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Dictamen nº 126/2015
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 4 de mayo de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 25 de noviembre de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otra, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 330/14), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 26 de abril de 2010 x, letrado del Ilustre Colegio de Abogados de Murcia, actuando en nombre y representación de x que representa, a su vez, a su hija menor de edad x, presenta ante el Servicio Murciano de Salud una solicitud de indemnización fundamentada en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración de acuerdo con lo que se establece en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
En la reclamación explica que los interesados son, respectivamente, el cónyuge viudo y la hija de x, de nacionalidad paraguaya, que falleció el 7 de noviembre de 2008 en el Hospital "Virgen de la Arrixaca" de Murcia.
El representante manifiesta en el escrito que la fallecida, que tenía en aquel momento 24 años de edad y que se encontraba en buen estado de salud, fue asistida de su embarazo en el Hospital "Morales Meseguer", de Murcia. Destaca que tenía unas cifras de tensión normales, pero que puede advertirse ahora que el día 27 de octubre de 2008, en la semana de gestación 35+1, se produjo una elevación a 130/80.
Añade que se le practicaron diversas ecografías en la Unidad Ginecológica de Apoyo (UGA) de Vistalegre-La Flota y que en esas ocasiones no se le realizaron verificaciones de la tensión arterial.
De igual forma, manifiesta que se le prestaron a x diversas asistencias de urgencia durante el embarazo, en el año 2008, en las que no se le tomó la tensión arterial. Así, detalla que:
- El día 31 de marzo presentó un fuerte dolor abdominal, náuseas y abdomen doloroso a la palpación. Se le hizo el examen pertinente en el Hospital "Morales Meseguer", pero no se le tomó en ningún momento la tensión arterial.
- El día 12 de abril se le realizó en el Hospital "Morales Meseguer" un chequeo rutinario por presentar un "spotting" (pequeño sangrado) de veinticuatro horas, pero tampoco se le tomó la presión arterial.
- El día 22 de julio acudió en esa ocasión al Hospital "Virgen de la Arrixaca" por "spotting" y dolor púbico. Se le realizó de nuevo un chequeo pero no se comprobó su tensión arterial.
- El 18 de octubre, tras sentir unos dolores abdominales que al parecer eran contracciones, decidió ir con su marido al servicio de urgencias de la sección maternal del Hospital "Virgen de la Arrixaca". Allí se sometió a un chequeo. También se le tomó la tensión y se comprobó que las cifras tensionales eran 145/96, por lo que sobrepasaba el límite normal (140/90). Sin embargo, fue dada de alta sin que se le realizase un análisis de proteinuria, es decir, de presencia de proteínas en la orina.
De otra parte, el 3 de noviembre sintió un fuerte dolor y acudió al Servicio de Urgencia del Hospital "Virgen de la Arrixaca". Allí se comprobó que presentaba una tensión arterial de 184/113. Después de un examen por medio de monitor se evidenció bradicardia fetal y sospecha de desprendimiento de placenta ("abruptio placentae"), por lo que se indicó cesárea urgente bajo anestesia general en la que se constató el desprendimiento del polo inferior de la placenta.
La hija de la paciente, x, nació en buenas condiciones de salud. Sin embargo, la madre tuvo una hemorragia en la matriz que los médicos no consiguieron detener por lo que tomaron la decisión de extirparla. La intervención se complicó y el sangrado pasó al hígado. El representante explica también que la paciente entró en parada cardiaca y que se le inyectó plasma sanguíneo por pérdida de sangre. Los médicos comunicaron entonces que lo sucedido era porque existe un riesgo en el último trimestre del embarazo llamado síndrome HELLP, que provocaba la grave situación en la que se encontraba la gestante.
Asimismo se relata en el escrito que el día 4 de noviembre se volvió a operar de urgencia a la esposa del reclamante mediante laparotomía y que se halló un hemoperitoneo (sangre en la cavidad abdominal) de 3 o 4 litros con algunos coágulos. Tras hacerle una biopsia, que dio como resultado necropsia del hígado, se dio el visto bueno para un posible trasplante de hígado.
Sin embargo, el día 6 de noviembre se confirmó que ya no era posible dicho trasplante porque la paciente no iba a soportar la operación, debido a que sus riñones y sus pulmones estaban ya muy deteriorados. Finalmente, el día siguiente, 7 de noviembre de 2008, x falleció tras sufrir una parada cardiorrespiratoria.
Por otro lado, se explica en la reclamación que el reclamante interpuso una acción penal el día 11 de noviembre de 2008 por mala praxis médica, que dio lugar a la incoación de las Diligencias Previas núm. 336/2009 que se siguieron en el Juzgado de Instrucción nº 3 de Murcia. En los trámites de esas diligencias se realizó la autopsia de la fallecida y se emitió un informe médico forense que estableció que la muerte se produjo por síndrome de HELLP. Por medio de Auto de 20 de enero de 2010 se acordó el sobreseimiento provisional y el archivo de la causa penal ya que de lo actuado no aparecía debidamente justificada la comisión de un delito.
En la reclamación se señala que la asistencia que le fue prestada a la embarazada por el Servicio consultante fue defectuosa y contraria a los protocolos médicos que resultaban de aplicación y se precisa que la relación de causalidad entre dicha asistencia y la muerte de la paciente nace de la pérdida de oportunidad que ofrecía la medicina estándar con un diagnóstico y tratamiento de su enfermedad.
Para explicarlo se contiene una breve referencia a las consideraciones que la Médico Forense realiza en sus Informes acerca del síndrome de HELLP. Así, se explica que se trata de una complicación seria de hipertensión inducida por el embarazo y se detallan sus manifestaciones, sus síntomas y los procedimientos de su diagnóstico.
En el escrito se denuncia que la paciente fue asistida en diversas ocasiones de urgencias por dolor abdominal, náuseas y vómitos pero que nunca se le tomó la tensión, lo que resulta contrario a lo que determinan los protocolos médicos. Así, se reitera que el 18 de octubre de 2008 su tensión era de 145/96, fuera del marco de la normalidad, a pesar de lo cual no se le hicieron el análisis de proteinuria ni el resto de pruebas para descartar una enfermedad grave que afecta hasta al 12 por 100 de las embarazadas con hipertensión. Por último, se reitera que el día 27 de octubre, en la semana de gestación 35+1, volvió a presentar una hipertensión, aunque menos importante (130/80).
En la reclamación se determina también que la evaluación económica de la reclamación asciende a trescientos dos mil euros (302.000euros) en concepto de daño moral, de los que 151.000 euros corresponderían al cónyuge viudo y los otros 151.000 a la hija menor de la fallecida.
Como medios de prueba de los que intenta valerse propone la parte reclamante la documental consistente en la historia clínica de la paciente en la Unidad Ginecológica de Apoyo (UGA) al Centro de Salud de Vistalegre-La Flota, en el Hospital "Morales Meseguer" y en el Hospital "Virgen de la Arrixaca", así como los informes de los facultativos que intervinieron y de la Inspección Médica. Por último, solicita también copia de los protocolos que siga ese último centro hospitalario sobre tratamiento de la hipertensión en la embarazada y asistencia de urgencias a ésta.
Junto con la reclamación se acompaña copia del Libro de Familia, acreditativo del parentesco de los reclamantes con la fallecida; copia de Auto dictado en los trámites de las Diligencias Previas 336/2009 seguidas ante el Juzgado de Instrucción nº 3 de Murcia; copia de los Informes de Autopsia emitidos los días 16 y 29 de diciembre de 2009 en los trámites de esas últimas diligencias; copia de la "Cartilla de Salud de la Embarazada" de la paciente, y diversos informes médicos de urgencias correspondientes a los días 31 de marzo, 12 de abril, 22 de julio, 18 de octubre y 3 de noviembre de 2008.
SEGUNDO.- Con fecha11 de mayo de 2010 el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución por la que se admite a trámite la reclamación de responsabilidad formulada por x en nombre y representación de x, y se designa instructora del procedimiento, lo que es debidamente notificado a la parte interesada junto con un escrito en el que se contiene la información a la que se hace referencia en el artículo 42.4 LPAC.
TERCERO.- Por medio de oficios de fecha 11 de mayo de 2010 el órgano instructor da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros "-" con el propósito, en este último caso, de que lo comunique a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
CUARTO.- También a través de sendos oficios de esa misma fecha se solicita de las Gerencias del Área de Salud I-Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" y del Área de Salud VI-Hospital Universitario "Morales Meseguer", respectivamente, copia de la historias clínicas de la paciente e informes de los facultativos que le atendieron, relativos a los hechos descritos en la reclamación. Además, se solicitan del centro hospitalario mencionado en primer lugar los protocolos sobre tratamiento de la hipertensión en la embarazada y asistencia de urgencia a ésta.
El día 6 de julio de 2010 se reiteran los referidos requerimientos de documentación.
QUINTO.- De igual modo, por medio de otro oficio de 11 de mayo se solicita del Juzgado de Instrucción nº 3 de Murcia que remita copia testimoniada de las Diligencias Previas nº 336/2009 tramitadas por ese Órgano Jurisdiccional.
Con fecha 21 de mayo de 2010 recibe el órgano instructor la copia testimoniada solicitada, que se incorpora al expediente administrativo.
SEXTO.- El día 21 de julio de 2010 se recibe en el Servicio consultante el oficio del Director Gerente del Área I, de 8 de julio, con el que acompaña copia de la historia clínica de la paciente en formato CD (229 folios). También se remiten los informes emitidos por la Dra. x, facultativo especialista en Anestesiología y Reanimación; la Dra. x, facultativo especialista en Ginecología y Obstetricia, y el Dr. x, coordinador de la Unidad Materno Fetal.
Así, en el primero de dichos informes, suscrito por la Dra. x el día 24 de mayo de 2010, se pone de manifiesto lo siguiente:
"Paciente, mujer de 25 años de edad, ingresada en la Unidad de Reanimación del HUVA, tras histerectomía urgente por atonía uterina y shock hipovolémico postquirúrgico en el postoperatorio inmediato tras cesárea urgente bajo anestesia general, por desprendimiento de placenta e hipertensión arterial gestacional.
Ingresa en Reanimación sedada, intubación orotraqueal y ventilación mecánica, inestable hemodinámicamente, precisando drogas vasoactivas a elevadas dosis para mantener tensión arterial. Politransfusión de hemoderivados previa. En las horas siguientes continúa en situación crítica con empeoramiento general y persistiendo sangrado, siendo necesario intervención quirúrgica por resangrado intraabdominal, realizando descompresión quirúrgica urgente. La paciente evoluciona con empeoramiento clínico y analítico (fracaso hepático agudo, fracaso hemodinámico, fracaso respiratorio, fracaso hematológico e insuficiencia renal aguda), refractario al tratamiento, siendo éxitus el día 7/11/08 a las 12:40 h.
JUICIO CLINICO:
Cesárea urgente.
Histerectomía urgente por atonía uterina.
Laparotomía urgente por hemoperitoneo.
Síndrome HELLP.
Fracaso Multiorgánico secundario a Fallo Hepático Fulminante por Síndrome HELLP.
EXITUS".
Por otro lado, en el informe de la Dra. x, también de 24 de mayo de 2010, se apunta lo que sigue:
"Estando presente como facultativo de guardia del Servicio de Obstetricia y Ginecología el día 3 de noviembre de 2008 fui requerida en la sala de monitorizaciones externa para ver a una paciente que presentaba un monitor patológico con deceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal en todas las contracciones.
Ante el riesgo grave de pérdida de bienestar fetal indiqué la realización de una cesárea urgente a las 17.15 horas, que se realiza bajo anestesia general ante la extrema urgencia de la misma. A las 17.35 horas nace una mujer de 2.580 gramos y un índice de Apgar 9/10, durante la realización de la cesárea se aprecia un desprendimiento de placenta parcial y la cirugía transcurre sin ninguna complicación, la paciente pasa a la sala de Reanimación del Hospital Maternal a las 18.10 horas.
Sobre las 20.30 horas desde la Reanimación se nos da aviso al equipo de guardia del Servicio de Obstetricia y Ginecología de que la paciente presenta metrorragia cuantiosa, al explorarla se aprecia un útero atónico, y en el curso de la exploración la paciente entra en parada cardíaca. Tras la reanimación cardiopulmonar y a la vista de que el sangrado no cesa, se decide realizar laparotomía con histerectomía para detener el mismo, en dicha intervención, que realiza de forma reglada el jefe del equipo de guardia, participo como ayudante.
Durante la realización de la intervención, tras la histerectomía, se aprecia sangre en cavidad abdominal que fluye de la mitad superior de la misma por lo que se da aviso al Cirujano General que amplía la laparotomía para explorar la mitad superior del abdomen, apreciando entonces una hemorragia hepática y un hígado con aspecto de esteatosis, y dado que el sangrado es en sábana de todas las superficies abdominales se realiza taponamiento con packings según técnica habitual.
Una vez finalizada la cirugía, la paciente pasa a la sala de Reanimación del Hospital General, y finaliza mi intervención profesional con respecto a la misma".
De igual modo, se acompaña la nota interior del coordinador de la Unidad Materno Fetal, x, de 8 de julio de 2010, que se refiere al Protocolo de esa unidad sobre el manejo de la preeclampsia (una complicación médica del embarazo que se asocia con hipertensión inducida durante la gestación) que no se encuentra validado aún por la Dirección Médica del Hospital. Añade que el protocolo se ofrece sólo desde ese mes de julio de 2010 a las gestantes de riesgo controladas en ese hospital.
Explica en ese documento que no se puede prevenir la enfermedad, que es inevitable e imprevisible, aunque si se detecta de manera precoz se puede establecer una asistencia adecuada. También expone que la especificidad de la preeclampsia es muy baja, y señala que el protocolo se ofrece sólo desde hace seis meses a todas las gestantes de esa Área.
Acerca del diagnóstico y del tratamiento de la preeclampsia explica que en el supuesto de que una gestante presentase cifras elevadas de tensión arterial (>140/90 mmHg) se le realizaría una prueba de orina mediante la utilización de una tira reactiva ("labstick") para descartar proteinuria, es decir, la presencia de proteínas en la orina. Además, apunta que si la proteinuria cualitativa fuese negativa y se mantuviesen altas cifras de tensión arterial, se diagnosticaría como Hipertensión gestacional y se plantearían distintas opciones terapéuticas. Si la proteinuria fuese positiva, la paciente pasaría a control de alto riesgo, normalmente en la Unidad de Día Obstétrica, y se plantearían también diversas actitudes según que la tensión arterial fuese inferior o superior a 160/110 mmHg.
Por último, en la nota se pone de manifiesto que el único tratamiento de la preeclampsia es la finalización de la gestación, monitorizando a la puérpera en las primeras horas tras el parto para prevenir y tratar brotes hipertensivos o convulsiones.
SÉPTIMO.- Con fecha 22 de julio de 2010 se recibe la comunicación del Director Gerente del Hospital "Morales Meseguer", de 2 de julio, con la que se acompaña la ficha de la paciente remitida por el Centro de Salud de Cabezo de Torres (Murcia) al que pertenecía, así como el informe emitido con fecha 25 de junio de 2010 por x, Médico de Familia de dicho centro, relativo a los hechos a los que se refiere la reclamación. En él se pone de manifiesto que no se tienen noticias de que la paciente padeciese hipertensión arterial (HTA).
OCTAVO.- El día 29 de julio de 2010, el órgano instructor remite un oficio, de fecha 27 del mismo mes, a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria en el que solicita que la Inspección Médica emita un informe valorativo de la referida reclamación. También en esa mismo día se remite copia del expediente administrativo a la compañía aseguradora del Servicio consultante.
NOVENO.- Con fecha 11 de octubre de 2010 se recibe una comunicación del Director Gerente del Área de Salud VI, de 30 de septiembre, con la que se remite la nota interior del Doctor x, Ginecológo de la Unidad Ginecológica de Apoyo (UGA) de Vistalegre-La Flota, de la última fecha señalada.
En el apartado 5º de dicho informe se pone de manifiesto que en la UGA el protocolo PIAM ("Programa de Atención Integral a la Mujer") no contempla la toma de tensión arterial, por lo que no se practica.
Por otra parte, junto con el informe se acompaña copia de la primera ecografía que se realizó a la gestante, correspondiente al primer trimestre de embarazo, que arrojó un resultado normal y que evidenció un desarrollo adecuado a amenorrea.
El día 20 de octubre de 2010 se remite copia de esos documentos a la Inspección Médica, para que sea tenida en cuenta cuando se elabore el informe valorativo que se tiene solicitado, y a la compañía aseguradora del Servicio consultante.
DÉCIMO.- Con fecha 27 de enero de 2011 se recibe en el Servicio consultante el escrito del representante de la parte reclamante, de 21 de enero, con el que acompaña copia de la sentencia dictada el 3 de diciembre de 2010 por un Juzgado de Primera Instancia de la ciudad de San Lorenzo (República del Paraguay) en la que se declara la paternidad del interesado sobre otro hijo matrimonial anterior, llamado x, que tan sólo fue reconocido en su momento por la progenitora fallecida.
Por esa razón, se solicita que se amplíe la reclamación al hijo mencionado, que demanda también 151.000 euros en concepto de indemnización. De ese modo, el importe total solicitado asciende a cuatrocientos cincuenta y tres mil euros (453.000 euros).
UNDÉCIMO.- Obra en el expediente un dictamen médico emitido por tres facultativos, especialistas en Obstetricia y Ginecología, el día 9 de febrero de 2011, a instancias de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
En el apartado referente al "Resumen de los hechos" de dicho documento se recuerda que, de acuerdo con la información que aparece reflejada en la cartilla de seguimiento del embarazo, la primera visita de la paciente al ginecólogo se realizó el día 12 de mayo de 2008, en la semana 11+5. La tensión arterial era de 110/60, no había edemas y se derivó al hospital para realizar la ecografía correspondiente al primer trimestre. El día 22 de mayo de 2008 se realizó el triple "screening", que ofreció un resultado de bajo riesgo.
El siguiente control se le realizó el día 16 de junio de 2008, en la semana 16+1. Consta una tensión arterial de 110/60, no había edemas y se escuchaba latido cardiaco fetal positivo. Se realizó la ecografía del segundo trimestre en la semana 19+6 con biometría acorde.
En los controles realizados en las semanas 20+2, 24+3, 29 y 35+1 se realizó toma de tensión arterial, no constan edemas, se anota que se perciben movimientos fetales y que el latido cardiaco fetal es positivo. Los controles tensionales fueron los siguientes:
- 20+2 semanas (14 de julio): 110/50.
- 24+3 semanas (13 de agosto): 90/50.
- 29 semanas (15 de septiembre): 110/70.
- 35+1 semanas (27 de octubre): 130/80.
Además, se señala que se dispone de varios informes de urgencias del Hospital "Virgen de la Arrixaca", que se relacionan detalladamente. Con referencia al realizado el día 18 de octubre de 2008, en la semana 33+6, se recuerda que la paciente acudió a urgencias por dinámica uterina. La toma de tensión fue de 145/96 y 76 latidos por minuto de frecuencia cardiaca. Se realizó un examen de orina por medio de tira reactiva que no evidenció leucocituria (presencia de leucocitos en la orina) y un monitor con feto reactivo y escasa dinámica uterina.
Más adelante, en el apartado del informe relativo a las "Consideraciones médicas", se preguntan los peritos si se realizó de forma correcta el control del embarazo. Se señala entonces que la última regla de la embarazada se produjo el día 23 de febrero de 2008 y se apunta que en la cartilla de seguimiento del embarazo se puede comprobar cómo se realizaron los control de tensión arterial y de edemas en todas las visitas gestacionales, que resultaron todos ellos normales, incluso el de la semana 35+1 -el día 27 de octubre-, que fue normal (130/80) a pesar de que el reclamante manifiesta que fue elevado.
Se explica también que se realizaron los tres controles ecográficos protocolizados por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y que en ellos (semanas 12, 19+6 y 32) no es preciso realizar controles maternos de tensión arterial y peso, siempre que el control de embarazo sea normal hasta la fecha, como sucedía en el caso que nos ocupa.
Con relación a los controles de urgencia, se recuerda que en el escrito de reclamación se hace referencia a que en varios episodios no se hizo control de tensión arterial. Así, en aquellos en los que la paciente estaba de 5, 7+1 y 21+6 semanas, efectivamente, no consta que se tomara la tensión arterial. Sin embargo, se señala en el informe que, en todo caso, dado que en los controles de las visitas gestacionales posteriores la toma de tensión fue normal, resulta poco probable que las tensiones fueran altas durante esos episodios en urgencias. De hecho, se destaca que, por definición, los problemas hipertensivos gestacionales tienen lugar únicamente a partir de la semana 20.
También se pone de manifiesto que la primera evidencia de que la tensión arterial estaba elevada se produjo en la visita a urgencias realizada en la semana 33+6, -el 18 de octubre- en la que acudió por dinámica uterina. La toma de tensión fue entonces 145/96. Se realizó examen de orina por medio de tira reactiva y, aunque no se especifica el resultado de que existiera o no proteinuria, se informa como normal, por lo que es de suponer que la proteinuria fuera negativa. Como ya se señaló, se realizó monitor con feto reactivo y escasa dinámica uterina.
Se apunta más adelante que con posterioridad se realizó un control en consulta, en la semana 35+1, que mostró una tensión arterial normal, sin que se refleje en la historia que la paciente presentara síntomas de preeclampsia.
Por esa razón sostienen los peritos médicos que el control del embarazo se realizó de forma correcta, de acuerdo con los protocolos vigentes, y que no se pudo haber prevenido la aparición del síndrome HELLP.
En el informe se recogen además las siguientes:
"CONCLUSIONES PERICIALES:
Se trata de un caso de muerte materna en relación con complicaciones relacionadas con la existencia de un síndrome HELLP y desprendimiento de placenta.
El control durante el embarazo fue correcto sin que existiera signo o síntoma alguno en relación a cualquier forma de hipertensión del embarazo.
El síndrome HELLP es una complicación grave del embarazo caracterizado por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas se producen en 0,5 a 0,9% de los embarazos y en el 10-20% de los casos con preeclampsia severa. La aparición del síndrome HELLP es generalmente rápida. Conlleva una elevada tasa de mortalidad materna.
La paciente acudió a urgencias por contracciones detectándose unas cifras de tensión elevadas y signos de sufrimiento fetal indicándose, de forma correcta, una cesárea que se realizó sin incidencias logrando la extracción de recién nacido sin lesiones a pesar de existir un desprendimiento de placenta.
En el postparto inmediato tuvo lugar una atonía uterina con hemorragia masiva que desencadenó un cuadro de shock hipovolémico con CID que requirió histerectomía obstétrica, politransfusión y medidas farmacológicas con drogas vasoactivas y ventilación mecánica.
La adopción de medias (sic) farmacológicas y quirúrgicas posteriores al parto fueron las correctas, a pesar de lo que se produjo un fallo multiorgánico que desembocó en el fallecimiento de la paciente.
No cabe relacionar la actuación médica con el fallecimiento materno y sí con la extrema gravedad de las patologías que presentó (síndrome HELLP y desprendimiento de placenta). Los profesionales intervinientes actuaron en todo momento conforme a Lex Artis ad hoc, sin que existan indicios de mala praxis".
DUODÉCIMO.- El día 18 de marzo de 2011 se recibe la nota interior del Servicio Jurídico de la Comunidad Autónoma-Servicio Murciano de Salud, de 15 del mismo mes, con la que se remite copia del Decreto de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia, de 8 de marzo, por el que se acuerda admitir a trámite el recurso interpuesto por la representación de contra la desestimación presunta de la reclamación efectuada al Servicio Consultante. Como consecuencia de ello, se acuerda seguir el recurso por los trámites del Procedimiento Ordinario núm. 192/2011. Asimismo, obra en el expediente copia del recurso contencioso-administrativo interpuesto por los hijos de la fallecida contra dicha desestimación presunta.
En cumplimiento de lo ordenado por el mencionado órgano jurisdiccional, se practica el emplazamiento a la compañía aseguradora interesada y se remite a la Sala copia del expediente administrativo original.
DECIMOTERCERO.- El día 12 de abril de 2014 se recibe el oficio del Director Gerente del Área I, del día 2 del mismo mes, con el que se acompañan diversos informes de alta de urgencias emitidos por los facultativos x; x, y, z, los días 31 de marzo; 12 de abril, 22 de julio, y 18 de octubre de 2008, respectivamente.
Junto con dichos informes se acompañan las hojas de enfermería que, también de manera respectiva, se elaboraron con ocasión de esas asistencias de urgencia. En ellas se refleja que el día 31 de marzo se tomó a la paciente la tensión arterial y que era de 97/56; que el día 12 de abril era de 120/63, que el 22 de julio era de 110/68 y el 18 de octubre de 145/96.
DECIMOCUARTO.- Con fecha 5 de febrero de 2014 se recibe la comunicación del Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales, del día anterior, con el que se acompaña el informe valorativo emitido por ese Servicio el día 30 de enero. De igual forma, se adjunta también copia del informe emitido por esa Inspección acerca de la investigación que se inició de oficio, en diciembre de 2008, con el fin de esclarecer los mismos hechos que han dado lugar, en esta ocasión, a la reclamación patrimonial referida.
En el apartado del informe relativo a "Juicio crítico" se señala que el seguimiento del embarazo de la gestante, de bajo riesgo, está recogido en la cartilla maternal. Se apunta que se le practicaron 3 ecografías (una por cada trimestre), que acudió a diversas consultas y que se le practicaron analíticas de control sin que en ningún momento aparecieran datos anormales.
Respecto del control de la tensión arterial se indica en el informe que se le realizó en todas las visitas programadas, de manera que se dispone de los resultados correspondientes a las consultas efectuadas en las fechas 12 de mayo, 16 de junio, 14 de julio, 13 de agosto y 15 de septiembre, y que se obtuvieron siempre cifras normales.
Se expone que en la reclamación se argumenta que no se le tomó la tensión arterial ni cuando se le realizaron las ecografías ni cuando acudió a los servicios de urgencias. En relación con la primera alegación se reconoce que es cierto que no se le tomó la tensión a la paciente en esas ocasiones, aunque se señala que entraba dentro del normal proceder, ya que las citas sólo tienen por objeto la realización de la prueba de imagen. En relación con la falta de toma de tensión en las asistencias de urgencia, se reconoce que eso supuso un fallo del sistema.
También se señala que la paciente acudió en tres ocasiones a los servicios de urgencias hospitalarios y que se tienen datos de que en las consultas posteriores las cifras tensionales eran normales.
Se destaca que la primera vez que se obtienen datos altos de la tensión arterial fue el día 18 de octubre, cuando acudió al Servicio de Urgencias del Hospital "Virgen de la Arrixaca" y se recoge que la tensión arterial (TA) era 145/96. Se pone de manifiesto que lo correcto hubiera sido recomendar a la paciente una nueva toma de tensión arterial, pero lo cierto es que 9 días después, el 27 del mismo mes las cifras de TA eran de 130/80, que son cifras absolutamente normales. También se apunta que se realizó un análisis de orina que no arrojó ningún resultado anormal.
Por último, en el informe se formulan las siguientes conclusiones:
"x de 25 años de edad falleció a consecuencia de un fallo fulminante hepático por S. de Hellp. El SH trastorno del embarazo, parto y puerperio incide en el 0,5-0,9% de todas las gestaciones y en el 4 al 14% dentro del contexto de las formas graves de preclampsia. Alrededor del 15 al 20% de los SH no van precedidos de trastornos hipertensivos gestacionales.
El SH conlleva una elevada tasa de mortalidad y morbilidad materna y fetal. En el 2% de los casos, se produce un cuadro de hemorragia secundaria a daño hepatocelular que lleva implícito un aumento de la mortalidad materna de hasta el 39%, que fue lo que sucedió en este caso.
3. El control de la gestación llevado a cabo en el embarazo de x fue adecuado. No hubo ni síntomas ni signos clínicos que indujeran a pensar en un cuadro de preclampsia.
Cuando acude en la semana 36 de gestación por contracciones, se le detecta cifras elevadas de tensión arterial y en el RCT realizado, se objetivan signos de riesgo de pérdida de bienestar fetal. Con el diagnóstico de posible desprendimiento de placenta se realiza una cesárea de urgencia, que es lo correcto, que transcurre sin incidencias. Se comprueba el desprendimiento de la placenta y nace una niña en buen estado.
En el postparto tuvo lugar una hemorragia masiva con shock hipovolémico que llevó a PCR. Se intervino quirúrgicamente de urgencia, se realizó histerectomía y hemostasia de la superficie hepática, pese a lo cual y a pesar de las medidas terapéuticas instauradas no se logró que la paciente dejara de sangrar. Se reintervino quirúrgicamente el hemoperitoneo y se adoptaron las medidas farmacológicas y de sostén indicadas, pero no se consiguió revertir el grave cuadro que presentó la paciente y que condujo a su fallecimiento.
Las actuaciones de los profesionales fueron adecuadas en todo momento".
DECIMOQUINTO.- Mediante escritos con fecha 31 de marzo de 2014 se confiere a la parte reclamante y a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud el correspondiente trámite de audiencia, a los efectos de que puedan formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tengan por convenientes.
DECIMOSEXTO.- El día 24 de abril de 2014 se recibe un escrito de alegaciones de x, representante de la parte reclamante, de 21 de abril, en el que, en síntesis, expresa las siguientes consideraciones:
- En primer lugar, que existe un acuerdo claro acerca de que este asunto versa sobre si se controló o no la tensión arterial de la gestante durante el embarazo.
- Que, de acuerdo con la información que se recoge en la historia clínica, la paciente recibió diversas asistencias de urgencias en las que no se le tomó la tensión arterial.
- En tercer lugar, que acerca de lo anterior, el informe de la Inspección Médica y el informe médico pericial aportado por la compañía aseguradora mantienen lo contrario de lo que sugiere la lógica, y que de acuerdo con esa interpretación no resultaba necesario controlar la tensión arterial de la paciente.
- Que de manera extemporánea se incorpora al expediente una nueva documentación consistente en hojas adicionales en las que se recogen las mediciones de la tensión arterial que presentaba la fallecida en los momentos en los que se realizaron esas asistencias, que no figuraban en los propios partes asistenciales de urgencias.
- Que, sobre esa cuestión anterior, consta sin embargo un informe, sin fechar, del Jefe adjunto de Servicio de Urgencias, el Doctor x, en el que en relación con la asistencia de 31 de marzo reconoce que no se le tomó la tensión e incluso llega a justificarlo.
Con el escrito de alegaciones se acompañan también los protocolos de la SEGO sobre control prenatal del embarazo normal y sobre trastornos hipertensivos del embarazo (actualizado a 2006).
DECIMOSÉPTIMO.- El día 29 de abril el órgano instructor le da traslado a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria y a la compañía aseguradora del escrito de alegaciones al que se ha hecho referencia en el apartado que precede, y se les concede un plazo de diez días para que contesten a las cuestiones que en él se plantean o, en su caso, para que se ratifiquen en el informe inicialmente emitido.
DECIMOCTAVO.- Con fecha 23 de mayo de 2014 se recibe un nuevo informe de la Inspección de los Servicios Sanitarios, de 20 de mayo, en el que, a la vista de las alegaciones realizadas por la parte reclamante durante el trámite de audiencia, se reiteran las conclusiones que se contenían en el anterior informe de esa Inspección, de 30 de enero de 2014.
DECIMONOVENO.- El día 4 de junio se confiere a la parte reclamante y a la compañía aseguradora un nuevo trámite de audiencia y se les remite copia del mencionado informe de la Inspección Médica, de 20 de mayo, con el objeto de que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen convenientes.
Con fecha 20 de junio de 2014 se recibe un nuevo escrito del representante de la parte reclamante, del día anterior, en el que se ratifica en las alegaciones que formuló en su escrito previo de 21 de abril de 2014.
VIGÉSIMO.- El día 7 de noviembre de 2014 se formula propuesta de resolución desestimatoria, por entender que no existe relación de causalidad entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio sanitario regional.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el pasado 25 de noviembre de 2014.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 142.3 de la LPAC y el artículo 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamación ha sido interpuesta por personas interesadas como son el esposo y los hijos de la fallecida, cuya condición acreditan por medio de copias compulsadas del Libro de Familia y de la sentencia sobre filiación dictada el 3 de diciembre de 2010 por un Juzgado de Primera Instancia de la ciudad de San Lorenzo (República del Paraguay).
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. Desde el punto de vista temporal, la reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que la Ley concede para que los perjudicados deduzcan su pretensión ante la Administración (artículo 142.5 LPAC). Así, consta acreditado que x falleció el día 7 de noviembre de 2008.
No obstante, ya se dejó apuntado que el reclamante ejercitó una acción penal el día 11 de noviembre de 2008 por mala praxis médica, que dio lugar a la incoación de las Diligencias Previas núm. 336/2009 que se siguieron en el Juzgado de Instrucción nº 3 de Murcia. Por medio de Auto de 20 de enero de 2010 se acordó el sobreseimiento provisional y el archivo de la causa penal ya que de lo actuado no aparecía debidamente justificada la comisión de un delito.
Por otro lado, la reclamación de responsabilidad patrimonial se presentó el día 26 de abril de 2010.
Ya ha tenido ocasión de señalar este Consejo Jurídico en numerosos dictámenes que el plazo que se contempla en el citado artículo 142.5 LPAC es de prescripción y no de caducidad y que, por tanto, resulta susceptible de poder ser interrumpido conforme establece el artículo 1973 del Código Civil. Precisamente, uno de los supuestos posibles de interrupción de dicho plazo puede venir constituido por la sustanciación de procesos penales previos al ejercicio de la acción de reclamación.
En este sentido, y a pesar de que el artículo 146 LPAC determina que los procesos penales que se sustancien contra el personal al servicio de las Administraciones Públicas no suspenderán los procedimientos de responsabilidad patrimonial salvo que la determinación de los hechos en el proceso penal sea necesaria para la fijación de la responsabilidad patrimonial, lo cierto es que se viene admitiendo por los órganos jurisdiccionales del orden contencioso-administrativo que la sustanciación de esos procesos penales interrumpe el plazo de prescripción de la acción de responsabilidad en virtud del principio de "actio nata". En este sentido puede citarse, a título de ejemplo, la Sentencia del Tribunal Supremo de 18 de enero de 2006. Este criterio, como se ha adelantado, también ha sido acogido por diferentes Órganos consultivos entre los que se encuentra este mismo Consejo Jurídico.
De acuerdo con lo que acaba de exponerse, el momento en que se inició el cómputo del plazo para interponer la reclamación de responsabilidad patrimonial vino constituido por la fecha en la que se le notificó a la parte reclamante el Auto de 20 de enero de 2010. Por lo tanto, y dado que la reclamación se formuló el día 26 de abril de ese mismo año, debe considerarse que se presentó dentro del plazo de prescripción al que se ha hecho referencia.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien resulta posible formular en este sentido dos observaciones:
a) La primera de ellas guarda relación con el hecho de que, como se expone en el Antecedente Decimotercero de este Dictamen, el día 12 de abril de 2014 se recibió nueva documentación sanitaria que acreditaba que a la embarazada se le habían realizado los controles tensionales preceptivos en el curso de las asistencias de urgencia que se le realizaron. Debe recordarse que dichos documentos no se contienen en las historias clínicas de la paciente que se remitieron en un primer momento al órgano instructor, lo que constituye una grave irregularidad en la integración del contenido del expediente administrativo que debe ser puesta de manifiesto. Tal es así que los dictámenes médicos que se evacuaron en un primer momento, tanto el aportado por la compañía aseguradora como el realizado por la Inspección Médica, partían de la premisa fáctica de que dichas comprobaciones de la presión arterial no se había realizado.
Si bien resulta necesario insistir en la manifiesta anomalía que supone que dichos elementos de juicio se formulasen sobre la base de un expediente inicialmente incompleto, no es menos cierto que los peritos médicos tuvieron con posterioridad la posibilidad de modificar o de ratificar sus informes a la vista del contenido de las hojas de enfermería (de hecho, la Inspección Médica se ratificó en su informe inicial) y que los interesados en el procedimiento también pudieron formular las alegaciones que consideraron oportunas una vez que dichos registros quedaron incorporados al expediente administrativo.
Por tanto, se hace evidente que la tramitación del procedimiento no ha lesionado en modo alguno el derecho de defensa de las partes, que no se han visto perjudicadas por la irregularidad a la que se ha hecho alusión, ni les ha colocado en una situación manifiesta de indefensión que pudiera haber incidido de manera lesiva en el planteamiento de su reclamación.
b) La segunda observación se refiere a la duración de la tramitación del procedimiento, que ha sobrepasado en exceso el plazo máximo para resolver que se contempla en el artículo 13.3 RRP, a lo que ha contribuido en gran medida la tardanza en la emisión de informe por parte de la Inspección Médica.
A pesar de que este Consejo Jurídico viene poniendo de manifiesto en diversos Dictámenes y en sus Memorias correspondientes a los años 2008 y 2011, respectivamente, la importancia que ofrece ese informe en este tipo de procedimientos, también resulta necesario reconocer que la garantía de los derechos de los administrados y la exigencia de una buena administración reclaman que su emisión no se demore hasta el punto de que traspase límites razonables. Atendida esa consideración, se puede apreciar que, en el presente supuesto, se ha producido una dilación tan prolongada que ha dado lugar a un retraso de todo punto indeseable en la tramitación del procedimiento de responsabilidad patrimonial.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
I. Ya se ha puesto de manifiesto a lo largo del presente Dictamen que la parte reclamante efectúa una única imputación a los servicios sanitarios regionales acerca de la asistencia que dispensó a su familiar a lo largo de su proceso de gestación, que concluyó en su fallecimiento el día 7 de noviembre de 2008, según la cual no se le habría controlado debidamente su tensión arterial.
Con notable claridad señala en el escrito de alegaciones que presentó durante el trámite de audiencia que existe un acuerdo claro acerca de que este asunto versa sobre si se controló o no la tensión arterial de la gestante durante el embarazo, como se refleja en el Antecedente Decimosexto de este Dictamen.
En este mismo sentido, se pone de manifiesto en el escrito inicial de reclamación que la asistencia sanitaria que le fue prestada a la embarazada fue defectuosa y contraria a los protocolos médicos que resultaban de aplicación y se precisa que la relación de causalidad entre dicha asistencia y la muerte de la paciente se debía a la pérdida de la oportunidad que le pudo haber ofrecido la medicina estándar por medio de un diagnóstico y de un tratamiento adecuados de su enfermedad.
En opinión de la parte reclamante, el fallecimiento de la paciente a causa del síndrome de HELLP se pudo haber evitado si a lo largo de su embarazo se hubiera verificado su tensión arterial y, al comprobar que era elevada, se le hubieran realizado las pruebas precisas que hubieran permitido diagnosticar esa enfermedad. Por ello, consideran los interesados que existe una relación de causalidad entre la asistencia sanitaria que recibió la gestante y el hecho de su fallecimiento.
La abundante documentación médica que se encuentra incorporada al expediente administrativo permite comprender que la preeclampsia es un trastorno hipertensivo relativamente común durante el embarazo, de causa desconocida, que acarrea con frecuencia graves complicaciones maternas y perinatales. Se caracteriza por el aumento de la tensión arterial (hipertensión) por encima de 140/90 mmHg junto al de proteínas en la orina (proteinuria), así como por la existencia de edemas en las extremidades.
Por su parte, se considera que el síndrome HELLP -que supuso una de las causas de fallecimiento de la puérpera- es una complicación obstétrica considerada como una variedad de preeclampsia, que comprende hemólisis, elevación de encimas hepáticas y plaqueotomía. Esta condición aparece durante la etapa tardía del embarazo y en ocasiones, como en este caso, después del parto. Aunque después se abordará esta cuestión con más detalle, se conoce que típicamente el síndrome va precedido de un cuadro de hipertensión y proteinuria, por lo que resulta razonable que la parte reclamante considere que un efectivo control de esas manifestaciones hubiese podido alertar acerca de la posible concurrencia de esa grave complicación.
Por ello, resulta necesario efectuar un análisis detallado acerca de las alegaciones que sobre esta cuestión formulan los interesados. Así, de acuerdo con el relato de los hechos que se contiene en la reclamación, se pueden ordenar las alegaciones de los peticionarios del modo siguiente:
a) Con carácter general, se sostiene que la tensión arterial de la paciente no se controló adecuadamente durante el seguimiento de su embarazo.
Sin embargo, lo cierto es que sí que se efectuó ese control de la presión arterial en las seis visitas de seguimiento programadas (12 de mayo; 16 de junio; 14 de julio; 13 de agosto; 15 de septiembre, y 27 de octubre de 2008) que realizó la paciente y que aparecen reflejados en la "Cartilla de Salud de la Embarazada" que aportó la parte interesada con su escrito inicial. Copia de estos documentos aparece incorporada por la Inspección Médica a su informe de 30 de enero de 2014. Con la salvedad a la que se hará referencia a continuación, los resultados que se obtuvieron con ocasión de dichos controles fueron normales, y así lo destaca la Inspección Médica en su informe y se apunta también en el dictamen médico-pericial aportado por la compañía aseguradora.
b) En segundo lugar, se sostiene que no se advirtió que, aunque la paciente presentaba unas cifras de tensión normales, el día 27 de octubre de 2008, esto es, en la sexta visita a la que se hizo anterior referencia, se produjo una elevación a 130/80. Sin embargo, de manera contraria a lo señalado por la parte reclamante, la Inspección Médica y los peritos médicos consideran que se trata de una cifra absolutamente normal. De manera significativa, el propio representante de los interesados reconoce en su escrito que las cifras de tensión arterial que pueden considerarse normales son 140/90, por lo que no puede sostener de manera coherente que unos resultados de 130/80 sean anormales.
c) En tercer lugar, se pone de manifiesto en la reclamación que no se le tomó la tensión arterial a la embarazada cuando acudió a que se le realizaran los exámenes ecográficos.
Ya se ha señalado con anterioridad (Antecedente Noveno) que en la nota interior del Doctor x, Ginecológo de la UGA de Vistalegre-La Flota, se pone de manifiesto que el protocolo PIAM ("Programa de Atención Integral a la Mujer") no contempla la toma de tensión arterial, por lo que no se practica. Por su parte, la Inspección Médica entiende que no procedía realizar ese control ya que las citas sólo eran para realizar las correspondientes pruebas de imagen y los peritos médicos sostienen que no resultaba preciso realizar controles maternos de tensión arterial ya que en ese supuesto el control de embarazo era normal.
d) Por último, también se apunta en la reclamación que no se le tomó la tensión a la paciente en las ocasiones en las que acudió a los servicios de urgencias por diversas molestias en los meses de marzo, abril y julio. Como se ha señalado más arriba, tanto la Inspección Médica -en un primer momento- como los peritos médicos elaboraron sus respectivos dictámenes sobre la consideración de que en esas ocasiones no se le habían realizado a la embarazada los controles de tensión arterial.
En el informe aportado por la compañía aseguradora se señalaba que, puesto que en los controles realizados en las visitas programadas la toma de tensión había sido normal, resultaba poco probable que las tensiones fueran altas durante esos episodios en urgencias. En este sentido, la Inspección Médica utiliza un argumento plenamente coincidente.
Además, se destaca por los peritos médicos que, por definición, los problemas hipertensivos gestacionales tienen lugar únicamente a partir de la semana 20, cuando las dos primeras visitas de urgencia se habían realizado durante las semanas 5 y 7+1, de lo que cabe deducir que, en todo caso, una elevación de la tensión arterial hubiera ofrecido una escasa significación en ese momento en relación con los sucesos que después se desarrollaron.
También coinciden la Inspectora y los peritos médicos en el hecho de que la primera vez que se obtienen datos elevados de la tensión arterial fue el día 18 de octubre, en la cuarta visita al servicio de urgencias, realizada en la semana 33+6, a la que acudió por dinámica uterina, cuando se apreció que las cifras tensionales eran 145/96. Se destaca en los dictámenes médicos que en aquella ocasión se le realizó a la embarazada un test de orina, que no arrojó ningún resultado anormal. En el dictamen pericial se señala que, aunque no se especifica el resultado de que existiera o no proteinuria, se informa como normal, por lo que es de suponer que fuera negativa. En los dos dictámenes se resalta expresamente el hecho de que nueve días después de esa visita al servicio de urgencias, es decir, el 27 de octubre, las cifras de tensión arterial fuesen -como ya se ha señalado- 130/80 y, por lo tanto, absolutamente normales, sin que se refleje en la historia clínica que la paciente presentara síntomas de preeclampsia.
Sin embargo, resulta necesario recordar que, si bien los peritos médicos no dispusieron inicialmente de ellas, fueron aportadas por el Hospital "Virgen de la Arrixaca" y obran en el expediente administrativo las hojas de enfermería relativas a las asistencias de urgencias de los días 31 de marzo, 12 de abril y 22 de julio de 2008. En dichos registros se acredita que se controló la presión arterial de la embarazada y que los resultados obtenidos (97/56, 120/63 y 110/68, respectivamente) se encontraban dentro de la más plena normalidad.
En relación con esta cuestión tan sólo resta por recordar que, una vez que la Inspección Médica tuvo conocimiento de dichos datos, ratificó en su informe de 20 mayo de 2014 las conclusiones que se contenían en su primer informe del mes de enero.
II. A pesar de lo que ha quedado expuesto, que por sí mismo resultaría suficiente para fundamentar la desestimación de la reclamación planteada, resulta posible analizar la vinculación que pueda existir entre el síndrome HELLP y la constatación de una presión arterial elevada, de modo que, como sostiene la parte interesada, se hubiera podido dispensar a la embarazada un tratamiento adecuado de esa enfermedad si esa circunstancia hubiese sido detectada mediante la práctica de los controles correspondientes.
En el informe de la Inspección Médica se explica -como se ha señalado más arriba- que se trata de un síndrome que comprende hemólisis, elevación de encimas hepáticas y plaquetopenia. Constituye un trastorno del embarazo, parto y puerperio que incide en el 0,5-0,9% de todas las gestaciones y con el que se vincula una mortalidad materna perinatal que llega hasta el 40%, dependiendo de las circunstancias específicas.
Se apunta también en dicho informe que se conoce que el síndrome va precedido típicamente de un cuadro de hipertensión y proteinuria, aunque recientemente se ha descrito en el seno de gestaciones normales (alrededor del 15 al 20%) que no son precedidas de ningún trastorno hipertensivo gestacional, lo que bien pudo suceder en este supuesto. También se señala que las manifestaciones clínicas son muy variadas y, con frecuencia, inespecíficas. Así, la mayoría de las pacientes presentan dolor epigástrico o en hipocondrio derecho (65-90%), malestar general (90%), náuseas o vómitos (35-50%) y cefalea (30%) de pocos días de evolución. La aparición de síntomas de malestar general o "pseudogripales" ha sido considerada por algunos autores como la principal manifestación del cuadro.
Se destaca también que en la exploración física el 20 por 100 evolucionan sin hipertensión; el 30 por 100 presentan hipertensión moderada (mayor o igual a 140/90 mmHg) y el 50 por 100 padecen hipertensión grave (mayor o igual a 160/110 mmHg). Por tanto, se concluye que los niveles de presión arterial no son diagnósticos del síndrome, al igual que la proteinuria y los edemas, que sin embargo sí que son importantes para el diagnóstico de la preeclampsia, pero no para ese síndrome.
De otra parte, en el dictamen médico pericial se apunta que cuando el síndrome HELLP aparece en el postparto generalmente se desarrolla en las primeras cuarenta y ocho horas en mujeres que han tenido proteinuria e hipertensión antes del parto. Se destaca que en el caso de esta paciente no se ha acreditado que hubiera padecido ninguna de esas patologías, por lo que no se pudo sospechar su diagnóstico. También se destaca en este informe que en un 10 o en un 20% de los casos resulta posible la aparición de la enfermedad en el postparto sin que hubiera existido durante la gestación ni hipertensión ni proteinuria, lo que pudo suceder en ese caso.
Como conclusión se puede considerar que, en todo caso, existen evidencias médicas que avalan la tesis de que una presión arterial normal y la ausencia de proteinuria y de edemas no permiten descartar la aparición del síndrome HELLP, aunque sí sean síntomas importantes para el diagnóstico de la preeclampsia. En este sentido, los informes periciales reflejan que -como pudo suceder en el caso que nos ocupa- se han descrito síndromes de esa naturaleza en el seno de gestaciones normales (en torno al 15 o el 20 % de los casos) que no vienen precedida de ningún trastorno hipertensivo gestacional.
III. Por último, cabe señalar brevemente que no procede realizar ninguna valoración adicional en este Dictamen acerca de la asistencia que se realizó a la paciente con ocasión del parto y del puerperio, cuando se produjo su fallecimiento, desde el momento en que la parte reclamante no ha puesto de manifiesto ni ha acreditado que se produjese en esos momentos ni en relación con esas asistencias ninguna actuación contraria a la normopraxis.
Lejos de ello, aparece recogida en el expediente administrativo abundante documentación e informes médicos (así, los informes forenses, los aportados por las Doctoras x, y que se transcriben en el Antecedente Séptimo de este Dictamen, el dictamen pericial y el informe de la Inspección Médica) de los que puede concluirse que la paciente falleció como consecuencia de un fallo hepático fulminante por síndrome HELLP y por las graves complicaciones que se derivaron de un desplazamiento de placenta, cuyos tratamientos médicos en sí mismos considerados no guardan relación directa en este caso con la imputación realizada por la parte reclamante.
IV. Por todo ello, resulta necesario concluir que no ha quedado demostrado en modo alguno que los daños morales por los que se reclama puedan imputarse a una infracción, no acreditada por otro lado, de la "lex artis ad hoc" empleada en la asistencia sanitaria que se dispensó a la familiar de los reclamantes por los servicios sanitarios regionales y no puede sostenerse, en consecuencia, que exista la necesaria y adecuada relación de causalidad entre su funcionamiento y el daño padecido.
De hecho, en la Conclusión 3 del informe de la Inspección Médica y en la 2ª del Dictamen médico-pericial se apunta que el control de la gestación llevado a cabo en el embarazo de x fue adecuado y que no hubo ni síntomas ni signos clínicos que indujeran a pensar en la existencia de un cuadro de preeclampsia o en cualquier forma de hipertensión del embarazo. Por otro lado, se puede considerar que la actuación médica durante el postparto inmediato fue correcta y acorde con la grave situación médica que la paciente presentó en ese momento.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada al no haber resultado acreditada la relación de causalidad que debe existir entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños por los que se reclama.
No obstante, V.E. resolverá.
