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Dictamen nº 135/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 16 de mayo de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 2 de octubre de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 371/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 11 de diciembre de 2013, x presenta, mediante representación letrada, reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud (SMS), por los daños sufridos a consecuencia del fallecimiento de su madre, x, circunstancia esta última que atribuye a la deficiente atención sanitaria recibida del Hospital General Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA). Según la reclamante el día 12 de diciembre de 2012, su madre fue intervenida "por el Servicio de Cateterismo Diagnóstico e Intervencionismo, para intentar colocar una endoprótesis valvular aórtica. Fruto de una técnica defectuosa y de la aparición de múltiples lesiones iatrogénicas la paciente falleció en la sala de hemodinámica".
A juicio de la interesada se habría cometido una triple vulneración de la lex artis:
a) No existía una indicación quirúrgica para someter a la paciente a un procedimiento cuasi experimental.
b) Ausencia de consentimiento informado valido.
c) Manejo médico quirúrgico inadecuado con exitus intraoperatorio por aparición de una serie de lesiones iatrogénicas previsibles y evitables con unas adecuadas técnicas diagnósticas y terapéuticas.
Acompaña diversa documentación relacionada con la asistencia sanitaria recibida por la paciente, certificación de fallecimiento de la misma, así como el testamento por el que su madre la nombra heredera universal de sus bienes.
Finaliza solicitando que, tras la tramitación del oportuno expediente, se declare la responsabilidad de la Administración sanitaria y se le reconozca el derecho a ser indemnizada en la cantidad de 70.000 euros, más los intereses que correspondan.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación y notificado ello tanto a la interesada como a la compañía de seguros del SMS, la instrucción requiere al HUVA el envío de la historia clínica de la paciente, así como informe de los facultativos que la atendieron.
El centro sanitario mencionado cumplimenta el requerimiento adjuntando la documentación y realizando las aclaraciones que se indican a continuación:
a) Copia de los documentos contenidos en el programa informático SELENE, relacionados con la asistencia sanitaria a la que se refiere la reclamación patrimonial.
b) CD con las pruebas radiológicas de la paciente.
c) Nota interior de la Jefa de la Sección de Archivo y Documentación Clínica, indicando que ni en el archivo del hospital ni el archivo pasivo se ha encontrado la historia clínica de la paciente. Afirma la funcionaria que se "seguirá buscando y realizando el seguimiento de la historia clínica por todos los servicios que han hecho uso de la misma en los últimos meses, procurando su localización".
d) Informe del Servicio de Cardiología del siguiente tenor:
"INFORME CATETERISMO DERECHO
TIPO DE PROCEDIMIENTO REALIZADO
- Implante Valvular aórtica percutáneo: intervencionismo Valvular en Adulto.
ENFERMEDAD ACTUAL
Ingreso programado para TAVI
CONCLUSIONES DEL PROCEDIMIENTO
Bajo anestesia local y sedación superficial se punciona arteria femoral izquierda. Se procede a exposición quirúrgica de la arteria y vena femoral derecha. Se introduce cable de marcapasos hasta VD por la vena femoral. Se introduce la vaina por arteria femoral derecha tras pasar los dilatadores de 16. A continuación se pasa catéter AL-I 5F hasta la válvula aórtica. Se fija la vaina con una sutura a la ingle y se administran un total de 6000 UI de heparina. Se comprueba funcionamiento de marcapasos.
Tras pasar guía a VI, la paciente presenta deterioro hemodinámico brusco. Se realiza ecocardiograma que muestra derrame pericárdico severo con signos de taponamiento. Se inicia tratamiento con aminas vasoactivas. Se realiza pericardiocentesis evacuadora, mejorando la situación de la paciente. Posteriormente se cruza la válvula aórtica con el catéter AL-1 y guía recta de terumo; tras introducir AL-I en el ventrículo izquierdo se cambia por guía de alto soporte preformada con una amplia curva y se comprueba con control radioscópico la buena posición. Se realiza una única dilatación de la válvula.
Se introduce la válvula Edwards n° 23 a través de la vaina introducida por arteria femoral derecha y se alinea en la aorta descendente. Se sube la prótesis aórtica y se atraviesa la válvula aórtica nativa comprobando la correcta posición con varias inyecciones de contraste por el pigtail y con ecocardiografía. Una vez alcanzada la correcta posición se inicia estimulación con el marcapasos a 180 Ipm y se libera la válvula durante 10 segundos, retirando posteriormente el balón y la guía.
Tras el implante, se produce nuevo deterioro hemodinámico de la paciente. Se revierte anticoagulación con protamina sin conseguir controlar el derrame pericárdico, por lo que se realiza IOT y se inicia ventilación mecánica. Se realiza toracotomía urgente sin conseguir controlar el sangrado. Tras 45 minutos de RCP avanzada se produce el éxitus".
TERCERO.- Con fecha 4 de abril de 2014 el órgano instructor dirige un nuevo escrito a la Gerencia del Área I, HUVA, haciéndoles saber, respecto de la documentación remitida, que:
"Dado que la reclamante considera (hecho quinto de su reclamación) que en su caso se ha producido una vulneración de la lex artis, en primer lugar, porque no existía indicación quirúrgica para someter a la paciente a un procedimiento cuasi experimental; en segundo lugar, porque no existió consentimiento informado; y, en último término, porque el manejo médico-quirúrgico resultó inadecuado, ya que aparecieron una serie de lesiones iatrogénicas previsibles y evitables con unas adecuadas técnicas diagnósticas y terapéuticas; el Servicio de Cardiología deberá informar expresamente sobre estos aspectos, ya que resultan imprescindibles para conocer si la actuación médica se ajustó o no a la lex artis.
Por tanto, en este caso, no es suficiente que el informe médico se ciña, única y exclusivamente, a describir el desarrollo de la intervención para implante valvular.
El párrafo segundo del apartado 1o del artículo 10 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, dispone que: 'En todo caso, se solicitará informe al servicio cuyo funcionamiento haya ocasionado la presunta lesión indemnizable'.
El informe de cateterismo derecho, de 27 de marzo de 2014, del Servicio de Cardiología no reúne el carácter de informe sobre los hechos por los que se reclama, entendido éste como elemento de juicio sobre la cuestión de hecho objeto del procedimiento de responsabilidad patrimonial que ahora se tramita, es decir, no se centra en los hechos por los que se reclama, por lo que se solicita nuevamente dicho informe, que deberá ser remitido en el plazo de 10 días a contar desde el siguiente a la recepción de la presente notificación".
CUARTO.- En cumplimiento de lo solicitado por el HUVA se remiten los siguientes informes:
a) Del Dr. x, Jefe de Sección de Hemodinámica del HUVA, en el que señala:
"- El procedimiento de implante de válvula aórtica percutánea no es un procedimiento experimental sino asistencial y aceptado por la comunidad científica internacional. Se considera indicado para pacientes con alto riesgo quirúrgico o con cirugía de recambio valvular aórtico contraindicado (Guidelines on the Management of valvular heart disease. Europeon Heart Journal 2012; 33: 2451-2496).
- x presentaba una estenosis aórtica severa sintomática, con alto riesgo quirúrgico. El caso fue discutido en sesión médico-quirúrgica por cardiólogos clínicos, cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardiacos, considerando que el implante percutáneo era la mejor opción.
- La información para el consentimiento informado fue proporcionada por el Dr. x.
- Desafortunadamente se produjo la complicación severa que se describe (taponamiento cardiaco), y a pesar de las medidas instauradas (pericardiocentesis, toracocentesis...) condujo al fallecimiento de la paciente".
b) Del Dr. x, Jefe de Servicio de Cardiología del HUVA, con el siguiente contenido:
"1. El procedimiento estaba indicado, siguiendo las recomendaciones de las sociedades de cardiología europea y americanas, por la sintomatología de la enferma (insuficiencia cardiaca) y la severidad de la estenosis aórtica (área de 0,60cm2).
2. No se trata de un procedimiento 'cuasi experimental', sino que es un tratamiento establecido, realizado en más de 200.000 pacientes en el mundo, con una indicación de tipo IA (aceptada y basada en múltiples estudios aleatorizados), en pacientes con estenosis aórtica severa y contraindicación quirúrgica, como recogen las guías de práctica clínica europeas y americanas.
3. Se le explicó el procedimiento y se recogió el documento de consentimiento informado -se adjunta-.
4. La complicación surgida (perforación cardiaca) puede suceder en cualquier procedimiento intervencionista cardiaco, y está descrita esta posibilidad en las diferentes series publicadas. No es una complicación derivada de una negligencia sino que puede suceder en ocasiones al introducir catéteres en las cavidades cardiacas".
Se acompaña el citado consentimiento informado, que aparece a los folios 81 a 83, ambos inclusive. Dicho informe, sin fecha, viene firmado por la paciente y por el Dr. x. Entre los riesgos de la intervención a la que se iba a someter x figura la de "perforación cardiaca con taponamiento". Así mismo se indica que "aunque la mortalidad es menor que ni hacemos nada o igual que cirugía en pacientes con riesgo elevado, existe una incidencia de muerte durante el procedimiento que oscilaría entre un 5-7%".
QUINTO.- El 17 de junio de 2014 se recaba el informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias (Inspección Médica), y ante la ausencia de respuesta por parte de dicha unidad administrativa, el órgano instructor acuerda continuar con la tramitación del expediente administrativo, sobre la base del artículo 42.5 letra c) de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Pública y del Procedimiento Administrativo Común, en lo sucesivo LPAC, en concordancia con el artículo 83.3 de la misma, y con los Dictámenes 137/2004 y 176/2003 del Consejo Jurídico, así como con el Protocolo de Agilización del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial (aprobado por Acuerdo del Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud, en su sesión de 27 de mayo de 2011), que determina en su apartado 4 que "el plazo máximo para emitir este informe será de 3 meses, pasado este periodo sin haberlo emitido, se continuarán las actuaciones".
SEXTO.- Por la compañía de seguros se remite informe médico-pericial emitido por la Dra. x, Doctora en Medicina y Cirugía, Especialista en Cardiología, en el que, tras resumir los hechos y efectuar las consideraciones médicas que estima oportunas, concluye del siguiente modo:
"1) La paciente tenía una estenosis aórtica severa calcificada sintomática en mala clase funcional (III-IV), es decir con disnea de mínimos esfuerzos.
2) En cuanto aparecen los síntomas, el pronóstico es funesto. La cirugía de recambio valvular es el tratamiento definitivo en esta situación.
3) En pacientes con riesgo elevado para la cirugía, se debe considerar la implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI). Esta paciente tenía elevado riesgo quirúrgico (scores STS y EuroSCORE logístico), por lo que se le indicó tratamiento con implante de la prótesis percutánea (TAVI).
4) Antes de realizar el procedimiento, la paciente fue evaluada en sesión médico quirúrgica, que aprobó la indicación de este tratamiento para esta paciente.
5) Fue necesario que la paciente firmara el consentimiento informado específico para este procedimiento antes de su realización. Se dispone de dicho documento firmado por la paciente de su puño y letra. Aunque no consta la fecha de dicho consentimiento, tuvo que hacerlo necesariamente antes del mismo, dado que posteriormente su fallecimiento haría imposible dicha firma. En ese documento consta el riesgo de perforación cardiaca con taponamiento y el de muerte durante el procedimiento, por lo que su firma indica la aceptación del riesgo.
6) El procedimiento se realizó conforme a la descripción que se publica en los artículos de la literatura médica.
7) La paciente presentó taponamiento cardiaco yatrogénico por perforación ventricular que fue tratado conforme a las guías de práctica clínica, con pericardiocentesis inicialmente y posteriormente con toracotomía abierta pero sin lograr control del mismo. También recibió reanimación cardiopulmonar avanzada. No obstante la paciente falleció.
8) El implante de TAVI es un procedimiento novedoso, pero en absoluto experimental ni cuasiexperimental, pues ya se viene realizando desde hace algo más de una década (año 2002). El número de implantes va incrementándose, y sólo en España entre 2010 y 2011 se implantaron cerca de 1800. El grupo del Hospital de Virgen de Arrixaca que participó en el registro, a fecha de octubre de 2011 tenía probada experiencia (111 casos), lo que ha dado como resultado alguna publicación, e incluso comunicaciones a congresos.
9) En resumen: La indicación del procedimiento estaba bien ajustada a las guías, avalado por un equipo de Cardiología y Cirugía Cardiaca del Hospital y aprobado en sesión médico-quirúrgica. El equipo médico tenía experiencia en el procedimiento de implante de TAVI. El procedimiento se realizó conforme a la metodología habitual para el mismo. Se trata de una técnica no exenta de riesgos, que se comunicaron a la paciente y que aceptó mediante firma del documento de consentimiento. La actuación ante dichas complicaciones fue la apropiada conforme a las guías de actuación clínica, aunque el resultado final fue el fallecimiento de la paciente.
10) Por tanto la actuación médica se considera correcta y ajustada a la Lex Artis".
SÉPTIMO.- Conferido trámite de audiencia a las partes (reclamante y aseguradora), ninguna de ellas hace uso del mismo al no comparecer ni formular alegación alguna.
Seguidamente el instructor fórmula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los requisitos establecidos legalmente para que nazca la responsabilidad patrimonial de la Administración.
OCTAVO.- Con fecha 2 de octubre de 2015 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico acompañando el expediente administrativo.
NOVENO.- Posteriormente, en concreto el día 5 de febrero de 2016, tiene entrada en este Órgano Consultivo escrito de la Consejería consultante al que se acompaña la documentación correspondiente a un incidente de desistimiento planteado por el letrado de la reclamante:
a) Solicitud de fecha 9 de noviembre de 2015, por el que el letrado pone en conocimiento del SMS la voluntad de la reclamante de desistir de la reclamación patrimonial formulada en su día.
b) Traslado de dicho escrito a la aseguradora --, como interesada en el procedimiento, concediéndole un plazo de 10 días para que, a tenor de lo establecido en el artículo 91.2 LPAC, instasen, si así lo consideraba oportuno, la continuación del procedimiento.
c) La citada compañía aseguradora, representada por el Letrado x, presenta, dentro del plazo concedido para ello, escrito por el que insta la continuación del procedimiento, al considerar que la reclamante desiste cuando ya se ha tramitado el expediente y a la vista de que la propuesta de resolución es desestimatoria de sus pretensiones, indicando que tras dicho desistimiento se encuentra una "torticera estrategia procesal por la cual, se intenta sustraer del ámbito de la Administración la valoración de este tipo de expedientes de responsabilidad patrimonial, para posteriormente interponer una acción directa en vía civil, de tal forma que se vulnera el principio de autotutela de la Administración al intentar que la mismo no pueda revisar sus propios actos y resolver sobre la reclamación".
d) Mediante resolución de 18 de enero de 2016 del Director Gerente del SMS, se rechaza el desistimiento de la reclamante, basándose tanto en el hecho de que la aseguradora, como parte interesada en el procedimiento, haya solicitado la continuación del mismo, como en la concurrencia de un interés general que se plasmaría en la conveniencia de "detectar la existencia de posibles fallos en el funcionamiento del sistema sanitario público para poderlos corregir y evitar que en el futuro se pueda repetir".
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia en relación con el 12 del Reglamento del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación y plazo.
1. La reclamante, en su condición de hija de la fallecida -usuaria del servicio público sanitario-, ostenta la condición de interesada y está legitimada para ejercitar la presente acción de reclamación, a tenor de lo establecido en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 4.1 RRP.
Respecto de la legitimación pasiva tampoco suscita duda que la actuación a la que la reclamante imputa el daño que dicen haber sufrido, acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional.
2. En cuanto al plazo, el Consejo Jurídico coincide con la propuesta de resolución en que la acción se ha ejercitado dentro del año previsto en el artículo 142.5 LPAC.
TERCERA.- Procedimiento.
El procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP.
Sin perjuicio de lo anterior resulta necesario realizar las siguientes reflexiones sobre las cuestiones que se señalan:
a) En relación con la decisión de continuar el procedimiento sin que se haya evacuado el informe la Inspección Médica en el plazo de los tres meses, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, este Órgano Consultivo muestra su conformidad con tal decisión en el presente caso, puesto que concurre el supuesto considerado en nuestro Dictamen núm. 193/2012: "sólo cabrá continuar los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto en el artículo 42.5,c) LPAC sin que se haya evacuado el informe preceptivo y determinante, cuando en el expediente existan suficientes elementos de juicio para adoptar la decisión que resuelva el procedimiento, pues de lo contrario la Administración no podría resolver expresamente sobre el fondo hasta tanto no fueran emitidos aquellos informes y cumplidos los demás trámites preceptivos". Efectivamente, la decisión contenida en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio, dado que se apoya en la documentación clínica y en los informes médicos incorporados al expediente (los de los facultativos que la atendieron y el de la perito de la entidad aseguradora), que refieren como causa principal de su fallecimiento las complicaciones surgidas durante la intervención quirúrgica (taponamiento cardiaco por perforación ventricular, del que fue informada y sobre el que prestó su consentimiento) y no la actuación médica en relación con la decisión de efectuar la intervención quirúrgica, ni con la ejecución de la operación, que es calificada en el informe de la aseguradora, como ajustada a lex artis, sin que la reclamante haya presentado prueba pericial que sostenga sus imputaciones.
b) Sobre el desistimiento formulado por la reclamante.
El artículo 90 LPAC contempla de manera conjunta el desistimiento y la renuncia como uno de los modos de terminación del procedimiento, porque ambas figuras producen la finalización del procedimiento en curso. Ahora bien, su alcance es diferente porque la renuncia implica el abandono definitivo de la pretensión que ya no podrá ejercitarse de nuevo, a diferencia del desistimiento que opera únicamente sobre el procedimiento y no afecta al posible nuevo ejercicio del derecho siempre y cuando la acción no haya prescrito.
Según la LPAC el desistimiento requiere una declaración del interesado manifestando su decisión de abandonar la pretensión ejercida en el procedimiento, aunque la acción que ampara el derecho o interés que se ejercía a través de su pretensión permanece viva. El particular puede desistir en cualquier momento del procedimiento antes de que recaiga la resolución administrativa que le pone fin. En cuanto a la forma el desistimiento ha de ser expreso, como se deduce de la expresión "por cualquier medio que permita su constancia".
La cuestión que se plantea a continuación es la de saber si esa declaración del interesado basta para producir, por sí sola, la extinción del procedimiento o si, por el contrario, debe concurrir alguna otra declaración de voluntad de la Administración o de terceros intervinientes en el procedimiento, para que esa extinción se produzca.
El Consejo de Estado en su Dictamen 1.375/1995 afirma que "el desistimiento es potestativo para los interesados pero de obligada aceptación por la Administración, que, además, deberá hacerlo 'de plano', es decir, sin trámite alguno, declarando concluso el procedimiento (artículo 91.2 de la Ley 30/1992). Esta regla tan rotunda tiene dos salvedades, ninguna de las cuales concurre en el caso concreto que se plantea. En efecto, no existen terceros interesados personados en el procedimiento que pudieren instar su continuación. Tampoco parece sea éste el caso de una cuestión de interés general o que fuera conveniente sustanciar para su definición y esclarecimiento, de suerte que la Administración limite los efectos del desistimiento a los interesados y siga el procedimiento (decisión que, por entrañar el ejercicio de potestades discrecionales, en todo caso requeriría motivación -artículo 54.1.f) Ley 30/1992-, y ésta no se ha producido)".
Defiende así el Alto Órgano Consultivo el carácter unilateral del desistimiento, aunque el mismo quede modulado por la presencia del interés público o de un tercero. En este sentido en su Memoria correspondiente al año 2009 el Consejo de Estado manifiesta lo siguiente:
"Efectivamente, el desistimiento no es una decisión bilateral (que haya de ser aceptada por la parte contraria). Ello podría tener pleno sentido en la concepción cuasicontractual de la relación jurídica procesal (la litis contestatio), pero no desde el momento en que en esa relación interviene un poder público ejerciendo potestades jurisdiccionales (proceso) o de resolución de peticiones (Administración Pública).
Ahora bien cuando se quiebra la autonomía de la acción respecto del derecho, el fundamento de esa bilateralidad no puede estar ya en aquella figura, sino en el principio germánico de vinculación del actor al proceso incoado. Ya la Ley de Enjuiciamiento Civil de 1881 suprime el requisito de la edictio actiones, y en la de 2000 desaparece definitivamente. La legislación procesal contencioso-administrativa muestra de modo más patente esa suerte. Y de ella es trasunto la del procedimiento administrativo.
Conviene por tanto el examen del desistimiento en el procedimiento administrativo, al presentar ciertas peculiaridades respecto del procesal general y del contencioso-administrativo en particular. En efecto, en el procedimiento administrativo, el interesado hace efectiva una petición que refleja su interés jurídico propio, y constituye un mecanismo para accionar una competencia administrativa, de donde resulta el deber de la Administración de resolver en todo caso (art. 42.1 de la Ley 30/1992).
En general, el procedimiento administrativo es el mecanismo para el desarrollo de toda actividad de la Administración; la iniciación a petición del particular supone precisamente el instar esa actividad. Por ello la configuración nuclear del procedimiento es la que impone la obligación de resolver, bien que la enumeración de los derechos en el seno del mismo (art. 35 de la Ley 30/1992) no la mencione. Por ello, y también en general, el desistimiento en el procedimiento administrativo tiene una connotación algo diferenciada, al ser más presente el interés público (el de la Administración Pública en resolver, ejerciendo su competencia).
La desaparición del interés jurídico del particular que desiste en modo alguno comporta la del interés público, que también subyace a la petición del particular realizada en el seno del procedimiento. Precisamente la ausencia de ese interés público, comporta la decadencia del procedimiento. Así pues, para el particular, el desistimiento se funda en la ausencia de interés jurídico propio en obtener la resolución administrativa que culmina de modo natural el procedimiento; pero la finalidad del mismo tiene también otra vertiente, que es la de evitar el mayor gasto público que supondría la continuación de aquél si es que al interés público conviene su terminación.
Ahora bien, la estructura literal que previenen los artículos 90 y 91 de la Ley 30/1992 parece articulada sobre la contemplación del desistimiento en situaciones en el seno del procedimiento administrativo parejas a las que pueden darse ante un conflicto judicial, en el proceso en general. Así, tras consagrar la regla de que para todo interesado siempre es posible desistir de su petición (art. 90.1), impone a la Administración, como criterio general, la aceptación de plano del mismo y la conclusión del procedimiento (art. 91.1), con tres excepciones:
- La de que, estando personados terceros interesados, insten éstos su continuación (art. 91.2). No se trata en realidad de una excepción, sino de la presencia de otros interesados en el procedimiento respecto de los cuales no ha de valer la posición jurídica adoptada por quien desiste.
- La de que se trate de una cuestión que entrañe interés general, en cuyo caso cabe limitar el efecto del desistimiento (art. 91.3). La calificación del interés como general no coincide con la apreciación del interés público. Se trata de manifestar en qué medida la resolución del procedimiento de que se ha desistido podría alcanzar pleno significado para otros posibles interesados, no presentes (no personados) en el procedimiento.
- Y, la de que la sustanciación de la cuestión suscitada fuera conveniente para su 'definición y esclarecimiento', en cuyo caso, igualmente, puede limitarse el efecto del desistimiento (art. 91.3). Aquí si se trata directamente de ponderar la presencia del interés público, que lo es en dictar la resolución que de modo expreso concluya el procedimiento".
Centrándonos en el supuesto que nos ocupa la interesada ejerce su derecho a desistir de la reclamación sustanciada en el expediente que se dictamina y al realizarlo sólo manifiesta su voluntad de hacerlo, sin que en ningún momento indique las razones en las que sustenta tal desistimiento; esta circunstancia no es óbice para que su decisión surta el efecto previsto por la Ley, ya que no concurre exigencia legal de motivación para llevar a cabo dicha actuación. En este sentido considera este Consejo Jurídico que la atribución por parte de la aseguradora a la reclamante de un interés torticero en su solicitud de desistimiento, al presumir que con ello lo que pretende es ejercitar contra la aseguradora del SMS, en la jurisdicción civil, la acción directa prevista en el artículo 76 de la Ley 50/1998, de 8 de octubre, del Contrato de Seguro (LCS), resulta inadmisible porque, de ser cierta tal pretensión, la interesada sólo estaría haciendo efectiva la facultad que el citado texto legal le reconoce para reclamar contra el asegurador para exigirle el cumplimiento de la obligación de indemnizar que pueda corresponderle; sin olvidar, además, que, tal como se afirmaba en el Dictamen de este Consejo Jurídico núm. 295/2014, el ordenamiento jurídico atribuye a los perjudicados la facultad de ejercitar, en vía civil, la acción directa a la que se ha hecho anterior referencia o, por el contrario, promover ante la Administración Pública la incoación del correspondiente procedimiento de responsabilidad patrimonial. El interesado puede entonces interponer cualquiera de dichas acciones de forma alternativa pero conviene advertir asimismo que nada impide que la parte perjudicada pueda formular ambas reclamaciones de modo simultáneo. En cualquier caso los motivos que hayan podido llevar a la reclamante a la decisión de no dar lugar al esclarecimiento de su situación jurídica en el concreto procedimiento de responsabilidad patrimonial que nos ocupa, resultan irrelevantes para la Administración que sólo podrá apartarse de la obligación que la ley le impone de aceptar "de plano" el desistimiento presentado, cuando concurra alguno de los supuestos previstos en los apartados segundo y tercero del artículo 91 LPAC.
La primera de las circunstancias que prevé la ley es la existencia de terceros interesados, personados en el procedimiento, que insten la continuación del mismo en el plazo de diez días desde que fueron notificados. Aquí nos hallamos con ese tercero, es decir, con la aseguradora del SMS, que se encuentra personada por tener un interés en la cuestión que se debate, ya que de apreciarse la concurrencia de responsabilidad patrimonial, deberá indemnizar a la perjudicada, y que ha mostrado su voluntad de que el procedimiento continúe, aduciendo para ello el interés que tiene en que el procedimiento, prácticamente culminado, finalice con una resolución sobre el fondo de la cuestión planteada, sin que tampoco describa en qué consiste dicho interés, salvo el que se desprende de su escrito de evitar que la interesada pueda ejercer la acción directa. En cualquier caso, para este supuesto tampoco la LPAC exige que por parte del tercero o terceros se motive su oposición al desistimiento.
Tampoco podrá declararse el desistimiento y quedarán limitados sus efectos cuando la cuestión suscitada entrañe interés general o fuera conveniente sustanciarla para su definición y esclarecimiento. Aquí la Administración tiene un margen de maniobra bastante amplio porque puede ordenar la continuación del procedimiento incluso para el interesado que pretendía desistir o renunciar, o aceptar el desistimiento o la renuncia, pero continuando el procedimiento excluido aquél. El Director Gerente del SMS, en su resolución de 16 de enero de 2016, afirma la concurrencia de ese interés general que concreta en la necesidad de "detectar la existencia de posibles fallos en el funcionamiento del sistema sanitario público para poderlos corregir y evitar que en el futuro se puedan repetir".
Resulta conveniente traer a colación, como ya lo hacíamos en nuestro Dictamen 295/2014, lo que el Consejo Consultivo de la Comunidad Valenciana señala en su Memoria correspondiente al año 2002 sobre que el procedimiento de responsabilidad patrimonial, además de una evidente función resarcitoria del perjudicado, trata de satisfacer otros intereses de carácter público de gran trascendencia.
De este modo, se apunta que la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas presenta una doble dimensión: subjetiva y objetiva. De acuerdo con la primera perspectiva, cumple una función esencialmente resarcitoria que no se agota en el pago de una cantidad de dinero, sino que alcanza también al reconocimiento frente al ciudadano del mal funcionamiento de la Administración. Desde la perspectiva objetiva, la responsabilidad es un elemento jurídico estructural de primera importancia (artículo 9.3 de la Constitución Española), que cumple una importante función preventiva, ya que constituye una importante fuente de información de las medidas que resultan indicadas para eliminar o aminorar los posibles riesgos que se puedan derivar de la actuación administrativa. Además, los efectos pueden extenderse al ejercicio de la acción de regreso respecto de los funcionarios que por negligencia grave o por dolo hubieran causado el resultado lesivo, y en su caso, al ejercicio de la potestad disciplinaria. Por último, cabe reseñar que el mecanismo de la responsabilidad patrimonial desempeña también una relevante función de control de la calidad del funcionamiento de la Administración. Cuando la causa del resultado lesivo es el mal funcionamiento de la Administración, el procedimiento encaminado a examinar la eventual responsabilidad tiene una función irrenunciable como garantía de la eficacia administrativa y del correcto funcionamiento de los servicios públicos. El procedimiento permite detectar qué es lo que no funciona o funciona mal, qué actividad o actividades administrativas hay que enmendar o corregir. La función institucional del procedimiento puede ser la depuración de las responsabilidades en que hayan podido incurrir los servidores públicos. Se concluye en esta Memoria que:
"No siempre cabe terminar el procedimiento en virtud del simple desistimiento del reclamante. Conforme a lo establecido en el artículo 91.3 de la Ley 30/1992, no obstante el desistimiento del interesado la tramitación del procedimiento debe continuar hasta que se dicte resolución expresa porque es de interés público supervisar y fiscalizar el correcto funcionamiento de los servicios públicos, y para ello es preciso esclarecer qué ha sucedido y declarar la existencia o inexistencia de responsabilidad patrimonial de la Administración Pública. Conforme al citado artículo 91.3 de la Ley 30/1992: 'si la cuestión suscitada por la incoación del procedimiento entrañase interés general o fuera conveniente sustanciarla para su definición y esclarecimiento, la Administración podrá limitar los efectos del desistimiento o la renuncia al interesado y seguirá el procedimiento".
La resolución que pone fin al expediente no está sujeta al principio de congruencia en los mismos términos que lo está una Sentencia judicial. La resolución no sólo decide las cuestiones planteadas por los interesados en el procedimiento, sino también "aquellas otras derivadas del mismo" (artículo 89.1 Ley 30/1992), y durante la tramitación del procedimiento se puede haber descubierto o constatado un mal funcionamiento que es contrario a la recta satisfacción de los intereses generales, y que por tanto debe ser corregido para evitar que se vuelva a producir. Esta función pública institucionalmente cumplida por la completa tramitación del procedimiento, no es adecuadamente satisfecha cuando se da por terminado el procedimiento archivándose las actuaciones despachadas, porque el lesionado desiste de su acción resarcitoria al saber cuándo y cuánto le va a pagar la compañía aseguradora".
Por todo lo anterior, cabe apreciar que la Administración consultante ha resuelto acertadamente al no aceptar de plano la solicitud de desistimiento sustanciada por la reclamante y continuar con la tramitación del procedimiento, tanto por haberlo instado así un tercero interesado como por razones de interés general.
CUARTA.- Sobre el extravío de la historia clínica.
De lo actuado en el expediente se desprende el extravío que ha sufrido parte de la documentación que integraba la historia clínica de la paciente, y aunque ni la reclamante ni el órgano instructor en su propuesta de resolución hacen mención alguna a esta circunstancia, no cabe duda que, a tenor de lo previsto en el artículo 89.1 LPAC, en el sentido de que resolución que ponga fin al procedimiento decidirá todas las cuestiones planteadas por los interesados y aquellas otras derivadas del mismo, obliga a analizar la consecuencia que dicha pérdida tiene tanto con carácter general, como concretamente sobre el procedimiento que nos ocupa.
A tenor de lo establecido en el artículo 17 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, a los centros sanitarios les incumbe la obligación de custodia de la historia clínica, y su pérdida total o de un extremo esencial de la misma da lugar, con carácter general, a que se invierta la carga de la prueba, ya que tal como viene declarando el Tribunal Supremo, la imposibilidad de incorporar al procedimiento tal elemento de prueba no puede beneficiar al causante de la misma (entre otras, Sentencias de 2 de noviembre de 2007 y de 23 de diciembre de 2009).
Ahora bien, no todo extravío puede generar las mismas consecuencias. No es lo mismo que haya ausencia total de la historia o que en ella falten documentos esenciales en orden a acreditar que la actuación médica se ha ajustado a lex artis, a que, como es el caso, parte de la historia clínica se haya recuperado a través de la aplicación SELENE, lo que ha permitido comprobar (folio 56) que la paciente presentaba una estenosis aórtica severa, que limitaba fuertemente su calidad de vida y que había dado lugar a varios ingresos por descompensación de insuficiencia cardíaca, lo que abunda en la indicación de la intervención quirúrgica que se le practicó. Por otro lado también consta el documento con mayor transcendencia en este expediente, el consentimiento informado, sí figure incorporado, lo que ha permitido constatar que el fallecimiento de la madre de la reclamante se produjo como consecuencia de la materialización de un riesgo que había sido aceptado por aquélla.
En este sentido, conviene traer a colación el Auto del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, 190/2013 de 8 de enero, en el que ante la alegación del paciente sobre que la pérdida de la historia clínica era argumento bastante para declarar la responsabilidad por inadecuada prestación del servicio, siendo de aplicación la inversión de la carga de la prueba, el TS, aun admitiendo la importancia que tiene el documento de la historia clínica en el que se refleja la actuación médica, matiza con la observación de que también se han de atender a los demás medios probatorios como dictamen de peritos, documentos públicos y privado, etc., de conformidad con la LEC. Razona la Sala que de forma contraria a los argumentos del paciente, la perdida de la historia clínica no es prueba suficiente de una actuación contraria a lex artis y máxime en el caso enjuiciado, "en cuanto a la ausencia de historia clínica, con independencia de su realización, lo relevante era que no había influido ni determinado una mala atención a la paciente, en cuanto que pudo ser asistida con base a los datos recabados por el facultativo que hizo el seguimiento del embarazo".
También la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Alto Tribunal, en su Sentencia de 23 de octubre de 2007, se manifiesta en sentido similar al afirmar que "en realidad la parte cuestiona que la sentencia no argumente expresamente respecto del alegado extravío de la historia clínica y sus efectos sobre la prueba de la asistencia prestada a la paciente, sin embargo, el hecho de que la Sala indique que se tiene en cuenta dicho historial implica su conocimiento, lo cual no resulta injustificado, pues la parte alude a la pérdida de la historia clínica declarada por la Administración ante su solicitud, pero no tiene en cuenta que ello no ha impedido que se haya traído al proceso su contenido en la parte que resulta de trascendencia para la resolución del pleito, al haberse reflejado en diversos documentos que forman parte del expediente administrativo, como el informe de alta, el informe de la UCI o las observaciones de enfermería, siendo significativo que el informe de alta comienza con la expresión: 'copia de historia clínica que realiza el Comandante...', recogiéndose en los demás documentos los aspectos más relevantes de la misma, incluida la situación de la paciente en la noche del 28 al 29 de julio de 1996 y la hipertensión apreciada, 220/120, 'por lo que se administra Adalat sl'. De manera que no se trata de un supuesto de inexistencia o falta de conocimiento en las actuaciones, que impida la valoración del historial por el órgano jurisdiccional, a que se refieren las sentencias invocadas por la parte, dado que el Tribunal a quo no ha señalado inconveniente alguno al efecto en este caso, en el que los aspectos fundamentales del historial médico se reflejan en otros documentos, distintos del informe del Especialista en Oncología, denunciado por los recurrentes".
QUINTA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada lex artis ad hoc, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, sobre lo que pesa la carga de probar la veracidad de sus afirmaciones -artículo 217 LEC-un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
SEXTA.- Sobre la concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial. Falta de acreditación.
La reclamante hace pivotar su reclamación en torno a tres actuaciones de los servicios sanitarios que atendieron a su madre, a las que tilda de negligentes:
a) Que no existía indicación quirúrgica para someter a la paciente a un procedimiento cuasi experimental.
Según se desprende de los informes médicos obrantes en el expediente la estenosis aórtica severa calcificada que presentaba la paciente constituía un riesgo muy elevado de fallecimiento para la misma, lo que aconsejaba practicarle una cirugía de recambio valvular, pero la paciente presentaba un riesgo muy elevado ante una cirugía convencional, por ello, tras ser evaluado su caso en sesión médica, se optó por una implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI), que no se trata de una técnica experimental como afirma la reclamante, sino que, como señala la perito de la aseguradora, a pesar de ser un procedimiento novedoso no es "en absoluto experimental ni cuasiexperimental, pues ya se viene realizando desde hace algo más de una década (año 2002). El número de implantes va incrementándose, y sólo España entre 2010 y 2011 se implantaron cerca de 1800. El grupo del Hospital de Virgen de Arrixaca que participó en el registro, a fecha de octubre de 2011 tenía probada experiencia (111 casos), lo que ha dado como resultado alguna publicación, e incluso comunicaciones a congresos".
b) Que el manejo médico-quirúrgico resultó inadecuado, lo que dio lugar a las complicaciones que surgieron y que motivaron el fallecimiento de su madre.
En primer lugar cabe señalar que la reclamante imputa al equipo médico que efectuó el implante de TAVI un "manejo inadecuado", pero en ningún momento concreta qué actuaciones pudieron haber incurrido en infracción de la lex artis; sin embargo la perito de la compañía aseguradora señala que el equipo médico tenía experiencia en el procedimiento de implante de TAVI; que el procedimiento se realizó conforme a la metodología habitual para el mismo; que cuando surgió la complicación (taponamiento cardiaco iatrogénico por perforación ventricular), la actuación de los facultativos fue conforme a las guías de práctica clínica aplicables al caso:
"Se trató con aminas vasoactivas y con pericardiocentesis evacuadora, mejorando la situación de la paciente, lo que permitió continuar el procedimiento.
La pericardiocentesis evacuadora está indicada en pacientes con taponamiento pericárdico grave, como es el caso. El tratamiento del taponamiento cardíaco es una indicación de clase I para la pericardiocentesis. El empleo de aminas vasoactivas (no se especifica dosis ni principio activo) en el shock cardiogénico permite aumentar el gasto cardíaco y mejorar la perfusión miocárdica.
El procedimiento continuó sin incidencias descritas en dicho informe. Se dice que se liberó la válvula en su posición durante la estimulación con marcapasos a frecuencias elevadas (180 lpm, para evitar el desplazamiento del balón), tras la correcta comprobación de su posición mediante imagen radiológica (contraste por el pigtail) y ecocardiográfica.
Después del implante, se produjo un nuevo deterioro hemodinámico por derrame pericárdico que no se controló tras revertir la anticoagulación con protamina. Por ello, se realizó drenaje del derrame por toracotomía abierta urgente que tampoco consiguió controlar el sangrado.
La toracotomía abierta permite evacuar más rápido el derrame y controlar el punto de sangrado de forma directa, pero no fue eficaz en este caso.
La paciente fue reanimada con RCP (reanimación cardiopulmonar) avanzada durante 45 minutos sin éxito y falleció".
La actuación médica descrita es considerada por la perito informante correcta y ajustada a la lex artis.
c) Que no se prestó consentimiento informado para la intervención quirúrgica.
Tampoco esta afirmación se ajusta a la realidad, puesto que al folio 81 y siguientes del expediente aparece el documento de consentimiento informado para implantación de válvula aortica percutánea debidamente firmado por la paciente, en el que, entre otros riesgos, aparecen reflejados el de "perforación cardiaca con taponamiento" y el de existencia, en pacientes con riesgo elevado -como el que presentaba la madre de la reclamante-, de muerte durante el procedimiento, en un porcentaje que oscilaría entre un 5 y un 7%.
Surgida la complicación contemplada en el consentimiento informado y constatada la adecuada reacción médica ante ella, estaríamos ante un daño que la paciente y sus familiares tendrían el deber jurídico de soportar, ya que fue asumido a través del consentimiento informado al que antes se hace referencia.
Frente a este fundado informe la reclamante, a quien, como decíamos antes, corresponde acreditar la relación de causalidad entre la actuación de los servicios sanitarios y el daño alegado, se limitan a sus propias aseveraciones sin apoyo en dictamen médico alguno que cuestione que la conducta de los facultativos de la sanidad pública haya infringido la lex artis, por lo que, conforme con reiterada jurisprudencia y doctrina consultiva, no existe la relación de causalidad jurídicamente adecuada, entre la actuación sanitaria regional y los daños por los que se reclama, necesaria para declarar la pretendida responsabilidad patrimonial, por lo que la reclamación debe desestimarse.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la misma.
No obstante, V.E. resolverá.
