Buscador de dictámenes del Consejo Jurídico de la Región de Murcia
Dictamen nº 27/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 1 de febrero de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 11 de septiembre de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 340/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 5 de junio de 2012, x presenta, con asistencia letrada, reclamación de responsabilidad patrimonial por la deficiente asistencia sanitaria recibida del Servicio Murciano de Salud (SMS). Según la interesada, desde finales del mes de noviembre de 2010 tenía una sensación muy rara en las piernas, por lo que consultó a su médico de cabecera, que achacó tales síntomas a un resfriado, pautándole un tratamiento sin siquiera reconocerla. A partir de ese momento la paciente narra (folios 3 a 8, ambos inclusive, del expediente) todas las asistencias recibidas tanto por el médico de familia como por diversos especialistas, sin que ninguno de ellos fuese capaz de diagnosticarle la dolencia que padecía, hasta que, tras la realización de varias resonancias magnéticas, el día 3 de junio de 2011 un neurólogo del Hospital de Cieza le comunicó que lo que padecía era un meningioma muy avanzado, del que, finalmente, fue intervenida quirúrgicamente en el Hospital General Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) el día 13 de junio de 2011. Según la interesada este retraso en el diagnóstico y tratamiento del tumor que padecía le han causado lesiones irreversibles, de manera que presenta una impotencia funcional que le impide desarrollar su trabajo habitual en el campo, levantar peso, bajar escaleras, etc., todo lo cual, afirma, se habría evitado si su médico de cabecera hubiese actuado con un mínimo de diligencia, enviándola antes a un especialista que le hubiese diagnosticado la dolencia que padecía.
Considera, pues, que se ha incurrido en responsabilidad patrimonial por lo que solicita una indemnización de 600.000 euros.
SEGUNDO.- Con fecha 19 de septiembre de 2012, el Director Gerente del SMS dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial, que es notificada a la interesada y a la aseguradora del ente público, a través de la correduría de seguros, así como a las Gerencias de las Áreas de Salud I, IV y IX, solicitando las historias clínicas de la paciente y los informes de los facultativos que la atendieron.
TERCERO.- En cumplimiento de lo requerido se incorporan al expediente las historias clínicas de la paciente obrantes en el Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, en el HUVA y en el Hospital Comarcal del Noroeste. Asimismo se anexan diversos informes emitidos por los facultativos que atendieron a x a lo largo del proceso asistencial, de entre los que conviene destacar el del Dr. x, del Servicio de Neurocirugía del HUVA, del siguiente tenor:
"1. No todos los cuadros de compresión medular deben intervenirse en las primeras 24 horas. Podemos decir de forma genérica que los instaurados de forma aguda sí se benefician de una descompresión urgente, mientras que los que se instauran de forma progresiva en un período prolongado de tiempo no tienen este beneficio con la cirugía urgente, como ocurría con esta paciente. En este último caso los pacientes se benefician de una cirugía reglada y en quirófano programado, con estudios preoperatorios adecuados y todas las técnicas de que disponemos en los quirófanos programados, incluida la monitorización neurofisiológica intraoperatoria, como se hizo en esta paciente. Por otro lado la cirugía urgente está asociada a un riesgo mayor de infecciones y complicaciones postoperatorias que la cirugía programada, por lo que la decisión de no intervenir de forma urgente a esta paciente fue acertada.
2. El resultado histopatológico de esta lesión fue de meningioma meningotelial (grado 1 OMS), lo que indica una tumoración benigna de crecimiento lento. Por lo tanto, la afirmación recogida en el informe de que la tumoración creció durante el tiempo pasado entre las dos últimas RM (de una ocupación del canal del 75% al 90% en la última RM) no es correcta. Además durante este tiempo la paciente experimentó mejoría con el tratamiento instaurado, como se recoge en el informe, lo que no hubiera ocurrido si el tumor hubiera crecido tan drásticamente en tan poco tiempo.
3. El deterioro neurològico motor experimentado tras la intervención es una complicación conocida en tumores de este tipo, donde la médula se encuentra ya al límite de su funcionalidad y que así se le explicó a la paciente, como queda recogido en el consentimiento informado. Afortunadamente ya durante la cirugía con la monitorización neurofisiológica informan de una lesión probablemente transitoria en el tiempo, lo que se ha confirmado con la evolución de la paciente, pues ha recuperado un balance motor segmentario de 515 en ambos miembros inferiores".
CUARTO.- El 27 de noviembre de 2012 se recaba el informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias (Inspección Médica), y ante la ausencia de respuesta por parte de dicha unidad administrativa, el órgano instructor acuerda continuar con la tramitación del expediente administrativo, sobre la base del artículo 42.5 letra c) de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Pública y del Procedimiento Administrativo Común, en lo sucesivo LPAC, en concordancia con el artículo 83.3 de la misma, y con los Dictámenes 137/2004 y 176/2003 del Consejo Jurídico, así como con el Protocolo de Agilización del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial (aprobado por Acuerdo del Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud, en su sesión de 27 de mayo de 2011), que determina en su apartado 4 que "el plazo máximo para emitir este informe será de 3 meses, pasado este periodo sin haberlo emitido, se continuarán las actuaciones".
QUINTO.- La compañía aseguradora aporta dictamen facultativo en el que, tras recoger las consideraciones médicas que se estimaron oportunas, se alcanzan las siguientes conclusiones:
"1ª. No se reconoce un retraso diagnóstico atribuible a la asistencia médica. El tumor (meningioma) se diagnosticó y trató dentro de un período notablemente inferior al promedio descrito en estos casos.
2ª. En el curso de la intervención se produjo una lesión neurológica. Esto corresponde a una complicación propia de la técnica que no implica actuación incorrecta por parte del cirujano. La utilización de potenciales intraoperatorios permitió detectar precozmente la lesión y, sin duda, minimizó sus consecuencias.
3ª. Las secuelas que pueda presentar la paciente son consecuencia de la complicación quirúrgica y carecen de relación con un supuesto retraso diagnóstico".
SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a las partes (reclamante y aseguradora), ninguna de ellas hace uso del mismo al no comparecer ni formular alegación alguna.
SÉPTIMO.- Seguidamente fue formulada propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los requisitos necesarios para la declaración de la responsabilidad patrimonial, la cual, junto con el correspondiente expediente fue remitida a este Consejo Jurídico en solitud de su preceptivo Dictamen.
OCTAVO.- Posteriormente, en concreto el día 15 de enero de 2015, tiene entrada en este Órgano Consultivo escrito de la Consejería consultante al que se acompaña informe pericial presentado por el letrado de la reclamante mediante escrito fechado el 20 de noviembre de 2014. En el dictamen médico de parte, tras llevar a cabo las consideraciones médicas que se estiman oportunas, se concluye del siguiente modo:
"Considero que el retraso en el diagnóstico favoreció la complicación post-quirúrgica de monoplejía en el MII por existir una compresión medular muy evolucionada. De haberse diagnosticado más precozmente el meningioma dorsal y haber sido operada la paciente sin esa clínica de afectación medular, probablemente la evolución post-quirúrgica hubiese sido más favorable".
NOVENO.- El Consejo Jurídico, en su sesión del día 2 de febrero de 2015, emitió su Dictamen número 29/2015 en el sentido de que procedía completar la instrucción en los siguientes términos:
"1. Señalando la paciente como origen de las secuelas que padece la deficiente asistencia recibida de su médico de familia, lo que habría producido un retraso en el diagnóstico de la dolencia que padecía, lo cual, a su vez, provocó las complicaciones que posteriormente se produjeron en la intervención quirúrgica con el resultado de déficit neurológico que actualmente presenta, resulta necesario que por el citado facultativo, Dr. x, se emita el informe al que se refiere el artículo 10.1 RRP, ya que la historia clínica de la paciente, remitida por dicho profesional, no puede considerarse como el que exige el precepto legal indicado; resulta preciso que el informe del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño se evacue a la luz de las concretas imputaciones efectuadas en la reclamación, dando contestación a las mismas y justificando, en su caso, los actos y decisiones médicas adoptados en cada momento.
2. La presentación por la reclamante de un informe pericial fuera del plazo concedido para proponer y practicar prueba, suscita la cuestión de si el mismo debe o no ser admitido por la Administración. En este sentido cabe recordar que, como ha manifestado reiteradamente este Órgano Consultivo, el efecto preclusivo de los plazos en el procedimiento administrativo común queda muy limitado por la previsión contenida en el artículo 76.3 LPAC, en cuya virtud, la Administración podrá (adviértase el modo potestativo frente al imperativo) declararles decaídos en su derecho al trámite, debiendo admitir la actuación del interesado, con sus efectos legales, cuando aquélla se produjera antes o dentro del día que se notifique la resolución en la que se tenga por transcurrido el plazo, resolución ésta que no consta que se dictara en el procedimiento sobre el que versa la consulta. Por ello, en la medida en que el procedimiento de responsabilidad patrimonial todavía no ha concluido, pues tampoco se ha dictado la resolución que le pondrá fin, ha de admitirse el informe pericial presentado cuyos razonamientos y conclusiones habrán de ser tenidos en cuenta al redactar la propuesta de resolución (art. 79.1 LPAC).
3. El órgano instructor, con base en el Protocolo al que se hace referencia en el Antecedente Cuarto del presente Dictamen, acordó la continuación del procedimiento sin esperar a la emisión del informe de la Inspección Médica. A este respecto el Consejo Jurídico ha señalado en anteriores dictámenes (por todos, el 193/2012) que es posible continuar la tramitación del procedimiento sin esperar a la evacuación del indicado informe inspector, cuando en el expediente obren elementos de juicio suficientes como para poder decidir con la suficiente solidez técnica, a la luz de la ciencia médica, acerca de las cuestiones planteadas en el procedimiento. Así ocurre cuando los actores no respaldan sus alegaciones de mala praxis con informes periciales y cuando se ha emitido el informe preceptivo y determinante del correspondiente Servicio al que se imputa la causación del daño reclamado, circunstancias que no concurren en el supuesto sometido a consulta, puesto que no obra el informe de dicho Servicio y la reclamante, aunque extemporáneamente, ha presentado prueba pericial que respalda sus afirmaciones, lo que hace necesario contar con el informe inspector, a cuyo efecto, una vez completado el expediente con el informe del médico de atención primaria, se deberá solicitar de nuevo el informe de la Inspección Médica.
Llevadas a cabo las anteriores actuaciones y tras el preceptivo trámite de audiencia a los interesados (reclamante y aseguradora), habrá de formularse nueva propuesta de resolución y solicitud de dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando las nuevas actuaciones instructoras desarrolladas en cumplimento de lo indicado".
DÉCIMO.- Consta que se han realizado las siguientes actuaciones por el órgano instructor:
1.ª Se oficia a la Gerencia del Área de Salud IV en solicitud de informe del médico de atención primaria, Dr. x, comunicando la citada Gerencia que el citado facultativo "ya no forma parte del personal del SMS, existiendo la posibilidad de que haya salido del país".
2.ª Se reitera de la Inspección Médica el informe que se tenía solicitado, adjuntando la nueva documentación incorporada al expediente: informe pericial presentado por la reclamante, así como el Dictamen de este Órgano Consultivo.
3.ª La citada Inspección Médica evacua informe en el que, tras resumir los hechos y formular las consideraciones médicas que se consideran de interés, concluye del siguiente modo:
"1. x presentaba un meningioma dorsal. Desde el 17 de enero de 2010, fecha en que acude a su médico de cabecera por primera vez hasta que ingresa en el HUVA el 13 de junio transcurren 5 meses. La falta de clínica específica de los meningiomas dorsales contribuye a que se diagnostiquen tardíamente.
2. Tres meses después de la primera asistencia por su médico de cabecera ya estaba siendo atendida por el neurólogo. Es este especialista el que llega al diagnóstico tras sospecha clínica y realización de RMN. En ningún caso se puede considerar como retraso diagnóstico.
3. La paciente causa ingreso en HUVA el 13 de junio en el S. de Neurocirugía y es intervenida 10 días después. La compresión medular era progresiva, no había una situación que recomendara una cirugía de urgencia. La actuación del S. de Neurocirugía fue absolutamente correcta.
4. En la intervención se produjo una caída de los Potenciales Evocados Motores del lado izquierdo que causó una monoplejía que se recuperó en el tiempo. Queda como secuela hipoparestesia e hipoestesia tacto-algésica con nivel sensitivo D5.
5. La paciente fue alta laboral en febrero de 2012".
UNDÉCIMO.- Concedido trámite de audiencia a las partes, aseguradora y reclamante, por esta última se presenta escrito de alegaciones en el que se ratifica en su pretensión con base en las conclusiones alcanzadas por el Dr. x en el informe aportado en su momento.
DUODÉCIMO.- La nueva propuesta de resolución, de 28 de agosto de 2015, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial al considerar que no se produjo infracción de la lex artis, no concurriendo, pues, los requisitos legalmente exigidos para la declaración de responsabilidad de los servicios sanitarios regionales.
En la fecha y por el órgano indicados en el encabezamiento del presente se solicitó de este Consejo Jurídico la emisión de su preceptivo Dictamen, acompañando el expediente e índice de documentos del mismo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen, legitimación, plazo y procedimiento.
En orden a evitar innecesarias repeticiones, cabe dar por reproducidas las consideraciones que sobre tales extremos se contienen en nuestro Dictamen 29/2015.
En cuanto al procedimiento, una vez subsanadas las omisiones advertidas en el citado Dictamen, y ya reseñadas en los Antecedentes del presente, cabe considerar que se han seguido los trámites exigidos por las normas reguladoras de los procedimientos de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
SEGUNDA.- Análisis sobre la concurrencia de los requisitos que determinan la responsabilidad patrimonial.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas, previsiones que se ven completadas por la regulación que, sobre la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, se contiene en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
Los presupuestos de la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública son, como reiteradamente ha expuesto la jurisprudencia (por todas, la STS, Sala 3ª, de 21 de abril de 1998):
que el particular sufra una lesión en sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica;
que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla;
que la lesión sea imputable a la administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos;
que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo; 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Ciertamente el criterio utilizado por la jurisprudencia contencioso-administrativa para hacer girar sobre él la existencia de responsabilidad patrimonial es el de la lex artis (por todas, STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001), entendiendo por tal el criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado, que tiene en cuenta las técnicas contrastadas y la complejidad y trascendencia vital del paciente, todo ello encaminado a calificar el acto conforme o no al estado de la ciencia (SAN, Sección 4ª, de 27 de junio de 2001). La existencia de este criterio se basa en que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados, es decir, la obligación es de prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo (Dictámenes del Consejo de Estado núm. 1349/2000, de 11 de mayo, y 78/2002, de 14 de febrero). Por lo tanto, como recoge la SAN, Sección 4ª, de 19 de septiembre de 2001 "el criterio de la Lex Artis es un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida".
TERCERA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
La reclamante sostiene que se ha producido una negligencia médica consistente en el retraso en diagnosticarle el meningioma que padecía; circunstancia que le ha provocado, según ella, no poder atender sus obligaciones personales y profesionales, así como unas secuelas neurológicas en el miembro inferior izquierdo, que le impiden una normal deambulación.
A la hora de valorar la posible concurrencia de un retraso en el diagnóstico deben ponderarse dos circunstancias. Por un lado, la presencia de síntomas clínicos suficientes para que la enfermedad hubiera podido ser razonablemente detectada, empleando los medios disponibles de acuerdo con el estado de la ciencia y de la técnica en el momento del diagnóstico, y, por otro, la influencia que dicho retraso diagnóstico haya podido tener en el empeoramiento o agravamiento de la enfermedad sufrida por la paciente.
En primer lugar, resulta del expediente que los diagnósticos que se llevaron a cabo en las sucesivas asistencias sanitarias que la reclamante recibió tanto en el Centro de Salud como en el Hospital Comarcal del Noroeste (Servicio de Urgencia y atención por diversos especialistas) fueron ajustadas a la lex artis, atendida la sintomatología clínica que presentaba la paciente. En efecto, según indica el dictamen de la aseguradora, x no presentaba alteraciones neurológicas y el dolor que alegaba es un síntoma inespecífico que no alerta sobre la existencia de una lesión como la que finalmente le fue detectada. Es más, la actuación del médico de familia fue acertada al remitir a la paciente a un especialista (del aparato circulatorio), el que, a su vez, la derivó a Cirugía General y de aquí pasó a Neurología, donde ya se pudo identificar la causa de los síntomas que padecía. Afirma la facultativa informante que para supuestos como el que nos ocupa "la media de la persistencia del cuadro clínico antes del diagnóstico es de 2 años y sólo la mitad de los pacientes se intervienen dentro del primer año desde el inicio los síntomas. En nuestro caso la paciente fue diagnosticada y tratada dentro de los primeros 7 meses del comienzo del cuadro clínico lo que supone un diagnóstico y tratamiento precoces en relación con el promedio reconocido para estos tumores. En consecuencia no existen datos documentales que permitan afirmar que existió un retraso en el diagnóstico del meningioma por parte de las distintas áreas que intervinieron en el proceso (Asistencia Primaria, Cirugía, Neurología) y en el tratamiento (Neurocirugía)".
En el mismo sentido se pronuncia la Inspección Médica al señalar que la falta de clínica específica de los meningiomas dorsales contribuye a que se diagnostiquen tardíamente, alcanzando este retraso cifras muy por encima de los seis meses que transcurrieron desde que la paciente acude por vez primera a su médico de cabecera y la intervención quirúrgica del meningioma que padecía, por lo que, recalca la inspectora actuante, no puede compartirse el supuesto retraso diagnóstico al que se achaca la complicación postquirúrgica que sufrió la reclamante. Afirma que el médico de cabecera remite a la paciente al nivel especializado en marzo y desde abril la paciente ya fue atendida por el servicio de neurología que es el que realiza el diagnóstico.
En segundo lugar, para el hipotético supuesto de que dicho retraso se hubiese producido, tampoco ha quedado acreditado que el mismo pudiera haber influido en el pronóstico de la paciente. En efecto, según afirma la facultativa de la aseguradora del SMS, comparando la primera resonancia magnética de columna y la segunda se observa que el tumor no había aumentado de tamaño, lo que viene a confirmar el lento crecimiento de la lesión y, por tanto, el carácter no urgente del tratamiento, cuya ejecución y consecuencias ninguna relación guardan con el momento del diagnóstico. Por otro lado, también se indica que una vez ingresada en el HUVA la realización de la intervención quirúrgica de forma programada y no urgente fue una decisión acertada, porque no exigiendo la patología una actuación inmediata, los riesgos y complicaciones en las primeras siempre son inferiores que en las segundas. Aspecto en el que incide la Inspección Médica que también destaca el lento crecimiento de estos tumores; señalando, asimismo, que las actuaciones tanto del médico de cabecera como del Servicio de Neurocirugía del HUVA, fueron absolutamente correctas.
Por otro lado, con independencia de la corrección médica que pudiera merecer el diagnóstico y tratamiento de las lesiones, se ha de destacar que la lesión neurológica que presenta la paciente se debe a una complicación de la propia técnica quirúrgica (caída de los PEM -potenciales evocados motores- del lado izquierdo, lo que evidencia una lesión de la vía motora), que no implica una actuación incorrecta del cirujano, sino una complicación específica de la intervención que fue aceptada por la paciente, como se desprende del consentimiento informado que obra al folio 13 de la historia clínica remitida por el HUVA, en el que se recoge entre los posibles riesgos el de déficit neurológico.
En consecuencia, a juicio del Consejo Jurídico no ha sido acreditado por la reclamante, sobre quien recae la carga de la prueba, ni resulta del expediente, que se haya producido una violación de la lex artis médica en la prestación sanitaria desplegada por los facultativos integrados en el sistema de salud regional.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
No obstante, V.E. resolverá.
