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Dictamen 254/2013
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 24 de septiembre de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 20 de febrero de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 58/13), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 14 de enero de 2008, los padres de x, y, z, presentan un escrito ante el Servicio Murciano de Salud en el que relatan que su hija, que estudia un módulo de deporte (Técnico en Actividades Físicas y Deportivas), sufrió una caída mientras jugaba al fútbol-sala y se lesionó la rodilla derecha. La llevaron al Hospital Santa M.a del Rosell, de Cartagena, el 7 de septiembre de 2007, recomendándole reposo y se le solicita cita urgente para la valoración por el traumatólogo en menos de 7 días. Es examinada por el especialista el día 17 siguiente y éste le prescribe una resonancia magnética. Según los padres, la Dra. x, tras ver la resonancia, en la consulta del día 8 de octubre de 2007 le diagnosticó un Edema Trabecular en Condilo Femoral Externo y le dijo que se olvidara del deporte para siempre, prescribiéndole reposo.
Según relatan los padres, como la rodilla seguía doliéndole acudieron el 19 de noviembre de 2007 a la consulta de un traumatólogo privado, el Dr. x, en el Hospital San Carlos, de Murcia, quien diagnosticó que la paciente tenía un ligamento cruzado anterior interno roto y que tenía que operarse cuanto antes mejor, realizándole el 22 de noviembre una plastia del ligamento cruzado anterior con tendón rotuliano vía artroscópica.
Manifiestan que gracias a la intervención su hija ha curado de su lesión, aunque los gastos de la misma han ascendido a más de 6.000 euros.
Se preguntan por qué la Dra. x antes de dar malas noticias no analiza otras posibilidades, consultando con otro compañero, puesto que todo este proceso asistencial de la sanidad privada les ha costado 6.000 euros. Esperan que se considere el caso de su hija.
Al comprobar en la documentación aportada por los progenitores que su hija era mayor de edad, el órgano instructor mediante oficio de 31 de enero de 2008 les solicita que subsanen los defectos advertidos, acreditando la representación de la misma o, por el contrario, que la paciente presente un escrito de reclamación en su propio nombre.
SEGUNDO.- La paciente, x, presenta el escrito de reclamación el 19 de febrero de 2008, designando para su defensa y representación (Segundo Otrosí Digo) al letrado x quien firma el escrito en prueba de su aceptación. Solicita en concepto de indemnización que se le abonen las facturas pagadas a la medicina privada, de las que acompaña fotocopia, y que ascienden a 5.574,04 euros. Se destaca que con la reclamación no se pretende un reintegro de gastos, sino que se está ejercitado la acción resarcitoria en concepto de responsabilidad patrimonial porque existió un error en el diagnóstico y, por consiguiente, también un tratamiento inadecuado (reposo deportivo) y, de no ser porque la compareciente optó por consultar con un especialista en medicina privada, no se hubiera detectado cuál era el verdadero alcance de la lesión, continuando con el dolor y la impotencia funcional. Por último, propone como prueba los documentos que acompaña, así como el historial obrante en el Hospital Santa María del Rosell.
TERCERO.- Con fecha 26 de febrero de 2008, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite, que fue notificada a las partes interesadas, solicitando autorización a la reclamante para pedir su historia clínica al Hospital San Carlos.
También se remite la reclamación a la Gerencia del Área de Salud II (Hospital Santa María del Rosell), solicitando la historia clínica y el informe de los facultativos actuantes.
CUARTO.- El Director Gerente de Atención Especializada remite, en primer lugar, la historia clínica y con posterioridad, tras varias reiteraciones, el informe de la Dra. x, del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Santa M.a del Rosell, que indica lo siguiente en relación con la reclamación (folio 76):
"Paciente de 19 años de edad que acude al Servicio de Traumatología y C. Ortopédica por haber sufrido un traumatismo en rodilla derecha, precisando ser atendida en el Servicio de Urgencias el día 7 de septiembre de 2007 y siendo diagnosticada de GONALGIA TRAUMÁTICA, tratada con reposo articular y tratamiento antiinflamatorios.
El día 17 de septiembre es atendida en esta consulta de traumatología, siendo su exploración: no signos de ocupación, cajón anterior negativo, dolor a las maniobras de valgo-varo. Se le solicita estudio mediante RMN con carácter urgente, siendo informado de EDEMA TRABECULAR ÓSEO EN CÓNDILO FEMORAL EXTERNO.
Recomendándole reposo articular y deportivo, no debiendo realizar saltos durante tres meses. Sometida a observación según evolución.
Desde el día 8 de octubre no acude a consulta".
QUINTO.- La Directora Médica del Hospital San Carlos remite la historia clínica de la paciente mediante escrito de 23 de enero de 2009 (folios 44 y siguientes), haciendo constar que los Drs. x, y, que intervinieron a la paciente, no pertenecen a la plantilla del mismo, sino que tales facultativos desarrollan su actividad profesional bajo su exclusiva responsabilidad profesional y organizativa en la consulta privada que tienen arrendada al Centro Hospitalario.
SEXTO.- El 3 de marzo de 2009 (registro de salida) se remite oficio al Jefe de Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias, solicitando la emisión de informe en relación con los hechos por los que se reclama. Asimismo, en esa misma fecha se remite copia del expediente a la compañía de seguros del Ente Público --.
SÉPTIMO.- El 29 de mayo de 2012, la reclamante presenta escrito solicitando que se proceda a dar impulso al procedimiento administrativo, teniendo en cuenta la obligación de resolver las peticiones por parte de la Administración regional.
OCTAVO.- El 26 de septiembre de 2012 se emite informe por la Inspección Médica (folios 82 a 85) con las siguientes conclusiones:
"1. La rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) no debe operarse siempre. La indicación de cirugía se basa en tres conceptos y por este orden: actividad o deporte, tipo de lesión y edad.
Existe un consenso internacional en que el deportista joven debe ser operado siempre, mientras que en los otros casos debe hacerse una valoración personal.
El tratamiento conservador del LCA puede ser efectivo en aquellos casos de actividad moderada aunque en ocasiones la inestabilidad que provoca exige también operar. Las consecuencias de la inestabilidad articular son la artrosis y el deterioro articular.
La paciente acude por propia iniciativa a la sanidad privada por premura en la reincorporación a la actividad deportiva, sin realizar un seguimiento de la lesión (valoración de la estabilidad de la rodilla) en la sanidad pública, donde se le hubiera planteado, con una alta probabilidad, la necesidad del siguiente escalón diagnóstico-terapéutico (artroscopia) de persistir la sintomatología, debido a su edad y dedicación deportiva.
La atención realizada por la facultativo especialista del Servicio Público de Salud fue correcta y de acuerdo a protocolos y líneas de actuación habituales en el Servicio de Traumatología del HSMR".
NOVENO.- El 28 de noviembre de 2012 se recibe informe pericial aportado por la compañía de seguros -- (folios 86 a 91), realizado colegiadamente por el Dr. x, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, por el Dr. x, especialista en Traumatología y Ortopedia, y por el Dr. x, especialista en Cirugía General, Traumatología y Ortopedia, que finaliza con las siguientes conclusiones:
"1. x, de 19 años de edad en el momento de los hechos, de profesión estudiante y sin antecedentes médicos de interés, sufrió un traumatismo deportivo en su rodilla derecha, siendo asistida en el Hospital Santa María del Rosell, en primera instancia en su Servicio de Urgencias. Según se desprende del informe realizado, se completó una correcta anamnesis y exploración física, no presentando la paciente en dicha ocasión, ningún signo o síntoma de inestabilidad aguda de la rodilla. Del mismo modo el estudio radiográfico no presentaba imágenes compatibles con lesiones óseas traumáticas. No obstante y aplicando la debida prudencia, la paciente es citada en un plazo corto habitual para revisión por especialista en Traumatología, para descartar lesión meniscal o ligamentosa, que frecuentemente pasan desapercibidas en exploración inmediata al traumatismo.
2. Sólo 10 días después la paciente es asistida por el Servicio de Traumatología de dicho hospital que repite la exploración física de la rodilla de la paciente, persistiendo la ausencia sintomática en relación con posible lesión ligamentosa o meniscal. Reiterando la actitud de prudencia, el traumatólogo solicita estudio de imagen de la rodilla mediante RNM, prueba de mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de lesiones de partes blandas de las que disponemos en la actualidad.
Revisada la paciente tras la realización de la prueba, la RNM descarta la existencia de lesión ligamentosa alguna, apreciándose exclusivamente imágenes de edema óseo a nivel del cóndilo femoral externo, compatible con diagnóstico de contusión ósea. Correctamente se prescribe evitar situaciones de sobrecarga ósea. Correctamente, se prescribe evitar situaciones de sobrecarga ósea hasta la resolución del edema (No práctica deportiva ni saltos).
Del análisis de los tres puntos anteriores podemos deducir que la asistencia médica prestada en el Hospital Santa María de Rosell se ajustó a las consideraciones de la lex artis ad hoc, ya que se emplearon todos los medios diagnósticos necesarios para llegar a un diagnóstico de certeza, se informó a la paciente de las vicisitudes de su cuadro y se mantuvo la asistencia hasta que la paciente abandonó por propia voluntad el seguimiento efectuado por el Hospital Santa María de Rosell.
5. Respecto a la asistencia recibida a través de la medicina privada nos vemos obligados a realizar las siguientes consideraciones:
La paciente no presentó en las sucesivas exploraciones realizadas en la medicina pública ningún signo o síntoma de inestabilidad de rodilla secundaria a rotura ligamentosa (ausencia de derrame, ausencia de signos de inestabilidad articular, Lachman, bostezos o cajones) y así queda reflejado en los diferentes informes realizados.
El estudio de imagen mediante RNM fue interpretado al menos por dos profesionales (radiólogo y traumatólogo), no apreciando ninguno de ellos signos de imagen compatibles con rotura ligamentosa, ni siquiera signos indirectos de sospecha de rotura de LCA (derrame articular, horizontalización o rarefacción de fibras del ligamento, etc.) y solo una afectación de contusión ósea.
Curiosamente, en la primera visita a la sanidad privada, de la que no nos consta que se realizara exploración alguna, o al menos reflejo documental de ella, con un solo estudio radiográfico se establece el diagnóstico de una rotura de ligamento cruzado anterior. Imaginamos, por tanto, que los traumatólogos de la clínica San Carlos reevaluaron la prueba de imagen (RNM) realizada previamente a la paciente, pues la radiografía simple es absolutamente insuficiente, por su ineficacia para establecer la existencia de una rotura ligamentosa.
d) En el hipotético caso que consideremos como bueno el diagnóstico de rotura parcial del LCA, ya que no existe dato alguno que lo confirme, incluyendo las imágenes fotográficas tomadas durante la intervención, que muestran un ligamento sin soluciones de continuidad, estamos en absoluto desacuerdo con la terapéutica propuesta y realizada en este caso, por innecesaria, ya que todos los autores consultado desaconsejan el tratamiento quirúrgico de las afecciones del ligamento cruzado en ausencia de signos de inestabilidad. Es más, los propios cirujanos intervinientes, en su página Web, hacen esta misma afirmación. Evidentemente, siguiendo las pautas generales de la Traumatología, esta paciente era subsidiaria de tratamiento conservador y seguimiento estrecho periódico, reservándose la cirugía para el improbable caso en que presentara una inestabilidad de rodilla a largo plazo.
En definitiva, se trata de un traumatismo de rodilla sin evidencia ni clínica ni de imagen de la existencia de una lesión ligamentosa. En la sanidad pública se realiza un correcto manejo de la paciente, realizándose todas las pruebas diagnósticas disponibles y necesarias, sentando un correcto diagnóstico de contusión ósea y prescribiendo tratamiento conservador indicado. Solo la paciente, al parecer por impaciencia, abandona el seguimiento y se dirige a la sanidad privada, donde en un mínimo plazo de tiempo y sin realizar nuevas pruebas sensibles y específicas para establecer lesiones ligamentosas, es intervenida, contraviniendo la práctica traumatológica habitual y las propias pautas de los cirujanos que la operan.
Del análisis de la documentación de la que disponemos, reiteramos, no pueden deducirse actuaciones médicas contrarias a las consideraciones de la lex artis ad hoc ni apreciamos signos de desidia o abandono del paciente, sino que por el contrario, se utilizaron, en los plazos correctos, todos los medios diagnósticos y terapéuticos necesarios. Nos referimos, naturalmente, a la sanidad pública".
DÉCIMO.- Otorgado un trámite de audiencia a las partes interesadas, no consta que se haya formulado alegaciones por la reclamante, pese a que el letrado al que se otorgó la representación ha comparecido en las dependencias del órgano instructor y ha retirado documentación integrante del expediente administrativo, entre ella los informes de la Inspección Médica y de los peritos de la Compañía Aseguradora (folio 95).
UNDÉCIMO.- La propuesta de resolución, de 8 de febrero de 2013, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no haberse acreditado los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
DUODÉCIMO.- Con fecha 20 de febrero de 2013 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo de reclamación y procedimiento.
1. La reclamante, en su condición de usuaria que ha sufrido los daños que se imputan al servicio público sanitario, ostenta la condición de interesada para deducir la presente reclamación de responsabilidad patrimonial objeto de este Dictamen, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el artículo 4.1 RRP.
En cuanto a la legitimación pasiva no suscita duda la correspondiente a la Administración regional, en cuanto titular del servicio sanitario a cuyo funcionamiento se imputa el daño (Hospital Santa María del Rosell).
2. Desde el punto de vista temporal, la reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que la Ley concede para que los perjudicados deduzcan su pretensión ante la Administración (artículo 142.5 LPAC).
3. El procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas jurídicas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP, salvo el plazo máximo para resolver, que ha excedido en mucho al previsto en el citado Reglamento, lo que casa mal con los principios de eficacia, agilidad y celeridad que han de inspirar la actuación administrativa.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
Ausencia de fuerza mayor.
Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).
CUARTA.- Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación.
La reclamante imputa al Servicio Murciano de Salud un claro y evidente error de diagnóstico, lo que derivó en la no prestación de la atención médica apropiada a la dolencia que presentaba y en la necesidad de acudir a la medicina privada para detectar el verdadero alcance de la lesión padecida por ella. También expone que el diagnóstico de la lesión que sufría la paciente realizado por la medicina privada pone en evidencia que la misma requería una intervención quirúrgica urgente, y no reposo deportivo tal y como fue prescrito por la especialista de la sanidad pública.
Pues bien, en el presente caso las imputaciones de la reclamante sobre la existencia de la relación de causalidad entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio público sanitario no vienen avaladas por criterio médico alguno, cuando la determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Pero tampoco ha comparecido, tras el trámite de audiencia otorgado, pese a que su representante ha retirado copia de documentación integrante del expediente, para formular alegaciones frente a los informes de la Inspección Médica y de los peritos de la Compañía Aseguradora, que de forma motivada refutan las imputaciones de mala praxis médica.
Frente a esta falta de prueba de las imputaciones formuladas por la parte reclamante, los informes médicos obrantes en el expediente sostienen motivadamente la adecuación a la lex artis de la atención prestada a la reclamante, destacando del informe de la Inspección Médica las siguientes conclusiones:
La atención realizada por la facultativa especialista del Servicio Público de Salud fue correcta y de acuerdo con los protocolos y líneas de actuación habituales en los Servicios de Traumatología del Hospital.
La paciente acude por propia iniciativa a la sanidad privada por premura en la reincorporación a la actividad deportiva, sin realizar un seguimiento de la lesión (la valoración de la estabilidad de la rodilla) en la sanidad pública, donde se hubiera planteado con una alta probabilidad la necesidad del siguiente escalón diagnóstico-terapéutico (artroscopia) de persistir la sintomatología, debido a su edad y dedicación deportiva.
Los peritos de la Compañía Aseguradora, especialistas en traumatología y en su cirugía, alcanzan la misma conclusión de adecuación a la lex artis, destacando de sus conclusiones:
"En definitiva, se trata de un traumatismo de rodilla sin evidencia ni clínica ni de imagen de la existencia de una lesión ligamentosa. En la sanidad pública se realiza un correcto manejo de la paciente, realizándose todas las pruebas diagnósticas disponibles y necesarias, sentando un correcto diagnóstico de contusión ósea y prescribiendo tratamiento conservador indicado. Solo la paciente, al parecer por impaciencia, abandona el seguimiento y se dirige a la sanidad privada, donde en un mínimo plazo de tiempo y sin realizar nuevas pruebas sensibles y específicas para establecer lesiones ligamentosas, es intervenida (...).
La propuesta de resolución destaca, a su vez, del informe de dichos peritos que "a pesar de que las maniobras de estabilización de la rodilla fueron normales, actuando con la necesaria prudencia, el facultativo de urgencias indica una revisión pasados unos días y en dicha revisión el traumatólogo prescribe la práctica de una resonancia magnética". Respecto a la RNM los peritos descartan la existencia de lesión ligamentosa alguna, apreciándose exclusivamente imágenes de edema óseo a nivel de cóndilo femoral externo, compatible con contusión ósea y que correctamente se prescribe evitar situaciones de sobrecarga ósea, hasta la resolución del edema (no práctica deportiva ni saltos).
De otra parte, de los informes precitados no se desprende que fuera precisa en el momento de la asistencia a la que se atribuye el daño una intervención quirúrgica urgente, como sostiene la reclamante, pues la paciente no presentaba inestabilidad articular cuando fue atendida en el Servicio de Urgencias y en la consulta de traumatología del Hospital Santa María del Rosell, indicando la Inspección Médica que de persistir los síntomas, debido a su edad y dedicación deportiva, se le hubiera realizado con una alta probabilidad la artroscopia por la sanidad pública. El mismo documento de consentimiento informado que la paciente firmó en el Centro Privado (folio 65) recoge la existencia de una alternativa al tratamiento de la reconstrucción, consistente en seguir con tratamiento analgésico antiinflamatorio, reposo relativo y rehabilitación intensiva. En definitiva, la paciente acude por propia iniciativa a la sanidad privada, posiblemente por la premura en realizar una actividad deportiva como concluye la Inspección Médica, sin continuar con las revisiones en la sanidad pública, que con una alta probabilidad le hubiera realizado la artroscopia.
Por último, la reclamante no ha hecho uso del trámite de audiencia para desvirtuar los anteriores argumentos de los informes médicos citados.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se aprecia la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración regional.
No obstante, V.E. resolverá.
