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Dictamen 125/2015
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 4 de mayo de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 3 de octubre de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 282/14), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 11 de agosto de 2009 (registro de entrada), x, en su propio nombre y en beneficio de la comunidad de herederos de su padre, x, asistida por el letrado x, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud en la que expone lo siguiente en relación a la atención sanitaria prestada a su progenitor:
1. El día 8 de julio de 2008, x (el paciente en lo sucesivo) fue sometido a una colonoscopia del aparato digestivo en el Hospital General Universitario Morales Meseguer, de Murcia. En dicha intervención se le extirparon varios pólipos, resultando que uno de ellos por su situación y volumen no era susceptible de extirpación endoscópica, por ello se programó una intervención quirúrgica. De esta intervención destaca que no se produjo ningún problema de relevancia, si bien expresa que no existió consentimiento informado.
2. La intervención quirúrgica fue programada para el día 12 de agosto de 2008 y se pidió al paciente que aportara toda la documentación médica previa que tuviera para realizar el preoperatorio. Entre la documentación aportada, se encontraba una ecografía abdominopélvica que se realizó el 30 de enero de 2007, en la que se revisó el hígado advirtiéndose colelitiasis.
3. El paciente fue intervenido en la fecha indicada, 12 de agosto, para la extirpación de un pólipo velloso y la única información que se le dio era que la intervención era sencilla y que en pocos días se le daría el alta, sin hacerle entrega del consentimiento informado sobre las posibles complicaciones. Sin embargo, pasados tres días de la intervención comenzaron a surgir múltiples complicaciones y ante su deterioro la reclamante comenzó a demandar a los facultativos del Hospital que asistieran a su padre sin que ello se produjera, comunicándole únicamente que presentaba una ligera inflamación del hígado, pero que no era importante y que la evolución del postoperatorio era correcta. Entre los días 12 y 24 de agosto sólo se le realizó una prueba diagnóstica (TAC), informando que el paciente padecía una cirrosis hepática, lo que era desconocido para la familia, indignada por el trato recibido por el enfermo, que no recibió una atención específica e individualizada.
Se señala que el día 27 de agosto de 2008, el paciente sufrió una paralización de órganos internos necesitando una mascarilla de oxígeno para respirar y comenzando a ver visiones, ante esa situación y que los médicos no hacían nada, la reclamante puso una queja por el trato denigrante que estaba recibiendo su padre, y seguidamente se presentaron en la habitación el cirujano de turno y el médico de la UCI, que informaron a la familia que el paciente pasaría a dicha Unidad porque presentaba una posible infección del líquido abdominal. Tras varios días ingresado, x falleció a las 20 horas del día 8 de septiembre de 2008. En el informe se señala como causa principal del fallecimiento un shock refractario de origen probablemente séptico en postoperatorio de neoplasia de colon.
4. Se sostiene que el fallecimiento de su progenitor obedece a una clara responsabilidad patrimonial de los servicios públicos sanitarios, debido al mal funcionamiento de los facultativos que le asistieron en el Hospital Morales Meseguer.
5. En cuanto al daño, es cuantificado en 137.853,42 euros, desglosado en 103.390,06 euros para la viuda y 8.615,84 euros para cada una de las 4 hijas mayores de edad, acogiéndose para ello al baremo de valoración del daño corporal derivado de accidentes de tráfico.
Finalmente, se solicita la cantidad referida y se propone que se incorpore al procedimiento todo el historial de la asistencia sanitaria.
SEGUNDO.- Previo requerimiento para que se acreditara la legitimación y la representación de la reclamante respecto a las restantes interesadas, por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de 3 de diciembre de 2009 se admitió a trámite la reclamación, que fue notificada a las partes el 14 siguiente.
Igualmente se notificó la reclamación a la Correduría --, a efectos de su comunicación a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud y al letrado de la Comunidad Autónoma, a efectos de que informara sobre la existencia de antecedentes judiciales.
TERCERO.- En esta misma fecha se solicitó al Hospital General Universitario Morales Meseguer copia de la historia clínica del paciente e informes de los facultativos que le atendieron, documentación que fue recibida e incorporada al expediente (folios 47 a 465).
Entre la documentación remitida obra un informe del Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del citado Hospital, Dr. x, cuyo contenido se transcribe seguidamente (folios 48 a 51):
"Antecedentes del caso
El paciente, de 75 años de edad, estudiado en Medicina Interna por anemia, presentaba muchos antecedentes patológicos conocidos. Así:
1. Alergia a penicilina.
2. Tabaquismo antiguo.
3. Diabetes mellitus.
4. Angiopatía diabética en miembros inferiores.
5. Conocida coleliatisis.
6. Esteatosis hepática, valorada ya en 1999, con incremento de enzimas hepáticas.
7. Cólicos nefríticos por nefrolitiasis.
8. Intervenido de hernia discal vertebral.
9. Portador de pólipos de colon. Exéresis endoscópica de pólipos 7 años antes, con complicación de hemorragia digestiva baja en 2001 (...).
En la consulta de medicina interna: efectuaron anamnesis, exploración, solicitudes de analítica, colonoscopia y ecografía hepática. Ya se apreció hepatopatía: esteatosis hepática, incremento de transaminasas y hepatomegalia. Se descubrieron pólipos de colon (otra vez) como causa de la anemia; uno de los pólipos, grande, no se pudo extirpar y su biopsia informó de adenoma velloso; estos pólipos, sangrantes y precancerosos, no extirpables por abordaje endoscópico, hicieron que el paciente tuviera que ser remitido a Cirugía General. El caso es que el problema que amenazaba la vida era la tumoración sangrante en colon y la larga docena de enfermedades y comorbilidades acompañantes al paciente habían de quedar en segundo plano. Y en efecto, en la pieza anatomopatológica de resección colónica existía un adenocarcinoma (cáncer de colon).
1.- Respecto a la situación del hígado: el informe de la ecografía hepática y los resultados analíticos siguieron la tónica de lo que se conocía (antecedente 6, desde 1999). En el informe del TAC abdominopélvico S/C de fecha 21 de agosto de 2008 realizado, la imagen es sugestiva de hígado cirrótico.
En cuanto a la ALEGACIÓN segunda, concordamos en la contradicción, más aparente que real sobre si el enfermo era cirrótico o no, pero es una contradicción más semántica que otra cosa, puesto que si bien es cierto que no estaba demostrado al 100% que el paciente fuera cirrótico (condición que requería una confirmación anatomopatológica) para su confirmación, no lo es menos que se comportó como tal -debido a la hepatopía-.
2. En la consulta de Cirugía General y del Aparato Digestivo se evaluó al paciente, se obtuvo su autorización y consentimiento informado para cirugía de colon, una de las cirugías más importantes del aparato digestivo, por parte del especialista Dr. x, facultativo que informa muy bien a los pacientes y familiares presentes y comunica que la enfermedad y el tratamiento son muy serios siempre. Además, como paso previo a la cirugía fue remitido a la consulta de Preanestesia, donde nuevamente se valora e informa al paciente y familiares presentes, en este caso los pormenores de la anestesia, y se considera que el caso es de un riesgo alto (ASA-III), obviamente por comorbilidad y edad.
El día programado, 12-08-08, fue intervenido extirpándosele el colon casi en su totalidad (colectomía subtotal total con reconstrucción de la continuidad del tránsito digestivo) según estaba previsto. Durante esta intervención, compleja, laboriosa y de larga duración se examinó el hígado, como se hace siempre en este tipo de operaciones: en el hígado no se apreciaron metástasis hepáticas.
Durante la primera semana postoperatoria (13, 14, 15, 16, 17, 18) el paciente progresa adecuadamente, dentro de la complejidad e importancia de tal cirugía. Como dato anormal, los drenajes produjeron débitos altos de líquido seroso, lo cual se observa con frecuencia en pacientes con determinados grados de hepatopatía. El paciente fue visitado y evaluado e informado a diario, y los familiares presentes cada vez que lo requirieron.
3. El 19-08-08 se produce un empeoramiento: íleo intestinal, débito alto por drenajes y descompensación hidrópica. Es visitado por cirujano por la mañana y por la tarde. Además 1) Se inicia programa de Nutrición Parenteral, 2) Se solicita TAC abdominal para valorar alguna anomalía relacionada con la anastomosis intestinal (el gran problema de la cirugía de colon) y 3) Se solicita interconsulta con Medicina Interna para ajustar tratamiento. Probablemente la hepatopatía crónica estaba descompensando al paciente y por este motivo se solicitó el concurso de Medicina Interna.
Los días 20 y 21 de agosto es nuevamente visitado y evaluado por cirujano, mañana y tarde. También es valorado por Medicina Interna (Internista consultor y por el internista de guardia) y además por Endocrinología (...).
El día 22 de agosto es nuevamente visitado por el cirujano. También es revisado por Medicina Interna (Internista consultor) y por Endocrinología.
El sábado 23 de agosto es nuevamente visitado por el cirujano por la mañana y por la tarde. Ese día se detectó un seroma o absceso de la herida quirúrgica, que fue drenado.
El domingo 24 de agosto es nuevamente evaluado por el cirujano, también por el internista de guardia. Se solicita nueva analítica. El paciente parecía haber mejorado. Cuando se afirma (ALEGACIÓN TERCERA) que entre los días 12 y 24 de agosto únicamente se había realizado una prueba diagnóstica -un (a) TAC-, ello no se atiene a la verdad. Así:
A) pruebas de evaluación diagnósticas son las valoraciones de enfermería (que se efectúan mañana, tarde y noche).
B) lo son las valoraciones clínicas médicas (que se realizaron mañana y tarde por cirujanos, internistas, endocrinólogos).
C) lo son las exploraciones analíticas de los días 15,17, 20, 22 y 23. Además de la D) instauración del programa de Nutrición Parenteral y
E) el citado TAC de 21 de agosto. Se emplearon todos los medios diagnósticos al uso.
Un evidente empeoramiento se produce a partir del día 26 de agosto, añadiéndose confusión mental, cuadro -por otra parte- muy frecuente durante el periodo postoperatorio de pacientes añosos. Las visitas por parte de los cirujanos continúan los días 25, 26 y 27 a diario, también las tardes del 26 y 27. También es valorado por Medicina Interna y Endocrinología. Incluso se visita las noches del 26 y 27 tanto por cirujano de guardia como por internista de guardia. Se solicita nueva analítica, así como TAC torácico y un segundo TAC abdominal. Aun así, x no mejoraba a pesar de todos los medios terapéuticos empleados.
El día 28 de agosto el paciente sigue en malas condiciones. Los nuevos TAC siguen descartando complicaciones quirúrgicas operables como causa de la ausencia de mejoría. Es nuevamente visitado por Medicina Interna (internista consultor) y Endocrinología. El cirujano, descartadas soluciones quirúrgicas y dado el empeoramiento del paciente, decide consultar el caso con UCI. Los médicos intensivistas valoran el caso y deciden seguir la evolución dentro de la UCI. Es posible que ese mismo día la familia expresara su queja en el Servicio de Atención al Usuario y la familia relaciona, instintivamente, su traslado a la UCI con la queja previa.
Desde el día 28 de agosto hasta el 8 de septiembre, en que fallece, el enfermo permanece en UCI. Son 13 días en el que el paciente persiste en su tendencia al fallo multiorgánico y aunque existe una mejoría intermedia, el exitus es finalmente inevitable (...) La causa presunta del fallecimiento fue un shock refractario de probable origen séptico con postoperatorio de neoplasia de colon.
En la pieza de estudio anatomapatológico se confirmó la presencia de un adenocarcinoma de colon (cáncer de colon).
En consecuencia y a la vista de todo lo expuesto, entendemos necesario hacer constar que el fallecimiento de x no se ha debido a un mal funcionamiento de los servicios sanitarios cuya actuación en este caso ha seguido los estándares actuales de tratamiento de las tumoraciones cólicas y de seguimiento postoperatorio. Los facultativos emplearon todos los medios que para desesperación de unos y otros, resultaron infructuosos. La cirugía del colon no supone una intervención simple y tiene una elevada mortalidad, que se centra en casos como el actual: edad superior a 70 años y comorbilidades numerosas e importantes".
CUARTO.- Con fecha de 19 de abril de 2010, se solicita informe al Jefe de Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (la Inspección Médica) y se remite el expediente a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud (--).
QUINTO.- La Compañía Aseguradora -- aporta dictamen pericial, de fecha 21 de octubre de 2010, firmado colegiadamente por cinco especialistas en Cirugía General y Digestivo, que alcanzan las siguientes conclusiones:
"1. El problema principal de este paciente, y la causa última de su fallecimiento es una descompensación de una cirrosis preexistente.
2. El proceso diagnóstico que lleva a la indicación de la cirugía, adenoma velloso de colon derecho, es correcto.
3. Se hace una adecuada evaluación del riesgo. Los preoperatorios eran correctos y no descartaban la cirugía. Entre los antecedentes personales presentaba una hepatopatía crónica desde el año 1999.
4. Los tiempos de espera entre el diagnóstico y el tratamiento son correctos, así como la evaluación anestésica.
5. Se obtienen los consentimientos específicos para la colonoscopia, la cirugía y los procedimientos anestésicos.
6. La intervención se lleva a cabo en tiempo y lugar adecuados, con la técnica correcta en base a los hallazgos.
7. El tratamiento y el seguimiento postoperatorio es adecuado y lo suficientemente exhaustivo, poniéndose en todo momento los medios suficientes para diagnosticar las complicaciones.
Se recurre de manera correcta a la evaluación por parte de Medicina Interna, y cuando la situación clínica empeora, se avisa con la exigible premura a la UCI, donde el paciente recibe todos los cuidados necesarios.
Se apuran todas las opciones diagnósticas y terapéuticas con acertado criterio y absoluta disponibilidad, a pesar de lo cual el paciente fallece, de manera inevitable, por una descompensación de su cirrosis.
En cuanto a la reclamación de los familiares respecto al desconocimiento o insuficiente diagnóstico de la hepatopatía de base, cabe resaltar que dicho diagnostico era conocido y fue tenido en cuenta.
En conclusión, se puede asegurar que el equipo médico que trató al paciente no cometió falta alguna contraria a la lex artis y la atención que se le brindó se ajusta en todo momento, e incluso excede de las garantías exigibles".
SEXTO.- Con fecha 27 de enero de 2011, la parte reclamante solicita información sobre el estado en el que se encuentra el expediente dado el tiempo transcurrido, así como se solicita un pronunciamiento expreso. Dicha petición fue reiterada posteriormente (folio 480).
En las contestaciones, el órgano instructor le comunica que se encuentra pendiente del informe de la Inspección Médica (folios 479 y 482).
SÉPTIMO.- La Inspección Médica emite informe el 24 de marzo de 2014 (folios 484 a 498) en el que se contienen las siguientes conclusiones:
"1. Paciente de 75 años que el 12-08-08 fue sometido a una colectomía subtotal siendo su indicación correcta tras diagnosticar adenoma velloso en colon derecho. La anatomía patológica confirmó: Adenoma túbulo-velloso de ciego con displasia epitelial de bajo grado (80%) y de alto grado -carcinoma in situ (20%) sin evidencia de infiltración-.
2. En sus antecedentes constan dos colonoscopias en 2001. La colonoscopia realizada el 08.07.08 se hizo tras valoración por hematólogo, anestesista y preparación del paciente según protocolo. Aunque no se encuentra el documento de consentimiento informado, no se produjo ningún problema de relevancia tras la prueba por otra parte necesaria para el diagnóstico del carcinoma.
Tras el análisis de la documentación obrante en el expediente podemos decir que hay constancia de la Hepatopatía crónica desde el año 1999 y que se objetiva en las ecografías y analíticas del 2008.
Previo a la intervención el paciente firmó los documentos de consentimiento informado para anestesia y para cirugía colo-rectal.
El paciente presentaba un riesgo ASA III que valora la condición médica preoperatoria y que está asociado a un riesgo preoperatorio de mortalidad de 2 a 4%. La intervención está catalogada como una cirugía compleja.
El seguimiento del paciente durante el postoperatorio fue exhaustivo y multidisciplinar, poniendo todos los medios para diagnosticar y tratar las complicaciones que surgieron, a pesar de lo cual el paciente fallece por un shock refractario, secundario a la descompensación de su cirrosis".
Por último, la Inspección acompaña como documentación el informe clínico de Medicina Interna que obra en el folio 498.
OCTAVO.- El 5 de abril de 2014 (folios 499 a 503) se emite un nuevo informe por los peritos de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, ratificándose en las conclusiones del anteriormente emitido.
NOVENO.- Con posterioridad se otorgó un trámite de audiencia a las reclamantes, a efectos de que en el plazo de 10 días formularan alegaciones y presentaran los documentos que estimaran convenientes.
Dentro de dicho periodo, el representante de las reclamantes presenta escrito en el que alega lo siguiente (folios 508 a 510):
"PRIMERA.- Examinados los últimos informes aportados al expediente administrativo mostramos nuestra disconformidad con las conclusiones expuestas en los mismos. En concreto mostramos nuestra disconformidad con las conclusiones tanto del informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales, como de la ampliación del informe médico pericial aportado por la Cía. Aseguradora.
En los referidos informes se pretende quitar importancia a TRES hechos fundamentales que consideramos acreditados:
En primer lugar, una completa ausencia de consentimientos informados del paciente.
Respecto de la intervención quirúrgica de 8 de julio de 2,008, resulta patente el reconocimiento por el Servicio de Inspección Médica de la completa ausencia de consentimiento informado.
Respecto de la intervención quirúrgica de 12 de Agosto de 2.008, volvemos a reiterar nuestras anteriores alegaciones en el sentido de que trataron dicho consentimiento informado como un mero trámite administrativo, sin informar en absoluto ni al paciente ni a los familiares que lo acompañaban de la importancia y gravedad de la intervención quirúrgica a la que iba a ser sometido, así como de las complicaciones y problemas que podrían surgir tras dicha intervención quirúrgica.
En segundo lugar, se observa en el informe del servicio de inspección una explicación muy alambicada para justificar que los médicos consideraban que existía un problema previo de cirrosis hepática, cuando si se examinan todos los documentos del historial clínico aportados al expediente administrativo se podrá comprobar que en realidad x nunca tuvo un diagnóstico previo de cirrosis hepática.
Por ello, volvemos a reiterar que consideramos que existe un claro error de diagnóstico por parte de los facultativos del Servicio Murciano de Salud, no solo porque no realizaron un correcto preoperatorio, sino también porque en las múltiples pruebas de diagnóstico realizadas con anterioridad a la intervención quirúrgica de 12 de Agosto de 2.008 nunca se evidenció o se informó al paciente, ni a su familia de la existencia de una cirrosis hepática, a pesar de que habían incluso practicado al paciente dos ecografías hepáticas previas a la intervención quirúrgica.
Dicho error de diagnóstico influyó gravemente en las consecuencias perjudiciales y complicaciones que surgieron tras la intervención quirúrgica de 12 de Agosto de 2.008.
En tercer lugar, el servicio de inspección en su informe resta igualmente importancia a la principal complicación que produjo la muerte del paciente, cuando en realidad la documentación e informes médicos que obran en el expediente administrativo acreditan la negligencia en el tratamiento médico, tanto del preoperatorio como del postoperatorio. Y para ello basta examinar el folio 498 del expediente administrativo en el que obra el informe emitido por el Dr. x a petición del Servicio Jurídico, en el que informa con mucha claridad:
"El 28 de julio de 2.008 ante el deterioro del estado general con oliguria y disminución del nivel de consciencia se consulta con UCI e ingresa en dicha Unidad, donde fallece a los 11 días en situación de Shock posiblemente séptico de origen indeterminado (¿infección de la Herida Operatoria?).
En nuestra reclamación inicial se puso de manifiesto la completa falta de atención del paciente, denunciada constantemente por los familiares que lo acompañaban. De hecho, obra en el expediente administrativo la queja formulada por x.
El referido informe del facultativo Dr. x confirma ahora que efectivamente se produjo una infección de la herida operatoria que no fue tratada, ni adecuadamente, ni con la suficiente atención y diagnóstico, lo que a la postre provocó la muerte de x".
Concluye reiterando que el paciente falleció debido a la deficiente asistencia sanitaria y reclamando la cuantía indemnizatoria inicial (137.853,42 euros).
DÉCIMO.- La propuesta de resolución, de 22 de septiembre de 2014, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 12 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Las reclamantes, en su condición de cónyuge y herederas del paciente fallecido que se sienten perjudicadas por la actuación de los servicios públicos sanitarios en la asistencia prestada, ostentan legitimación activa para deducir la presente reclamación de responsabilidad patrimonial, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el artículo 4.1 RRP.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que titular del servicio público de atención sanitaria a la población, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
II. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó el 11 de agosto de 2009, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, toda vez que el dies a quo para el cómputo de dicho plazo ha de fijarse en la fecha del óbito del paciente, el 8 de septiembre de 2008.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho al previsto reglamentariamente (artículo 13.3 RRP), en contra de los principios de eficacia y celeridad que han de inspirar la actuación administrativa.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999). En el presente caso los reclamantes no han aportado ningún informe pericial que acredite la mala praxis imputada a los servicios públicos sanitarios.
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada ha sido ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Sobre el funcionamiento del servicio público sanitario en relación con las imputaciones formuladas por las reclamantes.
Las reclamantes sostienen que el fallecimiento de x se debió al mal funcionamiento del servicio público, centrando sus imputaciones en la falta de información previa de las complicaciones de la intervención a la que iba a ser sometido el paciente el 12 de agosto de 2008; en que se produjo un claro error de diagnóstico porque, pese a las múltiples pruebas realizadas con anterioridad, no se advirtió al paciente de la existencia de cirrosis hepática; y en la negligencia en el tratamiento médico, en la falta de atención del enfermo y de la herida operatoria, cuya infección no fue tratada.
Por el contrario, la propuesta elevada sostiene sobre la base de los informes médicos emitidos, sobre todo el de la Inspección Médica, que no resultan acreditados los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
A este respecto ha de indicarse que las imputaciones de mala praxis médica alegadas por las reclamantes no van acompañadas de un informe pericial que las sostenga, sobre todo tras la evacuación de los pareceres por parte de la Inspección Médica y por los peritos de la compañía aseguradora del Ente Público, que afirman la adecuación a normopraxis de las actuaciones sanitarias desarrolladas sobre el paciente, puesto que, como se ha destacado en la anterior consideración, ha de tenerse en cuenta el especial valor de los informes periciales en la materia que nos ocupa para valorar la asistencia.
No obstante, y puesto que en el escrito de alegaciones las reclamantes reiteran sus imputaciones y cuestionan determinados extremos de los informes evacuados, este Órgano Consultivo entra a su valoración con las limitaciones expresadas en el párrafo anterior sobre la falta de prueba pericial en contrario:
1. Sobre la ausencia de consentimientos informados prestados por el paciente.
En el escrito de alegaciones las reclamantes exponen: "respecto de la intervención quirúrgica de 8 de julio de 2,008, resulta patente el reconocimiento por el Servicio de Inspección Médica de la completa ausencia de consentimiento informado.
Respecto de la intervención quirúrgica de 12 de Agosto de 2.008, volvemos a reiterar nuestras anteriores alegaciones en el sentido de que trataron dicho consentimiento informado como un mero trámite administrativo, sin informar en absoluto ni al paciente ni a los familiares que lo acompañaban de la importancia y gravedad de la intervención quirúrgica a la que iba a ser sometido, así como de las complicaciones y problemas que podrían surgir tras dicha intervención quirúrgica".
Sin embargo, como sostiene el órgano instructor en la propuesta elevada, respecto a la intervención quirúrgica realizada el 12 de agosto de 2008, en la que los reclamantes centran sus imputaciones de mala praxis, figura el documento de consentimiento informado para cirugía colo-rectal (folios 245 y 246) en la que se informa, entre otros riesgos típicos, la posibilidad de infección intraabdominal, complicaciones de la colostomía tales como estenosis, isquemia-necrosis, invaginación, infección o eventración, que en muchas ocasiones obligan a la reintervención.
La existencia del citado documento de consentimiento informado para la intervención quirúrgica en la que los reclamantes centran sus imputaciones, es suficiente para invertir la carga de la prueba, haciendo recaer en ellos la prueba de desvirtuar la información suministrada (Dictamen 2/2011 de este Consejo, citado por la propuesta elevada), no siendo suficiente para ello las meras manifestaciones en contrario de la insuficiencia de información.
Respecto a la falta de información previa de la colonoscopia realizada el 8 de julio de 2008, cabe señalar que los mismos reclamantes exponen que en dicha endoscopia no se produjo ningún problema de relevancia -no concretan daño derivado del mismo- y pese a que afirman que dicho consentimiento no existió, ellos mismos lo aportan en el folio 8, en el que se recoge expresamente que ha tenido la oportunidad de aclarar sus dudas en entrevista personal.
2. Sobre la falta de conocimiento por el paciente y por los familiares de la existencia de una hepatopatía crónica y cirrosis hepática, produciéndose un error de diagnóstico por parte de los facultativos del Servicio Murciano de Salud.
A este respecto, la parte reclamante expone: "se observa en el informe del servicio de inspección una explicación muy alambicada para justificar que los médicos consideraban que existía un problema previo de cirrosis hepática, cuando si se examinan todos los documentos del historial clínico aportados al expediente administrativo se podrá comprobar que en realidad x nunca tuvo un diagnóstico previo de cirrosis hepática.
Dicho error de diagnóstico influyó gravemente en las consecuencias perjudiciales y complicaciones que surgieron tras la intervención quirúrgica de 12 de Agosto de 2.008".
Frente a ello, todos los informes médicos (Inspección Médica, peritos de la Compañía Aseguradora y Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo) coinciden en que el diagnóstico de hepatopatía de base estaba hecho con anterioridad.
Así la Inspección Médica, en su conclusión 3 (folio 447), expone que "tras el análisis de la documentación obrante en el expediente podemos decir que hay constancia de la hepatopatía crónica desde el año 1999 y que se objetiva en las ecografías y analíticas del año 2008". A mayor abundamiento aclara que el paciente presenta un historial de hepatopatía crónica que evolucionó a cirrosis, que es el resultado final del daño crónico al hígado causado por hepatopatía crónica (folio 444).
Del mismo modo los peritos especialistas de la compañía aseguradora del Ente Público manifiestan que el diagnóstico de la hepatopatía de base estaba hecho, que la presencia de esteatosis era conocida desde varios años antes, y que en la ecografía preoperatoria se refleja la sospecha de una hepatopatía crónica, añadiendo (folio 502): "la evolución de esteatosis a cirrosis suele ser clínicamente silente, y la única forma de diagnóstico si no ha habido complicaciones, es la visualización directa y la biopsia hepática". A mayor abundamiento exponen (folio 501, reverso) que la descompensación de una cirrosis preexistente puede ocurrir de manera espontánea o desencadenada por algún condicionante que aumente los requerimientos del hígado enfermo, como puede ser una infección o una intervención quirúrgica.
Asimismo el Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del HUVA expone, entre los antecedentes del paciente, esteatosis hepática, valorada ya en 1999, con incremento de enzimas hepáticas (folio 48).
Pese a dichos antecedentes, todos los informes expresados coinciden en que la indicación quirúrgica era correcta, al haber sido diagnosticado el paciente de un adenoma velloso de colon derecho, siendo sometido a una colectomía subtotal, confirmando Anatomía Patológica un adenoma túbulo-velloso de ciego con displasia epitelial de bajo grado (80%) y de alto grado -carcinoma in situ (20%) sin evidencia de infiltración-.
3. Negligencia en el tratamiento médico, desatención al enfermo e infección de la herida operatoria que no fue tratada.
Expone la parte reclamante lo siguiente:
"En tercer lugar, el servicio de inspección en su informe resta igualmente importancia a la principal complicación que produjo la muerte del paciente, cuando en realidad la documentación e informes médicos que obran en el expediente administrativo acreditan la negligencia en el tratamiento médico, tanto del preoperatorio como del postoperatorio. Y para ello basta examinar el folio 498 del expediente administrativo en el que obra el informe emitido por el Dr. x a petición del Servicio Jurídico, en el que informa con mucha claridad:
Respecto a tales imputaciones, se realizan las siguientes consideraciones:
1ª) De acuerdo con los pareceres médicos obrantes en el expediente externos al Servicio interviniente -se reitera la ausencia de informe pericial de la parte reclamante-, no resulta acreditada la negligencia médica en el preoperatorio y en el postoperatorio alegada, destacándose que el paciente fue valorado en la consulta preanestésica con las pruebas realizadas (folios 59 y 60), con un riesgo ASA III, que está asociado a un riesgo de mortalidad del 2 al 4%. La intervención está catalogada como una cirugía compleja (folio 447, conclusión 5 de la Inspección Médica).
2ª) Para la infección se realizó profilaxis antibiótica recomendada previa a la cirugía, posteriormente se realizaron hemocultivos, cultivos de herida y de punta de catéter, realizando una cobertura antibiótica de amplio espectro antes de los resultados y confirmando después la sensibilidad a los microorganismos detectados, señalando la Inspección Médica que el paciente fue tratado de manera multidisciplinaria, exhaustiva, con control y seguimiento diario, apurando todas las opciones diagnósticas y terapéuticas, a pesar de lo cual fallece por un shock refractario, secundario a la descompensación de su cirrosis (folio 496, juicio crítico). De igual modo, los peritos de la compañía aseguradora exponen que la evolución del postoperatorio se realizó con un seguimiento multidisciplinar, y tras un periodo inicial se fue atendiendo la evolución tórpida del proceso. Frente a las imputaciones de falta de atención al paciente, la Inspección Médica describe todas las asistencias prestadas al enfermo durante su ingreso hospitalario en el apartado de los "Hechos" de su informe (folios 486 a 492).
3ª) La posibilidad de infección está prevista en el documento de consentimiento informado suscrito por el paciente como riesgo típico de la intervención de cirugía colo-rectal (folios 245 y 246).
En consecuencia, al no existir otros elementos de juicio aportados por las reclamantes -a quienes corresponde la carga de la prueba de sus imputaciones ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil-, que lleven a la convicción de que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso, este Órgano Consultivo dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, al no advertirse tampoco la antijuridicidad del daño alegado.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, ya que no se han acreditado los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
No obstante, V.E. resolverá.
