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Dictamen nº 256/2013
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 24 de septiembre de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 13 de marzo de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 96/13), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 15 de enero de 2008, x, actuando en su propio nombre y en el de su esposa, x, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional por los daños que dicen haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida por x del Servicio Murciano de Salud.
Relata el actor que su esposa acudió el 1 de julio de 2006 (sábado) al Hospital "Sta. Ma. del Rosell" de Cartagena, por un problema de insuficiencia respiratoria, ingresando por Urgencias sobre las 9 horas. Permaneció en observación en urgencias hasta las 18 horas, en que fue trasladada a planta, siendo informados los familiares de que tenía un problema de retención de líquidos, con los pulmones encharcados, por lo que el día 3 (lunes) se le realizarían una serie de pruebas. La paciente quedó sin ningún tipo de control o vigilancia. Así las cosas, sobre la 1.30 horas del día 2 de julio (domingo) fue ingresada en UCI permaneciendo en ella hasta el día 22, fecha en que volvió a planta, donde estuvo hasta el 9 de octubre, en que fue remitida al Hospital de Neurorehabilitación "Instituto Guttmann" de Barcelona, permaneciendo allí hasta el 19 de enero de 2007, debiendo efectuarse continuas revisiones tras dicha alta.
A consecuencia de las secuelas derivadas de la asistencia recibida, a x, de 54 años de edad, se le reconoció una minusvalía del 81% si bien ya tenía asignado con anterioridad un grado de minusvalía del 65%, por un trastorno mental de psicosis. Sin embargo, tras su estancia en el Hospital y la rehabilitación, ya no puede valerse por sí misma, padece una tetraparesia de predominio derecho, se desplaza en silla de ruedas y ha perdido prácticamente la capacidad de comunicación.
El reclamante considera que dado el estado en que la paciente acudió a Urgencias, los facultativos del Hospital debían haber extremado la diligencia y vigilancia sobre ella, si no para sanarla sí por lo menos para evitar el empeoramiento de su salud.
Por todo ello solicita una indemnización de 1.500.000 euros.
Junto a la solicitud se acompaña diversa documentación clínica, copia de escritura de poder otorgada por la paciente a su esposo, informes de alta hospitalaria, copia del Libro de Familia y documentos acreditativos del grado de minusvalía concedido.
Asimismo, propone prueba testifical de cuatro personas a las que identifica con nombre, apellidos y domicilio, y pericial, respecto de la cual anuncia que será presentada una vez realizada, para lo que precisa tener acceso a la historia clínica completa, cuya incorporación al expediente también solicita de forma expresa.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por el Director Gerente del SMS, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del Ente Público sanitario, que procede a comunicar a los reclamantes la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y a requerirles para que aporten copia de la historia clínica correspondiente a la atención dispensada en el "Instituto Guttmann", o autoricen al SMS para solicitarla en su nombre. El 18 de marzo de 2008, el interesado confiere al SMS la indicada autorización y notifica la designación de Letrado.
Asimismo, el órgano instructor comunica la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la aseguradora del SMS, al tiempo que recaba del Hospital "Santa María del Rosell" copia de la historia clínica de la enferma e informe de los facultativos que la atendieron.
TERCERO.- Por el Hospital "Santa María del Rosell" se remite la documentación clínica solicitada e informe de los dos médicos. De éstos, el facultativo de UCI se limita a remitirse en su integridad al informe de alta en el Servicio de Medicina Intensiva que consta en la historia clínica. El informe restante lo evacua una neuróloga que atendió a la paciente el 20 de septiembre de 2006. En él, tras describir la situación de aquélla a esa fecha, apunta que "la sintomatología neurológica se encontraba estable desde mediados de agosto en el contexto de encefalopatía postanóxica tras shock hemodinámico".
No se unen al expediente los informes de los facultativos que atendieron a la paciente en Urgencias y en el ingreso en planta por la tarde -noche del día 1 de julio de 2006.
CUARTO.- Desde el "Instituto Guttmann" se remitió copia de la historia clínica de la paciente.
QUINTO.- Por la instrucción se notifica a los interesados la pertinencia de las pruebas documental y pericial propuestas por el reclamante. Respecto de la testifical, antes de proceder a su valoración, se solicita al actor que indique la relación de la afectada con los testigos y las cuestiones sobre las que desea que verse dicha prueba.
Se abre un período de prueba de 30 días, sin que el reclamante conteste a lo requerido ni aporte el dictamen de peritos anunciado en su escrito inicial de solicitud.
SEXTO.- El 1 de julio de 2008 se solicita informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias (Inspección Médica), que no es evacuado hasta el 17 de diciembre de 2012 con las siguientes conclusiones:
"1.- Paciente hipertensa y diabética con episodio previo de arritmia tratada y bien tolerada que sufrió descompensación.
2.- Durante el ingreso para el tratamiento de la misma se produjo shock cardiogénico que precisó vigilancia y tratamiento intensivos, no apreciándose latencia en el inicio de las maniobras de resucitación que se precisaron ni inadecuación de los procedimientos.
3.- Para el cuidado en los días de ingreso en UCI (del día 2 al 16 de julio de 2006), se realizó monitorizacion, canalización de vía central, intubación orotraqueal, ventilación mecánica, cardioversión eléctrica, reanimación cardiopulmonar avanzada, ecografía abdominal, ecodoppler de miembros inferiores, interconsulta a cardiología (ecocardiogrqfía), sondaje nasogástrico, sondaje vesical, nutrición parenteral, nutrición enteral, TAC craneal, interconsulta a neurofisiología, interconsulta a psiquiatría, interconsulta a rehabilitación, no apreciándose falta de medios asistenciales.
4.- Tras la recuperación del episodio agudo, se informó de un índice de discapacidad significativo. La paciente antes de su ingreso ya era titular de una calificación de minusvalía de 65%. No podemos ajustar de una forma óptima la cuantía de la variación de esa minusvalía, entre otras razones porque no se aportan por los reclamantes los datos clínicos que llevaron a la citada calificación. Según los datos de la historia clínica, la paciente tenía una atrofia cerebral, patología que también está asociada a la misma sintomatología residual que se define tras el alta. Desde el punto de vista de la respuesta individualizada, la paciente reproduce la sintomatología de otro episodio anterior que se relacionó con consumo de sustancias. Independientemente de esto, se define posible causa anóxica sobreañadida, que se presume consecuencia directa del shock que se trató y por lo tanto consustancial al evento.
5.- No podemos apreciar causa para la discapacidad en acciones u omisiones asistenciales. Por el contrario, se trató en urgencias rápidamente, durante el ingreso en Cardiología se respondió eficazmente y tras el aviso de agravamiento se trató en UCI hasta su estabilización, de una forma correcta.
6.- No se aprecian razones para indemnización".
SÉPTIMO.- Por la aseguradora del SMS se trae al procedimiento un primer informe médico pericial elaborado por cinco especialistas en Medicina Interna que es posteriormente ampliado con otro informe elaborado por los mismos autores del primero. Las conclusiones de este segundo dictamen, que reproduce y amplía las del inicial, son del siguiente tenor literal:
"1. La asistencia al paciente en el Servicio de Urgencias y en la Planta de Hospitalización fue adecuada y se ajustó a la lex artis. La paciente no cumplía criterios para ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos el día 01/07/06.
2. A pesar de un tratamiento adecuado, la paciente evolucionó de forma desfavorable. De forma correcta, se solicitó la valoración del facultativo responsable de la UCI y la paciente fue ingresada en esta Unidad.
3.- Aunque la vigilancia y tratamiento se estaba realizando en la UCI, la paciente sufrió una PCR. La instauración inmediata de las maniobras de RCPA permitió la recuperación de la enferma.
4.- Aun con la rápida recuperación tras la PCR, la paciente sufrió una encefalopatía postanóxica.
5.- La gravedad de la encefalopatía guarda relación con el deterioro neurológico previo asociado a la arterioesclerosis y al episodio de intoxicación por anfetaminas.
6.- Sobre este substrato de daño cerebral previo, el shock cardiogénico y la PCR produjeron un perjuicio mayor en las estructuras y funcionamiento encefálico".
OCTAVO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados no consta que hicieran uso del mismo, formulando el órgano instructor propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, pues no se advierte conducta alguna ajena a normopraxis, lo que excluye la relación causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños padecidos por la enferma, que no serían antijurídicos. Considera, además, que la acción se habría ejercitado una vez prescrito el derecho a reclamar.
NOVENO.- Consta en el expediente que, contra la desestimación presunta de la reclamación, los actores interpusieron recurso contencioso-administrativo que se siguió ante el Tribunal Superior de Justicia por los trámites del Procedimiento Ordinario (PO 58/09). No obstante, ante la no interposición de la oportuna demanda por parte de los actores, se declaró caducado el procedimiento por Auto de la Sala de lo Contencioso-Administrativo de dicho Tribunal de fecha 30 de julio de 2010.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, que tiene entrada en el Consejo Jurídico el pasado 13 de marzo de 2013.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación y procedimiento.
I. Cuando de daños físicos o psíquicos se trata, la legitimación activa para reclamar su resarcimiento corresponde originariamente a quien los ha sufrido en su persona, a quien ha de reconocerse la condición de interesado para instar la reclamación de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas conforme a lo señalando en los artículos 139 y siguientes LPAC.
En el supuesto sometido a consulta, la reclamación es presentada por el marido de la paciente, quien afirma actuar en nombre de ésta, en virtud del apoderamiento que esgrime y queda acreditado en el expediente, y en el suyo propio, aunque no indica la naturaleza del daño individualizado por el que reclama, precisión que debió serle requerida por la instrucción.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en tanto que titular del servicio de atención sanitaria a la población, a cuyo funcionamiento se imputa el daño.
II. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho al previsto en el RPP. Tampoco se han incorporado al expediente dos informes que cabe considerar como preceptivos.
En efecto, el artículo 10.1 RRP establece que el órgano competente para la instrucción del procedimiento solicitará informe al servicio cuyo funcionamiento haya ocasionado la presunta lesión indemnizable.
Este informe preceptivo es, además, determinante del sentido de la resolución, en la medida en que resulta necesario para fijar los términos de la cuestión planteada en el procedimiento y de la resolución que se dicte, toda vez que permite conocer las variables que manejó el facultativo en orden a la decisión técnica adoptada respecto del paciente y alumbra acerca de las circunstancias que rodearon el acto médico en cuestión y pudieron no reflejarse en la historia clínica (así, nuestro dictamen 193/2012), y todo ello a la vista de las imputaciones de los reclamantes.
En atención a tan relevante papel en la decisión del procedimiento, el órgano instructor debe ser especialmente riguroso en su exigencia, velando por que se incorporen al expediente los informes de los facultativos que prestaron la asistencia concreta a la que se pretende imputar el daño. Sin embargo, en el supuesto sometido a consulta, el Hospital "Santa María del Rosell" envía el informe de una neuróloga que sólo vio a la paciente en una ocasión puntual, el 20 de septiembre de 2006 (cuando había estado ingresada desde el 1 de julio al 22 de octubre de ese año), y el del Servicio de Medicina Intensiva, el cual se limita a remitirse al informe de alta. No se aportan, por el contrario, los informes verdaderamente preceptivos y determinantes, como serían los de quienes asistieron a la paciente en urgencias y tras el ingreso en planta durante el 1 de julio de 2006, pues es a su actuación a la que se dirigen las imputaciones de los reclamantes, cuando señala que debió extremarse la diligencia ante el delicado estado en que llegó la paciente a puerta de urgencias y que, una vez ingresada en planta a las 18 horas del referido día, quedó sin vigilancia hasta que, de madrugada y ante el deterioro de su estado, hubo de ser trasladada a la UCI.
No obstante la omisión advertida, considera el Consejo Jurídico que no procede intentar completar el expediente sino emitir Dictamen, pues así lo aconsejan las circunstancias concurrentes, entre las que destaca el largo tiempo transcurrido desde que se prestó la asistencia sanitaria (siete años), el aparente abandono de la acción por parte de los reclamantes -consta en el expediente que el procedimiento contencioso-administrativo instado frente a la desestimación presunta de su reclamación ha caducado por falta de presentación de demanda- y la evacuación de informe por la Inspección Médica, que dota de un soporte técnico a la decisión del procedimiento, no contradicho por los actores, quienes aunque anunciaron la aportación de prueba pericial, finalmente no han traído pericia alguna al procedimiento.
TERCERA.- De la prescripción del derecho a reclamar.
La propuesta de resolución considera que la reclamación se interpuso cuando ya había prescrito el derecho de los interesados para exigir el resarcimiento de los daños.
El artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o desde la determinación del alcance de las secuelas.
En cuanto al plazo, el escrito de reclamación expresa que la paciente estuvo ingresada en el Hospital de Neurorehabilitación "Instituto Guttmannn" hasta el 19 de enero de 2007, fecha en la que recibió el alta médica, aunque con posterioridad sigue sometida a rehabilitación y revisiones periódicas, por lo que a tenor de esta última fecha la acción ejercitada el 15 de enero de 2008 lo sería en el plazo del año legalmente previsto.
Frente a lo anterior, el órgano instructor sostiene que la acción habría prescrito porque en el momento de presentar la reclamación habría transcurrido el plazo legal de un año contado desde el 20 de septiembre de 2006, fecha en la que la paciente fue valorada por Neurología, encontrándose la sintomatología neurológica estable desde mediados de agosto en el contexto de encefalopatía anóxica tras shock hemodinámico.
A este respecto este Consejo Jurídico realiza las siguientes consideraciones:
1ª) No cabe duda que la propuesta elevada, que sostiene la prescripción de la acción, incorpora la doctrina jurisprudencial sobre el momento en el que se inicia el cómputo del plazo para el ejercicio de la acción (dies a quo), que no es otro, de acuerdo con el principio actio nata (nacimiento de la acción), que aquel en el que se estabilizan los efectos lesivos y se conoce definitivamente el quebranto para la salud (aunque no se haya recuperado íntegramente la misma), distinguiéndose, a efectos del cómputo de la prescripción, entre daños continuados y daños permanentes (Sentencia núm. 224/2013, de 15 de marzo, de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia y Dictamen núm. 75/2013 de este Consejo Jurídico). En el caso de daños permanentes, el periodo de prescripción se inicia cuando se producen, pues en ese momento cabe evaluar los daños, mientras que en el caso de los daños continuados hay que esperar a conocer su entidad o, como dice el precepto legal, al alcance de las secuelas (STS, Sala 3ª, de 18 de julio de 2012).
En el historial figura que, ya el 18 de julio de 2006, al ingresar la paciente en Medicina Interna procedente de la UCI, se aprecia "un deterioro neurológico post-extubación no filiado, planteando una posible encefalopatía postanóxica" (informe de la Inspección Médica, folio 893), sospecha que se confirmará con ECG y RMN practicados en los días sucesivos. Señala la Inspección Médica, al resumir la historia clínica, que "a partir del 10 de agosto, y tras solicitud de traslado a centro de neurorehabilitación, sólo precisan realizar actuaciones de mantenimiento, y no se observaron incidencias", situación que se mantiene sin cambios hasta su ingreso en el Instituto Guttmann el 9 de octubre, como se constata en la última valoración de la enferma realizada antes de su traslado a Barcelona, efectuada por Neurología el 20 de septiembre, y en la que se encontró una sintomatología neurológica estable desde mediados de agosto, en el contexto de encefalopatía postanóxica tras shock hemodinámico, indicando "rehabilitación con fisioterapia y logopedia explicando la situación funcional a su familia".
2ª) La ya citada STS, Sala 3ª, de 18 de julio de 2012, expone, con referencia a una Sentencia del mismo Tribunal de 28 de febrero de 2007, que el dies a quo para el ejercicio de la acción de responsabilidad por disposición legal ha de ser aquél en que se conozcan definitivamente los efectos del quebranto o aquél en que se objetivan las lesiones con el alcance definitivo de secuelas, y una vez establecido dicho alcance definitivo de la enfermedad y sus secuelas, los tratamientos posteriores encaminados a obtener una mejor calidad de vida o a evitar ulteriores complicaciones en la salud del paciente o la progresión de la enfermedad, no enervan la situación objetiva en que la lesión, enfermedad o secuela consisten. También la Sentencia de 21 de junio de 2007, que es citada por la de 18 de julio de 2012, señala que "los sucesivos tratamientos rehabilitadores, que efectivamente sirven para mejorar el "modus operandi" del paciente que los recibe, no interrumpen el cómputo del plazo de prescripción en aquellos supuestos en que se conocen definitivamente los efectos del quebranto en que la lesión, enfermedad o secuela consisten".
En el supuesto sometido a consulta, el cuadro de secuelas dimanante del shock hemodinámico sufrido durante el ingreso en el Hospital "Santa María del Rosell" quedó perfectamente delimitado a mediados de agosto de 2006 (a partir del día 10 sólo se realizan "actuaciones de mantenimiento"), constando en el expediente un informe de Neurología, de 20 de septiembre que así lo afirma de forma categórica, fecha que habría de tomarse como dies a quo del plazo de prescripción del derecho a reclamar, toda vez que el tratamiento rehabilitador seguido por la paciente en el Instituto Guttmann únicamente perseguía limitar los negativos efectos que para la calidad de vida de la enferma le originarían las secuelas que presentaba, pero no su posible curación o mejora sustancial.
Por tanto, en la medida en que el cuadro de secuelas de la paciente quedó perfectamente delimitado el 20 de septiembre de 2006, siendo las actuaciones posteriores de carácter meramente rehabilitador, la prescripción de la acción propuesta resulta coherente con la doctrina jurisprudencial expresada y con la regulación legal (artículo 142.5 LPAC), al entenderse que desde aquella fecha comenzó el cómputo para el ejercicio de la acción.
No obstante, y en la medida en que el principio pro actione exige que la figura de la prescripción haya de ser interpretada restrictivamente, resulta prudente y aconsejable que la propuesta haya entrado a considerar también las cuestiones de fondo que suscita la reclamación interpuesta.
CUARTA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
QUINTA.- Actuaciones anómalas que se imputan a los servicios públicos sanitarios.
Para los reclamantes, el estado de salud que x presentaba a su ingreso por puerta de urgencias era tal que debió mover a los facultativos a extremar la diligencia sobre la misma y no, como se hizo, dejarla sin vigilancia y sin el adecuado control médico.
Así planteada la reclamación, lo que se imputa a la Administración es una omisión de medios, que derivó en una falta de atención sanitaria por no apreciar los facultativos actuantes la entidad o gravedad de la patología de la enferma o por no aplicar los recursos que eran necesarios para su asistencia.
Dichas cuestiones aparecen íntimamente relacionadas con el criterio jurisprudencial de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente". Esta doctrina jurisprudencial sigue plenamente vigente, como recoge la STS, Sala 3ª, de 2 de noviembre de 2011.
Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que, en todo momento y bajo cualquier circunstancia, se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la normopraxis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica, o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico (por todas, STS, Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999).
Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar.
La valoración de dicha actuación exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la Medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos obrantes en el expediente -el especial valor probatorio de estas pericias en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-.
Examinado el expediente no consta pericia alguna aportada por los reclamantes en apoyo de sus imputaciones de mala praxis. De los informes traídos al procedimiento por la Administración, el evacuado por la Inspección Médica resume cuál fue la asistencia prestada a la paciente desde su entrada al Hospital por puerta de urgencias y hasta que se produce el shock hemodinámico, en los siguientes términos:
"Acudió a las 9:27 horas. A las 10 horas 10 minutos se revisó a la paciente. En la anamnesis refiere arritmia desde hace meses pero no tienen información de si fue o no revertida, lo que consideran dudoso por presentar episodios de disnea paroxística nocturna desde hace 1 mes, ortopnea de 1 almohada, disnea de pequeños esfuerzos desde hace más o menos 1 semana y edemas generalizados.
En la auscultación cardíaca se halló taquiarritmia, en la auscultación pulmonar, crepitantes basales en campos medios y sibilantes en vértices. La tensión arterial era de 167/92.
Consta anotación de la administración de 2 ampollas de Trangorex en 100cc durante 30 minutos, Clexane 60 sc, Pantoprazol iv, 2 de Seguril iv, Oxígeno al 31% y Buscapina iv. Más tarde, 3 ampollas de Trangorex en 250 cc durante 8 horas.
Se realizaron analíticas: bioquímica, coagulación, hemograma, mioglobina, troponina, CK y CKMB. Se practicó electrocardiograma donde objetivan fibrilación auricular a 162 lpm y que se frenó hasta unos 70 lpm con Amodarona (Trangorex).
En el ECG de control aparecen unas ondas T negativas en derivaciones precordiales. La paciente queda ingresada en la planta de Cardiología, pautándose Pantoprazol iv, adiro 100, Seguril, Clexane, Tenormin, Idalprem, Seroquel, Solian, además de constantes y control de hiperglucemia.
En el expediente consta que durante el ingreso en planta sufre un episodio de hipotensión, anuria y gran trabajo respiratorio (saturación O2 100%). No teníamos referencia de la hora en que había sucedido tal hecho, deficiencia subsanada al revisar personalmente la historia clínica y recoger el episodio a la 1:00 horas del día 2 de julio, en concreto refieren que "ahora avisa por agitación y sensación disnéica".
Avisan al Servicio de Medicina Intensiva (UCI), y se decide ingreso en UCI".
De este relato de actuaciones asistenciales, la primera conclusión que cabe extraer es que no se advierte fácilmente la imputación de falta de vigilancia o negligencia en la atención dispensada a la paciente, a la que se destinaron abundantes recursos necesarios para la estabilización y control de la patología cardiaca que la llevó a urgencias. De hecho, la Inspección Médica analiza la asistencia prestada en estas primeras horas y concluye que fue conforme a normopraxis, sin que la atención previa pueda considerarse como causa del shock cardiogénico que se produjo durante su estancia en planta de Cardiología. Así, puede observarse cómo la atención en urgencias consigue estabilizar el ritmo cardíaco (pasa de 162 latidos por minuto a 70) y se realizan diversas pruebas para su control, administrándole la medicación adecuada. A pesar de ello no se le da el alta, sino que se ingresa a la paciente para seguimiento a cargo del Servicio de Cardiología.
Por su parte, los peritos de la aseguradora sostienen que la paciente sufrió un episodio de fibrilación auricular que desencadenó una insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) aguda. El manejo de este proceso tanto en urgencias como en planta de Cardiología fue el adecuado, pues se aplicaron las medidas establecidas y recomendadas para el tratamiento de estas complicaciones. Así se indica, textualmente, en el informe: "El manejo del proceso de ICC en el Servicio de urgencias fue correcto, la paciente cumplía criterios de ingreso y por tanto fue hospitalizada en la planta de Cardiología, con un diagnóstico y tratamiento adecuados. La paciente no tenía criterios para su ingreso en UCI el día 1/7/06".
Cuando la evolución se torna desfavorable se decide el ingreso en UCI, donde la enferma sufre una parada cardiorrespiratoria, iniciándose de forma inmediata maniobras de resucitación cardiopulmonar avanzada, que resultaron exitosas. En cualquier caso, los peritos de la aseguradora descartan que este episodio fuera el que produjo los problemas neurológicos de la enferma, sino que "el daño cerebral que la paciente padece como secuela de este proceso guarda una relación directa con el deterioro encefálico previo a los acontecimientos ocurridos en julio de 2006" y que asocian tanto a la arterioesclerosis, como al daño cerebral previo relacionado con otro incidente hipóxico debido a una intoxicación por anfetaminas. Esta circunstancia hizo que el shock cardiogénico y la parada cardiorrespiratoria produjeran un perjuicio mayor en las estructuras y funcionamiento encefálicos, ya previamente afectados.
En consecuencia, de conformidad con los aludidos informes técnico-médicos obrantes en el expediente, no se advierten actuaciones contrarias a normopraxis en la asistencia prestada a la enferma en los servicios de Urgencias y Cardiología del Hospital "Santa María del Rosell", valoración ésta frente a la que no puede prevalecer la posición de los actores que, huérfana de toda prueba, pretenden señalar a una eventual falta de diligencia o vigilancia de la paciente imputable a los servicios sanitarios como causa de los graves daños neurológicos por ella padecidos.
En consecuencia, correspondiendo a los actores la carga de probar la mala praxis que imputan a la Administración, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al clásico aforismo "necessitas probandi incumbit ei qui agit", no se han aportado al procedimiento los medios de prueba idóneos para acreditar que la actuación de los facultativos intervinientes se separó de los dictados de la ciencia médica en el tratamiento de la paciente, lo que excluye tanto el necesario nexo causal entre el funcionamiento de los servicios sanitarios públicos y los graves daños neurológicos que aquélla padece, como la antijuridicidad de éstos, impidiendo así reconocer el derecho de los reclamantes a ser indemnizados.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco ha quedado acreditada.
No obstante, V.E. resolverá.
