorio, para dirimir los interrogantes señalados en la anterior Consideración que plantean las imputaciones realizadas a la praxis médica en el caso que nos ocupa y si dicha praxis (en relación con el retraso de diagnóstico y del tratamiento rehabilitador) tuvo o no relación con la agravación de las secuelas de la fractura vertebral de la paciente, como sostiene la parte reclamante. También habrá de pronunciarse sobre el daño y los conceptos reclamados.
En consecuencia, este Órgano Consultivo considera que procede completar de oficio la instrucción, reiterando la solicitud de informe de la Inspección Médica, acompañando al oficio de petición el Dictamen de este Consejo Jurídico y, tras su emisión, habrá de otorgarse un nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas y, previa propuesta de resolución, recabarse el Dictamen de este Consejo Jurídico sobre las cuestiones de fondo suscitadas.
Pero también habrá de recordarse a la Inspección Médica, cuando se recabe el informe sobre las imputaciones a la praxis médica y las dudas anteriormente suscitadas, la necesidad de evacuarlo en el más breve plazo posible, a la vista del tiempo transcurrido desde el ejercicio de la acción y desde la primera petición de su informe por el órgano instructor (el 16 de enero de 2012), conforme a las funciones asignadas a aquélla por el Decreto regional 15/2008, de 25 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, disponiendo su titular lo necesario para remover los obstáculos que dificulten o retrasen su emisión.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución, al ser procedente completar la instrucción en los términos expresados en las Consideraciones Segunda y Tercera, debiendo elevarse de nuevo para la emisión de un Dictamen sobre la cuestión de fondo planteada, previa audiencia a las partes de las actuaciones practicadas.
No obstante, V.E. resolverá.
