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Dictamen nº 189/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 4 de julio de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 5 de febrero de 2016, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 34/16), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 31 de octubre de 2014, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria dispensada por el Servicio Murciano de Salud (SMS).
Relata el reclamante que, el 16 de agosto de 2014, acude al Servicio de Urgencias de Torre-Pacheco en demanda de asistencia sanitaria por la picadura de un insecto en su rodilla derecha. El facultativo, con desinterés, de forma rápida y restando importancia a la picadura y a los síntomas que mostraba el paciente, se limitó a indicarle que tomara un antiinflamatorio, sin prescribirle antihistamínicos, antibióticos o antisépticos, ni remitirle al Hospital.
Tres días después, el 19 de agosto, hubo de ser ingresado en el Hospital "Los Arcos" con una gran infección, donde permaneció durante 24 días.
Solicita una indemnización por daños y perjuicios, que no cuantifica, y una amonestación al facultativo que le atendió en primer lugar.
Junto a la reclamación se adjunta diversa documentación clínica acreditativa del proceso clínico sufrido por el interesado.
SEGUNDO.- Por resolución del Director Gerente del SMS se admite a trámite la reclamación y se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar al interesado la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), al tiempo que le requiere para que efectúe proposición de prueba y evalúe económicamente la reclamación.
Asimismo, recaba de la Gerencia de Urgencias y Emergencias Sanitarias (061) y de la Gerencia del Área VIII (Mar Menor) copia de la historia clínica del paciente e informe de los facultativos que le prestaron asistencia, y comunica la reclamación a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la aseguradora del SMS.
TERCERO.- Recibida la documentación clínica solicitada, consta el informe del facultativo a cuya actuación pretende imputar el daño el interesado. Tras una detallada exposición de la asistencia prestada y de las conversaciones mantenidas con posterioridad con la esposa del paciente, sintetiza sus consideraciones como sigue:
"1. El tiempo invertido en la atención a x fue el que se consideró necesario para su motivo de consulta y estado clínico en el momento de la asistencia.
2. Aunque podrían haber sido indicados otros tratamientos igualmente correctos se optó, a igualdad de evidencias sobre la eficacia y en aras de la mayor eficiencia, por el que presentaba los menores riesgos por efectos secundarios.
3. No hay indicación de usar corticoides por vía intramuscular ni profilaxis antibiótica en el contexto clínico de la consulta del paciente.
4. Las complicaciones ocurridas no se deben a la omisión de ninguna medida terapéutica".
CUARTO.- Recabado el informe del Servicio de Prestaciones Asistenciales (Inspección Médica), no consta que haya llegado a evacuarse.
QUINTO.- Por la aseguradora del SMS se aporta informe pericial elaborado por una especialista en Medicina Interna, que alcanza las siguientes conclusiones:
"1. x fue atendido de forma adecuada en el C.S Torre Pacheco en relación a la picadura de mosquito por la que consultó. En dicho momento no presentaba datos de complicación y no está indicado el tratamiento antibiótico profiláctico.
2. Tampoco estaban indicados los esteroides ya que la relación riesgo-beneficio es contraria a su uso en este caso. Incluso hubiese podido ser contraproducente dado que bajan las defensas y descontrolan el metabolismo glucídico.
3. El uso de antisépticos habituales no es necesario si se mantiene una higiene adecuada, y no hubiese evitado la evolución a la sobreinfección. Las bacterias están presentes en la piel y ante una ruptura de la barrera que constituye su paso al tejido subcutáneo es posible.
4. La sobreinfección de la picadura no fue previsible y su evolución más agresiva vino determinada por los factores de virulencia inherentes al germen (SARM) y a las condiciones basales del enfermo (diabetes, edad)".
SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, no consta que hayan hecho uso del mismo, presentando alegaciones o justificaciones adicionales.
SÉPTIMO.- Con fecha 29 de enero de 2016, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no concurrir todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal entre el daño alegado y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de dictamen mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 5 de febrero de 2016.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia en relación con el 12 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Cuando de daños físicos o psíquicos se trata, la legitimación activa para reclamar corresponde a quien los sufre en su persona, de conformidad con lo establecido en los artículos 31 y 139 y siguientes LPAC.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional en cuanto titular del servicio de asistencia sanitaria a la población a cuyo anormal funcionamiento se imputa el daño, que el interesado considera causado por la asistencia prestada en centros de titularidad pública y con medios materiales y humanos de la misma Administración.
II. La reclamación ha sido interpuesta dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, pues la atención sanitaria a la que se imputa el daño se produce el 16 de agosto de 2014 y la reclamación se presenta apenas dos meses y medio más tarde, el 31 de octubre de 2014.
III. A la luz del expediente, cabe considerar que se ha seguido el procedimiento establecido para este tipo de reclamaciones, sin que se aprecien carencias u omisiones de trámites esenciales.
Conviene destacar la ausencia de prueba por parte del reclamante de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, cuya carga le corresponde en exclusiva al mismo. En el presente supuesto los informes médicos de los facultativos que le atendieron y el de la compañía de seguros del SMS no han sido cuestionados o rebatidos por la parte actora a través de las correspondientes alegaciones en el trámite de audiencia que se le ha otorgado. Las consecuencias de la omisión de dicha actividad probatoria por parte del interesado serán analizadas en ulteriores consideraciones. Baste ahora con recordar el carácter de prueba necesaria y esencial que en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de forma contundente expresa la sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 27 de junio de 2001, según la cual "quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial (...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos".
Por otra parte, en cuanto a continuar el procedimiento sin haber llegado a evacuarse el informe de la Inspección Médica, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, este Órgano Consultivo muestra su conformidad con tal decisión en el presente caso, puesto que concurre el supuesto considerado en nuestro Dictamen núm. 193/2012: "sólo cabrá continuar los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto en el artículo 42.5,c) LPAC sin que se haya evacuado el informe preceptivo y determinante, cuando en el expediente existan suficientes elementos de juicio para adoptar la decisión que resuelva el procedimiento, pues de lo contrario la Administración no podría resolver expresamente sobre el fondo hasta tanto no fueran emitidos aquellos informes y cumplidos los demás trámites preceptivos". Efectivamente, la decisión contenida en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio, dado que el informe del facultativo interviniente es exhaustivo sobre la praxis seguida con el paciente, que el informe pericial de la aseguradora confirma la adecuación a la lex artis de toda la atención prestada, y que el reclamante no ha presentado prueba pericial que sostenga sus imputaciones ni ha rebatido los informes técnicos obrantes en el expediente.
TERCERA.- Requisitos para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública en materia sanitaria. Consideraciones generales.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención sanitaria que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultados, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la asistencia del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado de la misma, una obligación de desplegar adecuadamente los medios y recursos disponibles, lo que requiere un juicio valorativo acerca del estándar de disponibilidad de dichos medios y su aplicación a las circunstancias del caso de que se trate.
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan a los servicios públicos sanitarios.
El reclamante considera que la atención dispensada por el facultativo que le atendió en el Servicio de Urgencias de Torre-Pacheco en la primera ocasión en que solicitó asistencia sanitaria no fue adecuada, pues se limitó a prescribirle unos antiinflamatorios, pero no le prescribió antihistamínicos, antisépticos ni antibióticos. A consecuencia de ello, la herida producida por la picadura se le infectó, llegando a poner en riesgo su vida.
Cabe considerar, entonces, que lo que se imputa a dicha actuación sanitaria fue que no se le prescribiera una profilaxis antibiótica y antiséptica, y que no se le administrara un antihistamínico, lo que posibilitó que la herida se infectara primero y que se extendiera la infección, después.
Estas imputaciones aparecen íntimamente relacionadas con el criterio jurisprudencial de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata y sirve también como criterio delimitador de la obligación de medios que, como ya hemos indicado, incumbe a la Administración, pues aquélla no supone que, en todo momento y bajo cualquier circunstancia, se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas y terapéuticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la normopraxis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica, o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina (por todas, STS, Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999).
Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar.
La valoración de dicha actuación para establecer en qué medida la que efectuó el médico que atendió al paciente en primer lugar y si el tratamiento prescrito estaba indicado y era adecuado a los signos y síntomas que presentaba el paciente, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos obrantes en el expediente -el especial valor probatorio de estas pericias en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-.
El interesado, por su parte, no ha presentado informe pericial alguno que avale una actuación contraria a normopraxis, lo que por sí solo podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es al reclamante a quien le incumbe la carga de probar la mala praxis que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al clásico aforismo "necessitas probandi incumbit ei qui agit".
En cualquier caso, los informes técnicos obrantes en el expediente apuntan a que el tratamiento pautado fue el adecuado y ajustado a normopraxis. Así, el informe de la aseguradora del SMS, destaca que en el momento en que el paciente demanda la primera asistencia sanitaria, se encontraba estable, sin datos de reacción alérgica y sin evidencias de complicación alguna, por lo que procedía aplicarle un tratamiento sintomático con aplicación de hielo o antiinflamatorios si hay dolor, que es lo que se pautó al paciente. Frente a su imputación de que no se le administró un antihistamínico, afirma la perito de la aseguradora que no está indicada la administración de corticoides en ausencia de una respuesta alérgica, ya que estos fármacos tienen importantes efectos secundarios, pues son inmunosupresores y alteran el mecanismo de la glucosa, circunstancias ambas que en presencia de un paciente diabético obligan a reservar el tratamiento esteroideo para los casos de gravedad. Y en el momento de esta primera atención a la que se pretende imputar el daño, la situación no impresionaba de gravedad y no presentaba datos de complicación, por lo que tampoco estaba indicado el tratamiento antibiótico profiláctico.
En cualquier caso, continúa la perito, el proceso clínico del paciente se agravó por un problema infeccioso, en cuya evolución nada habría influido la previa administración de antihistamínicos. Del mismo modo, señala la perito que "tampoco se prescriben antisépticos de forma rutinaria en el tratamiento de una picadura no complicada. Se trata como cualquier otra herida fortuita y la higiene habitual diaria con agua y jabón es suficiente para evitar las infecciones. Es cierto que el paciente era diabético y por tanto más propenso a la infección, pero el agua y el jabón son antisépticos suficientes. Por tanto, la actitud del médico que atendió a x en su primera valoración fue del todo correcta y no estaba indicado ningún otro tratamiento más allá del sintomático".
Corolario de lo expuesto es que no se ha acreditado a lo largo del procedimiento que la atención dispensada al paciente haya incurrido en actuación contraria a "lex artis", sino que, antes al contrario, los informes obrantes en el expediente que analizan la praxis médica seguida afirman su plena corrección atendidas las circunstancias del caso y, en especial, la ausencia de datos de complicación de una picadura de insecto, para la que se pautaron las normas de higiene y control que estaban indicadas. De ello se desprende que el empeoramiento de la situación clínica del paciente y la agravación de los daños por los que se reclama no puedan ser imputados a la atención facultativa dispensada en un primer momento, sino que parecen responder más bien a circunstancias ajenas a aquélla e intrínsecas del paciente, lo que impide apreciar la concurrencia en el supuesto sometido a consulta de elementos necesarios para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio sanitario público y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco habría llegado a ser probada. Procede, en consecuencia, desestimar la reclamación. A mayor abundamiento, tampoco se ha cuantificado el daño alegado.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que no concurren todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
No obstante, V.E. resolverá.
