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Dictamen nº 123/2015
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 4 de mayo de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 7 de febrero de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 37/14), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 18 de marzo de 2008, x, en su condición de hija y heredera de x, presentó un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial dirigido a la Consejería de Sanidad y Política Social en el que, en síntesis, expone lo que sigue.
Comienza indicando que su madre fue diagnosticada en agosto de 2004 de un carcinoma epidermoide en el antebrazo derecho, siendo intervenida el 30 de septiembre de 2004 en el hospital "Morales Meseguer", de Murcia (por el Servicio de Dermatología). El 7 de octubre de 2004 le retiraron los puntos y, según afirma la reclamante, desde esa fecha y hasta abril de 2006 no consta que se realizara interconsulta al Servicio de Oncología, ni que siguiera tratamiento alguno, hasta que en esta última fecha es diagnosticada de metástasis de mama derecha y cadena ganglionar en axila derecha, por lo que fue intervenida en mayo de 2006, practicándole una linfadenoectomía axilar derecha. Tuvo que ser intervenida otra vez en noviembre de 2006 de carcinoma epidermoide en antebrazo derecho y finalmente se le practicó una mastectomía total derecha por metástasis en diciembre de 2006. No obstante, la paciente falleció el 23 de diciembre de 2007 a consecuencia de la evolución del cáncer.
Considera la reclamante que existió un anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del citado hospital porque, tras la intervención realizada en septiembre de 2004 y hasta que acudió nuevamente al hospital en abril de 2006, no fue seguida por el Servicio de Oncología, como era lo procedente, y ello hizo que hasta dicha fecha no se advirtiera la recidiva del cáncer, lo que finalmente determinó su fallecimiento, a pesar de las intervenciones realizadas. Por ello, solicita indemnización por dicho fallecimiento, en la cantidad que determinará posteriormente.
Adjunta a su escrito, entre otros documentos, copia de un testamento otorgado por su madre y de certificados de nacimiento de la reclamante y de defunción de su madre, expedidos por el Registro Civil.
SEGUNDO.- Con fecha 3 de abril de 2008 el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS) dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que fue notificado a los interesados.
Así mismo, en tal fecha el órgano instructor solicitó al hospital "Morales Meseguer" copia de la historia clínica de la paciente e informe de los facultativos intervinientes.
TERCERO.- Mediante oficio de 26 de junio de 2008 desde el citado hospital se remitió la historia clínica y dos informes:
- Informe de 13 de junio de 2008 del Jefe de Sección de Oncología Médica, Dr. x, del que se destaca lo siguiente:
"Diagnosticada en Septiembre de 2004 de un carcinoma espinocelular de 4 cm., ulcerado, en cara ventral de la muñeca derecha. La paciente fue intervenida quirúrgicamente (Sº. Dermatología) mediante extirpación de la lesión, bajo anestesia local y sedación asistida, con injerto libre de piel total de región inguinal izquierda. Informe AP (Biopsia 04B8000): Carcinoma epidermoide de 2.5 cm. resecado en su totalidad y con bordes quirúrgicos libres.
En abril de 2006 se objetiva tumoración axilar derecha de 10 cm., con PAAF compatible con carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado".
Continúa el informe relatando el proceso asistencial posterior, que, en síntesis, consistió en una intervención de vaciamiento axilar derecho realizada el 10 de mayo de 2006 para la referida tumoración axilar, con posterior radioterapia, la aparición de una recidiva en el antebrazo derecho del carcinoma espinocelular y más tarde de metástasis mamaria, realizándose exéresis de la lesión cutánea y una mastectomía derecha; nueva metástasis en la región dorsal, con nueva cirugía, no obstante lo cual se advirtió la progresión axilar múltiple de la tumoración, acordándose la administración de quimioterapia y tratamiento paliativo hasta el fallecimiento de la paciente.
Tras ello, el informe analiza las alegaciones de la reclamante del siguiente modo:
"En relación con la reclamación formulada por x, en la que se considera que la recidiva de la neoplasia y el fallecimiento de la paciente está relacionada con la ausencia de tratamiento y control por Oncología desde Septiembre-2004 hasta Abril-2006, consideramos que:
Tras la cirugía inicial de un carcinoma epidermoide cutáneo, como norma general no está indicada la derivación al Servicio de Oncología; el seguimiento de los pacientes con carcinomas epidermoides cutáneos resecados por completo es competencia exclusiva del Servicio de Dermatología y no existen tratamientos complementarios (quimioterapia o radioterapia) que hayan demostrado su eficacia en la disminución del riesgo de recaída ni, por tanto, en el aumento de las tasas de curación de la neoplasia. Que en el caso concreto de esta paciente, los bordes quirúrgicos libres y las características de la neoplasia no aconsejaban ningún tratamiento adicional por parte de Oncología. En el caso de que la paciente hubiera sido derivada a nuestro Servicio, hubiera sido dada de alta para su seguimiento en Dermatología.
Que la recaída ganglionar y cutánea posterior que ocasionó el fallecimiento de la paciente no está por tanto relacionada con la falta de seguimiento oncológico ni con la no administración de ningún tipo de tratamiento, sino que deriva de las características biológicas de la neoplasia.
Que la administración de radioterapia complementaria en casos como el de la paciente está indicada únicamente en situaciones de recaída ganglionar única resecada o de recaídas únicas locales no resecables o con borde positivo. Del mismo modo, la quimioterapia solo está indicada como tratamiento de las recaídas irresecables o de las metástasis a distancia, y su intención es únicamente paliativa. Que la administración de radioterapia en esta paciente estaba indicada por la recaída ganglionar axilar voluminosa sin enfermedad residual, con la intención de evitar los síntomas derivados de una nueva recaída axilar. La administración de la quimioterapia en la paciente se indicó con finalidad paliativa, para limitar los síntomas derivados del tumor y para retrasar en lo posible su progresión".
- Informe de 24 de junio de 2008 de la Dra. x, del Servicio de Dermatología, en el que manifiesta:
"La enferma x, acudió a consulta de Dermatología de este Hospital el 11 de Agosto del 2004, por presentar una tumoración exofítica, hiperqueratósica y crateriforme de aproximadamente 4 cm. de diámetro, localizada en cara anterior del antebrazo derecho, con diagnóstico de Ca. (carcinoma) Espinocelular cutáneo.
Se le realiza preoperatorio y, con fecha 9 de Septiembre del 2004, ingresa en hospital de día médico para tratamiento quirúrgico, efectuándose extirpación de la lesión bajo anestesia local y sedación asistida; cierre del defecto resultante con injerto de piel total obtenido de región inguinal izquierda. La pieza operatoria se remite al servicio de Anatomía Patológica para su estudio histopatológico.
El Día 19 de Noviembre acude a consulta para revisión de clínica e informe del resultado del estudio anatomopatológico. El Servicio de AP informa: Ca. Epidermoide ulcerado, habiendo sido extirpado en su totalidad y respeta los limites quirúrgicos.
Se indica revisión a los 6 meses para seguimiento clínico.
La paciente no acude a consulta hasta el día 18 Octubre del 2006, presentando queratosis actínicas múltiples, algunas de ellas infiltradas en brazo derecho y pierna izquierda. En Diciembre de este mismo año se objetiva una metástasis mamaria del Ca. Epidermoide, realizándose una mastectomía simple. Ha recibido además tratamiento con quimioterapia y radioterapia, sin respuesta, a partir de este momento comienzan a aparecer metástasis cutáneas que se tratan mediante extirpación quirúrgica (cirugía paliativa).
El Ca. Espinocelular cutáneo es una proliferación maligna de queratinocitos epidérmicos. El tratamiento va orientado a la erradicación del tumor y es por ello que el tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica con márgenes suficientes, siempre y cuando lo permita la localización de la lesión y el estado general del enfermo (erradicar produciendo mínima discapacidad y disfunción). Tanto la quimioterapia como la radioterapia con fines preventivos para evitar las metástasis están contraindicadas, sólo se utilizan en caso de aparecer éstas.
La tasa de metástasis del Ca. Epidermoide está entre un 0'5 y un 6%, siendo las de mayor riesgo las localizadas en labio y las menos agresivas las localizadas en miembro superior".
CUARTO.- Mediante oficio de 4 de julio de 208 se requirió a la reclamante para que propusiese los medios de prueba que estimase oportunos, contestando mediante escrito presentado el 22 de julio de 2008, en el que a estos efectos propone la incorporación de la historia clínica de la paciente en el citado hospital y en el Centro de Salud de Las Torres de Cotillas.
QUINTO.- Mediante oficio de 25 de agosto se requirió a la Gerencia de Atención Primaria de Murcia la remisión de la historia clínica de la paciente en ese nivel asistencial sanitario, lo que fue cumplimentado por dicha Gerencia mediante oficio de 15 de septiembre de 2008.
SEXTO.- Obra en el expediente un Auto de 10 de noviembre de 2009, de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia mediante el que se declara a la reclamante y otros más como desistidos del recurso contencioso-administrativo que habían interpuesto en su día contra la desestimación presunta de la reclamación.
SÉPTIMO.- Solicitado en su día informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 17 de octubre de 2013, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:
"El diagnóstico de carcinoma espinocelular fue seguido de extirpación completa de la lesión, con informe de anatomía patológica que evidencia bordes quirúrgicos libres.
En estas circunstancias, y sin otras razones particulares dependientes de la paciente o de las características de la lesión, no hay indicación de atención en otros servicios especializados. El procedimiento seguido es concordante con las guías clínicas para el tratamiento del carcinoma espinocelular.
Tras la exéresis, se planificaron consultas de revisión en dermatología, la paciente solo acudió a la primera cita, dos meses después de la intervención, según los datos que constan en la historia clínica.
Las complicaciones evolutivas fueron tratadas en cuanto surgieron y con los medios adecuados, siguiendo el proceso de cerca y teniendo en cuenta en todo momento la calidad de vida de la paciente.
No se aprecia razón para indemnización".
OCTAVO.- Obra en el expediente un dictamen médico, de 29 de noviembre de 2013, aportado por la compañía aseguradora del SMS, realizado por un especialista en Oncología Médica, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:
"1. Se trata de un tumor cutáneo diagnosticado y tratado quirúrgicamente, de forma totalmente correcta.
2. La aparición de una metástasis ganglionar, a los 18 meses del tratamiento, es un hecho imposible de prevenir, ya que no existe ninguna recomendación ni tratamiento eficaz para este tipo de situaciones.
La responsabilidad de control y seguimiento de pacientes con tumores de piel no se recoge en ninguna guía ni existen recomendaciones al efecto. Posiblemente sea el especialista en Dermatología el más indicado. La paciente fue citada a los 6 meses para revisión, no acudiendo a esa cita.
Todas las actuaciones recogidas en la historia clínica se corresponden con lo adecuado ante un tumor de esta agresividad".
NOVENO.- Mediante oficios de 3 de diciembre de 2013 se acuerda un trámite de audiencia para los interesados, no constando su comparecencia ni la presentación de alegaciones.
DÉCIMO.- El 30 de enero de 2014 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, y de acuerdo con el informe de la Inspección Médica, por no existir un anormal funcionamiento de los servicios públicos causante de los daños por los que se solicita indemnización.
UNDÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante está legitimada para deducir una pretensión resarcitoria a título propio por los daños morales, sufridos en su persona, derivados del fallecimiento de su madre, y que se basan en la relación afectiva que cabe deducir de dicha relación de parentesco.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vistas las fechas de los hechos en cuestión y de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.
Como se indicó en los Antecedentes, la reclamante alega que existió un anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del hospital "Morales Meseguer" porque, tras la intervención allí realizada en septiembre de 2004 y hasta que acudió nuevamente a dicho hospital en abril (en rigor, en marzo) de 2006, no fue seguida por el Servicio de Oncología, como estima que era lo procedente, y ello hizo que hasta dicha fecha no se advirtiera la recidiva del cáncer, lo que finalmente determinó su fallecimiento, a pesar de las intervenciones realizadas. Por ello, solicita indemnización por dicho fallecimiento, si bien no concreta cantidad alguna.
Sin embargo, no pueden acogerse tales alegaciones y la pretensión resarcitoria deducida, ya que no sólo la reclamante no aporta informe alguno en el que fundar técnicamente sus afirmaciones, lo que ya determinaría sin más la desestimación de la reclamación, sino que los informes emitidos ponen de manifiesto dos consideraciones esenciales a estos mismos efectos: a) que la patología inicial de la paciente, por la que fue intervenida, satisfactoriamente, el 30 de septiembre de 2004, sólo requería un seguimiento (y no un tratamiento oncológico) y, además, por el Servicio de Dermatología, lo que se realizó, prescribiéndole revisiones periódicas para evaluar su estado; b) que, en la consulta con dicho Servicio del 19 de noviembre de 2004 (en la que no se advirtió ninguna anomalía), se le prescribió la siguiente revisión para dentro de seis meses (f. 37 exp.), lo que no consta que efectuara la paciente, por lo que fue su propia conducta la que impidió que pudiera realizarse el previsto seguimiento de su estado, lo que hubiera posibilitado reaccionar lo más prontamente posible ante una eventual sospecha de recidiva tumoral, acudiendo sin embargo la paciente al citado hospital sólo ya en marzo de 2006, por advertirse un nódulo palpable en la mama derecha (f. 106 exp.), según expresa el informe de la Inspección Médica.
Por todo ello, la falta de seguimiento, por el Servicio de Dermatología (que era lo indicado según los informes médicos) entre las citadas fechas de noviembre de 2004 y marzo de 2006 es exclusivamente imputable a la paciente, no existiendo mala praxis sanitaria alguna.
En consecuencia, no existe una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación objeto de Dictamen.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- No existe relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.
SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
