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Dictamen nº 175/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 22 de junio de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 13 de mayo de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 189/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 18 de septiembre de 2013, x, actuando a través de representación letrada, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud (SMS) por la defectuosa asistencia sanitaria recibida en el Hospital General Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), de Murcia.
Según relata la interesada el 10 de agosto de 2012 fue sometida a una cesárea electiva por problemas en su primer alumbramiento. La intervención se desarrolló aparentemente bien y a los cuatro días fue dada de alta. El siguiente día 20, sobre las 4:50 horas, sin síntomas previos, sufre una hemorragia vaginal por lo que fue trasladada en una ambulancia al Servicio de Urgencias del HUVA, donde se le practica una ecografía que muestra la cavidad endometrial ocupada por abundantes coágulos y material que en su totalidad miden 50 mm. Se practica legrado sobre las 10 horas mediante el que "con pinzas de anillo se extraen abundantes coágulos de cavidad y bajo protección oxitocina se legra cavidad con legra grande".
Como el sangrado persiste se le coloca un taponamiento intrauterino, a pesar de lo cual sigue sangrando, por lo que la ginecóloga consulta con el Servicio de Radiología para una embolización urgente, que si bien dicen que esperan realizarla a las 17 horas no entra en quirófano hasta las 22 horas. Ya desde el primer momento fallan los riñones y la paciente no orina, por lo que tiene que ser hemodializada.
Los especialistas en reanimación le dicen a los ginecólogos que se le deben extraer los coágulos del útero porque están provocando más consumo de factores de coagulación, a pesar de lo cual éstos mantienen una actitud expectante.
A partir de aquí su estado es cada vez más grave y a la hemorragia y anuria se le suma una sepsis generalizada. Se le practican múltiples transfusiones.
No se le interviene de histerectomía hasta el 22 de agosto sobre las 20 horas, a partir de aquí la infección comienza a descender pero sigue intubada por insuficiencia cardiorrespiratoria muy grave. Los riñones no funcionan y se le hace una traqueotomía.
Tras 18 días en reanimación y un mes en planta es dada de alta el 9 de octubre de 2012, con tratamiento de diálisis por fracaso renal agudo.
Por todo lo expuesto la interesada considera que se le ha producido un daño que es imputable a la deficiente asistencia sanitaria que recibió, cuya valoración económica pospone al momento en el que se sepa si consigue recuperar en alguna medida la función renal.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del SMS, se encarga su instrucción al Servicio Jurídico del referido Ente, que procede a recabar del HUVA la historia clínica y los informes de los facultativos que atendieron a la reclamante.
TERCERO.- Desde el Área de Salud I se remite la historia clínica de la paciente e informes de los siguientes facultativos:
1) De la Dra. x, del Servicio de Nefrología (folios 52 a 55), en el que se describe la situación clínica de la paciente en cada momento y la asistencia que le es prestada, así como su juicio diagnóstico.
2) De los Dres. x, y, del Servicio de Otorrinolaringología (folio 56), en el que se describe la traqueotomía que hubo de efectuar a la paciente el 3 de septiembre de 2012, su evolución posterior y su situación al día 13 de marzo de 2013, en el que se efectuó una revisión que indicaba que la exploración fue normal, presentando una cicatriz ancha de la herida cervical.
3) Informe del Dr. x, Jefe del Servicio de Tocoginecología del HUVA, del siguiente tenor:
"Es importante recordar que la hemorragia puerperal (HP), complica el 5-15% de todos los partos. Es la causa aislada más importante de mortalidad materna. En España la mortalidad materna se estima en 7.15 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos y, la HP es responsable del 23% de las mismas. No encontrándose ningún factor de riesgo en el 66%o de los casos. La atonía uterina es la causa más frecuente de HP dado que está implicada en más de la mitad de los casos y, es responsable del 4% de las muertes maternas. (Datos publicados por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO).
En estas situaciones la actuación debe ser lógica y reglada, siendo primordial el soporte vital de la paciente y cohibir la hemorragia mediante actuaciones según estado hemodinámica de la paciente.
Se aplicaron las actuaciones médicas según protocolo S.E.G.O. y estado de la paciente. Es decir, legrado puerperal, taponamiento intrauterino, embolización de arterias uterinas y, cuando se instaura sepsis de posible origen endometrial se realiza histerectomía.
En ningún caso hubo una defectuosa asistencia sanitaria, como se relata en la reclamación. No ajustándose a la realidad lo que describe: 'el cuadro se desencadena por restos de placenta dejados tras la práctica de la cesárea...', como se puede leer en el informe de Anatomía Patológica del legrado realizado, sólo existían coágulos.
Los tiempos que el reclamante define como 'no conforme a lex artis', son en función de la estabilidad hemodinámica necesaria previa a realizar cualquier actuación quirúrgica".
4) Informe de la Dra. x (folio 59), en el que se describe la actuación seguida el día 10 de agosto de 2012, es decir, el día en el que se le practicó la cesárea:
"La paciente es ingresada a las 19.30 h con la indicación de cesárea electiva no demorable por la indicación anteriormente expuesta y se prepara para dicha intervención; a las 22.30 h se traslada al quirófano de la maternidad donde se le realiza una cesárea según técnica habitual de forma reglada; la extracción placentaria se realiza de forma manual y se comprueba el vaciado completo de la cavidad con una tetra sin que se extraigan restos membranosos ni placentarios; tras alumbramiento para obtener involución uterina adecuada se administraron cinco unidades de oxitocina intravenosa directa y posteriormente una ampolla de Methergín controlándose de forma adecuada el sangrado uterino; se terminó de realizar histerorrafia y cierre de pared abdominal según técnica habitual sin complicaciones; la paciente sale del quirófano a reanimación con adecuada involución uterina, sangrado vaginal escaso, constantes estables y diuresis adecuada".
5) Informe de la Dra. x (folio 60), relativo a la asistencia prestada a la paciente el día 20 de agosto de 2012, en el que señala lo siguiente:
"Como se recoge en la hoja de protocolo quirúrgico a x se le practicó legrado de cavidad uterina con legra grande y bajo protección oxitócica, obteniendo abundantes coágulos y escasos restos membranosos (informados por el anatomopatólogo como mucosa endometrial y de la unión endometriomiometrial). Se especifica que no se extrajeron restos placentarios y que se realizó control ecográfico, comprobándose cavidad vacía. Ante la persistencia de sangrado profuso, se procedió a la colocación de un taponamiento intrauterino, con el que se consiguió controlar el sangrado, y la paciente pasó a la reanimación a las 10,45 horas.
En la reanimación, tras comprobar en la analítica la existencia de anemia grave, trombopenia y coagulopatía de consumo se procedió a la estabilización de la paciente con politransfusión de hemoderivados (concentrado de hematíes, de plasma y plaquetas) y la administración de ácido tranexámico y Protompex.
Aunque el taponamiento estaba resultando efectivo en el control de la hemorragia, por la persistencia de la anemia y la coagulopatía se indicó embolización de las arterias uterinas. Esta técnica no podía realizarse hasta no estar la paciente suficientemente estabilizada como para ser trasladada al Servicio de Radiología, ubicado en el Pabellón General de La Arrixaca. Una vez allí, la embolización se demoró por estar realizando los radiólogos intervencionistas otra embolización de urgencia, pero en todo momento la paciente permaneció acompañada por el anestesista y por mí, por si se producía alguna alteración de su estado. Finalmente se efectuó la embolización con microesferas, de las arterias uterinas, accediendo a través de la arteria femoral derecha, con buena efectividad y tolerancia".
6) Informe de los Dres. x, y (folio 61), del siguiente tenor:
"Paciente de 37 años a la que se le realiza cesárea por Rotura Prematura de Membranas (RPM) e indicación de proctología el 10/8/2013 (sic), siendo dada de alta sin complicaciones el 14/08/2013 (sic). El 20/08/2013 (sic) acude a urgencias del Maternal del HCUVA por sangrado abundante precisando legrado uterino y taponamiento intrauterino. Ante la persistencia del sangrado se indica embolización de arterias uterinas, previa estabilización hemodinámica de la paciente, continuando la politransfusión durante la intervención.
A su ingreso en reanimación presenta aumento de marcadores de sepsis, por lo que se obtienen cultivos iniciándose antibioterapia. Añadido al cuadro la paciente inicia fallo renal y alteraciones en radiografía de tórax sugestivas de edema agudo de pulmón. Ante el aumento progresivo de marcadores de sepsis, persistiendo en anuria aunque afebril y estable hemodinámicamente, se decide histerectomía por posible origen endometrial del cuadro séptico.
El protocolo quirúrgico, documento nº 68, describe la intervención por Dra. x y Dr. x. Con informe anatomopatológico posterior que refiere útero con hemorragia de la cavidad con frecuente trombosis vascular del miometrio".
CUARTO.- La compañía aseguradora del SMS aporta dictamen médico elaborado por el Dr. x, Especialista en Ginecología y Obstetricia, en el que, tras formular las consideraciones que se estiman oportunas, concluye del siguiente modo:
"1. A x, se le practicó una cesárea por indicación correcta de patología previa materna la cual se realizó sin complicaciones.
2. Acudió al Hospital Virgen de la Arrixaca a los 10 días después de realizada la cesárea por un cuadro de metrorragia puerperal secundaria.
3. A su ingreso se diagnosticó ecográficamente un útero 'ocupado' por lo que se programó para realizar un legrado quirúrgico a las pocas horas de su ingreso, por no estar en ayunas.
4. Al realizar el legrado se extrajeron abundantes coágulos sin restos placentarios y se diagnosticó una atonía uterina por lo que se realizó un taponamiento uterino.
5. La evolución en la reanimación post quirúrgica no fue satisfactoria por lo que se indicó, previa estabilización hemodinámica, una embolización selectiva arterial.
6. Durante este ingreso en reanimación, también se diagnosticó una sepsis/SIRS, que debutó con un cuadro de anuria y fallo multiorgánico.
7. La evolución posterior fue satisfactoria respecto a todas las patologías excepto el fracaso renal que persistió, por lo que la paciente debe continuar realizando diálisis.
8. La atención médica y sanitaria de x en el Hospital Virgen de la Arrixaca fue acorde a la lex artis ad hoc".
QUINTO.- La interesada, a través de su representación letrada, presentó escrito por el que ponía de manifiesto una serie de alegaciones sobre los informes médicos que obraban en el expediente, todo ello con el fin de que las mismas fuesen trasladadas a la Inspección Médica, a fin de que por esta unidad se tuviesen en cuenta al evacuar su informe.
Tales alegaciones figuran incorporadas a los folios 401 y 402 del expediente, y en ellas se concluye del siguiente modo:
"En definitiva se aprecia que el curso de los hechos demuestra que hasta la práctica del legrado transcurrieron unas horas en las que la paciente no fue debidamente controlada (como se ha dicho no se sabe ni qué temperatura, tensión arterial, etc. tenía a pesar de ingresar por abundante sangrado activo); que una vez practicado el legrado, incomprensiblemente no se le administraron fármacos uterotónicos que secuencialmente indica la SEGO; que lejos de controlarse la situación tras el taponamiento uterino la paciente siguió muy grave y fue tardíamente intervenida de embolización en radiología; y que todo lo anterior conllevó la pérdida de la función renal".
Estas alegaciones se remitieron a la Inspección Médica para su consideración.
SEXTO.- El órgano instructor solicita a la Inspección Médica informe, que se evacua el día 14 de noviembre de 2014, llevándose a cabo en él cuantas consideraciones de carácter médico se estiman convenientes, alcanzado las siguientes conclusiones:
"1. Paciente a la que el 10-08-2012 se le realiza cesárea, con indicación correcta por patología previa. En el alumbramiento se llevó una actitud activa con fármacos ureterotónicos que disminuye la frecuencia de presentación de la Hemorragia Postparto en más de un 40%.
A los 10 días de la cesárea sufre metrorragia puerperal. Tras la adecuada exploración y pruebas complementarias se diagnosticó 'Atonía uterina', causa más frecuente de la Hemorragia Postparto, estando implicada en más de la mitad de los casos y siendo responsable del 4% de las muertes maternas.
Se siguió el protocolo de tratamiento de la Hemorragia postparto. Primero se le dieron uterotónicos y después se procedió al legrado.
No hubo demora en el legrado. Se extrajeron abundantes coágulos sin restos placentarios. Ante la persistencia del sangrado, se hizo taponamiento uterino, siguiendo el protocolo de actuación en Hemorragias postparto por atonía uterina.
La evolución potsquirúrgica no fue satisfactoria por lo que se realizó una embolización selectiva de las arterías uterinas, previa estabilización hemodinámica de la paciente.
Secundario a la hemorragia sufre shock hipovolémico, al que se asoció un cuadro de infección puerperal de endometritis en la forma clínica de sepsis, que se trató de forma correcta con antibióticos y dio lugar a la histerectomía.
Como consecuencia de la sepsis se produjo un síndrome de fallo multiorgánico con dificultad respiratoria y fracaso renal con anuria, que empeoró el pronóstico.
La actuación de los profesionales que siguieron los protocolos actuales de actuación progresiva y la circunstancia de encontrarse la paciente en un hospital de alto nivel tecnológico consiguieron evitar el infausto pronóstico. Quedó como secuela una insuficiencia renal que en el momento actual no precisa de diálisis".
SÉPTIMO.- Consta acreditado en el expediente que por la reclamante se formuló recurso contencioso-administrativo contra la denegación presunta de la presente reclamación, lo que dio lugar al Proceso Ordinario 239/2014, dictándose, con fecha 26 de enero de 2015, una diligencia de ordenación del Secretario de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia en la Región de Murcia, por la que se hacía saber al SMS y a su aseguradora que la recurrente había desistido del citado recurso.
OCTAVO.- Otorgado trámite de audiencia a la partes, el letrado de la reclamante formula alegaciones en las que, en síntesis señala lo siguiente:
1. Está informado por Inspección Médica y por el servicio de Nefrología, que el origen del daño se encuentra en un shock hipovolémico en concurrencia con un shock séptico, pero discrepa del resto del informe de Inspección Médica, ya que considera que el daño era previsible y evitable pues si bien la paciente sufrió una hemorragia, no se siguieron los pasos del protocolo de HPP tal como afirma Inspección Médica, pues no se le administró en cantidad suficiente Syntocinon y Methergín, y tampoco se le administró secuencialmente ningún otro uterotónico a pesar de tener abundante sangrado como establece la SEGO.
Así el tratamiento de la hemorragia uterina no fue según protocolo de HPP ya que:
"Solamente se administró oxitocina (15 UI a las 10 horas 15 minutos y 20 UI a las 12 horas 30 minutos), sin administrar methergín, ni prostagiandinas, o adoptar un tratamiento quirúrgico ya fuera conservador o radical, además de realizar un estudio analítico antes de las 12 horas 20 minutos que hubiese probablemente aconsejado la reposición de volemia más precozmente de cuando se hizo, lo que habría evitado el cuadro hipotensivo que presentó.
No se actuó conforme a protocolo, y cuando la inspectora cita el algoritmo del mismo (pág. 9) lo hace parcialmente, y omite los uterotónicos secuenciales que según la SEGO se han de administrar".
2. Que según la Inspección Médica previamente al legrado se realizaran dos estudios ecográficos, sin embargo no aparece mención alguna a ellos en la historia clínica.
3. Que a pesar de no estar la paciente en ayunas se le podría haber realizado un legrado urgente con técnicas analgésicas regionales.
4. Que llama la atención que estando la paciente bajo observación se alcanzasen valores de anemia grave a las 12:20 horas.
5. Que la Inspección Médica defiende una indicación profiláctica de la embolización, si bien tal circunstancia no tiene apoyo en la literatura ni está documentada en la historia clínica.
6. Respecto al momento en el que se hizo la radioembolización, la Inspección Médica resuelve que la historia clínica contiene errores de datación, basándose para ello en una nota interior del Dr. x; sin embargo el letrado considera que lo que debe prevalecer es la historia clínica y que en ésta consta que el retraso fue entre 30-36 minutos.
7. Finalmente da por reproducidas las alegaciones de su escrito anterior, ratificándose en su afirmación de que hasta la práctica del legrado transcurrieron unas horas en las que la paciente no fue debidamente controlada, una vez practicado el legrado no se le administraron los fármacos uterotónicos que secuencialmente indica la SEGO, que lejos de controlarse la situación tras el taponamiento uterino la paciente siguió muy grave y fue tardíamente intervenida de embolización en radiología, todo lo cual provocó la pérdida de la función renal.
NOVENO.- Trasladas a la Inspección Médica estas alegaciones, por aquélla se emite informe complementario, que tiene entrada en el registro general del SMS el día 6 de marzo de 2015, y en el que la inspectora actuante hace constar lo siguiente:
"1. Los protocolos en general y en concreto los protocolos de la SEGO no deben interpretarse de forma rígida.
'Los Protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente de los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia)'.
No puede decirse que es una mala actuación el hecho de que no le pusieran tres uterotónicos, se le pusieron dos (oxitocina y Metil-ergometrina) y seguidamente se indicó el legrado. En cuanto al tratamiento tras el legrado ya con el taponamiento, controlada la hemorragia vaginal, se continuó con la oxitocina y el tratamiento para la hipovolemia me remito a lo expuesto detalladamente en el informe anterior.
2. Se entiende que se le hicieron dos ecografías cuando ingresó la paciente el día 20-8-12, ya que en la historia textualmente pone 'Tras administrar medicación persiste GE (grosor endometrial)'; para medir el grosor endometrial tuvieron que hacerle una ecografía y previamente se le había hecho otra ecografía abdominal que evidenció la ocupación del útero que media 50mm, por tanto se realizaron dos ecografías.
3. Respecto a los puntos tres y cuatro de las alegaciones, me remito a mi informe previo, (ver sobre todo el punto 10 del juicio crítico). Está en la historia (pág. 263, no se ha extraviado como se dice en la reclamación) el análisis de las 12:22h (hora de entrada), la Hb era de 3,9, el Htº del 11% y las plaquetas de 99.000.
4. Respecto al punto 6 de las alegaciones sobre la hora de la embolización, está también previamente contestado en el punto 10 de mi informe anterior. Se adjuntó el informe que hizo el Dr. x".
DÉCIMO.- Otorgado nuevo trámite de audiencia a las partes, el letrado de la reclamante presenta escrito en el que se opone a lo manifestado por la Inspección Médica, ratificándose en lo alegado en sus anteriores escritos.
UNDÉCIMO.- Seguidamente se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos necesarios para la declaración de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, pues no se ha acreditado el nexo de causalidad entre los daños sufridos y la actuación de los servicios sanitarios.
En la fecha y por el órgano indicados en el encabezamiento del presente se solicitó de este Consejo Jurídico la emisión de su preceptivo Dictamen, acompañando el expediente e índice de documentos del mismo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La paciente se encuentra legitimada activamente para interponer la presente reclamación, por ser ella quien sufrió el daño que se imputa al funcionamiento del servicio público, en virtud de lo que establece el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC). Asimismo ha quedado acreditada la representación con la que comparece el letrado actuante.
En cuanto a la legitimación pasiva tampoco suscita duda que la actuación a la que la reclamante imputa el daño que dice haber sufrido, acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional. La competencia orgánica para resolver el procedimiento corresponde al titular de la Consejería consultante, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 16.2,o) de la Ley 7/2004, de 28 de diciembre, de Organización y Régimen Jurídico de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia.
II. La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar.
III. El procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas, y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad, y 4 y 10 de la Ley 41/2002); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
I. Alegaciones de la reclamante.
Para ésta la causa del daño se encuentra en la deficiente actuación del personal sanitario, que se concretó en tres hechos: deficiente extracción de la placenta cuyos restos dieron lugar a la hemorragia postparto; retraso en efectuar el legrado cuando acudió al servicio de urgencias del HUVA; y retraso en la realización de la embolización y posterior histerectomización.
II. La lex artis y su prueba.
La determinación de si la referida imputación genera el derecho de la interesada a ser indemnizada por los daños sufridos aparece íntimamente ligada al concepto de lex artis. Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas sentencias. Por todas, la de su Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas y terapéuticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la lex artis, que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica ad hoc, en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina. El Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En definitiva, sólo en el caso de que se produzca una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por los reclamantes. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la atención prestada a la paciente permite delimitar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no sólo porque exista lesión sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de intervenciones quirúrgicas en centros sanitarios públicos, que no pudieran evitar la muerte de un paciente, o existiera una lesión derivada de una complicación de una intervención quirúrgica realizada conforme a la lex artis.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para el reclamante, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-. Para la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su cualidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis objetivo e imparcial de las actuaciones efectuadas por los facultativos de la Sanidad Pública, lo que le otorga un especial valor a efectos de prueba.
III. Examen de la concreta actuación sanitaria que se denuncia.
a) Deficiente extracción placentaria.
Según la reclamante la primera deficiencia en la asistencia sanitaria que recibió se produjo durante la realización de la cesárea programada, ya que se dejaron restos placentarios lo que dio lugar a la hemorragia postparto que sufrió a los diez días del alta. Pues bien, esta afirmación se muestra infundada si se atiende a la documentación que obra en la historia clínica, así como a los informes de los facultativos intervinientes.
Conviene destacar en primer lugar que la indicación de la cesárea era correcta, ya que la paciente tenía antecedentes de desgarros en un parto anterior que dieron lugar a una patología consistente en incontinencia urinaria, con recto cistocele, más incontinencia esfinteriana. Por otro lado en la descripción técnica del protocolo quirúrgico correspondiente a la cesárea (folio 72), se indica la extracción manual de la placenta y un posterior repaso de la cavidad uterina con tetra, verificando la integridad de las paredes del útero, de donde cabe concluir que la actuación a este respecto fue ajustada a lex artis, sin que haya constancia de las deficiencias que se alegan por la reclamante.
La ausencia de restos placentarios queda demostrada por los datos obrantes en la historia clínica, ya que los análisis anatomopatológicos, tanto del material resultante del legrado, como del útero extirpado en la histerectomía, arrojan un resultado negativo a la existencia de restos placentarios. Al respecto la Inspección Médica señala que cuando se hizo "el legrado de cavidad uterina, se obtuvo abundantes coágulos y escasos restos membranosos, informados por el anatomopatólogo como mucosa endometrial y de la unión endometriomiometrial. Se especifica que no se extrajeron restos de vellosidades coriónicas en el material remitido, es decir, no hay evidencia de restos de placenta".
b) Retraso en efectuar el legrado cuando acudió al Servicio de Urgencias del HUVA, sin que, además, al realizarlo se tuviera en cuenta que las cifras tensionales y la oliguria ya eran alarmantes.
Ante las afirmaciones de la reclamante, huérfanas de todo respaldo técnico que las avale, respecto a una deficiente asistencia cuando a las 5:13 horas del día 20 de agosto de 2012 acudió al Servicio de Urgencias del HUVA, sin que se atendiese su grave situación hasta que a las 9:30 de ese mismo día se llevó a cabo el legrado, con un retraso que la interesada califica de injustificable, tanto el perito de la aseguradora como la Inspección Médica aseguran que el procedimiento seguido se ajustó a normopraxis. Así, se señala que al llegar la paciente no se encontraba en ayunas lo que impedía la intervención y, además, la analítica arrojaba unos resultados dentro de la normalidad, por lo que todo aconsejaba aguardar para la realización del legrado, sin que, en contra de lo que se mantiene en la reclamación, esa espera supusiese un abandono y desinterés de la situación clínica de la enferma. Así la Inspección Médica indica lo siguiente: "exploración General con toma de constantes. La FC era de 91 Ipm y la TAS 107 y la TAD 67.
Exploración Ginecológica.- La exploración del útero, evidenció que éste no estaba contraído, por tanto se diagnosticó la atonía uterina como causa de la hemorragia.
Pruebas Complementarias.- Analítica: Hb 9.3, Uto: 28, Plaquetas: 202, TTPA: 34.0, INR:1.1 (pág. 128-129).
Ecografía abdominal.- que evidenció la ocupación del útero midiendo 50mm la totalidad de útero más material.
Diagnosticada la distensión del útero se inició tratamiento con los uterotónicos y tras dejar un tiempo necesario para ver el resultado de la medicación, se realizó otra Ecografía que mostró la persistencia del grosor endometrial (GE). Por lo que se decide realizar legrado obstétrico con la advertencia de que no estaba en ayunas, había tomado agua a las 4 am. (pág. 107-108). (Antes de la operación debe haber un periodo de ayuno por lo menos de ocho horas) y por último se administró de forma profiláctica fibrinógeno previo a legrado (pág. 116).
El estado de la paciente, sin afección hemodinámica con TA: 107/67 tal y como se refleja en la tabla adjunta del protocolo de la SEGO, permitía demorar el legrado. Por otro lado era recomendable la espera al no estar en ayunas".
A lo anterior el informe de la aseguradora añade que el tiempo de espera también se utilizó en administrar a la paciente fibrinógenos (factor de coagulación), en prevención de que "se hubiera consumido en cantidades significativas".
Por otra parte la Inspectora actuante afirma que el estado de la paciente se tuvo en cuenta en todo momento, de ahí que durante el legrado se adoptaran medidas especiales tales como: "a) Febirinógeno preoperatorio, para favorecer la coagulación de la sangre; b) Efedrina para mejorar la Tensión Arterial, cuyas cifras eran bajas pero no alarmantes en una paciente con raquianestesia, como era el caso; c) solo se puso 2mg de Midazolan (normal 5 mg); d) dosis pequeñas de Bupirona y Fentanalino en la anestesia; e) Tranexánico y Fibrinogeno clarante el legrado para que dejara de sangrar; f) Se pautó Oxitocina tras el legrado". Y cuando se produce una hemorragia intensa que no cede con las medidas habituales de medicación para conseguir la contracción uterina (oxitócicos), se diagnostica una atonía uterina (falta de contracción del útero) por causas no conocidas, por lo que se indica y realiza un taponamiento uterino, lo que al perito de la aseguradora le merece un juicio positivo de acierto.
c) Retraso en la realización de la embolización y posterior histerectomización.
Tampoco ha quedado probado en el expediente que la actuación médica posterior a legrado fuese incorrecta. Al contrario, consta acreditado en la historia clínica que tras el legrado la paciente pasó a reanimación a las 10:45 horas, donde se mantuvo un control evolutivo estricto.
La evolución clínica en el servicio de reanimación fue, en principio, muy positiva ya que se repusieron los factores hematológicos consiguiendo la estabilidad hemodinámica. El cuarto y último concentrado de hematíes se le administró a las 18 horas, manteniendo el TAS (tensión arterial sistólica) por encima de 100. Pero, posteriormente, la situación se complica continuando la hemorragia, por lo que se decide realizar una embolización (oclusión) de las arterias uterinas para cortar el flujo sanguíneo al útero y de esta forma inhibir la hemorragia por la atonía uterina. Al respecto la Inspectora Médica indica que:
"Cuando la paciente estuvo suficientemente estabilizada se le trasladó al Servicio de Radiología, ubicado en el Pabellón General del HUVA a las 19:24 según la pág. 194 se realizó la embolización a las 21.56, lo que no es posible ya que la paciente a las 22.00 horas (pág. 219) ya estaba en reanimación postquirúrgica y una embolización dura aproximadamente entre 1 a 2 horas. Así está recogido en el documento de consentimiento informado para embolización vascular, (pág. 119).
El Dr. x, Jefe de Sección de Radiología Intervencionista nos informa de que las series radiográficas realizadas a la paciente durante el procedimiento de embolización, se realizaron entre las 20:44 y las 21:35, por lo que es de suponer que la enferma entraría en la sala algo después de la 20:00, terminándose el procedimiento antes de las 22:00.
En definitiva la embolización no se pudo demorar más allá de 30-36 min.
Según el informe firmado por la Ginecóloga Dra. x, la embolización se demoró por estar realizando los radiólogos intervencionistas otra embolización de urgencia. En todo momento la paciente permaneció acompañada por el anestesista y por ella misma.
La embolización arterial selectiva consiste en la cateterización a través de radiología intervencionista de los vasos sangrantes, con el objetivo de realizar la oclusión de los mismos de la forma más selectiva y distal. Como lo habitual es que ambas arterias uterinas estén implicadas, es frecuente su embolización bilateral. Su objetivo, al igual que el de las ligaduras vasculares, consiste en disminuir de manera transitoria la presión de perfusión, con objeto de que los mecanismos fisiológicos de hemostasia y coagulación detengan el sangrado. Ambos procedimientos preservan la fertilidad. Esta técnica requiere disponer de radiología intervencionista, por tanto de un hospital de alto nivel tecnológico como es el HUVA".
A las 22 horas la enferma vuelve a ingresar en reanimación para mantener el control y el tratamiento de reposición de líquidos y factores hematológicos. La inspectora señala cómo desde que entró en este servicio presenta anuria que no mejora con la administración de diuréticos, así como un aumento de los marcadores de sepsis por lo que, tras los correspondientes urocultivos, se inicia tratamiento antibiótico. A pesar de todo ello el cuadro séptico se complicó con un fallo respiratorio lo que obliga a iniciar ventilación mecánica mediante intubación orotraqueal. El fracaso renal agudo "obligó a iniciar tratamiento con diálisis y se decidió la histerectomía por el posible origen endometrial del cuadro séptico".
Más adelante la inspectora afirma que:
"La causa de la insuficiencia renal aguda en la mayoría de los pacientes (60%) es la necrosis tubular aguda, que en la mayoría de los casos es reversible.
La etiología de la IRA que presentó la paciente, no se pudo definir con la anatomía patológica por la ausencia de glomérulos en la muestra. Según informe de nefrología (pág. 54), la paciente padece una insuficiencia renal crónica estadio 5 secundaria a probable necrosis cortical parcelar, que a su vez es secundaria al shock hipovolémico y séptico que presentó con coagulación intravascular diseminada, es decir la IR se debió al sumatorio del shock hipovolémico y del shock séptico.
Se ha comprobado en el exhaustivo examen de los hechos, que el tratamiento de la Hemorragia se realizó siguiendo los pasos del protocolo de HPP, pese a que desembocó en shock hipovolémico.
Para terminar exponer que en el mal pronóstico de las Hemorragias postparto influyen las infecciones (McMurray y cols, mostraron una relación directa entre el número de infecciones y la mortalidad), así como el inicio de la insuficiencia multiorgánica es un signo pronóstico de extremada gravedad, en pacientes dializados por IRA".
Tanto la Inspección como los peritos de la aseguradora del SMS coinciden en afirmar la adecuación a normopraxis de las actuaciones médica desplegadas en relación con la paciente, tanto en la fase inicial de extracción de la placenta, como en el control de la metrorragia puerperal producida por una atonía uterina, llevándose a cabo, de forma sucesiva y según protocolo, las siguientes intervenciones: legrado, embolización y, finalmente, histerectomización, todas ellas con las precauciones y tiempos que demandaba la situación de la enferma. En este sentido el perito de la aseguradora señala que "los médicos se encontraron ante una hemorragia puerperal secundaria con atonía uterina muy probablemente iniciada y mantenida por un cuadro de infección puerperal de endometritis que originó una sepsis grave/shock séptico con un síndrome de fallo multiorgánico. Actuaron de forma ordenada, progresiva y de acuerdo a los protocolos actuales a pesar de ello no se pudo evitar la secuela de insuficiencia renal que presentaba la paciente al final de su proceso, pero sí se pudo evitar el fallecimiento". También la Inspectora indica que "la actuación de los profesionales que siguieron los protocolos actuales de actuación progresiva y la circunstancia de encontrarse la paciente en un hospital de alto nivel tecnológico consiguieron evitar el infausto pronóstico. Quedó como secuela una insuficiencia renal que en el momento actual no precisa de diálisis".
Frente a las anteriores consideraciones efectuadas a la luz de la ciencia médica, que apuntan la corrección de la asistencia prestada a la paciente, no pueden prevalecer las meras opiniones de la reclamante, huérfanas de todo respaldo técnico que las avale, no asumiendo, pues, la carga de la prueba que le corresponde, según la distribución que de ella hace la LEC (artículo 217).
Todo ello impide considerar que los daños alegados por la interesada sean imputables al funcionamiento de la Administración sanitaria regional, al no existir nexo causal entre aquéllos y éste, siendo causa de desestimación, también, la ausencia de cuantificación del daño.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que no ha quedado acreditada en el expediente la concurrencia de los requisitos generadores de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el daño alegado y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios ni su antijuridicidad.
No obstante, V.E. resolverá.
